بیماری‌های دستگاه‌های مختلف بدن کودکان

---

---

 در این مبحث برخی از بیماری‌های شایع دستگاه‌های مختلف بدن مانند مجاری تنفسی و ریه، قلب و عروق، کلیه و مجاری ادرار، خون و غدد درون ریز، مغز و اعصاب و چشم شرح داده می‌شوند.

۱- عفونت‌های تنفسی

عفونت‌های حاد تنفسی شایع‌ترین علت آوردن کودک نزد پزشک می‌باشد. طبق بعضی از آمارها حدود ۳۰ درصد علت بستری شدن و ۳۵ درصد علت مرگ کودکان مربوط به عفونت‌های تنفسی است. در ایران، طبق آمار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال ۱۳۹۰ چهارمین علت مرگ کودکان زیر ۵ سال مربوط به عفونت تنفسی بوده است. عفونت‌های دستگاه تنفس به دو بخش فوقانی و تحتانی تقسیم می‌شود

الف) بیماری‌های دستگاه تنفسی فوقانی

کانون‌های عفونت در مجاری تنفسی فوقانی عبارت‌انداز: حفره‌های بینی، سینوس ها، لوزه‌ها، آدنوییدها (آدنوئیدها Adenoides نسوج لنفاوی بالای حلق و پشت حفرات بینی هستند که اصطلاحا به آن لوزه سوم هم می‌گویند.)، گوش میانی، اپی گلوت (Epiglotis اپی گلوت که در بالای حنجره قرار دارد و در موقع بلع غذا سبب بسته شدن حنجره و نای می‌گردد.) و حنجره. شکل ۱ این کانون‌ها را نشان می‌دهد. در زیر به شرح تعدادی از بیماری‌های مهم و شایع راه‌های تنفسی می‌پردازیم:

شکل ۱- کانون‌های عفونی مجاری تنفسی

۱-۱- سرماخوردگی: سرماخوردگی یک بیماری خفیف ویروسی است که در تمام سنین اتفاق می‌افتد. عامل آن دسته‌ای از ویروس‌ها به نام رینو ویروس‌ها (Rhinovirus) هستند. علایم سرماخوردگی عبارت‌انداز: عطسه، ترشح بینی، گرفتگی و انسداد مجاری بینی، همراه با ضعف و کوفتگی بدن و بی اشتهایی. ترشحات بینی ابتدا رقیق و روشن است اما به تدریج غلیظ و کدر می‌شود. اغلب اوقات، سرماخوردگی بدون باقی گذاردن عارضه‌ای خوب می‌شود. اما در کودکانی که شکاف کام، بزرگی لوزه‌ها، انحراف تیغه بینی و سابقه گوش درد و سینوزیت دارند سرماخوردگی ممکن است طولانی گردد و علامت اصلی آن تداوم ترشح چرکی از مجرای بینی است که هر چه زودتر باید به درمان آن اقدام نمود. مزمن شدن سرماخوردگی بخصوص در شیرخواران کوچک سبب اختلال در تغذیه و رشد کودک می‌شود.

درمان سرماخوردگی: شامل استراحت، تجویز داروهای ضد تب مثل استامینوفن و قطره‌های نمکی فیزیولوژیک بینی و رژیم غذایی سبک است. آنتی بیوتیک‌ها در صورتی که لازم باشند حتما باید طبق دستور پزشک مصرف گردند و از مصرف بی رویه آن باید جدا خودداری شود؛ زیرا سبب افزایش مقاومت میکروب‌ها می‌شود. ویتامین C گرچه در حین ابتلا به عفونت‌ها و ترمیم زخم‌ها مورد نیاز بدن است اما مصرف مقادیر زیاد آن در حین سرماخوردگی توصیه نمی‌شود.

۲-۱- بزرگی لوزه‌ها و آدنوییدها: لوزه‌ها و آدنوییدها از نسوج لنفاوی حلق و بینی هستند. لوزه‌ها در دو طرف حلق و بین پرده‌های شراع الحنک جای دارند و آدنوییدها در بالایی‌ترین قسمت دیواره خلفی حلق و در پشت حفره‌های بینی واقع‌اند. آدنوییدها برخلاف لوزه‌ها در معاینه معمولی حلق مشاهده نمی‌شوند.

علایم بیماری: بزرگی لوزه‌ها سبب تکلم مخصوص و خرخر در هنگام خواب می‌شود؛ اما بزرگی آدنوییدها موجب تودماغی شدن صدا، تنگی نفس به هنگام فعالیت و باز بودن دهان در حین خواب (تنفس دهانی)، عفونت مکرر گوش میانی، اختلال شنوایی و بویایی می‌شود. لوزه‌ها و آدنوییدها اگر مکررا عفونی نشوند و سبب اختلال در شنوایی کودک و تغذیه و تنفس عادی وی نگردند، احتیاج به عمل جراحی ندارند؛ زیرا لوزه‌ها با افزایش سن کوچک تر شده، به مرور از بین می‌روند. اما در صورت تکرار عفونت، آدنوییدها در سنین ۴-۲، سالگی و لوزه‌ها در سنین ۱۰-۷ سالگی باید مورد عمل جراحی قرار گیرند. تشخیص ضرورت عمل جراحی در اکثر اوقات با پزشکی است که مراقبت دایمی از کودک را به عهده دارد.

۳-۱- گلودرد (Pharyngitis) (فارنژیت) و تورم لوزه‌ها (Tonsi litis): التهاب حاد عفونی گلو و لوزه‌ها، از بیماری‌های شایع کودکان بخصوص در سنین ۴ تا ۱۰ سالگی است. عامل بیماری در اغلب موارد ویروس‌ها هستند، اما باکتری‌ها به خصوص استرپتوکوک‌ها نیز در پیدایش فارنژیت دخالت دارند. از عوامل دیگر فارنژیت چرکی، باسیل دیفتری است که خوشبختانه در حال حاضر در کشور ما به علت واکسیناسیون سراسری کودکان، گلودرد دیفتریک کمتر مشاهده می‌شود. علایم فارنژیت عبارت است از تب، بی اشتهایی، ضعف و گلودرد. لوزه‌ها ملتهب بوده، از مخاط اطراف قرمزتر و پررنگ تر هستند. شکل ۲ فارنژیت میکروبی را نشان می‌دهد. در فارنژیت ویروسی علاوه بر نشانه‌های فوق، آبریزش از بینی و عطسه و سرفه هم وجود دارد. توجه به گلودرد به خصوص نوع استرپتوکوکی آن از اهمیت شایانی برخوردار است زیرا عدم تشخیص و درمان صحیح گلودرد استرپتوکوکی منجر به پیدایش تب رماتیسمی حاد و ورم کلیوی می‌شود که غالبا ۲ تا ۳ هفته بعد از گلودرد بروز می‌کنند.

شکل ۲- بزرگی لوزه‌ها و ترشح سفید رنگ روی لوزه‌ها در فارنژیت میکروبی

درمان گلودرد ویروسی، درمان خاصی لازم ندارد. شستشوی مکرر گلو با سرم نمکی و مصرف داروهای ضد درد و تب در تسکین درد و ناراحتی مؤثر است. درمان گلودرد استرپتوکوکی با تجویز آنتی بیوتیک به مدت لازم طبق دستور پزشک صورت می‌گیرد.

۴-۱- سینوزیت حاد: در بعضی موارد عفونت حلق و بینی، به سینوس‌های اطراف بینی سرایت می‌کند. سینوس‌های اطراف بینی بعد از تولد و در حین تکامل استخوان‌های صورت به وجود آمده به طوری که ساختمان سینوس‌های فکی در ۳ تا ۴ و سینوس‌های پیشانی در ۸ تا ۱۰ سالگی کامل می‌گردند. عفونت سینوس‌های فکی و پیشانی خیلی شایع تر از عفونت سینوس‌های دیگر فک و صورت است.

علائم سینوزیت: عبارت است از درد و حساسیت محل سینوس، ترشح بینی است. عامل سینوزیت ممکن است ویروسی یا میکروبی باشد؛ البته گاهی سینوزیت منشأ آلرژیک دارد. سینوزیت حاد در صورت عدم درمان کافی و مناسب به صورت مزمن در می‌آید و سبب ایجاد سردردهای طولانی و مقاوم و احساس سنگینی و پری در ناحیه بینی و صورت می‌گردد. تشخیص بیماری با انجام معاینه بالینی و رادیوگرافی ممکن است.

درمان: دوره درمان سینوزیت نسبتا طولانی و در حدود ۱۴ تا ۲۱ روز است. این درمان‌ها عبارت‌انداز: مصرف داروهای خوراکی ضد احتقان بینی، آنتی بیوتیک مناسب و استفاده از قطره‌های نمکی فیزیولوژیک برای شستشوی مجاری بینی و بخور مرطوب متناوب.

۵-۱- عفونت گوش میانی (اوتیت میانی) (Otitis media): این عارضه همیشه به دنبال عفونت گلو و بینی به وجود می‌آید. عامل عفونت گوش میانی ویروس‌ها و یا باکتری‌ها هستند که از راه شیپور استاش از حلق به گوش میانی وارد می‌شوند. عفونت گوش میانی در کودکانی که دچار شکاف کام و بزرگی آدنویید هستند بیشتر مشاهده می‌شود. شیرخواران کوچک نیز به دلیل کوتاهی و گشادی شیپور استاش و وضعیت خوابیده دایمی‌که دارند بیشتر در معرض ابتلا به عفونت گوش میانی هستند.

علایم بیماری: عبارت است از تب و بی قراری و ابراز درد گوش در کودکان بزرگ تر و دست زدن به گوش و یا چرخاندن سر در کودکان شیرخوار. کودک موقع بلع غذا نیز دچار درد و ناراحتی می‌شود و از خوردن شیر و غذا امتناع می‌کند. در بعضی موارد گوش درد علامت اختصاصی ندارد و کودک ممکن است به علت اسهال و یا استفراغ نزد پزشک آورده شود.

در صورتی که به بیماری کودک توجه کافی نشود چرک در فضای گوش میانی جمع شده، سبب فشار بر پرده گوش و پارگی آن و خروج چرک از مجرای گوش می‌گردد.

درمان: عبارت است از تجویز آنتی بیوتیک مناسب به مدت ۲ تا ۳ هفته برای پیشگیری از عود گوش درد؛ بخصوص در کودکان شیرخوار باید توجه شود که کودک در حالت خوابیده و طاق باز (Supine position) تغذیه نشود اگر گوش درد مکرر با بزرگی آدنوییدها و اختلال شنوایی همراه گردد باید برای برداشتن آدنوییدها اقدام شود.

۶-۱- کروپ اسپاسمودیک (Spasmodic croup): کروپ اسپاسمودیک یکی از انواع لارنژیت حاد (خروسک) است. در این بیماری کودک در اوایل شب ناراحتی خاصی ندارد یا اینکه سرماخوردگی مختصری دارد اما نیمه شب سراسیمه از خواب برمی خیزد در حالی که دچار گرفتگی شدید صدا، تنگی نفس و سرفه صدادار است. این مسأله قبل از هر چیزی سبب نگرانی و اضطراب شدید والدین وی می‌شود. عامل کروپ اغلب ویروس‌ها هستند اما در مواردی که حمله کروپ تکرار می‌شود علل آلرژیک را باید در نظر گرفت.

درمان: کودکانی که در حال استراحت دچار تنگی نفس نیستند و گرفتگی صدا ندارند با تجویز بخور مرطوب و اقدامات سرپایی دیگر بهبود می‌یابند؛ اما آنهایی که دچار تنگی نفس، گرفتگی صدا و یا سیانوز هستند باید بستری شوند. در موارد بسیار شدید باید لوله گذاری حنجره انجام شود و یا بیمار تحت عمل جراحی تراکئوتومی (Tracheotomy) (نای گشایی) قرار گیرد.

ب) بیماری‌های دستگاه تنفسی تحتانی

بیماری‌های قسمت تحتانی دستگاه تنفس (نای، نایژه‌ها، ریه‌ها و پرده‌های جنب) گرچه مانند بیماری‌های قسمت فوقانی دستگاه تنفس شایع نیستند اما در کودکان اهمیت زیادی دارند و سهم اصلی مرگ و میر و عوارض ناشی از بیماری‌های تنفسی مربوط به پنومونی، برونشیولیت و آسم برونشیک است که از بیماری‌های قسمت تحتانی دستگاه تنفس هستند، در زیر به طور مختصر چند بیماری شایع و مهم دستگاه تنفسی تحتانی شرح داده می‌شوند.

۷-۱- برونشیولیت حاد: یکی از شایعترین علل بستری شدن کودکان ۲ ساله و کمتر، برونشیولیت حاد و شدید است. عامل برونشیولیت حاد ویروس‌ها هستند.

ویروس عامل بیماری، سبب تورم و انسداد نایژک‌ها (Bronchioles) می‌شود و علایمی‌مانند تنگی نفس، سیانوز و نارسایی تنفسی را به وجود می آورد. شروع بیماری به صورت سرماخوردگی است. به تدریج سرفه‌های تحریکی همراه با تنگی نفس، خس خس سینه و بی قراری به وجود می‌آید. این بیماری سیر خوبی دارد. عده زیادی از مبتلایان گرچه احتیاج به بستری شدن پیدا می‌کنند ولی تقریبا در تمامی‌موارد بدون هیچ عارضه‌ای بهبود می‌یابند مگر اینکه بیماری در شیرخواران کم وزن و کمتر از ۶ ماه اتفاق بیافتد. در بعضی از کودکان که زمینه آلرژی دارند برونشیولیت حاد به دفعات تکرار می‌شود و این گروه از کودکان بعد ممکن است به آسم برونشیک مبتلا شوند. به والدین کودکانی که مرتبا دچار سرفه و خس خس ریه‌ها می‌شوند در صورتی که بیماری زمینهای خاصی در آنها وجود نداشته باشد، باید اطمینان خاطر داد که با افزایش سن کودکانشان بیماری آنها بهبود خواهد یافت.

۸-۱- آسم برونشیک: بیماری آسم یک نوع بیماری آلرژیک تنفسی است. در این بیماری، بیماران به علت انسداد مجاری تنفسی، دچار خس خس، تنگی نفس و سرفه می‌شوند. انسداد نسبی مجاری تنفسی به علت انقباض عضلات دیواره نایژک‌ها و تجمع ترشحات در داخل آن است. بیماری آسم بعد از دوران شیرخوارگی اتفاق می‌افتد. (بیماری آسم در کودکان کمتر از ۲ سال اتفاق نمی‌افتد و خس خس و تنگی نفس تکرار شونده در کودکان کمتر از ۲ سال مربوط به برونشیولیت ویروسی است و ارتباطی به آسم ندارد؛ هر چند تعداد معدودی از این کودکان بعدا دچار آسم خواهند شد.)

علت آسم در کودکان، در بسیاری از اوقات آلرژی نسبت به مواد مختلف موجود در هوا و یا ویروس هایی است که سبب عفونت تنفسی می‌گردند. شکل ۳ تعدادی از مواد آلرژن را که در طبیعت موجودند و سبب بروز آسم در کودکان می‌شوند نشان می‌دهد. این مواد عبارت‌انداز مایت (Mite) که یک نوع کنه ریز است که در پشم قالی و گرد و خاک منازل وجود دارد و گرده گیاهان مختلف، پشم و موی گربه و سگ، کپک‌ها و بعضی از غذاها و داروها، غیر از مواد آلرژن، عوامل هیجانی و روانی، فعالیت بیش از حد، مصرف قرص آسپرین نیز در بروز حمله آسم مؤثرند. بیماری آسم به صورت حمله‌ای ظاهر می‌شود و در فاصله حملات، بیمار بر حسب شدت بیماری یا علامتی ندارد و یا سرفه و تنگی نفس مختصری دارد. علایم بیماری آسم در حین حمله عبارت‌اند از: سرفه، تنگی نفس، دفع مکرر خلط و خس خس ریه‌ها، در موارد شدید بیماری، به علت تنگی نفس دایمی‌بیمار دچار ضعف و خستگی و کم حوصلگی و سوء تغذیه و اختلال رشد می‌گردد.

درمان: درمان آسم برونشیک شامل تجویز اکسیژن و داروهای گشاد‌کننده برونش به شکل تزریقی در حین حملات بیماری است. در فاصله حملات برای پیشگیری از عود بیماری داروها به شکل خوراکی یا افشانه تنفسی تجویز می‌گردد. در موارد شدید تنگی نفس و سیانوز، کودک را باید در بیمارستان بستری نمود.

پیشگیری: برای پیشگیری از بروز و کاهش حملات آسم باید توصیه‌های زیر به کار بسته شود:

۱- در صورتی که عامل کمک‌کننده بروز آسم، سینوزیت و لوزه‌های چرکی است باید برای درمان این بیماری‌ها اقدام نمود.

شکل ۳- مواد آلرژنی که در طبیعت وجود دارند و موجب پیدایش بیماری آسم می‌گردند.

۲- کودک را باید از انجام ورزش‌های سخت که سبب شروع حمله بیماری می‌شود منع نمود. انجام ورزش‌های آرام و سبک اشکالی ندارد.

۳- در کودکان آسمی‌نباید از قرص آسپرین به عنوان مسکن درد و تب استفاده کرد.

۴- حتی المقدور وسایل خواب و بازی کودک مبتلای به آسم از پشم و پوست و پر حیوانات تهیه نگردد و والدین، اطرافیان، و خود کودک از استعمال افشانه‌های معطر و عطرهای گوناگون خودداری نمایند.

۹-۱- پنومونی: پنومونی از بیماری‌های شایع و خطرناک دوره کودکی است که بیشتر در فصول سرد دیده می‌شود. پنومونی عبارت است از التهاب دیواره کیسه‌های هوایی ریه‌ها و تجمع ترشح در داخل آن. عامل پنومونی ویروس باکتری‌ها و گاهی قارچ‌ها و انگل‌های تک یاخته‌ای هستند، اما در بعضی مواقع مواد شیمیایی مثل نفت نیز عامل بروز پنومونی می‌گردند.

علایم بیماری: عبارت‌اند از تب و لرز، درد قفسه سینه، سرفه، بی قراری و بی حالی. در موارد شدید و پیشرفته تنگی نفس و سیانوز هم ظاهر می‌شود. پنومونی ویروسی شروع تدریجی‌تری دارد و علایم آن خفیف تر از پنومونی باکتریال است. در پنومونی باکتریال شروع بیماری حاد و ناگهانی است و تب و تنگی نفس شدیدتر است.

عوارض بیماری: در موارد شدید پنومونی بخصوص اگر درمان مناسب و به موقع شروع نشود، عفونت از ریه‌ها به پرده جنب سرایت می‌کند و سبب تجمع چرک در فضای جنبی می‌شود. (وجود هوا در فضای جنبی را پنوموتوراکس (Penumothorax) و تجمع چرک در آن را پلورزی (Pleurisy) می‌گویند.) اگر این مایع چرکی زیاد باشد سبب خروج هوا از ریه و خوابیدن (خروج هوا از ریه‌ها و در نتیجه خوابیدن نسج ریه‌ها به روی هم را (Atelectasis) می‌گویند.) آن روی هم می‌شود. در صورت تجمع چرک در اطراف ریه‌ها و بروز تنگی نفس باید توسط سوزن و سرنگ و یا گذاردن لوله تهویه در داخل فضای جنبی، چرک و سایر ترشحات را خارج نمود.

درمان: کودکان مبتلا به پنومونی برای درمان باید در بیمارستان بستری شوند. زیرا داروهای خوراکی در اکثر موارد مؤثر نیستند و داروها باید به شکل تزریقی و از راه ورید تجویز گردند.

۲- بیماری‌های قلب و عروق

۱-۲- بیماری‌های قلب: بیماری‌های قلب در کودکان از اهمیت زیادی برخوردارند زیرا بیماری‌های قلبی شایع‌ترین علت مرگ ناگهانی کودکان و نوجوانان هستند که اغلب در جریان فعالیت‌های جسمانی و ورزشی اتفاق می‌افتد. در بسیاری از موارد بیماری قلبی در کودکان ناشناخته می‌ماند و در مراحل بعد مشکلات عدیده‌ای برای کودک و خانواده وی می آفریند. علل ناشناخته ماندن بیماری قلبی در کودکان را می‌توان به شکل زیر طبقه‌بندی کرد:

الف) بسیاری از کودکان با وجود بیماری قلبی مشکلات شدید و حادی ندارند لذا هیچ گاه مورد معاینه کامل پزشکی قرار نمی‌گیرند.

ب) در تعدادی از بیماری‌های مادرزادی قلب علایم بالینی و فیزیکی در سال‌های اولیه زندگی چندان واضح و آشکار نیستند که توسط معاینات بالینی معمولی کشف گردند.

ج) بیماری‌های رماتیسمی قلب، گاهی بدون گرفتاری مفصلی و به طور خیلی تدریجی بروز می‌کنند و در نتیجه تا مدت‌ها تشخیص داده نمی‌شوند. توجه به نکات فوق اهمیت بیماریابی در کودکان و نوجوانان را از نظر بیماری‌های قلبی آشکار می‌کند. شناسایی بیماران قلبی و معرفی آنها به مراکز قلب و عروق در سنین پیش دبستانی و دبستانی از وظایف مراقبین بهداشت، شاغل در مهد کودک‌ها و مدارس است. البته تشخیص و آگاهی دادن والدین از نظر وجود بیماری قلبی در کودک نباید با شتاب و ناسنجیده صورت گیرد، زیرا چه بسا تشخیص عجولانه و نابجا سبب ایجاد وحشت و نگرانی در کودک و والدین او می‌گردد و پی آمدهای اجتماعی و روانی نامطلوبی را به دنبال خواهد داشت. بسیاری از صداهای اضافی قلب که «سوفل قلبی» (Murmur) نامیده می‌شوند و در سمع قلب بعضی از کودکان به گوش می‌رسند اهمیت چندانی ندارند و به سوفل‌های بیگناه (Innocent murmur) مشهورند. حقیقت این است که این صدای اضافی، ناشی از ضایعات ساختمانی (Organic disorders) قلب نیست بلکه در اثر اختلالات عملی (Functional disturbances) آن به وجود می‌آیند و طی سال‌ها با رشد کودک از بین خواهند رفت. در مواردی که پس از معاینه کودک در مورد وجود یا عدم وجود بیماری قلبی تردیدهایی وجود دارد بهتر است قبل از هرگونه اظهار نظر در مورد تشخیص و اعلام نوع بیماری، کودک را برای معاینه و بررسی‌های دقیق تر به مراکز قلب و عروق معرفی نمود تا آن مراکز رأس نتایج معاینات را به آگاهی والدین برسانند.

۲-۲- تقسیم‌بندی بیماری‌های قلب در کودکان: بیماری‌های قلب در کودکان به دو دسته بزرگ بیماری‌های مادرزادی و اکتسابی قلب تقسیم می‌شوند:

الف) بیماری‌های مادرزادی قلب: بیماری‌های مادرزادی در دوره رشد و تکامل جنینی به علت نقایص ساختمانی به وجود می‌آیند به طوری که قسمتی از دیواره‌ها و یا دریچه‌های قلب تشکیل نمی‌شوند و یا عروق قلب به شکل نابجا و ناجور قرار می‌گیرند. علت این بیماری‌ها به درستی شناخته نیست اما عوامل ارثی و محیطی در بروز آن دخیل می‌باشند. از هر هزار کودکی که زنده به دنیا می‌آیند، ۸ نفر مبتلا به یک نوع بیماری مادرزادی خفیف یا شدید قلب هستند. بیماری مادرزادی قلب بلافاصله بعد از تولد و یا کمی‌بعد از آن علایم خود را ظاهر می سازد اما در بعضی موارد که نقیصه قلبی شدید نیست بیماری تا مدت‌ها ناشناخته می‌ماند. بیماری‌های مادرزادی قلب از نظر علایم به دو دسته تقسیم می‌شوند. گروهی که با سیانوز همراه هستند و گروهی دیگر که بدون سیانوز می‌باشند.

ب) بیماری‌های اکتسابی قلب: این بیماری‌ها در اثر عوامل عفونی، سمی، ارثی و سایر علل ناشناخته دیگر در سنین مختلف عمر به وجود می‌آیند. ضایعات اکتسابی بر حسب نوع بیماری در هر سه لایه قلب اندوکارد، میوکارد، و پریکارد ظاهر می‌شوند و علایم مختلفی ایجاد می‌کنند. بیماری رماتیسم قلبی که در تعقیب ابتلا به مخملک و گلودردهای استرپتوکوکی به وجود می‌آید نمونه شایع و شناخته شده‌ای از این بیماری‌هاست. بیماری‌های قلب اعم از مادرزادی و اکتسابی در صورتی که مورد معالجه قرار نگیرند و یا اینکه اصلا علاج‌پذیر نباشند نهایتا به اختلال در عملکرد قلب یعنی «نارسایی قلب» منجر خواهند شد.

۳-۲- نارسایی قلب: نارسایی قلب حالتی است که طی آن در اثر کاهش عملکرد طبیعی قلب، خون کافی به بافت‌ها نمی‌رسد و احتیاجات متابولیک آنها برآورده نمی‌شود.

علل نارسایی قلب را می‌توان به شرح زیر طبقه‌بندی کرد:

الف) کاهش قدرت عضلانی قلب در اثر سکته قلبی (Myocardial infarction) و تورم عضله قلب (Myocarditis) و اختلالات دریچه‌ای مثل نارسایی دریچه میترال (Mitral, insufficiency).

ب) اختلال در انقباضات طبیعی قلب در اثر افزایش ضربانات قلب (Tachycardia)، اختلالات هدایتی عضله قلب (Arrythmia).

ج) افزایش حجم خون در پرکاری تیروئید و کم خونی‌های شدید.

علایم نارسایی قلب در کودکان: عبارت است از افزایش تعداد ضربانات قلب و تنفس، تنگی نفس به هنگام فعالیت، خستگی زودرس، بی حالی، ورم دستها و پاها، تعریق بیش از حد و اختلال رشد و نمو و سیانوز اندام‌ها.

در هنگام معاینه کودک، بزرگی قلب و کبد مشاهده شده و در سمع قلب نیز ممکن است صداهای اضافی به غیر از صداهای اصلی قلب شنیده شود.

درمان: نارسایی قلب شامل برطرف کردن عامل بیماری و تجویز داروهای مدر، رژیم بی نمک و داروی دیژیتال (دیژیتال داروی تقویت‌کننده عضله قلب است و سبب افزایش قدرت انقباضی قلب می‌شود.) است.

۴-۲- افزایش فشار خون شریانی در کودکان: فشار خون شریانی در حالت طبیعی نوسان کمی‌دارد و توسط مکانیسم‌های متعددی کنترل می‌شود. عوامل مختلفی در افزایش فشار خون شریانی نقش دارند که مهم‌ترین آنها عوامل ارثی و تغذیه‌ای هستند. در دوران کودکی فشار خون کودکان کمی‌پایین تر از بزرگسالان است و به تدریج با افزایش سن بر میزان آن افزوده می‌شود. برای تعیین حدود طبیعی فشار خون شریانی در سنین مختلف، جداولی وجود دارد که در موقع لزوم باید به آن مراجعه کرد. میزان فشار خون کودکان در سنین مدرسه و نوجوانی حداکثر (ماکزیمم/مینیمم ۱۳۰/۸۵) میلی‌متر جیوه است و میزان‌های بالاتر از ارقام فوق را باید به عنوان افزایش فشار خون تلقی نمود. اندازه گیری فشار خون اطفال یک امر فراموش شده است که به طور معمول و روزمره در معاینات پزشکی انجام نمی‌شود و علل آن شاید عدم اعتقاد به وجود افزایش فشار خون در کودکان و نبودن بازوبند مناسب برای کودکان در مراکز درمانی باشد. دلیل این کار هر چه باشد، این مساله سبب پنهان ماندن مواردی از افزایش فشار خون در کودکان می‌شود که به هر شکل باید از آن اجتناب کرد. توصیه می‌شود اندازه گیری فشار خون کودکان جزء برنامه معاینات اولیه و دوره‌ای بهداشتی مدارس قرار گیرد. (اندازه گیری فشار خون کودکان در فرم‌های معاینات بهداشتی در نظر گرفته شده است اما عملا مورد توجه قرار نمی‌گیرد. اولین قدم برای شروع این کار تهیه بازوبند مناسب برای خردسالان است که در اغلب مراکز شاید وجود نداشته باشد. طول بازوبند باید ۲/۳ طول بازوی بیمار باشد.)

افزایش فشار خون در کودکان اغلب منشأ ثانویه دارد و نوع اصلی (Essential) که در بزرگسالان شایع است در کودکان کمتر به چشم می خورد. علایم افزایش فشار خون مزمن و همیشگی مبهم و نامشخص و به صورت سر درد، سرگیجه و احساس سنگینی در سر است. افزایش فشار خون به شکل حاد و ناگهانی در کودکان بسیار شایع است در بعضی از بیماری‌ها بخصوص به دنبال نفریت بعد از استرپتوکوک بسیار اتفاق می‌افتد. نشانه‌های افزایش ناگهانی فشار خون عبارت است از سردرد، سرگیجه، خستگی زودرس، استفراغ، فلج‌های عصبی، تشنج و اختلال هشیاری.

تشخیص بیماری: از طریق تعیین فشار خون با دستگاه اندازه گیری فشار خون است. برای تعیین مقادیر صحیح فشار خون باید از بازوبند مناسب برای کودکان استفاده کرد.

درمان افزایش فشار خون پایین آوردن فشار خون با داروهای ضد فشار خون و رژیم بی نمک و در صورت ثانویه بودن فشار خون، رفع علت به وجود آورنده بیماری است.

۳- بیماری‌های خون

تمام قسمت‌های بخش جامد خون که از گلبول‌های قرمز و سفید و پلاکت‌ها تشکیل شده است ممکن است دچار اختلال و بیماری گردند. در این مبحث به شرح چند بیماری مهم و شایع خون در کودکان می‌پردازیم:

۱-۳- کم خونی (آنمی (Anemia)): کم خونی عبارت است از کاهش هموگلوبین خون از حد طبیعی آن.

نمودار زیر علل کم خونی را در کودکان نشان می‌دهد.

کم خونی فقر آهن: وجود عنصر آهن برای ساخته شدن هموگلوبین در بدن لازم است، زیرا این ماده در مولکول هم (Heme) که قسمتی از ساختمان هموگلوبین است شرکت دارد. به طور طبیعی بدن یک شخص بزرگسال ۴-۳ گرم آهن دارد که ۷۵ درصد آن در خون یافت می‌شود. جذب آهن از طریق دوازدهه وژژنوم است و ویتامین C جذب آهن را تشدید می‌کند. روزانه حدود یک میلی گرم آهن از راه ادرار و عرق از بدن دفع می‌شود.

علل کم خونی فقر آهن: خونریزی ماهانه در خانم‌ها دفع آهن را از بدن زیاد می‌کند لذا بعد از سنین بلوغ به مقدار احتیاجات آهن زنان افزوده می‌شود. کودکان نیز به دلیل رشد و زنان حامله به علت تأمین احتیاجات جنین، به آهن بیشتری نیاز دارند لذا اگر آهن کافی از طریق رژیم غذایی و مکمل دارویی به آنها نرسد دچار کم خونی خواهند شد. از علل دیگر کم خونی آلودگی به کرم‌های قلابدار و خونریزی‌های خفیف و نامشخص از دستگاه گوارش است.

کودکان بین سنین ۶ ماهگی تا ۲ سالگی بیشتر از سایر سنین دچار کم خونی فقر آهن می‌شوند، زیرا تا ۶ ماهگی مقدار آهنی که از مادر در دوران جنینی به کودک می‌رسد برای ساخته شدن هموگلوبین کافی است اما بعد از ۶ ماهگی اگر رژیم غذایی کودک حاوی آهن کافی نباشد علایم کم خونی ظاهر خواهد شد. شیر مادر و شیر گاو، آهن کافی را ندارند (شیر مادر گرچه فاقد آهن کافی است اما در مقایسه با شیر گاو، آهن موجود در شیر مادر در دستگاه گوارش کودک با سهولت بیشتری جذب می‌شود.). بنابراین اگر از ۶ ماهگی به بعد غذاهای مکمل حاوی آهن از قبیل: گوشت قرمز، زرده تخم مرغ و غلات و بعضی سبزیجات به رژیم غذایی کودک اضافه نشود و تغذیه وی منحصرا با شیر صورت بگیرد آنمی فقر آهن ظاهر خواهد شد. در بعضی از کودکان مانند اطفال نارس و کودکانی که مادران آنها در حین حاملگی دچار آنمی‌بوده اند علایم کمبود آهن خیلی زودتر از ۶ ماهگی ظاهر خواهد شد. عامل کمبود آهن در کودکان مدرسه‌ای سوء تغذیه و یا از دست دادن

خون از یک نقطه نامشخص از بدن است. علت خونریزی در این کودکان ممکن است آلودگی به کرم قلابدار، زخم اثنی عشر و یا وجود پولیپ در روده بزرگ باشد که ضمن درمان کم خونی باید به جستجو و رفع علت آن پرداخت. شکل ۴ گلبول‌های قرمز طبیعی را بعد از رنگ آمیزی در زیر میکروسکوپ معمولی نشان می‌دهد. در کم خونی فقر آهن گلبول‌های قرمز کوچکتر از معمول هستند (میکروسیتی (Microcytic)) و از مقدار هموگلوبین آنها نیز کاسته شده است (هیپوکرومی(Hypochromic) ). شکل ۵-۶ گلبول‌های قرمز بیمار مبتلا به کم خونی فقر آهن را در زیر میکروسکوپ نشان میدهد.

شکل ۴- گلبول‌های قرمز طبیعی (گستره خون محیطی)

شکل ۵- به چند شکلی بودن تغییر رنگ گلبول‌های قرمز در آنمی فقر آهن توجه کنید. (گستره خون محیطی)

علایم کم خونی فقر آهن: کم خونی خفیف علامت بالینی مهمی‌ندارد و فقط با آزمایش خون معلوم و مشخص می‌گردد، اما کم خونی متوسط و یا شدید موجب رنگ پریدگی، بی اشتهایی، بی حوصلگی، ضعف، خستگی زودرس، تغییر شکل ناخن‌ها (در حالت طبیعی، سطح خارجی ناخن‌ها محدب و برجسته است. در کم خونی پیشرفته و مزمن فقر آهن تحدب ناخن‌ها از بین می‌رود و ناخن‌ها به صورت گود و فرورفته در می‌آیند که به آن ناخن قاشقی (Spoon Nail) می‌گویند.) و خاک‌خوری می‌شود. درمان این بیماری با تجویز قطره یا قرص آهن به مقدار مناسب صورت می‌گیرد. در مواردی که آهن به طور خوراکی قابل تحمل نیست و موجب اختلالات گوارشی می‌گردد، از آهن تزریقی استفاده می‌شود. دوره درمان با آهن ۳- ۲ ماه است. در کم خونی خیلی شدید و پیشرفته که مقدار هموگلوبین به حدود ۳ تا ۵ گرم درصد میلی‌متر خون می‌رسد تزریق خون به مقدار کافی و مناسب در بهبود حال بیمار نقش مؤثری دارد.

وزارت بهداشت از سال ۱۳۷۸ برنامه غربالگری متقاضیان ازدواج برای شناخت زوج یا زوجین مبتلا به تالاسمی‌مینور در برنامه‌های اجرایی خود قرار داده است. این آزمایش که غالبأ ابتدا بر روی مرد متقاضی انجام می‌گیرد در صورت مبتلا بودن زوج مرد از زن متقاضی ازدواج هم آزمایش صورت خواهد گرفت که در صورت ابتلای هر دو نفر با تشکیل کلاس و انجام راهنمایی‌های لازم در مورد عواقب احتمالی چنین ازدواجی سعی می‌شود که زوجین را از ازدواج منصرف نمایند. البته منع قانونی برای ازدواج دو نفر که مبتلا به تالاسمی‌مینور هستند وجود ندارد و راهنمایی‌ها جنبه ارشادی دارد. تحقیقات نشان می‌دهد به علت شرایط پیچیده فرهنگی حاکم بر جامعه و وجود افکار و ایده‌های سنتی ظاهرا غیرقابل تغییر، درصد کمی از مبتلایان حاضر به انصراف از ازدواج می‌گردند. این یافته‌ها نشان می‌دهد که انجام این گونه غربالگری‌ها و مشاوره‌های پزشکی وقتی نتیجه مطلوب می‌دهند که اقدامات فرهنگی زیادی در مورد تغییر ساختار تفکرات و ایده‌های خانوادگی و اجتماعی افراد انجام شود.

۲-۳- تالاسمی‌ماژور (Major thallasemia): نوعی کم خونی ارثی است که به طریقه اتوزومال مغلوب به انسان منتقل می‌شود و سبب ایجاد کم خونی شدید، بزرگی سر و قیافه مخصوص می‌گردد. مبتلایان به این بیماری طول عمر طبیعی ندارند و به علت عوارض ناشی از کم خونی و یا درمان هایی که برای کم خونی به کار می‌رود در سنین جوانی یا متوسط عمر از بین می‌روند.

علت بیماری، وجود هموگلوبین غیر طبیعی در گلبول‌های قرمز بیمار است که سبب شکنندگی و انهدام زودرس گلبول‌ها می‌شود. این هموگلوبین غیر طبیعی هموگلوبین F نام دارد. هموگلوبین F در دوران جنینی و تا مدتی بعد از تولد هموگلوبین اصلی گلبول‌های قرمز انسان را تشکیل می‌دهد. در شخص طبیعی، هموگلوبین F بعد از تولد بتدریج توسط هموگلوبین طبیعی A جایگزین می‌شود. اما در مبتلایان به تالاسمی‌آین انتقال تدریجی صورت نمی‌گیرد و ساخته شدن هموگلوبین F ادامه می‌یابد و سبب بروز علایم بیماری می‌گردد. والدین بیماران مبتلا به تالاسمی‌ماژور به نوع خیلی خفیف‌تری از بیماری مبتلا هستند که به آن تالاسمی‌مینور (Minor thallasemia) می‌گویند. افراد مبتلا به تالاسمی‌مینور، علامت مهمی‌ندارند. اما اگر یک زن و مرد مبتلا به تالاسمی‌مینور با هم ازدواج نمایند طبق قوانین احتمالات ۱/۴ از فرزندان آنها به نوع ماژور و ۱/۲ آنها به نوع مینور مبتلا خواهند بود و ۱/۴ آنها سالم به دنیا خواهند آمد (در قرن نوزدهم و حدود یکصد و بیست سال قبل قوانین وراثت را کشیش و گیاه شناس اطریشی یوهان گریگور مندل کشف و ارائه نمود که هنوز محکم و پا برجاست.). شکل ۶ بیمار مبتلا به تالاسمی‌ماژور را نشان می‌دهد. این بیماران علاوه بر تغییرات مخصوص چهره دچار اختلالات رشد و بزرگی کبد و طحال نیز می‌شوند.

شکل ۶- بیمار مبتلا به تالاسمی‌ماژور

درمان: شامل تزریق مکرر خون برای جلوگیری از کم خونی و تجویز داروهای دافع آهن برای خارج کردن آهن اضافی از بدن بیماران است.

پیشگیری: بهترین راه پیشگیری از این بیماری شناسایی افراد مبتلا به تالاسمی‌مینور در جامعه و جلوگیری از ازدواج کردن آنها با کسانی است که آنها هم دچار تالاسمی‌مینور هستند.

در سالیان اخیر مبتلایان به تالاسمی‌ماژور در سنین کودکی و در هنگامی‌که هنوز تغییر قیافه پیدا نکرده اند مورد پیوند مغز استخوان قرار می‌گیرند. بسیاری از این کودکان در صورت گرفتن پیوند بعد احتیاج به تزریق خون نخواهند داشت.

۳-۳- فاویسم: این بیماری کم خونی حادی است در افرادی که کمبود مادرزادی G.6.PD (Glucose. 6 Phosphate. dehydrogenase) در گلبول‌های قرمز را دارند با خوردن نوعی باقلا (Fava bean) ایجاد می‌شود. در حال طبیعی این آنزیم در گلبول‌های قرمز به مقدار کافی وجود دارد و مانع اثر مواد اکسیدان روی گلبول‌های قرمز می‌شود. در حالت کمبود بعد از ورود مواد اکسیدان به بدن، گلبول‌های قرمز معیوب از بین رفته، کم خونی حادی به وجود می‌آید. این بیماری، ارثی و وابسته به جنس مغلوب است و لذا در پسران بیش از دختران دیده می‌شود.

علایم بیماری: ۴۸ ساعت بعد از مصرف با قلای خام و یا داروهایی مانند سولفامیدها، کلرامفنیکل، آسپرین و یا استنشاق سم خانگی نفتالین، کودک دچار رنگ پریدگی، استفراغ‌های مکرر و شوک شدید می‌گردد. ادرار بیمار به علت دفع هموگلوبین از کلیه‌ها به صورت قرمز و تیره در می‌آید. در این بیماران علاوه بر کم خونی ممکن است زردی هم بروز نماید. در بعضی از نوزادان دچار کمبود G.6.PD، بدون هیچ علت مشخصی طی روزهای اول زندگی دچار یرقان شدید می‌شوند به طوری که تعدادی از آنها به علت افزایش شدید بیلی روبین احتیاج به تعویض خون پیدا می‌کنند.

درمان: شامل تزریق خون در موارد شوک و کم خونی شدید است. در ضمن باید فهرست داروها و مواد غیر مجاز برای کودکان مبتلا به کمبود آنزیم تهیه و در اختیار والدین آنها قرار گیرد و به آنها توصیه شود که آن را همراه خود داشته باشند تا در صورت مراجعه به پزشکان برحسب اشتباه داروهای غیر مجاز به آنان تجویز نگردد.

۳-۴- بیماری خونریزی دهنده ناشی از کمبود پلاکت (I.T.P) (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)): این بیماری نسبتا شایع در کودکان به علت کمبود پلاکت‌های خون به وجود می‌آید. علت کاهش پلاکت‌های خون معلوم نیست و لذا به آن «ایدیوپاتیک» می‌گویند. به علت این بیماری خونریزی‌های مختلفی بروز می‌کند. خونریزی به اشکال پورپورا (لکه‌های کوچک قرمز رنگ که در سطح پوست به تدریج به صورت زرد و سبز در آمده و جذب می‌شود. Purpura) (خونریزی پوست)، ملنا (Melena) (خونریزی از لوله گوارش که سبب سیاهرنگ شدن مدفوع می‌گردد) و هماتوری (Hematuria) (ادرار خونی) و غیره مشاهده می‌شود. یک عارضه کشنده در این بیماری خونریزی مغزی است که در تعداد کمی از بیماران اتفاق می‌افتد.

درمان: این بیماری درمان خاصی ندارد. اغلب بیماران بعد از طی یک دوره بیماری بهبود می‌یابند، موارد عود این بیماری بسیار زیاد است. در مراحل خطرزای بیماری که بیمار مستعد خونریزی مغزی است باید به برداشتن طحال اقدام نمود. شکل ۷ یک بیمار مبتلا به پورپورای منتشر را نشان می‌دهد.

شکل ۷- بیمار مبتلا به پورپورای منتشر

۵-۳- هموفیلی A: یک بیماری ارثی وابسته به جنس است لذا تقریبا در تمامی‌موارد این بیماری در پسرها دیده می‌شود. علت هموفیلی کمبود فاکتور ۸ (فاکتور ۸ ماده‌ای پروتئینی و جزء فاکتورهای سیزده گانه انعقاد خون است و در لخته شدن خون نقش مهمی‌دارد.) انعقاد خون است. علایم بیماری به صورت خونریزی‌های در پوستی، عضلانی و مفصلی بروز می‌کند. خونریزی در مفاصل بزرگ ممکن است منجر به تغییر شکل مفصل و معلولیت کودک شود (شکل ۸).

شکل ۸- تغییرات مفصلی در یک کودک مبتلا به هموفیلی A

خونریزی‌های مکرر سبب کم خونی و شوک می‌گردد. گاهی هموفیلی تا سنین معینی شناخته نمی‌شود و به طور اتفاقی با کشیدن دندان و یا انجام ختنه که طی آن خونریزی بیمار قطع نمی‌شود به وجود این بیماری پی برده می‌شود. درمان هموفیلی شامل تزریق فاکتور ۸ است که بلافاصله بعد از شروع خونریزی تجویز می‌شود. در مواردی که این ماده در دسترس نیست خون تازه که حاوی فاکتور ۸ است، به بیمار تزریق می‌گردد.

انتقال خون (ترانسفوزیون): خون ماده‌ای حیاتی است که می‌تواند خواص خود را تا مدتی در خارج از بدن حفظ نماید لذا می‌توان آن را از فردی گرفت و در خارج از بدن و در شرایط خاصی نگاهداری کرد و در موقع لزوم به فردی دیگر تزریق نمود. این عمل را انتقال خون می‌نامند. انتقال خون با توجه به گروه‌های خونی صورت می‌گیرد. خون شخص دهنده باید هم گروه شخص گیرنده باشد و قبل از انتقال خون نمونه‌های خون بیمار و دهنده خون باید از لحاظ سازگاری آزمایش شوند.

عوارض ناشی از انتقال خون: انتقال خون ممکن است با عوارض متعددی همراه باشد که مهمترین آن عبارت است از:

الف) همولیز حاد که در اثر ناسازگاری خون به وجود می‌آید و گلبول‌های دهنده در بدن شخص گیرنده به سرعت تخریب می‌شوند. علایم آن عبارتست از: تب، لرز، درد شدید کمر و تیره شدن ادرار.

ب) بعضی از عوامل بیماریزا ممکن است از طریق خون و فرآورده‌های آن به اشخاص گیرنده منتقل گردد، از قبیل ویروس هپاتیت B، ویروس ایدز و انگل مالاریا.

ج) بروز واکنش‌های آلرژیک که با ظهور کهیر و خارش در حین تزریق خون و یا بعد از آن همراه است. این پدیده به علت وجود مواد پروتئینی آلرژی زا در خون افراد دهنده است که با آنتی بادی‌های موجود در خون افراد گیرنده ترکیب شده، تظاهرات آلرژیک را به وجود می آورند.

۴- بیماری‌های کلیه و مجاری ادرار

بیماری‌های مختلفی اعم از اکتسابی و مادرزادی، کلیه، حالب و مثانه را گرفتار می‌کنند و دارای اشکال متعدد و متنوعی می‌باشند. در این بحث فقط به چند نوع بیماری شایع و مهم دستگاه ادراری اشاره می‌نماییم.

۱-۴- گلومرولونفریت استرپتوکوکی (Post Streptococcal. glomerlunephritis): این بیماری در سنین مدرسه شایع است. عامل بروز آن معلوم نیست اما تعداد کمی از کودکان که زمینه بیماری گلومرولونفریت را دارند بعد از ابتلا به گلودرد و یا زرد زخم استرپتوکوکی به این بیماری دچار می‌شوند. علایم بیماری عبارت‌انداز: ورم پشت پلک که صبح به هنگام برخاستن از خواب بیشتر است. علاوه بر آن بیمار دچار سردرد، ضعف، درد شکم و پهلوها می‌شود. حجم ادرار کاهش می‌یابد و رنگ آن به صورت قهوه‌ای و تیره در می‌آید. در بعضی از مبتلایان، فشار خون شریانی افزایش می‌یابد که در موارد فشار خون خیلی بالا ممکن است ورم مغزی و اغما به وجود آید. این بیماری به اشکال مختلف خفیف، متوسط و شدید بروز می‌کند. در بیشتر موارد بیماری خود به خود بهبود یافته، علایم برطرف می‌شود. اما برخی از بیماران به علت کاهش شدید حجم ادرار و تجمع سموم در بدن مانند افزایش اوره و پتاسیم نیاز به دیالیز صفاقی پیدا می‌کنند.

۲-۴- نارسایی کلیه: در بسیاری از بیماری‌های کلیه ممکن است به طور موقت و یا دایمی‌کلیه‌ها از کار بیفتند، به طوری که برای ادامه زندگی، بیمار کلیوی احتیاج به دیالیز صفاقی و یا استفاده از کلیه مصنوعی (دستگاه همودیالیز) پیدا کند. عامل نارسایی کلیه مسمومیت با سموم و داروها، نفریت حاد، انسداد مجاری ادرار به علت سنگ و عفونت است. به علت از کارافتادگی کلیه‌ها سموم مختلفی در بدن جمع می‌شود و سبب بروز علایمی‌مانند: تهوع، استفراغ و در مراحل پیشرفته بیهوشی و اغما می‌گردند. تغییرات شیمیایی که نارسایی کلیه در بدن به وجود می آورد عبارت است از: افزایش اوره، کراتینین، اسید اوریک، فسفر، تغییر میزان الکترولیت‌ها (سدیم، پتاسیم و کلر) و کاهش pH خون در اثر تجمع اسیدهای مختلف. در نارسایی حاد کلیه، حجم ادرار کاهش یافته و یا ترشح ادرار به طور کلی قطع می‌شود که به آن الیگوری (Oliguria) یا آنوری (Anuria) می‌گویند. اما در نارسایی تدریجی و مزمن کلیه کاهش حجم ادرار وجود ندارد و حتی گاهی حجم ادرار بیش از معمول است ولی به علت کاهش قدرت تغلیظ کلیه‌ها، ادرار بیمار روشن و رقیق می‌باشد. کودکان مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، دچار اختلال رشد شدیدی می‌گردند.

درمان: برای درمان نارسایی حاد کلیه علاوه بر اقدامات نگاهدارنده، از روش دیالیز صفاقی استفاده می‌شود. همودیالیز غالبا برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و کسانی که منتظر پیوند کلیه هستند به کار می‌رود.

• پیوند کلیه: در مواردی که کلیه‌ها به طور کامل از کار بیافتند و وضعیت بیمار اجازه عمل پیوند را بدهد، کلیه شخص دیگری را که دهنده پیوند نامیده می‌شود از بدن وی خارج نموده، به بدن بیمار که گیرنده پیوند گفته می‌شود انتقال می‌دهند.

الیگوری به معنی کاهش شدید حجم ادرار است.

انوری به معنی قطع کامل ترشح ادرار است.

قبل از عمل پیوند تمهیدات خون شناسی مختلفی جهت احتمال پذیرش کلیه پیوندی باید انجام شود. زیرا اگر دهنده و گیرنده عضو پیوندی مشترکات زیادی از نظر بافتی و خونی نداشته باشند امکان طرد (Rejection) پیوند وجود خواهد داشت. از این نظر سعی می‌شود در اغلب موارد گیرنده و دهنده پیوند از اعضای یک خانواده باشند تا امکان طرد پیوند کم شود.

۵- بیماری‌های غدد مترشحه داخلی

غدد مترشحه داخلی شامل هیپوفیز، تیروئید و پاراتیروئید، لوزالمعده، غدد آدرنال (فوق کلیوی)، تخمدان‌ها و بیضه‌ها هستند. هر کدام از این اعضا ممکن است دچار پرکاری، کم کاری، التهاب و یا بدخیمی‌گردند. در این مبحث، دو بیماری دیابت قندی و کم کاری تیروئید که اهمیت و شیوع بیشتری در کودکان دارند شرح داده می‌شوند:

۱-۵- دیابت قندی (Mellitus): بیماری دیابت انواع مختلفی دارد نوع شایع آن دیابت قندی (ملیتوس) است که به دو نوع ۱ و ۲ تقسیم می‌شود. نوع یک در کودکان و نوجوانان شایع بوده و علت آن تخریب بافت لوزالمعده و توقف ترشح انسولین است.) این بیماری در کودکان نسبتا شایع است. علت دیابت در کودکان روشن نیست و از نظر شدت و میزان شیوع با بزرگسالان کاملا متفاوت است.

علایم بیماری قند: شروع بیماری قند در بعضی موارد مبهم بوده و ممکن است سبب اشتباه تشخیص گردد اما در بیشتر موارد علائم بیماری عبارت است از: ادرار زیاد، عطش فراوان و آشامیدن مایعات زیاد، پرخوری، کاهش سریع و ناگهانی وزن، خستگی زودرس، دردهای عضلانی. بیماری قند اطفال برخلاف دیابت بزرگسالان اگر بزودی تشخیص داده نشود، سریعا به اسیدوز و اغما منجر خواهد شد. علایم مرحله اسیدوز و اغما عبارت‌انداز: استفراغ، درد شکم، تنفس تند و عمیق و اختلال هشیاری. از نظر تشخیص در دیابت قند خون ناشتا افزایش نشان می‌دهد و در ادرار قند ظاهر می‌شود.

درمان: درمان دیابت در اطفال، تزریق انسولین و استفاده از رژیم دیابتی است. قبل از شروع درمان، کودک باید در بیمارستان بستری گردد تا مقدار انسولین مورد احتیاج کودک طی چند روز تنظیم و محاسبه شود. طرز تزریق انسولین به کودکان بزرگتر باید آموزش داده شود و بیماران دیابتی خصوصا کودکان باید کارت مخصوص خود را همیشه همراه داشته باشند. زیرا یکی از خطرات درمان با انسولین بروز هیپوگلیسمی (کاهش قند خون) است که در طی درمان، انسولین ممکن است به وجود آید و سبب اغمای کودک گردد. بنابراین کودک دیابتی باید توسط کارت شناسایی یا سایر مدارک مشخص بشود تا در صورت بروز اغما در اثر انسولین و یا سایر عوارض اقدامات درمانی فوری برای وی انجام گیرد.

۲-۵- هیپوتیروئیدی (Hypothyroidism): هپیو تیروئیدی عبارت است از: کاهش تولید هورمون‌های تیروئید در اثر کم کاری یا تخریب غده تیروئید. هیپوتیروئیدی ممکن است به علت نرسیدن ید، از کار افتادن غده تیروئید و یا اختلال غده هیپوفیز که محرک غده تیروئید است در هر سنی به وجود آید. در بین انواع هیپوتیروئیدی نوع مادرزادی از همه مهم تر است. زیرا هورمون تیروئید برای رشد و تکامل مغزی در هفته‌ها و ماه‌های اول پس از تولد بسیار لازم است و عدم شناسایی و درمان هیپوتیروئیدی در شیرخواران موجب اختلال در تکامل مغزی و ذهنی کودک می‌گردد.

علایم بیماری: علایم هیپوتیروئیدی در کودک شیر خوار عبارت است از: بی حالی و خواب آلودگی، یبوست و سردی بدن. نوزادان دچار هیپوتیروئیدی دارای فتق نافی، زبان بزرگ، پوست خشک و موهای خشک و شکننده هستند و زردی فیزیولوژیک در آنها خیلی طول می‌کشد (شکل ۶). تشخیص زودرس کم کاری تیروئید دارای اهمیت فوق العاده است زیرا اگر درمان از ماههای اول تولد شروع شود، کودک دارای هوش و ذکاوت نسبتا طبیعی خواهد شد ولی اگر بیماری دیرتر تشخیص داده شود اثر مهمی‌روی هوش بیمار ندارد و فقط علایم ظاهری بیمار و تأخیر رشد جسمی وی را برطرف می‌کند. درمان هیپوتیروئیدی با تجویز هورمون‌های تیروئید ممکن است

شکل ۹- کودک مبتلا به هیپوتیروئیدی شدید

۶- بیماری‌های استخوان‌ها و مفاصل و رماتیسمی

استخوان‌ها و مفاصل مجموعه به هم پیوسته‌ای هستند که توسط عضلات نگاهداری و حفظ می‌شوند. بیماری‌های استخوان‌ها و بخصوص مفاصل موجب اختلالات حرکتی می‌گردد. در این بحث چند بیماری شایع استخوان‌ها و مفاصل در کودکان شرح داده می‌شود.

۱-۶- استئومیلیت (Osteomyelitis): بیماری عفونی استخوان است که در کودکان شایع است. در بیشتر اوقات عامل عفونت استخوان استافیلوکوک طلایی است که از راه خون و یا بافت‌های مجاور به استخوان می‌رسد. عفونت استخوان بیشتر در استخوان‌های دراز مانند ران، ساق و باز و به وجود می‌آید.

علایم بیماری: شامل تب، درد و بی حرکتی ناحیه مبتلا است که تورم و قرمزی در محل ممکن است اضافه شود. عفونت سبب تخریب بافت و خوردگی استخوان می‌شود (شکل ۱۰-۶). درمان این بیماری با تجویز آنتی بیوتیک مناسب از راه ورید و برداشتن بافت منهدم شده استخوانی توسط عمل جراحی امکان‌پذیر است.

شکل ۱۰- استئومیلیت استخوان‌های ساعد همراه با ضایعه پوستی در یک کودک سیاه پوست

۲-۶- آرتریت عفونی (Supporative arthritis) یا تورم مفصل چرکی: عبارت است از التهاب و ورم مفصل به علت هجوم باکتری‌ها به داخل آن. عامل بیماری اغلب استافیلوکوک طلایی است. مفاصل در اثر سرایت عفونت استخوان مجاور و یا در اثر ورود باکتری‌ها از راه خون دچار التهاب و عفونت می‌گردند. علایم این بیماری عبارت است از: تب، درد، قرمزی و تورم مفصل مبتلا، مفصل کاملا بی حرکت می‌شود و اغلب محل عفونت یکی از مفاصل بزرگ مانند زانو، ران و یا شانه است. در آرتریت عفونی مایع مفصلی به صورت کدر و چرکی در می‌آید و برای تشخیص آن باید با سوزن مقداری از مایع مفصلی را کشید و نمونه را به آزمایشگاه فرستاد. درمان آن با آنتی بیوتیک مناسب و خارج کردن چرک از مفصل با سوزن و یا به روش جراحی امکان‌پذیر است.

۳-۶- تب رماتیسمی حاد (Acute rhematic fever) (ARF): یکی از بیماری‌های مهم و شایع دوران کودکی است. این بیماری متعاقب فارنژیت استرپتوکوکی که درمان نشده باشد به وجود می‌آید. فاصله بروز تب رماتیسمی و فارنژیت معمولا ۲ هفته است. بیماری در سنین مدرسه شایع است و در کمتر از ۳ سالگی مشاهده نمی‌شود. بعضی از کودکان استعداد بیشتری برای ابتلا دارند.

شکل ۱۱- ندول‌های زیر جلدی در یک بیمار مبتلا به تب رماتیسمی

علایم بیماری: عبارت‌انداز تب، تورم مفاصل، کاردیت (Carditis) و در بعضی موارد رماتیسم ندول‌های زیر جلدی و گره (داء الرقص) (Sydenham chorea) به وجود می‌آید. شکل ۱۱-۶ ندول‌های زیر جلدی را در یک بیمار رماتیسمی‌نشان می‌دهد. گرفتاری قلب (کاردیت)، در نیمی از بیماران به وجود می‌آید و به صورت تورم غیر چرکی سه لایه قلب (اندوکاردیت – میوکاردیت و پریکاردیت) است. از عوارض کاردیت ضایعات دریچه‌ای قلب، مانند تنگی و نارسایی دریچه است که در موارد شدید منجر به نارسایی قلب می‌گردد.

در تب رماتیسمی‌مفاصل بزرگ بیشتر دچار تورم می‌شوند و تورم مفاصل حالت گردشی (Migration) دارد یعنی تورم یک مفصل بعد از ۴-۳ روز به مفصل دیگر منتقل می‌شود.

اهمیت تب رماتیسمی‌به دلیل ضایعات قلبی ناشی از آن است. خوشبختانه در سال‌های اخیر این بیماری در کشور ما به دلایلی مانند تشخیص زودرس و درمان مناسب کاهش چشم گیری را نشان می‌دهد.

درمان: در مرحله استقرار تب رماتیسمی، با استراحت مطلق در بستر و تجویز آسپرین و یا در صورت بروز بیماری قلبی، با تجویز استروئیدها (داروهای استروئیدی ترکیبات صناعی مشابه هورمون‌های مترشحه خارجی غده سورنال هستند و در درمان بیماری‌های رماتیسمی و التهابی به کار می‌روند. این داروها ضمن اثرات مفیدی که در درمان بعضی بیماری‌ها دارند موجب بروز عوارض مختلفی در اثر مصرف طولانی خواهند شد.) امکان‌پذیر است. ضایعات دریچه‌ای رماتیسم قلبی، امروزه با تعویض دریچه و کار گذاشتن دریچه مصنوعی به جای دریچه اصلی قابل درمان است. نکته مهم در تب رماتیسمی، پیشگیری از آن است. فارنژیت استرپتوکوکی باید به طور صحیح و تحت نظر پزشک، درمان شود و در کسانی که حتی یک بار دچار تب رماتیسمی‌شده اند باید برای پیشگیری از فارنژیت استرپتوکوکی به طور ماهانه پنی سیلین طویل الاثر (Longacting در کسانی که سابقه تب رماتیسمی‌دارند حداقل تا سن ۲۰ سالگی برای پیشگیری از فارنژیت استرپتوکوکی و عود تب رماتیسمی‌باید ماهانه از پنی سیلین بنزاتین Benzathin یک آمپول ۰۰۰/۲۰۰/۱ واحد برای افراد بیش از ۳۰ کیلوگرم و نصف آمپول برای افراد کمتر از ۳۰ کیلو گرم استفاده نمود) دریافت دارند. این پیشگیری باید سال‌های طولانی ادامه داشته باشد.

۴-۶- آرتریت روماتوئید (Rheumatoid arthritis): از بیماری‌های مفصلی نسبتا شایع کودکان است. علت بیماری مشخص نیست.

علایم بیماری: شامل تب و تورم مفاصل است. مفاصل بزرگ و کوچک هر دو ممکن است گرفتار شوند. علایم غیر مفصلی شامل التهاب عنبیه چشم و گرفتاری قلبی است. سیر بیماری مزمن است و گرفتاری مفصلی همراه با ضعف و کم خونی و بی اشتهایی سبب تحلیل رشد و حرکت بیمار می‌گردد. حرکات مفاصل محدود است و به اصطلاح مفاصل خشک و بی حرکت می‌شوند.

درمان: با تجویز داروهای ضد التهابی و فیزیوتراپی ممکن است.

۵-۶ در رفتگی مادرزادی مفصل ران (CHD) (Congenital Hip Dislocation): این بیماری بیشتر در نوزادان دختر و آنهایی که با نمای بریچ (نمای بریج Breech presentation یک نوع نمای زایمانی است که سر جنین در بالا و پاها و یا سرین در قسمت پایین لگن قرار دارند.) به دنیا آمده اند دیده می‌شود. والدین متوجه هیچ گونه ناراحتی در نوزاد نمی‌شوند و تشخیص بیماری به توانایی و مهارت پزشک معاینه‌کننده در معاینات اولیه نوزاد بستگی دارد. مهم‌ترین علامت این بیماری محدود بودن حرکت مفصل مبتلاست. برای تشخیص این عارضه نوزاد را به پشت می خوابانند و در حالیکه ساق‌های نوزاد روی ران خمیده اند معاینه‌کننده کف دست‌های خود را روی مفصل زانوی کودک می‌گذارد و ران‌های وی را روی شکم خم کرده، پاها را به آرامی‌به طرف خارج می‌گرداند. در کودک طبیعی این حرکت به راحتی انجام می‌شود. در صورتی که در رفتگی یکطرفه یا دو طرفه موجود باشد پاهای طفل به راحتی به سمت خارج برنمی‌گردند و محدودیت حرکت مفصل در یک طرف یا دو طرف بر حسب عارضه وجود دارد. برای تشخیص قطعی این عارضه در ماه‌های اول تولد از سونوگرافی مفاصل ران و سپس از ۴ ماهگی به بعد از رادیو گرافی‌های اختصاصی لگن می‌توان استفاده نمود.

درمان: در این موارد باید از قنداق کردن کودک خودداری شود و بجای آن از ۲ یا ۳ کهنه یا پوشک (Double diaper) که بین پاها گذارده می‌شود، استفاده گردد. انجام این کار سبب می‌شود که سر مفصل ران در استخوان لگن بیشتر فشرده شود. در صورت عدم کارآیی این روش، در مرحله بعد از گرست مخصوص و یا گچ گیری استفاده می‌شود (شکل ۱۲). درصورت ناکافی بودن درمان‌های فوق، باید به عمل جراحی اقدام نمود. اگر بیماری در سنین شیرخوارگی تشخیص داده نشود سبب کوتاهی اندام مبتلا، چرخش و کج شدن ستون فقرات و لنگیدن شدید موقع راه یافتن در بزرگسالی می‌شود.

شکل ۱۲- استفاده از کرست مخصوص برای درمان در رفتگی مادرزادی مفصل ران

۶-۶- پای چماقی (Club foot): پای چماقی در موقع تولد وجود دارد که ممکن است یک طرفه و یا دو طرفه باشد. علت آن ناجور قرار گرفتن پاها در داخل رحم است. شکل ۱۳ پای چماقی را در یک نوزاد نشان می‌دهد.

شکل ۱۳- پای چماقی در یک نوزاد

درمان: درمان عارضه عبارت است از گچ گیری پای مبتلا که هر دو یا سه هفته یک بار گچ باز می‌شود و مجددا تا طبیعی شدن شکل پا گچ گیری ادامه پیدا می‌کند. در صورتی که عمل گچ گیری موفقیت آمیز نباشد باید از عمل جراحی استفاده نمود.

۷- بیماری‌های مغز و اعصاب

مغز و نخاع و اعصاب مغزی و نخاعی دستگاه عصبی را تشکیل می‌دهند. بیماری‌های دستگاه عصبی شامل عفونت‌های دستگاه عصبی، بیماری‌های استحاله ای، اختلالات عروق و بدخیمی‌هاست. در این بحث، چند بیماری شایع دستگاه عصبی کودکان به طور اختصار شرح داده می‌شوند.

۱-۷- هیدروسفالی (Hydrocephalus): به علت انسداد در مسیر گردش مایع مغزی نخاعی و یا اختلال در جذب این مایع به مقدار مایع مغزی نخاعی افزوده می‌شود و سبب بزرگی سر می‌شود که به آن هیدروسفالی می‌گویند. نوزادان مبتلا به هیدروسفالی در موقع تولد دچار این عارضه هستند و یا اینکه پس از تولد بتدریج دچار بزرگی سر می‌شوند. علت هیدروسفالی ممکن است وجود ناهنجاری‌ها و یا عفونت‌های جنینی باشد. شکل ۱۴-۶ نوزاد مبتلا به هیدروسفالی را نشان می‌دهد. هیدروسفالی سبب عقب افتادگی ذهنی، اختلالات حرکتی شده و با مرگ و میر بسیاری همراه است. درمان هیدروسفالی عبارت است از: گذاشتن یک لوله در داخل بطن‌های مغزی، سر دیگر لوله که از زیر پوست گذرانده شده است در داخل شکم به ورید اجوف تحتانی متصل می‌شود. این سیستم خروج مایع مغزی نخاعی را از مغز امکان‌پذیر می‌کند.

شکل ۱۴- کودک مبتلا به هیدروسفالی عکس سمت راست لوله زیر پوستی (شنت) را که برای درمان هیدروسفالی به کار رفته نشان می‌دهد.

۲-۷- مننژیت چرکی: مننژیت چرکی از بیماری‌های نسبتا شایع کودکان است که علت آن عوامل عفونی مخصوص برخی از باکتری‌ها می‌باشد. یکی از انواع شایع مننژیت‌های چرکی مننژیت مننگو کو کی است. مننژیت مننگو کوکی (Meningococus) بسیار واگیردار است و در بعضی از فصول به صورت همه گیر در می‌آید.

علایم مننژیت چرکی: عبارت است از تب شدید، سر درد، تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، اختلال در هشیاری و در بعضی موارد تشنج. در کودکان بزرگتر و بزرگسالان در موقع معاینه، سفتی گردن وجود دارد به طوری که سر را نمی‌توان بر روی تنه خم نمود، اما در نوزادان و شیرخواران کوچک سفتی گردن مشاهده نمی‌شود. ولی ملاج قدامی‌در آنها برجسته و بزرگ می‌شود. تشخیص بیماری با آزمایش مستقیم و کشت مایع نخاع ممکن است. درمان مننژیت چرکی با تجویز آنتی بیوتیک مناسب به مدت ۲ تا ۳ هفته امکان‌پذیر است.

۳-۷- انسفالیت (Encephalitis) یا التهاب مغز: از بیماری‌های شایع کودکان است که علت آن ویروس‌ها هستند. شایع‌ترین بیماری‌های ویروسی که با انسفالیت همراه می‌باشند عبارت‌انداز: اوریون و سرخک. علایم انسفالیت عبارت‌انداز: تب، سر درد، تهوع، استفراغ، اختلال در هشیاری و تشنج. انسفالیت‌ها درمان خاصی ندارند و در موارد شدید بعد از بهبود ضایعات مغزی دایمی‌مانند فلج، کوری و کری باقی می‌گذارند.

۴-۷- عقب ماندگی ذهنی: در عقب ماندگی ذهنی، میزان هوش کودک، کمتر از حد طبیعی است و علت آن اختلال در تکامل مغزی است. کودک عقب مانده معمولا دچار تأخیر در تکامل عصبی و روانی است و در موقع تطابق با محیط و فراگیری مطالب آموزشی دچار اشکال می‌شود. اندازه گیری تکامل عصبی و روانی کودک، با ضریب هوشی سنجیده می‌شود و کودکان عقب مانده ذهنی با توجه به ضریب هوشی، به درجات مختلفی تقسیم می‌شوند.

علل عقب ماندگی ذهنی، ضایعات مغزی و اختلالات تکاملی مغز در دوران جنینی، موقع تولد و بعد از تولد است. اختلالات کروموزومی‌مانند مونگولیسم، آنو کسی زایمانی (نرسیدن اکسیژن به مغز موقع تولد)، زردی شدید هنگام تولد و مننژیت‌های چرکی و انسفالیت‌های ویروسی جزء علل عقب ماندگی ذهنی هستند. کودکان دچار عقب ماندگی ذهنی بایستی هر چه زودتر مشخص شده و مورد آموزش قرار گیرند.

۵-۷- تشنج ناشی از تب (Febrile convulsion): شایع‌ترین علت تشنج در کودکان است که در ۴ تا ۵ درصد کودکان از سنین ۶ ماهگی تا ۶ سالگی دیده می‌شود. تشنج در جریان یک بیماری تبدار و غالبا وقتی که درجه حرارت از ۳۸ درجه سانتیگراد بالاتر می‌رود به وجود می‌آید و بعد از چند دقیقه خود به خود یا با پایین آوردن درجه حرارت متوقف می‌شود. علت تشنج ناشی از تب، معلوم نیست ولی تشنج ناشی از تب سیری خوش خیم دارد و عارضه‌ای باقی نمی‌گذارد. اگر تشنج قبل از ۶ ماهگی و بعد از ۶ سالگی به وجود آید و بیشتر از ۲۰ دقیقه طول بکشد و یا کودک دچار ضایعات مغزی اولیه باشد، تشنج ناشی از تب نخواهد بود و دلیل دیگری دارد.

۶-۷- صرع (Epilepsy): نوعی تشنج تکرار شونده و عود‌کننده است که در بین کودکان، نسبتا شایع است.

علت صرع: در بعضی موارد نتیجه ضایعات مغزی است و در برخی دیگر، علت بخصوصی ندارد. صرع انواع مختلفی دارد که نوع شایع آن صرع بزرگ (Grand mal) است. در صرع بزرگ، بیمار هشیاری خود را از دست می‌دهد و اگر خوابیده نباشد بلافاصله در شروع حمله به زمین می‌افتد و انقباضات عضلانی شروع می‌شود. مردمک چشم‌ها متسع شده، چشم‌ها به طرف بالا کشیده می‌شوند. حرکات تشنجی به صورت مداوم در دست ها، پاها و عضلات صورت می‌گیرد. انقباض عضلات جونده موجب بسته شدن دهان و گاز گرفتن زبان می‌گردد. انقباض عضلات تنفسی و حنجره موجب اشکال تنفسی و سیانوز و انقباض عضلات شکم موجب دفع ادرار و مدفوع می‌شود. تشنج چند دقیقه طول می‌کشد و حملات متوقف شده سپس بیمار به خواب عمیقی فرو می‌رود و پس از بیدار شدن هیچ گونه خاطره‌ای از تشنج را به یاد نمی آورد. (شکل ۱۵)

درمان صرع: با تجویز داروهای ضد تشنج به صورت طولانی و حتی دایمی‌ممکن است.

شکل ۱۵- حمله صرع در کودک

۸- بیماری‌های چشم

۱-۸- ورم ملتحمه: ورم ملتحمه یا کونژنکتویت (Conjunctivitis) در کودکان شایع است. عوامل عفونی، فیزیکی و شیمیایی سبب تحریک و ایجاد التهاب در ملتحمه می‌گردند.

علایم این بیماری عبارتند از: قرمزی، اشکریزش، احساس وجود جسم خارجی در چشم، ترشح چرکی از آن که سبب چسبندگی پلک‌ها به هنگام صبح می‌شود.

۲-۸- کاتاراکت (Cataract) یا آب مروارید: عبارت است از کدورت عدسی چشم که ممکن است یک طرفه یا دو طرفه باشد. کاتاراکت سبب کاهش بینایی در کودک می‌شود. در مرحله پیشرفته کاتاراکت هنگام معاینه با نور معمولی، لکه سفید رنگی در پشت مردمک دیده می‌شود که در واقع همان عدسی کدورت یافته است. علت کاتاراکت ممکن است سرخجه مادرزادی و یا بیماری‌های متابولیک ارثی مثل گالاکتوزومی (Galactosemia) ‌باشد.

۳-۸- عیوب انکساری چشم: تصاویر اشیا در حالت طبیعی در روی شبکیه قرار می‌گیرد و اگر اشیا دور یا نزدیک شوند، با تغییر قطر عدسی در اثر عمل تطابق، محل قرار گرفتن اشیا تغییر نمی‌کند و در روی شبکیه باقی می‌ماند. در بعضی افراد تصویر اشیا کاملا منطبق بر شبکیه نیست و در جلو و یا عقب آن قرار می‌گیرد و یا در یکی از محورها غیرواضح است. اگر تصویر شیء در پشت شبکیه قرار بگیرد؛ شخص دچار دوربینی است (شکل ۱۶). اما اگر چنانچه تصویر در جلو شبکیه واقع شود، شخص دچار نزدیک بینی خواهد بود (شکل ۱۷).

شکل ۱۶- محل قرار گرفتن تصویر شیع در پشت شبکه و دوربینی که با عینک محدب اصلاح شده است.

شکل ۱۷- محل قرار گرفتن تصویر شیء در جلو شبکیه و نزدیک بینی که با عینک مقعر اصلاح شده است.

در صورتی که حالت کروی چشم کامل نباشد، تصویر شئ در یکی از محورها به خوبی روی شبکیه تشکیل نمی‌شود. در این حالت شخص دچار آستیگماتیسم (Astigmatism) است. کودکان باید از نظر عیوب انکساری مرتبأ تحت معاینه قرار بگیرند و در صورتی که به عیب انکساری مبتلا باشند با عینک مناسب معالجه گردند. در سال‌های اخیر در بعضی از بالغین با انجام عمل جراحی و با استفاده از امواج لیزر روی قرنیه عیوب انکسار را برطرف می‌نمایند به طوری که دیگر شخص احتیاجی به استفاده از عینک یا لنز تماسی نخواهد داشت. البته این روش جراحی شامل همه بیماران مبتلا به عیوب انکساری نمی‌شود و در بعضی از آنها قابل انجام نیست.

۴-۸- لوچی (Strabismus): عارضه شایعی در میان کودکان است. لوچی یا انحراف چشم ممکن است به طرف داخل یا خارج باشد. این بیماری سبب می‌شود که کودک نتواند از دید دو چشمی استفاده کند. لذا کودک سعی می‌کند از دید چشمی‌که قدرت بیشتری دارد بهره بگیرد و چشم دیگر از نظر بینایی مورد استفاده قرار نگیرد. اگر این عدم استفاده از چشم مدتی طولانی ادامه یابد سبب از بین رفتن بینایی آن چشم می‌گردد (شکل ۱۸).

شکل ۱۸- لوچی چشم چپ در یک کودک خردسال

علل لوچی: ممکن است بر اثر اختلال در عضلات چشم و یا به طور مادرزادی ایجاد شود و یا اینکه به دلیل عیوب انکساری چشم به وجود آید. درمان لوچی با استفاده از عینک مناسب و یا جراحی صورت می‌گیرد.

۵-۸- تنبلی چشم (Amoliapia): یک نوع عارضه چشمی است که در آن چشم مبتلا ظاهری طبیعی دارد اما دید آن بسیار کم شده است. حدود یک تا ۵ درصد افراد به این عارضه مبتلا می‌شوند.

علل: در بعضی موارد که علت تنبلی چشم از بیماری‌هایی مانند لوچی، آب مروارید، کدورت قرنیه، افتادگی پلک به دلیل عیب ظاهری چشم، والدین متوجه مشکل چشمی‌در کودک شده و سریعه اقدام به درمان می‌کنند ولی در مواردی که علت بروز تنبلی چشم عیوب انکساری مانند نزدیک بینی، دوربینی و استیگماتیسم باشد به خصوص در مواردی که اختلاف دید در دو چشم زیاد و قابل توجه است والدین متوجه مشکل چشم کودک نشده و تشخیص بیماری به تعویق می‌افتد در چنین شرایطی عدم وضوح تصویر در چشم معیوب و بهتر بودن تصویر در چشم سالم سبب می‌شود تا مغز، چشم سالم را برای دیدن انتخاب کند و در واقع مسیر ارسال تصویر از چشم معیوب به سمت مغز مسدود می‌شود و آن چشم به تدریج بینایی خود را از دست داده و ممکن است به کوری کامل یک چشم بیانجامد.

پیشگیری: کودکی که دچار تنبلی چشم می‌شود ممکن است شکایتی نداشته باشد و معمولا زمانی والدین متوجه این مشکل می‌شوند که دیگر دیر شده و اقدامات درمانی مؤثر نخواهد بود. بنابراین طبق برنامه وزارت بهداشت معاینه چشم همه کودکان قبل از ۵ سالگی امری ضروری است تا کودکان در معرض خطر، شناسایی شوند و پیشگیری لازم انجام شود.

---

---

---

---

---

---