پارکینسون پس از کرونا؛ آیا کووید-۱۹ خطر ابتلا به بیماری پارکینسون را افزایش می‌دهد؟

پارکینسون پس از کرونا؛ از یک مشاهده بالینی تا یک پرسش بزرگ در علوم اعصاب

در سال‌های همه‌گیری کووید-۱۹، توجه پژوهشگران به پیامدهای تنفسی بیماری محدود نماند و به‌تدریج شواهدی درباره درگیری سیستم عصبی مرکزی (Central Nervous System)، اختلالات شناختی، تغییرات بویایی و برخی اختلالات حرکتی منتشر شد. در میان این یافته‌ها، مشاهده مواردی از پارکینسونیسم (Parkinsonism) پس از ابتلا به COVID-19 پرسشی مهم را مطرح کرد: آیا عفونت با SARS-CoV-2 می‌تواند در برخی افراد زمینه بروز یا آشکار شدن بیماری پارکینسون را فراهم کند؟

پاسخ علمی امروز بسیار محتاطانه‌تر از تیترهای هیجان‌انگیز سال‌های نخست همه‌گیری است. تاکنون مواردی از پارکینسونیسم پس از کووید-۱۹ گزارش شده‌اند، اما شواهد موجود برای اثبات اینکه SARS-CoV-2 مستقیماً باعث بیماری پارکینسون (Parkinson’s disease; PD) می‌شود، کافی نیست. مرور موارد منتشرشده نیز تأکید کرده است که رابطه علّی هنوز اثبات نشده و در برخی بیماران ممکن است عفونت ویروسی صرفاً هم‌زمان با آشکار شدن یک فرایند نورودژنراتیو از قبل در حال شکل‌گیری بوده باشد. 

یک مورد بالینی مهم؛ پارکینسونیسم چند هفته پس از کووید-۱۹

یکی از گزارش‌های قابل توجه مربوط به مردی ۴۵ ساله است که پس از ابتلا به کووید-۱۹ دچار علائم پارکینسونیسم شد. در یک گزارش موردی، بیمار سه هفته پس از تشخیص کووید-۱۹ دچار کندی حرکت و مشکلات حرکتی شد و در معاینه عصبی، برادی‌کینزی (Bradykinesia)، سفتی چرخ‌دنده‌ای (Cogwheel rigidity)، کاهش حرکات همراه اندام‌ها هنگام راه رفتن و هیپومیمی (Hypomimia) مشاهده شد. جالب آنکه علائم پس از درمان ضدالتهابی با کورتیکواستروئیدها به میزان قابل توجهی بهبود یافتند؛ موضوعی که احتمال نقش التهاب پس از عفونت را مطرح می‌کند.

با این حال، این مشاهده به‌تنهایی به معنای «ایجاد بیماری پارکینسون توسط کرونا» نیست. پارکینسونیسم یک سندرم بالینی است و می‌تواند در بیماری‌های مختلف نورودژنراتیو، آسیب‌های مغزی، برخی داروها، اختلالات التهابی و سایر شرایط ایجاد شود.

چرا ارتباط کووید-۱۹ و پارکینسون از نظر علوم اعصاب مهم است؟

بیماری پارکینسون عمدتاً با اختلال در مدارهای بازال گانگلیا (Basal ganglia) و کاهش عملکرد نورون‌های دوپامینرژیک در بخش متراکم جسم سیاه (Substantia nigra pars compacta; SNc) شناخته می‌شود. این نورون‌ها در مسیر نیگروستریاتال (Nigrostriatal pathway) نقش اساسی دارند و کاهش دوپامین در استریاتوم (Striatum) با بروز علائم حرکتی مانند برادی‌کینزی، ریجیدیتی و ترمور استراحت ارتباط دارد.

بنابراین، هر فرایندی که بتواند التهاب عصبی، استرس اکسیداتیو، اختلال عملکرد میتوکندری، آسیب نورونی یا اختلال در شبکه‌های دوپامینرژیک ایجاد کند، از نظر نظری می‌تواند برای پژوهشگران نورودژنراسیون اهمیت داشته باشد.

اما یک نکته ظریف وجود دارد: بیماری پارکینسون معمولاً یک بیماری چندعاملی است و حاصل تعامل سن، زمینه ژنتیکی و عوامل محیطی است. از این رو، یک عفونت ویروسی ممکن است در برخی افراد نقش «محرک» یا second hit داشته باشد، بدون آنکه به‌تنهایی علت کافی برای ایجاد بیماری باشد. همین فرضیه یکی از مسیرهای مهم پژوهشی درباره ارتباط SARS-CoV-2 و پارکینسون است. 

اختلال بویایی؛ نقطه اتصال مهم میان کرونا و پارکینسون

یکی از جذاب‌ترین بخش‌های این بحث، اختلال بویایی (Olfactory dysfunction) است. کاهش حس بویایی یا هیپوسمی (Hyposmia) از علائم شناخته‌شده کووید-۱۹ بود؛ از سوی دیگر، اختلال بویایی یکی از مهم‌ترین علائم غیرحرکتی و پیش‌درآمدی بیماری پارکینسون محسوب می‌شود.

در بیماری پارکینسون، اختلال بویایی می‌تواند سال‌ها پیش از ظهور علائم حرکتی ظاهر شود و در مطالعات مختلف در درصد قابل توجهی از بیماران مشاهده شده است. این مسئله سبب شده است که ارزیابی بویایی به‌عنوان یکی از ابزارهای بالقوه برای شناسایی افراد در معرض خطر پرودرومال پارکینسون (Prodromal Parkinson’s disease) مورد توجه قرار گیرد. 

اما شباهت این دو پدیده نباید ما را به یک نتیجه ساده برساند. از دست دادن بویایی پس از کووید-۱۹ به‌تنهایی به معنای افزایش قطعی خطر ابتلا به پارکینسون نیست. اختلال بویایی در کووید و پارکینسون می‌تواند مکانیسم‌های متفاوتی داشته باشد و همین تفاوت برای تفسیر بالینی اهمیت زیادی دارد.

آیا SARS-CoV-2 مستقیماً به مغز حمله می‌کند؟

در نخستین ماه‌های همه‌گیری، فرضیه تهاجم مستقیم ویروس به مغز (Direct viral neuroinvasion) بسیار مورد توجه قرار گرفت. مسیرهای مختلفی برای ورود احتمالی SARS-CoV-2 به سیستم عصبی مرکزی پیشنهاد شدند و دستگاه بویایی نیز یکی از مسیرهای مورد بحث بود.

با این حال، تصویر علمی پیچیده‌تر از یک «حمله مستقیم ویروس به نورون‌ها» است. برخی مطالعات شواهدی از درگیری عروقی و التهابی سیستم عصبی ارائه کردند، اما میزان و اهمیت عفونت مستقیم پارانشیم مغز همچنان موضوع بحث بوده است. در واقع، حتی بدون عفونت گسترده مستقیم نورون‌ها، پاسخ ایمنی، التهاب، اختلال عروقی و تغییرات متابولیک می‌توانند بر عملکرد مغز اثر بگذارند.

از این منظر، نوروانفلامیشن (Neuroinflammation) یکی از مکانیسم‌های جذاب برای بررسی پیامدهای عصبی پس از کووید-۱۹ است.

نقش التهاب عصبی در احتمال نورودژنراسیون

التهاب مزمن یا نابجا در سیستم عصبی می‌تواند عملکرد میکروگلیا (Microglia) و سایر سلول‌های عصبی-ایمنی را تغییر دهد. فعال‌شدن بیش از حد این مسیرها می‌تواند با استرس اکسیداتیو، اختلال عملکرد میتوکندری و آسیب سلولی همراه شود.

از سوی دیگر، بیماری پارکینسون تنها یک اختلال ساده دوپامین نیست. آلفا-سینوکلئین (α-synuclein)، استرس اکسیداتیو، اختلال میتوکندری، التهاب عصبی و تغییرات چندین سیستم نوروترانسمیتری از جمله سازوکارهایی هستند که در پاتوفیزیولوژی بیماری مورد مطالعه قرار گرفته‌اند.

به همین دلیل، یکی از فرضیه‌های مطرح این است که یک عفونت شدید یا پاسخ التهابی قابل توجه ممکن است در فردی که از پیش زمینه زیستی مناسبی دارد، تعادل سیستم عصبی را تغییر داده و بیماری پنهان را زودتر آشکار کند. این فرضیه همچنان نیازمند مطالعات طولی و جمعیتی است.

DaT-SPECT چه چیزی به این معما اضافه می‌کند؟

در برخی گزارش‌های پارکینسونیسم پس از کووید، تصویربرداری از ناقل دوپامین (Dopamine transporter; DAT) با DaT-SPECT کاهش برداشت دوپامینرژیک در پوتامن را نشان داده است. این یافته از وجود اختلال در پایانه‌های دوپامینرژیک حمایت می‌کند، اما به‌تنهایی نمی‌تواند علت بیماری یا حتی در همه موارد، نوع دقیق پارکینسونیسم را مشخص کند. 

این نکته برای نورولوژیست‌ها اهمیت ویژه‌ای دارد: مشاهده یک الگوی کاهش‌دهنده جذب DAT پس از کووید، الزاماً به معنای اثبات «پارکینسون ناشی از ویروس» نیست.

مهم‌ترین پرسش؛ آیا کرونا باعث پارکینسون می‌شود؟

در حال حاضر، پاسخ علمی این است: هنوز نمی‌دانیم.

آنچه می‌دانیم وجود گزارش‌هایی از post-COVID parkinsonism و تغییرات دوپامینرژیک در برخی بیماران است. اما تعداد موارد محدود، نبود گروه کنترل مناسب، تفاوت فنوتیپ‌های بالینی، احتمال وجود بیماری پیش‌بالینی و عوامل مخدوش‌کننده، اجازه نمی‌دهد کووید-۱۹ را علت قطعی بیماری پارکینسون معرفی کنیم. مرور جامع موارد منتشرشده نیز صراحتاً اعلام کرده است که نقش علّی COVID-19 تاکنون اثبات نشده است. 

بنابراین، مهم‌ترین ارزش این یافته‌ها شاید نه در اثبات یک «عارضه ترسناک کرونا»، بلکه در باز کردن یک پنجره تازه به سوی مطالعه ارتباط عفونت، التهاب عصبی، اختلال بویایی، سیستم دوپامینرژیک و نورودژنراسیون باشد.

آینده پژوهش؛ از ترس از کرونا تا پایش نورودژنراسیون

پرسش اصلی اکنون این نیست که آیا هر فردی که به کووید-۱۹ مبتلا شده است در آینده پارکینسون خواهد گرفت؛ چنین برداشتی با شواهد علمی سازگار نیست. پرسش دقیق‌تر این است که آیا SARS-CoV-2 در زیرگروهی از افراد مستعد می‌تواند به‌عنوان یک عامل محرک محیطی، مسیرهای زیستی مرتبط با نورودژنراسیون را فعال یا تسریع کند.

پاسخ به این پرسش به مطالعات طولی بزرگ، ارزیابی‌های بویایی، آزمون‌های حرکتی، نشانگرهای زیستی، تصویربرداری DAT، بررسی التهاب عصبی و در صورت امکان مطالعه تغییرات α-synuclein نیاز دارد.

در نهایت، پیام مهم برای بیماران نیز باید روشن باشد: ابتلا به کووید-۱۹ به معنای ابتلای آینده به پارکینسون نیست. اما ظهور پایدار علائمی مانند لرزش استراحت، کندی حرکات، سفتی عضلات، تغییر راه رفتن یا اختلالات حرکتی پس از یک عفونت ویروسی، به‌ویژه در صورت تداوم یا پیشرفت، موضوعی است که باید توسط متخصص مغز و اعصاب ارزیابی شود.

شاید ارزشمندترین درس این ماجرا همین باشد: در علوم اعصاب، فاصله میان «هم‌زمانی» و «علیت» بسیار بزرگ است. یک مشاهده بالینی می‌تواند جرقه یک فرضیه بزرگ باشد؛ اما تنها مطالعات دقیق، طولانی‌مدت و کنترل‌شده می‌توانند مشخص کنند که آیا ویروس واقعاً در مسیر نورودژنراسیون نقش دارد یا صرفاً پرده‌ای را کنار زده و بیماری‌ای را آشکار کرده است که سال‌ها پیش از آن، بی‌صدا در مغز آغاز شده بود.