درمان گام‌به‌گام استاتوس اپی‌لپتیکوس
درمان استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus) به‌صورت مرحله‌به‌مرحله ارائه می‌شود:
– مرحله ۰ تا ۵ دقیقه
تشخیص سریع استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus)
در این مرحله ابتدایی، تشخیص سریع و به‌موقع یکی از مهم‌ترین اقدامات اورژانسی است. بیمارانی که دچار تشنج مداوم (Continuous Seizure) یا تشنج‌های مکرر بدون بازگشت به هوشیاری کامل می‌شوند، باید فوراً به‌عنوان مبتلایان به استاتوس اپی‌لپتیکوس در نظر گرفته شوند. این وضعیت یک اورژانس مغزی (Neurological Emergency) محسوب می‌شود و تاخیر در درمان، پیامدهای جدی مانند آسیب عصبی پایدار یا مرگ را به همراه دارد.
تجویز فوری اکسیژن (Oxygen Therapy)
در گام دوم، باید به سرعت اکسیژن‌رسانی با استفاده از ماسک یا کانولای بینی آغاز شود تا از بروز هیپوکسی (Hypoxia) جلوگیری شود. هیپوکسی یکی از علل قابل توجه تشدید صرع و همچنین آسیب مغزی است. بنابراین اکسیژن، حتی قبل از دارو، از حیاتی‌ترین مداخلات است.
ارزیابی راه هوایی، تنفس و گردش خون (ABC: Airway, Breathing, Circulation)
اصل ABC در مراقبت‌های اورژانس، بنیان اقدامات اولیه است. باید از باز بودن راه هوایی (Airway) اطمینان حاصل کرد، الگوی تنفسی (Breathing) را بررسی نمود و وضعیت گردش خون محیطی (Circulation) ارزیابی شود. در صورت لزوم، اقدامات حمایتی تنفسی و گردش خون باید بلافاصله آغاز گردد.
رگ‌گیری وریدی مؤثر (IV Line Access)
بلافاصله پس از تثبیت وضعیت حیاتی، باید دسترسی وریدی مطمئن برقرار شود. این دسترسی برای تجویز سریع داروهای ضدتشنج (Antiepileptic Drugs) و مایعات وریدی اهمیت دارد. تاخیر در رگ‌گیری می‌تواند روند درمان را مختل کند.
مانیتورینگ قلبی مداوم (ECG Monitoring)
اگر امکان آن وجود داشته باشد، باید مانیتورینگ نوار قلب (Electrocardiogram) به‌صورت مداوم انجام شود. این کار به شناسایی آریتمی‌های قلبی (Cardiac Arrhythmias) و ارزیابی وضعیت همودینامیک (Hemodynamic Stability) کمک می‌کند. به‌خصوص در بیماران مسن یا دارای بیماری زمینه‌ای قلبی، نظارت دقیق حیاتی است.
انجام آزمایش‌های تشخیصی اولیه
بلافاصله پس از تثبیت وضعیت حیاتی و رگ‌گیری، باید مجموعه‌ای از آزمایش‌ها به آزمایشگاه ارسال شود. این تست‌ها شامل موارد زیر هستند:
CBC (شمارش سلول‌های خونی – Complete Blood Count): بررسی کم‌خونی، عفونت یا ناهنجاری‌های پلاکتی
الکترولیت‌ها (Electrolytes): سدیم (Na)، پتاسیم (K)، کلسیم (Ca)، منیزیم (Mg) که اختلال در هر یک از آنها می‌تواند عامل یا پیامد تشنج باشد
قند خون (Blood Glucose): هیپوگلایسمی یا هایپرگلایسمی می‌تواند تشنج را القا کند
سنجش سطح سرمی داروهای ضدتشنج (AEDs Level – Antiepileptic Drug Levels): برای بررسی ناکافی بودن سطح درمانی دارو در بیماران با سابقه صرع
گازهای خون شریانی (ABG – Arterial Blood Gas): ارزیابی وضعیت اکسیژناسیون و اسید-باز
غربالگری برای مسمومیت‌ها یا اختلالات متابولیک (Toxic/Metabolic Screening): تشنج ناشی از مصرف مواد یا اختلالات ارثی/اکتسابی متابولیک
جمع‌بندی گام ٠ تا ۵ دقیقه
درمان استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus) نیازمند تشخیص سریع، اقدامات حمایتی تنفسی و گردش خون، و مداخلات دارویی فوری است. در پنج دقیقه نخست، اجرای اصول ABC، تأمین اکسیژن، رگ‌گیری، و بررسی آزمایشگاهی دقیق، شالوده اقدامات درمانی مؤثر را تشکیل می‌دهد. رعایت این گام‌ها احتمال بروز آسیب‌های مغزی و مرگ‌ومیر را به میزان چشمگیری کاهش می‌دهد.
– مرحله ۶ تا ۱۰ دقیقه
درمان حمایتی با تیامین و دکستروز در صورت عدم دسترسی فوری به قند خون
در شرایطی که امکان سنجش سریع قند خون (Blood Glucose) وجود ندارد، باید به‌صورت تجربی (Empiric) مداخله شود. ابتدا باید تیامین (Thiamine) با دوز ۱۰۰ میلی‌گرم به‌صورت وریدی (IV) تزریق شود، سپس بلافاصله دکستروز ۵۰ درصد (Dextrose 50%, 50cc) تجویز گردد. این اقدام برای پیشگیری از انسفالوپاتی ورنیکه (Wernicke’s Encephalopathy)، به‌ویژه در بیماران دچار سوءتغذیه (Malnutrition) یا الکلیسم مزمن (Chronic Alcoholism) ضروری است.
اهمیت تزریق تیامین پیش از دکستروز در این است که تجویز گلوکز در نبود تیامین، می‌تواند منجر به تحریک بیشتر آسیب مغزی در این بیماران شود.
شروع درمان دارویی سریع با بنزودیازپین‌ها (Benzodiazepines)
درمان دارویی اصلی برای قطع سریع تشنج (Rapid Seizure Termination) در مرحله حاد استاتوس اپی‌لپتیکوس، استفاده از بنزودیازپین‌ها است. این گروه از داروها، داروی خط اول (First-Line Treatment) محسوب می‌شوند و باید بدون تأخیر تجویز شوند.
دو گزینه‌ی پرکاربرد در این مرحله عبارت‌اند از:
لورازپام (Lorazepam 4 mg IV): طی ۲ دقیقه تزریق شود و در صورت تداوم تشنج، قابل تکرار پس از ۸ تا ۱۰ دقیقه می‌باشد. لورازپام به دلیل نیمه‌عمر طولانی‌تر در CNS و اثربخشی پایدار، انتخاب ارجح در بسیاری از پروتکل‌های اورژانسی است.
دیازپام (Diazepam 10 mg IV): طی ۵ دقیقه تزریق شود و در صورت نیاز می‌توان تکرار آن را پس از ۳ تا ۵ دقیقه انجام داد. اگرچه اثر دیازپام سریع‌تر آغاز می‌شود، اما مدت زمان اثربخشی آن کوتاه‌تر از لورازپام است و احتمال عود تشنج بیشتر است.
توجه بسیار مهم درپزشکی
استفاده از بنزودیازپین‌ها (Benzodiazepines) در درمان استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus) باید به‌صورت سریع و دوز کامل باشد تا از پیشرفت تشنج به مراحل مقاوم جلوگیری شود. تأخیر در مصرف این داروها یا تجویز دوز ناکافی می‌تواند منجر به شکست درمان، نیاز به لوله‌گذاری وریدی مرکزی، و حتی بستری در ICU شود.
جمع‌بندی مرحله ۶ تا ۱۰ دقیقه
در این بازه زمانی، تمرکز اصلی باید بر پیشگیری از تشدید آسیب مغزی با درمان تجربی تیامین و دکستروز و همچنین شروع سریع و به‌اندازه درمان ضدتشنج با بنزودیازپین‌ها باشد. انتخاب بین لورازپام و دیازپام بسته به شرایط بیمار و موجودی دارو انجام می‌شود، اما در هر صورت تأخیر در این مرحله می‌تواند نتایج ناگوار و برگشت‌ناپذیری داشته باشد.
– مرحله ۱۰ تا ۲۰ دقیقه
درمان تثبیتی با فنی‌توئین (Phenytoin) پس از بنزودیازپین
اگر تشنج ادامه یابد یا حتی اگر پس از مصرف دیازپام (Diazepam) یا لورازپام (Lorazepam) کنترل شود، لازم است به‌منظور پیشگیری از عود تشنج (Seizure Recurrence)، داروی خط دوم ضدتشنج (Second-line Antiepileptic) تجویز شود. در این مرحله، انتخاب کلاسیک و مؤثر، فنی‌توئین (Phenytoin) یا داروهای مشابه آن است.
دوز پیشنهادی فنی‌توئین:
دوز بارگیری ۲۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن (20 mg/kg IV) است. تجویز این دارو باید به‌صورت آهسته و با دقت انجام شود، زیرا عوارض قلبی در صورت تزریق سریع، می‌تواند کشنده باشد.
حداکثر سرعت مجاز تزریق فنی‌توئین:
۵۰ میلی‌گرم در دقیقه (50 mg/min)
افزایش بیش از این سرعت ممکن است منجر به آریتمی‌های قلبی (Cardiac Arrhythmias) و افت فشار خون شدید (Severe Hypotension) شود. به همین دلیل، پزشک باید سرعت تزریق را با استفاده از پمپ تزریق دقیق کنترل کند.
نکته کلیدی پزشکی
فنی‌توئین به‌دلیل عملکرد آهسته‌تر نسبت به بنزودیازپین‌ها، بیشتر برای حفظ پایداری طولانی‌مدت در کنترل تشنج‌ها (Long-term Seizure Control) استفاده می‌شود، نه توقف فوری تشنج. درنتیجه، تجویز همزمان آن پس از بنزودیازپین، یک رویکرد استاندارد و نجات‌بخش است.
لزوم ادامه مانیتورینگ قلبی و همودینامیک
در این مرحله، به دلیل احتمال بروز عوارض قلبی ناشی از فنی‌توئین، باید مانیتورینگ نوار قلب (ECG Monitoring) و فشار خون (Blood Pressure Monitoring) به‌صورت مداوم ادامه یابد. این مانیتورینگ به پزشک کمک می‌کند تا بلافاصله در صورت بروز آریتمی یا افت فشار مداخله کند.
توجه مهم در انتخاب جایگزین فنی‌توئین
در برخی مراکز، به‌جای فنی‌توئین ممکن است از فسفنی‌توئین (Fosphenytoin) استفاده شود که حلالیت بهتر و خطر کمتری از نظر آریتمی دارد. با این حال، فنی‌توئین همچنان یکی از داروهای پرکاربرد و مؤثر در کشورهای مختلف است.
جمع‌بندی مرحله ۱۰ تا ۲۰ دقیقه
در این بازه زمانی، تمرکز درمانی بر تثبیت بیمار و پیشگیری از عود تشنج با فنی‌توئین (Phenytoin) است. تزریق این دارو باید با دقت بالا و نظارت قلبی دقیق انجام شود. این مرحله نقطه‌ی گذار از درمان اورژانسی به کنترل پایدار و ساختارمند تشنج (Sustained Seizure Management) است.
– مرحله ۲۰ تا ۳۰ دقیقه
افزایش دوز فنی‌توئین در صورت تداوم تشنج
اگر تشنج علیرغم تجویز اولیه فنی‌توئین (Phenytoin) همچنان ادامه یابد، باید دوز دارو افزایش یابد. در این مرحله، می‌توان دو دوز مکمل (Additional Doses) از فنی‌توئین تجویز کرد به‌طوری که مجموع کل دوز به ۳۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن (30 mg/kg IV) برسد.
این اقدام باید همچنان با نظارت دقیق قلبی و فشار خون همراه باشد، زیرا با افزایش دوز، خطر بروز عوارض قلبی و همودینامیک افزایش می‌یابد. در بیماران دارای بیماری زمینه‌ای قلبی، این مرحله باید با احتیاط بیشتری انجام شود.
مدیریت استاتوس اپی‌لپتیکوس مقاوم (Refractory Status Epilepticus)
اگر بیمار پاسخی به دوز کامل فنی‌توئین نشان ندهد و تشنج ادامه یابد، شرایط به‌عنوان استاتوس اپی‌لپتیکوس مقاوم (Refractory SE) در نظر گرفته می‌شود. در این وضعیت، وارد مرحله بحرانی درمان می‌شویم که نیاز به اقدامات پیشرفته‌تر و تهاجمی‌تر دارد.
لوله‌گذاری تراشه (Endotracheal Intubation)
برای حفظ راه هوایی و جلوگیری از آسپیراسیون (Aspiration)، در صورت ادامه تشنج و تهدید به نارسایی تنفسی، باید اقدام به لوله‌گذاری داخل نای (Endotracheal Intubation) شود. این مداخله نه‌تنها به تأمین بهتر اکسیژن کمک می‌کند، بلکه امکان تهویه مکانیکی و آرام‌سازی بیمار را فراهم می‌سازد.
مانیتورینگ EEG برای کنترل فعالیت مغزی
در مواردی که علائم بالینی تشنج ممکن است فروکش کرده باشند اما فعالیت تشنجی در مغز همچنان ادامه دارد، الکتروانسفالوگرافی (EEG Monitoring) الزامی است. مانیتورینگ EEG به شناسایی استاتوس اپی‌لپتیکوس غیر تشنجی (Non-convulsive SE) کمک می‌کند، که بدون حرکات واضح اما با فعالیت الکتریکی غیرطبیعی مغز همراه است.
نکته تخصصی برای مغز و اعصاب
ترکیب اقدامات حمایتی تنفسی و نورولوژیک در این مرحله، مهم‌ترین عنصر در پیشگیری از آسیب مغزی برگشت‌ناپذیر (Irreversible Brain Injury) است. استفاده از مانیتورینگ EEG، بهینه‌ترین روش برای ارزیابی پاسخ مغز به درمان دارویی است و در بسیاری از مراکز پیشرفته، به‌صورت مداوم در بیماران مبتلا به استاتوس مقاوم استفاده می‌شود.
جمع‌بندی مرحله ۲۰ تا ۳۰ دقیقه
در این بازه زمانی، اگر تشنج کنترل نشده باشد، باید دوز فنی‌توئین را به حداکثر مقدار درمانی رساند. در صورت مقاومت کامل تشنج، اقدامات حیاتی مانند لوله‌گذاری تراشه (Endotracheal Intubation) و مانیتورینگ مداوم EEG برای نجات جان بیمار و جلوگیری از پیشرفت به استاتوس مقاوم یا سوپرریفرکتوری حیاتی خواهند بود.
– مرحله پس از ۳۰ دقیقه: درمان پیشرفته با داروهای سدکننده CNS
ورود به فاز درمان تخصصی و پیشرفته
زمانی که تشنج با تجویز داروهای خط اول و دوم مانند بنزودیازپین‌ها (Benzodiazepines) و فنی‌توئین (Phenytoin) کنترل نمی‌شود، بیمار وارد مرحله استاتوس اپی‌لپتیکوس مقاوم (Refractory Status Epilepticus) می‌شود. در این مرحله، نیاز به تجویز داروهای قوی‌تر با اثر سدکنندگی مرکزی سیستم عصبی (Central Nervous System Depression) وجود دارد.
تجویز فنوباربیتال (Phenobarbital)
فنوباربیتال یکی از داروهای کلاسیک و مؤثر در کنترل تشنج مقاوم است. دوز بارگیری آن ۲۰ میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن (20 mg/kg IV) بوده که باید با سرعت ۵۰ تا ۱۰۰ میلی‌گرم در دقیقه (50–100 mg/min) تزریق شود.
در صورت ادامه تشنج، دوزهای تکمیلی ۵ mg/kg نیز قابل استفاده است. این دارو با افزایش فعالیت گیرنده GABA موجب مهار گسترده فعالیت‌های نورونی می‌شود.
تجویز میدازولام (Midazolam)
میدازولام یک بنزودیازپین کوتاه‌اثر اما بسیار مؤثر است که به‌صورت تزریق پیوسته (Continuous Infusion) استفاده می‌شود.
دوز بارگیری (Loading Dose): ۰.۲ میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم (0.2 mg/kg IV)
دوز نگهدارنده (Maintenance Infusion): ۰.۱۲ میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم در ساعت (0.12 mg/kg/hr)
این دارو به‌خوبی با ونتیلاسیون مکانیکی تطبیق پیدا می‌کند و امکان کنترل دقیق سطح هوشیاری بیمار را فراهم می‌سازد.
استفاده از پروپوفول (Propofol)
پروپوفول یکی از داروهای قوی سدکننده CNS با اثرات سریع‌الاثر و کوتاه‌مدت است.
دوز آغازین (Induction Dose): ۱.۵ میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن (1.5 mg/kg over 5 min)
دوز نگهدارنده (Maintenance Infusion): بین ۱ تا ۳ میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم در ساعت (1–3 mg/kg/hr)
این دارو نه‌تنها تشنج را مهار می‌کند، بلکه امکان کنترل دقیق بر سطح بیهوشی و فشار مغز را نیز فراهم می‌سازد. در عین حال باید مراقب عوارض جدی مانند سندرم انفوزیون پروپوفول (Propofol Infusion Syndrome) در تجویز طولانی‌مدت بود.
پایش حیاتی در فاز پیشرفته درمان
در تمام این مراحل، پایش مستمر علائم حیاتی (Vital Signs Monitoring)، پایش EEG و کنترل پارامترهای قلبی و تنفسی الزامی است. بسیاری از این داروها نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) و حضور تیم تخصصی بیهوشی یا نورولوژیست دارند.
جمع‌بندی علمی نهایی
استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus) یک اورژانس نورولوژیک شدید (Neurological Emergency) است که تنها با درمان سریع، مرحله‌به‌مرحله و ساختارمند می‌توان از پیامدهای فاجعه‌بار آن مانند آسیب مغزی برگشت‌ناپذیر یا مرگ پیشگیری کرد.
کلید موفقیت در مدیریت این وضعیت، شامل موارد زیر است:
شروع فوری درمان در دقیقه اول با داروهای سریع‌الاثر
تثبیت وضعیت تنفسی و قلبی در تمام مراحل
پایش پیوسته EEG و پاسخ درمانی
شناخت و درمان علت زمینه‌ای (Underlying Cause) مانند عفونت، تروما، اختلال متابولیک یا قطع ناگهانی دارو
با اجرای دقیق این الگوریتم گام‌به‌گام، شانس بقای بیمار و کاهش ناتوانی عصبی بلندمدت به‌صورت چشمگیری افزایش می‌یابد.
در ادامه، تمام گام‌های درمان استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus) طی ۵۰ دقیقه اول و مرحله پیشرفته به‌صورت جدول علمی و خلاصه‌شده ارائه شده است. این جدول برای مرور سریع، کاربرد بالینی، آموزش تخصصی و انتشار در وب‌سایت تخصصی پزشکی آیندهنگاران مغز بسیار مناسب است.
جدول خلاصه درمان گام‌به‌گام استاتوس اپی‌لپتیکوس
| بازه زمانی | اقدامات کلیدی | دوز و جزئیات | نکات بالینی مهم |
|---|---|---|---|
| ۰–۵ دقیقه | تشخیص SE | تشنج مداوم یا بدون بازگشت کامل به هوشیاری | اورژانس عصبی شدید |
| اکسیژن‌درمانی (Oxygen) | ماسک یا کانولا | پیشگیری از هیپوکسی | |
| ارزیابی ABC | راه هوایی، تنفس، گردش خون | اولویت اول اورژانس | |
| رگ‌گیری وریدی (IV Line) | سریع و مطمئن | برای تجویز دارو | |
| مانیتورینگ قلبی (ECG) | در صورت امکان | بررسی آریتمی | |
| آزمایش‌های پایه | CBC، الکترولیت، قند، ABG، سطح AED | شناسایی علل زمینه‌ای | |
| ۶–۱۰ دقیقه | تیامین + دکستروز | Thiamine 100 mg IV سپس Dextrose 50%, 50cc | جلوگیری از آنسفالوپاتی ورنیکه |
| بنزودیازپین‌ها (BZD) | Lorazepam 4 mg IV طی ۲ دقیقه (تکرار بعد از ۸–۱۰ دقیقه)یا Diazepam 10 mg IV طی ۵ دقیقه (تکرار ۳–۵ دقیقه بعد) | خط اول درمان SE | |
| ۱۰–۲۰ دقیقه | فنی‌توئین (Phenytoin) | 20 mg/kg IV با حداکثر سرعت 50 mg/min | خطر آریتمی و افت فشار |
| مانیتورینگ مداوم | ECG و فشار خون | الزامی | |
| ۲۰–۳۰ دقیقه | دوز اضافه فنی‌توئین | افزایش تا مجموع 30 mg/kg | فقط در صورت تداوم تشنج |
| لوله‌گذاری تراشه | Endotracheal Intubation | در صورت نارسایی تنفسی یا تشنج مداوم | |
| مانیتورینگ EEG | مداوم یا متناوب | بررسی تشنج غیرتشنجی | |
| پس از ۳۰ دقیقه | فنوباربیتال (Phenobarbital) | 20 mg/kg IV با سرعت 50–100 mg/minدوزهای اضافی 5 mg/kg | داروی سدکننده CNS قوی |
| میدازولام (Midazolam) | دوز بارگیری: 0.2 mg/kg IVدوز نگهدارنده: 0.12 mg/kg/hr | بنزودیازپین تزریقی پیوسته | |
| پروپوفول (Propofol) | دوز اولیه: 1.5 mg/kg طی ۵ دقیقهنگهدارنده: 1–3 mg/kg/hr | نیازمند ICU و پایش شدید |
پرسش‌هایی درباره درمان استاتوس اپی‌لپتیکوس
پسر جوان ۲۰ ساله‌ای به علت تشنج از یک ساعت قبل توسط اورژانس ۱۱۵ به بیمارستان آورده شده است. بیمار حین ورود به بیمارستان تشنج وی ادامه دارد؛ اقدام ارجح شما در ۵ دقیقه ابتدایی ویزیت به ترتیب کدام است؟ (پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد]) الف) دیازپام – ABC (توجه به راه هوایی تنفس و گردش
خون) – اکسیژن
ب) لورازپام – ABC – ارسال آزمایشات
ج) دیازپام – فنی‌توئین – ABC
د) تجویز اکسیژن – ABC – ارسال آزمایشات
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
موضوع: برخورد اولیه با بیمار دچار تشنج فعال در شرایط اورژانس
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
تشنج فعال (Ongoing Seizure):
به حالتی گفته می‌شود که بیمار هنگام ورود به اورژانس همچنان دچار فعالیت تشنجی (معمولاً تونیک-کلونیک) است. اگر این وضعیت بیش از ۵ دقیقه ادامه یابد یا تشنج‌های مکرر بدون بازگشت کامل هوشیاری بین آنها رخ دهد، وارد فاز استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus) می‌شویم که یک اورژانس واقعی مغزی است.
برخورد اولیه در ۵ دقیقه اول:
اصلی‌ترین هدف در دقایق ابتدایی، حفظ عملکردهای حیاتی بیمار و مهار تشنج با سریع‌ترین و مؤثرترین دارو است. بر اساس راهنماهای بالینی معتبر (از جمله AAN و ILAE)، مراحل زیر باید فوراً انجام شود:
ارزیابی ABC (راه هوایی، تنفس، گردش خون)
تأمین اکسیژن و مانیتور علائم حیاتی
شروع سریع درمان با بنزودیازپین (ترجیحاً لورازپام یا دیازپام)
در مرحله بعد، ارسال آزمایشات و درمان ضدتشنج طولانی‌اثر
بررسی علمی گزینه‌ها:
الف) دیازپام – ABC – اکسیژن
ترتیب ارائه‌شده در این گزینه اشتباه است. دیازپام از داروهای خط اول است، اما پیش از آن باید ABC ارزیابی شود و اکسیژن تجویز گردد. در اورژانس اولویت با تثبیت علائم حیاتی و اکسیژن‌رسانی است.
ب) لورازپام – ABC – ارسال آزمایشات
این گزینه از لحاظ دارویی قوی‌ترین انتخاب را دارد، زیرا لورازپام داروی انتخابی برای تشنج فعال است. اما باز هم ترتیب اقدامات نادرست است. قبل از تزریق هر دارویی، باید وضعیت راه هوایی و اکسیژن بیمار ارزیابی شود. همچنین ارسال آزمایشات در ۵ دقیقه اول اورژانسی نیست و معمولاً بعد از کنترل وضعیت حاد انجام می‌شود.
ج) دیازپام – فنی‌توئین – ABC
درمان ضدتشنج طولانی‌اثر مانند فنی‌توئین در مرحله دوم (پس از پاسخ ندادن به بنزودیازپین) شروع می‌شود. شروع همزمان دیازپام و فنی‌توئین در دقیقه اول غیرمنطقی و غیرعلمی است، به‌ویژه زمانی که هنوز وضعیت تنفسی بیمار پایدارسازی نشده است.
د) تجویز اکسیژن – ABC – ارسال آزمایشات ✅
این گزینه با اصول درمان اورژانسی کاملاً هم‌راستا است:
ابتدا تجویز اکسیژن جهت پیشگیری از هیپوکسی مغز
سپس ارزیابی و پایدارسازی راه هوایی، تنفس و فشار خون (ABC)
در مرحله بعد، پس از تثبیت وضعیت پایه، ارسال آزمایشات و بررسی‌های تشخیصی
توجه: پس از ارزیابی ABC و اکسیژن، بلافاصله بنزودیازپین باید شروع شود. اما چون در این گزینه از اقدامات “ارجح” در دقیقه اول سؤال شده است، اولویت با اکسیژن و ABC است.
نتیجه‌گیری نهایی:
در ۵ دقیقه اول برخورد با بیمار مبتلا به تشنج فعال در بدو ورود به اورژانس، اولویت با اقدامات حفظ حیات (ABC) و تأمین اکسیژن است. تزریق داروهای ضدتشنج نیز بسیار حیاتی است، اما بعد از اطمینان از راه هوایی و اکسیژن‌رسانی.
پاسخ صحیح: گزینه د) تجویز اکسیژن – ABC – ارسال آزمایشات
آقای ۶۰ ساله‌ای با تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه به اورژانس آورده شده است. وی از یک ساعت قبل دچار حملات فوق شده است و در بین حملات هوشیار نیست. سابقه قبلی تشنج ندارد. پس از اطمینان از باز بودن راه هوایی و ارسال آزمایشات خون، کدام اقدام زیر در اولویت اول قرار دارد؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد]) الف) تجویز دیازپام وریدی ۱۰mg در عرض ۲ دقیقه
ب) تجویز فنی‌توئین وریدی ۱۰۰۰mg در عرض ۲۰ دقیقه
ج) تجویز دکستروز ۵۰٪ به میزان ۵۰ میلی‌لیتر
د) تجویز لورازپام وریدی ۵mg در عرض یک دقیقه
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها:
تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه (Generalized Tonic-Clonic Seizure)
استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus)
باز بودن راه هوایی (Airway Patency)
قند خون (Blood Glucose)
هیپوگلیسمی (Hypoglycemia)
دکستروز ۵۰٪ (Dextrose 50%)
درمان اورژانسی تشنج
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
بیماری که بیش از یک ساعت دچار تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه شده و بین حملات هوشیار نیست، در وضعیت استاتوس اپی‌لپتیکوس (SE) قرار دارد که یک اورژانس نورولوژیک جدی است. از آنجا که هیپوگلیسمی یکی از علل قابل برگشت تشنج است، تشخیص سریع و اصلاح آن حیاتی است.
در این سؤال تاکید بر این است که پس از اطمینان از باز بودن راه هوایی و ارسال آزمایشات خون، اولویت اول درمان در این بیمار، درمان احتمالی هیپوگلیسمی است که با تجویز دکستروز ۵۰٪ انجام می‌شود.
هرچند بنزودیازپین‌ها (لورازپام و دیازپام) و داروهای ضدتشنج مانند فنی‌توئین برای کنترل تشنج مهم هستند، اما اگر علت تشنج هیپوگلیسمی باشد و قند خون پایین تصحیح نشود، درمان تشنج به تنهایی موثر نخواهد بود و آسیب مغزی بیشتر می‌شود.
بررسی گزینه‌ها:
الف) تجویز دیازپام وریدی ۱۰mg در عرض ۲ دقیقه
دیازپام یک بنزودیازپین موثر در کنترل تشنج است، اما اگر علت زمینه‌ای هیپوگلیسمی باشد، بدون اصلاح قند خون درمان ناقص است.
❌ گزینه نامناسب به‌عنوان اولین اقدام بدون اصلاح قند خون.
ب) تجویز فنی‌توئین وریدی ۱۰۰۰mg در عرض ۲۰ دقیقه
فنی‌توئین داروی خط دوم است و باید بعد از قطع تشنج با بنزودیازپین‌ها داده شود. همچنین برای درمان علت تشنج، در این مرحله اولویت ندارد.
❌ گزینه غیرمناسب در اولویت اولیه.
ج) تجویز دکستروز ۵۰٪ به میزان ۵۰ میلی‌لیتر
دکستروز در اصلاح هیپوگلیسمی (Hypoglycemia) موثر است و در بیماران با تشنج و وضعیت هوشیاری کاهش‌یافته، تجویز سریع آن ضروری است، خصوصاً وقتی قند خون سریع در دسترس نیست یا منتظر نتایج آزمایشیم.
✅ بهترین و منطقی‌ترین اقدام اورژانسی در اولویت اول برای جلوگیری از آسیب مغزی بیشتر است.
د) تجویز لورازپام وریدی ۵mg در عرض یک دقیقه
لورازپام داروی خط اول درمان تشنج است ولی اگر هیپوگلیسمی زمینه‌ساز تشنج باشد، بدون اصلاح قند خون درمان ناکافی است و احتمال بروز آسیب مغزی بالاست.
❌ در این شرایط اولویت دوم است.
نتیجه‌گیری:
در بیمار ۶۰ ساله با تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه و عدم هوشیاری بین حملات، اگرچه تشنج باید سریعا کنترل شود، ولی در ابتدا باید احتمال هیپوگلیسمی را اصلاح کرد تا از آسیب مغزی جلوگیری شود. بر این اساس، تجویز سریع دکستروز ۵۰٪ در اولویت اول قرار دارد.
پاسخ صحیح: گزینه ج) تجویز دکستروز ۵۰٪ به میزان ۵۰ میلی‌لیتر ✅
مرد ۲۴ ساله‌ای با سابقه صرع را به علت حملات تشنجی مکرر (حالت صرعی مداوم) در اورژانس ویزیت می‌کنید. تمامی موارد زیر برای ارزیابی اورژانس و اداره حملات بیمار در اولویت است. بجز:
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۲ کشوری [دانشگاه تبریز])
الف) تجویز میدازولام یا پنتوباربیتال وریدی
ب) تجویز لورازپام یا دیازپام وریدی
ج) اطمینان از باز بودن راه هوایی و پوزیشن مناسب
بیمار
د) برقراری راه وریدی و تجویز دکستروز ۵۰٪
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی
کلیدواژه‌ها:
صرع (Epilepsy)
حملات تشنجی مکرر / حالت صرعی مداوم (Status Epilepticus)
ارزیابی اورژانس (Emergency Assessment)
مدیریت فوری تشنج (Immediate Seizure Management)
باز بودن راه هوایی (Airway Management)
بنزودیازپین‌ها (Benzodiazepines): لورازپام، دیازپام
داروهای ضدتشنج وریدی: میدازولام، پنتوباربیتال
دکستروز (Dextrose 50%)
راه وریدی (IV Access)
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
بیماری که با سابقه صرع دچار حالت صرعی مداوم (Status Epilepticus) شده است، نیازمند ارزیابی سریع و اقدامات درمانی اورژانسی است.
اولین گام‌ها در مدیریت این بیماران شامل اطمینان از باز بودن راه هوایی، برقراری راه وریدی (IV Access) و تجویز داروهای سریع‌الاثر برای کنترل تشنج می‌باشد.
بنزودیازپین‌ها مانند لورازپام و دیازپام خط اول درمان در این وضعیت هستند. تجویز دکستروز نیز در صورت شک به هیپوگلیسمی (افت قند خون) و برای محافظت مغز ضروری است.
از طرف دیگر، داروهای مانند میدازولام و پنتوباربیتال معمولاً در مراحل بعدی و زمانی استفاده می‌شوند که تشنج مقاوم شده باشد و نیاز به درمان‌های پیشرفته‌تر وجود داشته باشد. این داروها بیشتر در فاز درمان استاتوس مقاوم یا ICU کاربرد دارند و جزء اقدامات اولیه اورژانس نیستند.
بررسی گزینه‌ها:
الف) تجویز میدازولام یا پنتوباربیتال وریدی
این داروها داروهای خط سوم و درمان پیشرفته در استاتوس اپی‌لپتیکوس مقاوم هستند و معمولاً پس از شکست درمان با بنزودیازپین‌ها و داروهای خط دوم تجویز می‌شوند.
❌ این گزینه در اولویت ارزیابی و اداره حملات در اورژانس نیست و بجز گزینه سوال است.
ب) تجویز لورازپام یا دیازپام وریدی
بنزودیازپین‌ها داروی خط اول درمان تشنج هستند و باید بلافاصله تجویز شوند.
✅ گزینه ضروری و در اولویت.
ج) اطمینان از باز بودن راه هوایی و پوزیشن مناسب بیمار
حفظ راه هوایی و وضعیت مناسب بیمار برای جلوگیری از آسپیراسیون و مشکلات تنفسی حیاتی است.
✅ گزینه بسیار مهم و در اولویت است.
د) برقراری راه وریدی و تجویز دکستروز ۵۰٪
ایجاد راه وریدی برای تجویز سریع داروها و تجویز دکستروز در صورت احتمال هیپوگلیسمی، ضروری است.
✅ گزینه مهم و در اولویت ارزیابی اورژانس.
نتیجه‌گیری:
تمام گزینه‌ها به جز الف) تجویز میدازولام یا پنتوباربیتال وریدی از اقدامات ضروری و اولویت‌دار در ارزیابی و درمان اورژانس حالت صرعی مداوم هستند. داروهای میدازولام و پنتوباربیتال در این مرحله ابتدایی کمتر کاربرد دارند و بیشتر برای استاتوس مقاوم و فاز پیشرفته درمان استفاده می‌شوند.
پاسخ صحیح: گزینه الف) تجویز میدازولام یا پنتوباربیتال وریدی ✅
آقای ۲۰ ساله‌ای را با تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه به اورژانس می‌آورند. همراهان وی اظهار می‌کنند که تشنج وی از حدود نیم ساعت پیش شروع شده است. در اورژانس پس از کنترل وضعیت قلبی ریوی، کدامیک از داروهای وریدی زیر خط اول درمانی در اورژانس می‌باشد؟
(پرانتری شهریور ۹۵ – قطب ۴ کشوری [دانشگاه اهواز])
الف) دیازپام با دوز ۱۰mg/kg
ب) فنی‌توئین با دوز ۲۰mg/kg
ج) والپروات سدیم با دوز ۱۵mg/kg
د) فنوباربیتال با دوز ۲۰mg/kg
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها:
تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه (Generalized Tonic-Clonic Seizure)
اورژانس (Emergency)
مدیریت اولیه تشنج (Initial Seizure Management)
داروی خط اول وریدی (First-Line Intravenous Drug)
دیازپام (Diazepam)
فنی‌توئین (Phenytoin)
والپروات سدیم (Sodium Valproate)
فنوباربیتال (Phenobarbital)
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
در بیمار مبتلا به تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه که مدت طولانی (حدود نیم ساعت) تشنج دارد، این وضعیت به عنوان استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus) تلقی می‌شود و یک اورژانس نورولوژیک است.
اولویت در اورژانس، قطع سریع تشنج با استفاده از داروهای موثر و سریع‌الاثر است. بنزودیازپین‌ها (مانند دیازپام و لورازپام) به عنوان داروی خط اول در توقف فوری تشنج شناخته شده‌اند.
پس از قطع تشنج اولیه، داروهای ضدتشنج خط دوم مانند فنی‌توئین برای تثبیت وضعیت و جلوگیری از عود تشنج به کار می‌روند.
والپروات سدیم و فنوباربیتال نیز داروهای ضدتشنج مؤثری هستند ولی نقش آنها بیشتر در تثبیت و درمان طولانی‌مدت یا استاتوس مقاوم است و نه به عنوان درمان خط اول اورژانس برای قطع سریع تشنج.
بررسی گزینه‌ها:
الف) دیازپام با دوز ۱۰mg/kg
دیازپام یک بنزودیازپین سریع‌اثر و مؤثر است که برای قطع فوری تشنج به‌کار می‌رود. البته دوز ذکرشده در سوال به نظر بالاست و معمولاً دوز وریدی دیازپام ۱۰ میلی‌گرم کلی است، ولی از نظر انتخاب دارو، دیازپام خط اول درمان است.
✅ گزینه صحیح و خط اول درمان.
ب) فنی‌توئین با دوز ۲۰mg/kg
فنی‌توئین داروی خط دوم است که بعد از قطع تشنج با بنزودیازپین‌ها برای پیشگیری از عود استفاده می‌شود.
❌ خط اول درمان نیست.
ج) والپروات سدیم با دوز ۱۵mg/kg
والپروات سدیم داروی ضدتشنج مؤثر است ولی در اورژانس و به عنوان داروی خط اول معمولاً استفاده نمی‌شود و بیشتر به عنوان گزینه جایگزین یا در درمان طولانی‌مدت کاربرد دارد.
❌ خط اول درمان اورژانس نیست.
د) فنوباربیتال با دوز ۲۰mg/kg
فنوباربیتال نیز داروی مؤثر است اما برای درمان استاتوس مقاوم یا مواردی که سایر داروها مؤثر نبوده‌اند به کار می‌رود، و خط اول اورژانس نیست.
❌ خط اول درمان نیست.
نتیجه‌گیری:
برای قطع سریع تشنج در استاتوس اپی‌لپتیکوس، داروی دیازپام به عنوان بنزودیازپین خط اول وریدی اورژانس توصیه می‌شود. سایر داروها مثل فنی‌توئین، والپروات سدیم و فنوباربیتال نقش تثبیتی و یا درمان‌های بعدی را دارند.
پاسخ صحیح: گزینه الف) دیازپام با دوز ۱۰mg/kg ✅
مرد ۲۵ ساله‌ای Case شناخته شده صرع به دنبال قطع داروهای ضد صرع دچار تشنجات مکرر شده است که در فواصل بین حملات هوشیار نشده است. در صورتی که پس از تجویز دیازپام وریدی تشنجات بیمار متوقف شود کدام اقدام زیر را پیشنهاد می‌دهید؟
(پرانترنی اسفند ۹۴ – قطب ۳ کشوری [دانشگاه همدان و کرمانشاه])
الف) تحت نظر گرفتن بیمار بدون تجویز داروی ضدصرع وریدی
ب) تجویز فنی‌توئین وریدی
ج) تجویز فنوباربیتال وریدی
د) تجویز پروپوفول وریدی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی
کلیدواژه‌ها:
صرع (Epilepsy)
قطع داروی ضدصرع (Antiepileptic Drug Withdrawal)
استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus)
دیازپام (Diazepam)
فنی‌توئین (Phenytoin)
فنوباربیتال (Phenobarbital)
پروپوفول (Propofol)
کنترل تشنج و پیشگیری از عود (Seizure Recurrence Prevention)
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
در بیماری که سابقه صرع دارد و به دنبال قطع داروهای ضدصرع دچار تشنجات مکرر شده و در فواصل حملات نیز هوشیار نمی‌شود، تشخیص استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus) مطرح است.
طبق درمان مرحله‌ای استاتوس اپی‌لپتیکوس، در مرحله اول (۰ تا ۵ دقیقه)، درمان با بنزودیازپین‌ها مانند دیازپام یا لورازپام برای قطع سریع تشنج آغاز می‌شود. اگر با این درمان، تشنج متوقف شود، بیمار وارد مرحله دوم (۱۰ تا ۲۰ دقیقه) می‌شود که هدف آن پیشگیری از عود تشنج است.
در این مرحله، باید داروی ضدصرع خط دوم تجویز شود، تا از برگشت تشنج جلوگیری شود. فنی‌توئین (Phenytoin) یکی از داروهای انتخابی برای این منظور است. میزان تزریق وسرعت تزریق آن به ترتیب ۲۰mg/kg و حداکثر ۵۰mg در دقیقه است.
بررسی گزینه‌ها:
الف) تحت نظر گرفتن بیمار بدون تجویز داروی ضدصرع وریدی
❌ نادرست. حتی اگر تشنج با دیازپام قطع شود، احتمال عود وجود دارد. عدم تجویز داروی ضدصرع تثبیت‌کننده مانند فنی‌توئین، می‌تواند به تکرار حمله منجر شود.
ب) تجویز فنی‌توئین وریدی
✅ درست. در مرحله بعد از کنترل اولیه تشنج با دیازپام، فنی‌توئین برای پیشگیری از عود تشنج تجویز می‌شود. این دارو یک درمان تثبیت‌کننده در استاتوس اپی‌لپتیکوس است و به عنوان داروی خط دوم کاربرد دارد.
ج) تجویز فنوباربیتال وریدی
❌ نادرست. فنوباربیتال برای مواردی استفاده می‌شود که تشنج به درمان‌های اولیه مقاوم باشد. در این بیمار چون با دیازپام کنترل شده، نیازی به فنوباربیتال نیست.
د) تجویز پروپوفول وریدی
❌ نادرست. پروپوفول در مرحله استاتوس مقاوم (Refractory SE) استفاده می‌شود، نه در موارد کنترل‌شده با بنزودیازپین.
نتیجه‌گیری:
در بیماری که سابقه صرع دارد و دچار استاتوس شده، پس از قطع تشنج با دیازپام، باید داروی ضدصرع خط دوم برای پیشگیری از عود تجویز شود. فنی‌توئین در این مرحله داروی انتخابی و مؤثر است.
پاسخ صحیح: گزینه ب) تجویز فنی‌توئین وریدی ✅
خانم ۲۰ ساله‌ای مورد صرع از ۴ سال پیش، با حرکات تونیک – کلونیک اندام‌ها و قفل شدن دهان مراجعه کرده است. بیمار در طی مسیر توسط اورژانس ۲ دوز آمپول دیازپام ۱۰ میلی‌گرمی مجموع دوز ۲۰ میلی‌گرم دریافت کرده است. ولی تشنج بیمار کنترل نشده است. قدم بعدی در برخورد با بیمار چیست؟
(پرانترنی اسفند ۹۶ – قطب ۶ کشوری [دانشگاه زنجان])
الف) آمپول فنی‌توئین با دوز ۵۰mg/kg با سرعت ۲۰mg/min
ب) آمپول فنوباربیتال با دوز ۲۰mg/kg با سرعت ۵۰mg/min
ج) آمپول فنی‌توئین با دوز ۲۰mg/kg با سرعت ۵۰mg/min
د) آمپول فنوباربیتال با دوز ۵۰mg/kg با سرعت ۲۰mg/min
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی
کلیدواژه‌ها:
صرع (Epilepsy)
تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه (Generalized Tonic-Clonic Seizure)
استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus)
بنزودیازپین‌ها (Benzodiazepines)
دیازپام (Diazepam)
فنی‌توئین (Phenytoin)
فنوباربیتال (Phenobarbital)
داروی خط دوم درمان استاتوس
سرعت تزریق و دوز درمانی
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
بیمار خانم ۲۰ ساله‌ای است با سابقه صرع ۴ ساله که اکنون دچار تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه پایدار شده است. او دو نوبت دیازپام مجموعاً ۲۰ میلی‌گرم دریافت کرده و هنوز تشنج ادامه دارد. این وضعیت معادل استاتوس اپی‌لپتیکوس مقاوم به خط اول (Refractory to First-Line) است.
بر اساس درمان گام‌به‌گام استاتوس اپی‌لپتیکوس، پس از عدم پاسخ به بنزودیازپین‌ها (مثل دیازپام یا لورازپام)، وارد مرحله بعدی درمان می‌شویم که نیاز به تجویز داروی ضدتشنج خط دوم (Second-line AED) دارد. در اغلب پروتکل‌ها، فنی‌توئین (Phenytoin) اولین انتخاب است.
دوز صحیح فنی‌توئین برای درمان استاتوس، ۲۰ mg/kg است که باید با سرعت حداکثر ۵۰ mg/min تجویز شود. تزریق با سرعت بیشتر ممکن است منجر به آریتمی یا افت فشار خون شدید گردد.
بررسی گزینه‌ها:
الف) آمپول فنی‌توئین با دوز ۵۰mg/kg با سرعت ۲۰mg/min
❌ اشتباه. دوز این گزینه بسیار بالاتر از مقدار استاندارد (۲۰mg/kg) است و می‌تواند سمی و خطرناک باشد.
ب) آمپول فنوباربیتال با دوز ۲۰mg/kg با سرعت ۵۰mg/min
❌ نادرست. فنوباربیتال برای مرحله‌ی استاتوس مقاوم به خط دوم استفاده می‌شود، نه بلافاصله پس از بنزودیازپین. همچنین این دارو در صورت عدم پاسخ به فنی‌توئین استفاده می‌شود.
ج) آمپول فنی‌توئین با دوز ۲۰mg/kg با سرعت ۵۰mg/min
✅ صحیح. این گزینه مطابق با استاندارد درمان مرحله دوم استاتوس اپی‌لپتیکوس است. دوز و سرعت تزریق دقیق و ایمن هستند.
د) آمپول فنوباربیتال با دوز ۵۰mg/kg با سرعت ۲۰mg/min
❌ اشتباه. دوز این دارو بسیار زیاد است (دوز معمول ۲۰mg/kg است). همچنین همانند گزینه ب، فنوباربیتال هنوز زود است و برای استاتوس مقاوم به فنی‌توئین کاربرد دارد.
نتیجه‌گیری:
در بیماری که با وجود دو نوبت دیازپام همچنان تشنج دارد، بهترین اقدام بعدی، تجویز فنی‌توئین با دوز ۲۰mg/kg و با سرعت حداکثر ۵۰mg/min است. این درمان در مرحله‌ی دوم کنترل استاتوس اپی‌لپتیکوس ضروری بوده و از عود یا تداوم تشنج جلوگیری می‌کند.
پاسخ صحیح: گزینه ج ✅
آقای ۲۵ ساله‌ای را در حال تشنج به اورژانس آورده‌اند. بعد از بررسی راه‌های هوایی و همودینامیک برای بیمار ابتدا دیازپام ۱۰mg و بعد فنی‌توئین با دوز ۲۰mg/kg شروع شد که بعد از دریافت موارد فوق تشنج‌ها کاهش یافته ولی قطع نشده است. قدم بعدی شما چیست؟
(پرانترنی اسفند ۹۶ – قطب ۴ کشوری [دانشگاه اهواز])
الف) تکرار دوز دوم دیازپام
ب) تکرار فنی‌توئین با نصف دوز قبلی
ج) اینتوباسیون و شروع پروپوفول
د) اقدام بیشتری لازم نیست.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی
کلیدواژه‌ها:
استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus)
بنزودیازپین‌ها (Benzodiazepines)
فنی‌توئین (Phenytoin)
تشنج مداوم (Persistent Seizure)
دوز اضافی (Additional Dose)
پروپوفول (Propofol)
اینوباسیون (Intubation)
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
بیمار آقای ۲۵ ساله‌ای دچار تشنج فعال بوده و بر اساس پروتکل استاندارد درمان استاتوس اپی‌لپتیکوس، ابتدا دیازپام (۱۰mg IV) به‌عنوان خط اول درمان و سپس فنی‌توئین با دوز ۲۰mg/kg به‌عنوان خط دوم دریافت کرده است.
با وجود این درمان‌ها، تشنج‌ها کاهش یافته ولی کاملاً متوقف نشده‌اند. در چنین شرایطی، بیمار در مرحله‌ی ۱۰ تا ۳۰ دقیقه‌ای درمان است و هنوز پاسخ کامل به درمان خط دوم مشاهده نشده است.
بر اساس راهنمایی‌های درمانی، اگر پس از تجویز دوز استاندارد فنی‌توئین (۲۰mg/kg)، تشنج ادامه یابد، می‌توان دوز مکمل (Supplemental Dose) تجویز کرد تا حداکثر دوز فنی‌توئین به ۳۰mg/kg برسد. مقدار دوز مکمل معادل نصف دوز قبلی است یعنی ۱۰mg/kg است. بنابراین در این مرحله، گزینه مناسب افزایش دوز فنی‌توئین است.
بررسی گزینه‌ها:
الف) تکرار دوز دوم دیازپام
❌ نادرست. بنزودیازپین‌ها معمولاً فقط در فاز اولیه درمان کاربرد دارند. تکرار دوز دیازپام پس از تزریق فنی‌توئین اثربخشی کمتری دارد و ممکن است باعث سردرگمی دارویی یا خطر دپرسیون تنفسی شود.
ب) تکرار فنی‌توئین با نصف دوز قبلی
✅ صحیح. این اقدام مطابق با پروتکل مرحله‌ی دوم درمان استاتوس است و تا دوز کلی ۳۰mg/kg قابل انجام است. نظارت قلبی هنگام تجویز حائز اهمیت است.
ج) اینتوباسیون و شروع پروپوفول
❌ نادرست. پروپوفول و اینتوباسیون برای مرحله‌ی استاتوس مقاوم (Refractory SE) به کار می‌روند، نه زمانی که هنوز مداخله فنی‌توئین قابل افزایش است.
د) اقدام بیشتری لازم نیست.
❌ نادرست. هنوز تشنج ادامه دارد و نادیده‌گرفتن این وضعیت ممکن است به آسیب مغزی برگشت‌ناپذیر منجر شود.
نتیجه‌گیری:
در صورت کاهش ولی عدم قطع کامل تشنج پس از تجویز دیازپام و دوز استاندارد فنی‌توئین، باید دوز مکمل فنی‌توئین تا سقف ۳۰mg/kg ادامه یابد. این اقدام بهترین راهکار برای جلوگیری از ورود بیمار به فاز مقاوم استاتوس اپی‌لپتیکوس و نیاز به داروهای سدکننده CNS و ونتیلاسیون مکانیکی را کاهش می‌دهد.
پاسخ صحیح: گزینه ب ✅
بیماری به دلیل تشنج استاتوس به اورژانس مراجعه کرده است. بعد از دریافت لورازپام وریدی به میزان ۰/۱mg/kg فنی‌توئین وریدی به میزان 20mg/kg همچنان تشنج بیمار ادامه دارد. قدم بعدی درمان چیست؟
(پرانترنی اسفند ۹۳ – قطب ۷ کشوری [دانشگاه اصفهان])
الف) فنوباربیتال وریدی 20mg/kg
ب) فنی‌توئین وریدی 10mg/kg
ج) میدازولام وریدی 10mg/kg
د) سدیم والپروات وریدی 25mg/kg
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی
کلیدواژه‌ها:
استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus)
لورازپام (Lorazepam)
فنی‌توئین (Phenytoin)
فنوباربیتال (Phenobarbital)
تشنج مقاوم (Refractory Seizure)
درمان خط سوم
دوز مکمل فنی‌توئین (Supplemental Dose)
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
بیمار دچار استاتوس اپی‌لپتیکوس شده و تاکنون دو گام کلیدی از درمان را دریافت کرده است:
۱. بنزودیازپین به‌عنوان درمان اولیه (لورازپام ۰٫۱ mg/kg)
۲. فنی‌توئین با دوز استاندارد ۲۰mg/kg به‌عنوان درمان تثبیتی در گام دوم
با وجود این دو مداخله، تشنج ادامه دارد و بنابراین بیمار وارد مرحله بین ۲۰ تا ۳۰ دقیقه از پروتکل درمانی شده است. در این مرحله، هنوز فرصت برای افزایش دوز فنی‌توئین وجود دارد، پیش از آن‌که بیمار وارد فاز استاتوس مقاوم (Refractory SE) شود که نیازمند تجویز داروهای قوی‌تر CNS مانند فنوباربیتال یا میدازولام با اینتوباسیون خواهد بود.
بررسی گزینه‌ها:
الف) فنوباربیتال وریدی ۲۰mg/kg
❌ نادرست. فنوباربیتال داروی خط سوم برای استاتوس مقاوم است، زمانی‌که پاسخ به فنی‌توئین کامل نبوده و دوز فنی‌توئین نیز به حداکثر رسیده باشد. هنوز در این بیمار افزایش دوز فنی‌توئین قابل اجراست.
ب) فنی‌توئین وریدی ۱۰mg/kg
✅ درست. بیمار قبلاً دوز ۲۰mg/kg دریافت کرده و اکنون می‌توان دوز مکمل تا سقف ۳۰mg/kg تجویز کرد. این کار مطابق با مرحله چهارم درمان استاتوس اپی‌لپتیکوس است.
ج) میدازولام وریدی ۱۰mg/kg
❌ نادرست. این دوز بسیار بالا و خطرناک است (دوز استاندارد میدازولام برای استاتوس در حد ۰٫۲mg/kg است). میدازولام هم در فاز استاتوس مقاوم به‌کار می‌رود، نه در این مرحله.
د) سدیم والپروات وریدی ۲۵mg/kg
❌ نادرست. اگرچه والپروات گزینه جایگزین مناسبی برای فنی‌توئین در برخی بیماران است (مثلاً در بیماران قلبی)، اما در این کیس که قبلاً فنی‌توئین آغاز شده، افزایش دوز فنی‌توئین ارجح است.
نتیجه‌گیری:
در بیماری که تشنج وی علیرغم درمان با لورازپام و فنی‌توئین با دوز اولیه ادامه دارد، گام منطقی و استاندارد بعدی، تجویز دوز مکمل فنی‌توئین به میزان ۱۰mg/kg برای رسیدن به دوز کل ۳۰mg/kg می‌باشد. این مداخله ساده و مؤثر است و می‌تواند از ورود بیمار به فاز مقاوم جلوگیری کند.
پاسخ صحیح: گزینه ب ✅
در تزریق فنی‌توئین در درمان صرع استاتوس (Status epilepticus) کدام گزینه صحیح است؟
(پرانترنی – اسفند ۸۱)
الف) سرعت تزریق نباید از ۵۰ میلی‌گرم در دقیقه بیشتر باشد.
ب) میزان تجویز دارو نباید از ۱۰ میلی‌گرم به ازای هر
کیلوگرم وزن بدن بیشتر باشد.
ج) دارو در سرم قندی باید رقیق شود.
د) بعد از تزریق قند و تیامین فنی‌توئین اولین داروی ضد تشنجی است که تزریق می‌شود.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها:
فنی‌توئین (Phenytoin)
صرع استاتوس (Status Epilepticus)
سرعت تزریق (Infusion Rate)
دوز بارگیری (Loading Dose)
رقیق‌سازی دارو (Dilution)
ترتیب تجویز داروها
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
فنی‌توئین (Phenytoin) یکی از داروهای کلیدی در درمان مرحله دوم صرع استاتوس (Status Epilepticus) محسوب می‌شود. پس از تجویز داروی خط اول مانند لورازپام یا دیازپام، اگر تشنج کنترل نشود یا حتی اگر کنترل شد ولی خطر عود وجود دارد، فنی‌توئین به‌عنوان داروی تثبیت‌کننده باید تجویز گردد.
این دارو باید با دقت بالا در دوز و سرعت تزریق مصرف شود، زیرا در صورت تجاوز از سرعت ایمن، می‌تواند منجر به آریتمی قلبی، افت فشار خون و حتی ایست قلبی شود. همچنین محلول رقیق‌کننده مناسب و ترتیب صحیح تزریق داروها در شرایط اورژانسی بسیار حیاتی است.
بررسی گزینه‌ها:
الف) سرعت تزریق نباید از ۵۰ میلی‌گرم در دقیقه بیشتر باشد.
✅ درست.
این جمله کاملاً مطابق با گایدلاین‌های درمانی است. حداکثر سرعت مجاز تزریق فنی‌توئین در بزرگسالان ۵۰ mg/min است. تجویز سریع‌تر می‌تواند به آریتمی‌های بطنی، برادی‌کاردی و افت فشار خون شدید منجر شود.
ب) میزان تجویز دارو نباید از ۱۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بیشتر باشد.
❌ نادرست.
دوز استاندارد بارگیری فنی‌توئین در درمان استاتوس ۲۰ mg/kg است، و در صورت نیاز می‌توان آن را تا ۳۰ mg/kg نیز افزایش داد. بنابراین این گزینه از نظر عددی نادرست است.
ج) دارو در سرم قندی باید رقیق شود.
❌ نادرست.
فنی‌توئین در سرم قندی (دکستروز) ناپایدار است و رسوب می‌کند، بنابراین باید فقط در سرم نرمال سالین (Normal Saline) رقیق شود. استفاده از سرم قندی خطر رسوب دارو و انسداد رگ را به همراه دارد.
د) بعد از تزریق قند و تیامین فنی‌توئین اولین داروی ضد تشنجی است که تزریق می‌شود.
❌ نادرست.
اولین داروی ضدتشنج تزریقی در استاتوس، بنزودیازپین‌ها هستند (دیازپام یا لورازپام)، نه فنی‌توئین. تیامین و دکستروز برای جلوگیری از عوارض در بیماران الکلی یا سوءتغذیه ضروری است، اما فنی‌توئین پس از بنزودیازپین‌ها تجویز می‌شود.
نتیجه‌گیری:
در درمان استاتوس اپی‌لپتیکوس، فنی‌توئین باید با سرعت کنترل‌شده تزریق شود تا از بروز عوارض جدی قلبی جلوگیری شود. مهم‌ترین نکته ایمنی، عدم تجاوز از سرعت ۵۰ mg/min است که به‌روشنی در این پرسش به آن اشاره شده است.
پاسخ صحیح: گزینه الف ✅
در بیمار مبتلا به استاتوس اپی‌لپتیکوس که علیرغم مصرف دوز کامل دیازپام و فنی‌توئین همچنان تشنج می‌کند تمام داروهای زیر به عنوان اقدام درمانی بعدی می‌تواند کمک کننده باشد، بجز؟
(پرانترنی شهریور ۹۴ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) فنوباربیتال
ب) پروپوفول
ج) میدازولام
د) هالوتان
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها:
استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus)
مرحله مقاوم (Refractory SE)
درمان دارویی پیشرفته
فنوباربیتال (Phenobarbital)
پروپوفول (Propofol)
میدازولام (Midazolam)
هالوتان (Halothane)
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها:
استاتوس اپی‌لپتیکوس به حالتی گفته می‌شود که تشنج تونیک-کلونیک بیش از ۵ دقیقه ادامه می‌یابد یا تشنج‌های مکرر بدون بازگشت بیمار به سطح هوشیاری رخ می‌دهند. اگر بیمار پس از مصرف دوز مناسب بنزودیازپین‌ها (مثل دیازپام) و داروی خط دوم مانند فنی‌توئین (Phenytoin) هنوز در وضعیت تشنج باشد، وارد مرحله‌ی استاتوس مقاوم یا Refractory Status Epilepticus می‌شود.
در این مرحله باید از داروهای قوی‌تر با اثر سدکنندگی سیستم عصبی مرکزی (CNS depressants) استفاده شود که امکان کنترل تشنج و القای آرام‌سازی مغز و بدن را فراهم کنند.
بررسی گزینه‌ها:
الف) فنوباربیتال
✅ صحیح و کمک‌کننده.
فنوباربیتال یک باربیتورات قوی و کلاسیک در درمان تشنج‌های مقاوم است. دوز بارگیری ۲۰ mg/kg با سرعت تزریق کنترل‌شده (۵۰–۱۰۰ mg/min) دارد. یکی از داروهای توصیه‌شده در پروتکل‌های مرحله سوم درمان استاتوس است.
ب) پروپوفول
✅ صحیح و بسیار مؤثر.
پروپوفول دارویی با اثر سدکنندگی بسیار قوی CNS است که هم در بیهوشی عمومی و هم در کنترل تشنج مقاوم کاربرد دارد. با شروع انفوزیون وریدی آن، می‌توان کنترل خوبی بر فعالیت الکتریکی مغز داشت. در صورت استفاده، بیمار معمولاً نیازمند اینتوباسیون و مانیتورینگ ICU است.
ج) میدازولام
✅ صحیح و پرکاربرد.
میدازولام یک بنزودیازپین بسیار کوتاه‌اثر است که در فاز تشنج مقاوم به‌صورت انفوزیون مداوم (continuous infusion) استفاده می‌شود. استفاده از آن در کنار ونتیلاسیون مکانیکی می‌تواند در بسیاری از موارد مؤثر واقع شود.
د) هالوتان
❌ نادرست و پاسخ صحیح سؤال.
هالوتان یک داروی بیهوشی استنشاقی قدیمی است که عمدتاً در اتاق عمل استفاده می‌شود. امروزه در درمان استاتوس اپی‌لپتیکوس کاربرد ندارد و حتی به‌علت عوارض کبدی و قلبی از چرخه درمان در بسیاری از کشورها خارج شده است. بنابراین در مدیریت تشنج مقاوم، جایگاهی ندارد.
نتیجه‌گیری:
در استاتوس مقاوم به دیازپام و فنی‌توئین، باید داروهایی مانند فنوباربیتال، میدازولام و پروپوفول در نظر گرفته شوند. اما هالوتان یک بیهوش‌کننده استنشاقی منسوخ‌شده بوده که نه تنها جایگاهی در درمان تشنج مقاوم ندارد، بلکه عوارض متعددی نیز دارد.
پاسخ صحیح: گزینه د ✅
برای بیمار با تشخیص استاتوس اپی‌لپتیکوس ۲۰mg دیازپام وریدی و سپس تا ۳۰mg/kg فنی‌توئین وریدی تزریق شده است. تشنج بیمار هنوز ادامه دارد. اقدام بعدی درمانی چیست؟
(پرانترنی – اسفند ۷۹)
الف) تکرار دوز فنی‌توئین
ب) تزریق دگزامتازون وریدی
ج) بیهوشی با هالوتان
د) تجویز فنوباربیتال وریدی با دوز ۲۰mg/kg
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
توضیحات بر اساس کلیدواژه‌ها:
استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus) وضعیتی اورژانسی و تهدیدکننده حیات است که در آن تشنج به‌صورت مداوم بیش از ۵ دقیقه طول می‌کشد یا بیمار بین حملات به وضعیت پایه باز نمی‌گردد. درمان سریع و مرحله‌ای ضروری است.
درمان مرحله‌ای:
مرحله اول: تزریق سریع بنزودیازپین‌ها مثل دیازپام (Diazepam) یا لورازپام.
مرحله دوم: اگر تشنج ادامه داشت، داروی طولانی‌اثر مانند فنی‌توئین (Phenytoin) یا فوسفنی‌توئین تجویز می‌شود.
مرحله سوم: در صورت شکست دو مرحله قبلی، داروهایی مانند فنوباربیتال (Phenobarbital) یا بیهوشی با داروهایی مانند پروپوفول توصیه می‌شود.
در سؤال مطرح‌شده، بیمار ۲۰mg دیازپام و تا ۳۰mg/kg فنی‌توئین دریافت کرده ولی تشنج همچنان ادامه دارد؛ بنابراین وارد مرحله سوم درمان می‌شویم.
بررسی گزینه‌ها:
الف) تکرار دوز فنی‌توئین:
❌ غلط است. حداکثر دوز فنی‌توئین در فاز حمله معمولاً ۲۰mg/kg تا نهایتاً ۳۰mg/kg است و تکرار آن پس از این مقدار نه مؤثر است و نه ایمن (به دلیل خطر مسمومیت قلبی و CNS).
ب) تزریق دگزامتازون وریدی:
❌ غلط است. دگزامتازون (Dexamethasone) در درمان استاتوس اپی‌لپتیکوس جایگاهی ندارد مگر در موارد خاص مانند ادم مغزی یا تومور. در اینجا کاربرد ندارد.
ج) بیهوشی با هالوتان:
❌ غلط است. بیهوشی عمومی در موارد مقاوم ممکن است لازم شود، اما هالوتان به دلیل عوارض جدی مثل سمیت کبدی در تشنج توصیه نمی‌شود. معمولاً پروپوفول یا میدازولام استفاده می‌شود.
د) تجویز فنوباربیتال وریدی با دوز ۲۰mg/kg:
✅ درست است. فنوباربیتال خط سوم درمان در استاتوس اپی‌لپتیکوس مقاوم است و دوز بارگیری آن ۲۰mg/kg است. این دارو اثر مهاری قوی بر CNS دارد و می‌تواند تشنج مداوم را مهار کند.
نتیجه‌گیری:
با توجه به ادامه تشنج علیرغم دیازپام و فنی‌توئین، ورود به مرحله سوم درمان ضروری است و فنوباربیتال وریدی با دوز ۲۰mg/kg بهترین گزینه درمانی است.
پاسخ صحیح: د) تجویز فنوباربیتال وریدی با دوز ۲۰mg/kg ✅
مرد ۲۵ ساله‌ای با سابقه تشنج که اخیراً به صورت خودسرانه داروهای خود را قطع نموده است، به دلیل حملات تشنجی مداوم از صبح امروز به اورژانس آورده شده است. کدامیک از اقدامات درمانی زیر صحیح نیست؟
(پرانترنی – شهریور ۹۹)
الف) تجویز لورازپام و یا دیازپام وریدی
ب) شروع فنی‌توئین وریدی
ج) در صورت تداوم تشنج استفاده از میدازولام
د) شروع کورتیکواستروئیدها و درمان ادم مغزی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
توضیحات بر اساس کلیدواژه‌ها:
استاتوس اپی‌لپتیکوس (Status Epilepticus)، به‌ویژه در بیماری که داروهای ضدتشنج خود را قطع کرده است، یک وضعیت اورژانسی مهم است. در این شرایط، رویکرد درمانی باید سریع و مطابق با پروتکل‌های شناخته‌شده انجام شود.
درمان مرحله‌ای استاتوس اپی‌لپتیکوس:
مرحله اول: تجویز سریع بنزودیازپین‌ها مانند لورازپام (Lorazepam) یا دیازپام (Diazepam) وریدی.
مرحله دوم: در صورت تداوم تشنج، تجویز داروی ضدتشنج طولانی‌اثر مانند فنی‌توئین (Phenytoin) یا فوسفنی‌توئین.
مرحله سوم: اگر تشنج ادامه یافت، داروهای قوی‌تری مانند میدازولام (Midazolam)، فنوباربیتال یا پروپوفول استفاده می‌شوند.
بررسی گزینه‌ها:
الف) تجویز لورازپام و یا دیازپام وریدی:
✅ صحیح است. این داروها انتخاب اول در درمان مرحله اولیه استاتوس اپی‌لپتیکوس هستند.
ب) شروع فنی‌توئین وریدی:
✅ صحیح است. فنی‌توئین خط دوم درمان است و برای کنترل طولانی‌تر تشنج کاربرد دارد.
ج) در صورت تداوم تشنج استفاده از میدازولام:
✅ صحیح است. میدازولام داروی پرکاربرد در مرحله سوم درمان است و برای کنترل تشنج مقاوم استفاده می‌شود.
د) شروع کورتیکواستروئیدها و درمان ادم مغزی:
❌ غلط است. درمان با کورتیکواستروئیدها (مانند دگزامتازون) فقط در شرایط خاص مانند تومورهای مغزی، مننژیت، نوروسارکوئیدوز یا بیماری‌های دمیلینه‌کننده CNS همراه با ادم مغزی مطرح است. در یک بیمار با استاتوس اپی‌لپتیکوس ناشی از قطع خودسرانه دارو، استفاده از کورتیکواستروئیدها درمان استاندارد نیست و ممکن است غیرضروری یا حتی مضر باشد.
نتیجه‌گیری:
سه گزینه اول مطابق با پروتکل درمانی استاتوس اپی‌لپتیکوس هستند. اما درمان ادم مغزی با کورتیکواستروئیدها در این شرایط بدون اندیکاسیون واضح اقدامی غیرضروری و نادرست محسوب می‌شود.
پاسخ صحیح: د) شروع کورتیکواستروئیدها و درمان ادم مغزی ❌
»» تمامی کتاب
