کما و اختلالات هوشیاری؛ بررسی مردمک ها در کما
دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدايا مرا بيرون آور از تاريكىهاى وهم،
وَ اَكْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَيْنا اَبْوابَ رَحْمَتِكَ
خدايا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَيْنا خَزائِنَ عُلُومِكَ بِرَحْمَتِكَ يا اَرْحَمَ الرّاحِمينَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز كن به امید رحمتت اى مهربانترين مهربانان.
کتاب «راهنمای آیندهنگار نورولوژی»
کتاب «راهنمای آیندهنگار نورولوژی» حاصل آمیزهای از ژرفای دانش علوم اعصاب و نگاهی آیندهمحور، بالینی و آموزشی است؛ اثری که با مدیریت علمی داریوش طاهری در برند معتبر «آیندهنگاران مغز» پدید آمده تا مرجعی فشرده، دقیق، اما سرشار از بصیرت کلینیکی برای دانشجویان پزشکی، کارورزان، رزیدنتها و پزشکان باشد. این کتاب کوششی است برای آنکه آموزش نورولوژی نه صرفاً انتقال اطلاعات، بلکه فرآیندی پویا، تحلیلی و الهامبخش در مسیر شناخت پیچیدگیهای مغز انسان باشد.
جرقهٔ شکلگیری این اثر در کارآموزی نورولوژی بیمارستان فیروزگر افروخته شد؛ جایی که آموزههای استاد فرهیخته، دکتر مصطفی الماسی دوغائی—با دقت علمی کمنظیر، روش آموزشی عمیق و منش حرفهای والا—بهمنزلهٔ ستون فکری و شالودهٔ هویت علمی این کتاب قرار گرفت. در کنار ایشان، استادان برجستهٔ دیگری از گروه نورولوژی فیروزگر با دانش فراگیر، تجربهٔ بالینی ژرف و بزرگواری انسانی خود مسیر این پروژه را روشنتر ساختند؛ همچون خانم دکتر تارا خوینی، خانم دکتر هلیا همصیان، آقای دکتر فرزاد سینا و آقای دکتر بابک زمانی که هر یک با روش آموزشی ویژه و بینش بالینی خود نقشی ماندگار در غنای این مجموعه داشتهاند.
بهعلاوه، جمعی از اساتید بزرگوار و متخصصان ارجمند نورولوژی که در مسیر آموزشی ما در درس نورولوژی نقشآفرینی کردهاند نیز در روح این کتاب حضور دارند. دکتر الهه امینی، دکتر سید امیرحسن حبیبی، دکتر نرگس یزدی و سرکار خانم دکتر مهسا سپهوند با دقت علمی، نگاه تحلیلی و حمایت آموزشی خود سهمی ارزشمند در شکلگیری بنیانهای این تجربهٔ علمی داشتهاند؛ و یاد آنان در ساختار این اثر همچون رگههایی از نور جاری است.
این کتاب همچون یک نقشهٔ جامع بالینی طراحی شده است؛ نقشهای که خواننده را از نخستین مواجهه با علامت، تا تشخیص افتراقی، از تحلیل یافتههای پاراکلینیک تا انتخاب درمان، و از درک فیزیولوژی تا شناخت الگوهای پیچیدهٔ اختلالات عصبی هدایت میکند. بخشی ویژه نیز به مجموعهٔ سؤالات پرهانترنی و دستیاری اختصاص یافته است؛ سؤالاتی همراه با پاسخهای تشریحی و تحلیل مرحلهبهمرحله که فراتر از آمادگی آزمونی، برای تقویت مهارتهای تفکر بالینی و تصمیمگیری علمی طراحی شدهاند.
«راهنمای آیندهنگار نورولوژی» تجلی تلاشی است خالصانه برای آمیختن دانش نظری با توانمندیهای عملی؛ تلاشی برای ارتقای آموزش نورولوژی، اعتلای شیوهٔ مواجههٔ بالینی با بیماران، و الهامبخشی به نسل آیندهٔ پزشکان در راه فهم مغز و رمزگشایی از ظرافتهای شگفتانگیز آن. این اثر ادای احترام عمیقی است به همهٔ استادانی که مشعل دانایی را روشن نگاه داشتند و به همهٔ آیندهنگارانی که در مسیر شناخت مغز، چراغی نو میافروزند.
موضوع «کما و اختلالات هوشیاری؛ اهمیت بررسی مردمک در بیماران کمایی»
تغییرات مردمک در بیماران کمایی
اهمیت بررسی مردمک در بیماران کمایی
در بیماران دچار کما (Coma)، معاینه دقیق مردمکها (Pupils) از نظر اندازه (Size)، شکل (Shape) و واکنش به نور (Light Reaction)، اطلاعات حیاتی در مورد محل و ماهیت آسیب عصبی یا متابولیکی ارائه میدهد. تغییرات مردمکی میتوانند بین اختلالات ساختاری مغز، مثل فتق، با اختلالات متابولیکی یا دارویی تمایز ایجاد کنند. این یافتهها اغلب به تشخیص سریع و مدیریت مؤثرتر کمک میکنند.
۱. مردمک طبیعی (Normal Pupils)
ویژگیها: قطر مردمکها حدود ۳ تا ۴ میلیمتر، متقارن و واکنشپذیر به نور.
علل مرتبط: معمولاً در کمای متابولیک (Metabolic Coma) مانند هیپوگلیسمی (Hypoglycemia) یا هیپوکسی (Hypoxia) مشاهده میشود. همچنین در مسمومیتهای دارویی غیرمهلک نیز ممکن است مردمکها طبیعی باقی بمانند.
۲. مردمک ثابت و دیلاته (Fixed and Dilated Pupil)
ویژگیها: مردمک بزرگتر از ۵.۵ میلیمتر، بدون واکنش به نور و معمولاً یکطرفه.
علل مرتبط: فشار به عصب سوم مغزی (Third Cranial Nerve Compression)، معمولاً به دلیل توده فضاگیر (Space-occupying lesion) یا فتق مغزی (Brain Herniation) در همان سمت.
۳. مردمک ثابت و دیلاته دوطرفه (Bilateral Fixed and Dilated Pupils)
ویژگیها: هر دو مردمک بزرگ و فاقد واکنش به نور.
علل مرتبط:
مسمومیت با آتروپین (Atropine Poisoning)
مصرف بیشازحد ضدافسردگیهای سهحلقهای (TCA Overdose)
آسیب گسترده مغزی (Global Brain Injury)
۴. مردمک میوتیک (Miotic Pupil)
ویژگیها: مردمکها کوچکتر از ۲ میلیمتر و واکنش نوری ضعیف.
علل مرتبط:
مسمومیت با باربیتوراتها (Barbiturate Toxicity)
سندرم هورنر (Horner’s Syndrome) که با پتوز (Ptosis)، آنهیدروزیس (Anhidrosis) و انوفتالمی (Enophthalmos) همراه است.
۵. مردمک Pinpoint (Pinpoint Pupils)
ویژگیها: مردمکها بسیار تنگ (کمتر از ۱ میلیمتر) و واکنشپذیری کم به نور.
علل مرتبط:
مسمومیت با اپیوئیدها (Opioid Toxicity)
خونریزی پونز (Pontine Hemorrhage)
در این موارد، مردمکهای پینپوینت میتوانند نشانهای مهم از ضایعه در ناحیه پونز یا اثرات دارویی باشند.
۶. مردمک Hippus
ویژگیها: نوسان غیرارادی و متناوب قطر مردمک در پاسخ به نور.
علل مرتبط:
دیدهشده در آنسفالوپاتی متابولیک (Metabolic Encephalopathy)
اغلب بیانگر نوسانات فعالیت ساقه مغز در پاسخ به تغییرات متابولیکی است.
۷. رفلکس Cilio-Spinal (Cilio-Spinal Reflex)
ویژگیها: تحریک دردناک در ناحیه گردن (مثلاً نیشگون گرفتن لترال گردن) باعث گشادشدن مردمک همان سمت میشود.
علل مرتبط:
در آسیبهای ساقه مغز (Brainstem Lesions) این رفلکس از بین میرود.
حفظ یا فقدان این رفلکس میتواند به محلیسازی آسیب در مسیرهای سمپاتیکی کمک کند.
جمعبندی و نتیجهگیری
تغییرات مردمکها در کما به عنوان یک ابزار بالینی کلیدی برای افتراق بین علل مختلف کما شناخته میشوند. بررسی دقیق اندازه مردمک (Pupil Size)، تقارن (Symmetry) و پاسخ نوری (Light Reflex) در کنار علائم همراه، مانند رفلکسهای ساقه مغز (Brainstem Reflexes) یا یافتههای حرکتی، به تشخیص افتراقی سریع بین کمای ساختاری (Structural Coma) و کمای متابولیک یا دارویی (Toxic-Metabolic Coma) کمک شایانی میکند.
استفاده بالینی دقیق از یافتههای مردمکی میتواند در تشخیصهای فوری مانند فتق مغزی، مسمومیت با داروها یا ضایعات ساقه مغز حیاتی باشد و به تصمیمگیری سریع در مراقبتهای اورژانسی بینجامد. بنابراین، بررسی مردمکها نهتنها بخشی از معاینه نورولوژیک استاندارد است، بلکه یکی از ابزارهای تشخیصی نجاتبخش در طب اورژانس محسوب میشود.
تغییرات مردمک براساس مناطق درگیر در کما
پرسشهایی درباره بررسی مردمکها در کما
کدامیک از موارد زیر بیشتر به نفع کمای متابولیک است؟ (پرانترنی اسفند ۹۵ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) تنفس آتاکسیک
ب) مردمکهایی که به نور پاسخ طبیعی میدهند.
ج) وجود علائم کانونی عصبی – حرکتی
د) عدم وجود چشم عروسکی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
توضیح مفهومی بر اساس کلیدواژهها
کمای متابولیک (Metabolic coma) یکی از انواع مهم کما است که برخلاف کمای ساختمانی، معمولاً ناشی از اختلالات متابولیکی، مسمومیتها یا نارسایی ارگانهای حیاتی (کبد، کلیه، پانکراس، تیروئید) است. در این نوع کما، ساختارهای عصبی مرکزی سالم هستند و اختلال در عملکرد نورونها اغلب بهدلیل اختلال شیمیایی، اسیدی-بازی، یا الکترولیتی است.
کلیدواژهها و نشانههای کمای متابولیک عبارتاند از:
پاسخ طبیعی مردمکها به نور: در کمای متابولیک، معمولاً ساقه مغز دستنخورده باقی میماند و مردمکها اندازه و واکنش طبیعی دارند.
عدم وجود علائم فوکال (کانونی): برخلاف ضایعات ساختمانی، در کمای متابولیک علائم یکطرفه مانند همیپارزی یا بابینسکی یکطرفه دیده نمیشود.
حرکات چشم غیرطبیعی معمولاً وجود ندارند، اما رفلکسهای ساقهای اغلب حفظ شده هستند.
تنفس ممکن است تغییر کند، ولی الگوی تنفس آتاکسیک بیشتر به ضایعات ساقه مغز مربوط است.
رفلکس عروسکی (Doll’s eye reflex) معمولاً در کمای متابولیک حفظ شده است.
تحلیل گزینهها
الف) تنفس آتاکسیک
تنفس آتاکسیک (Ataxic breathing) الگوی تنفسی نامنظم و بیثبات است که در آسیب شدید به ساقه مغز دیده میشود و معمولاً به نفع کمای ساختمانی است. بنابراین این گزینه به نفع کمای متابولیک نیست.
ب) مردمکهایی که به نور پاسخ طبیعی میدهند
این یکی از مشخصههای مهم کمای متابولیک است. چون در این حالت مسیرهای عصبی مربوط به رفلکس نوری (CN II و III) سالم باقی میمانند. پس این گزینه صحیح است.
ج) وجود علائم کانونی عصبی – حرکتی
وجود علائم کانونی مانند فلج یکطرفه، بابینسکی یکطرفه، یا همیپارزی معمولاً نشاندهنده آسیب ساختمانی مغز است (مثلاً خونریزی، تومور یا سکته). این ویژگی بر خلاف حالت کمای متابولیک است.
د) عدم وجود چشم عروسکی
رفلکس چشم عروسکی یا Doll’s eye نشاندهنده عملکرد سالم ساقه مغز است. در کمای متابولیک این رفلکس معمولاً حفظ میشود، و نبود آن بیشتر به نفع آسیب ساختمانی است. بنابراین این گزینه نیز به نفع کمای متابولیک نیست.
نتیجهگیری نهایی
تنها گزینهای که به وضوح با ویژگیهای کمای متابولیک هماهنگ است، گزینه ب: مردمکهایی که به نور پاسخ طبیعی میدهند میباشد.
پاسخ صحیح: گزینه ب
در یک بیمار کمایی، شایعترین علت مردمک گشاد بدون پاسخ به نور یک طرفه چیست؟ (پرانترنی – اسفند ۸۵)
(پرانترنی – اسفند ۸۵)
الف) مسمومیت دارویی
ب) آنوریسم عروق مغزی
ج) فتق مغزی از نوع Transtentorial
د) ضایعات لوکال اربیت
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
توضیح مفهومی بر اساس کلیدواژهها
کما (Coma) حالتی از کاهش شدید سطح هوشیاری است که در آن بیمار نه به محرکهای محیطی و نه به محرکهای درونی پاسخ معنیداری نمیدهد. بررسی مردمکها در این بیماران یکی از حیاتیترین بخشهای ارزیابی نورولوژیک است. وضعیت مردمکها میتواند بینش بسیار مهمی درباره علت کما و محل آسیب مغزی ارائه دهد.
کلیدواژههای مهم: مردمک گشاد، بدون پاسخ به نور، یکطرفه
مردمک گشاد (Mydriasis) بدون واکنش به نور نشاندهنده اختلال در مسیرهای عصب سوم مغزی (Oculomotor nerve) یا مراکز ساقه مغز است.
یکطرفه بودن این یافته، بیشتر به آسیب ساختاری موضعی دلالت دارد تا اختلال متابولیک.
شایعترین علت در بیماران کمایی برای مردمک گشاد بدون پاسخ نور در یک چشم، فشردگی عصب سوم (CN III) در اثر فتق مغزی است.
بررسی گزینهها
الف) مسمومیت دارویی
در مسمومیتها معمولاً تغییرات مردمکی دوطرفه دیده میشود (مثل میوز در اپیوئیدها یا میدریاز در آنتیکولینرژیکها). همچنین در این حالت معمولاً مردمکها پاسخ ضعیفی به نور دارند، نه اینکه کاملاً بدون پاسخ باشند. بنابراین این گزینه نادرست است.
ب) آنوریسم عروق مغزی
آنوریسمهای عروق مغزی، بهویژه آنوریسم خلفی شریان ارتباطی خلفی (PCom) ممکن است موجب فشردگی عصب سوم و میدریاز یکطرفه شوند، اما بهندرت باعث کما میشوند و علت شایع در بیماران کمایی نیستند.
ج) فتق مغزی از نوع Transtentorial
این گزینه صحیح است. در فتق Uncal (نوعی از Transtentorial herniation)، لوب تمپورال به سمت پایین و داخل میلغزد و عصب سوم مغزی را از همان سمت تحت فشار قرار میدهد. نتیجه: مردمک گشاد بدون پاسخ به نور، یکطرفه. این یکی از علائم کلاسیک و هشداردهنده فتق مغزی است که در زمینه افزایش فشار داخل جمجمه رخ میدهد.
د) ضایعات لوکال اربیت (موضعی در کاسه چشم)
ضایعات اربیت (مثلاً تومور یا ترومای موضعی) ممکن است عصب سوم را تحت تأثیر قرار دهند، اما معمولاً در زمینهی آسیب موضعی و نه کمای منتشر دیده میشوند. در ضمن شیوع آنها بسیار کمتر از فتق مغزی است.
نتیجهگیری نهایی
در بیماران کمایی، شایعترین علت مردمک گشاد بدون واکنش به نور بهصورت یکطرفه، فتق مغزی از نوع Transtentorial (بهویژه نوع Uncal) است که باعث فشردگی عصب سوم میشود.
پاسخ صحیح: گزینه ج
مرد ۴۰ سالهای به دلیل کانفیوژن، بیقراری و توهم از یک روز قبل در اورژانس تحت نظر است. در معاینه، مردمکهای گشاد و بدون رفلکس به نور، پوست خشک و برافروخته، تب و تاکیکاردی دارد. کدامیک از انواع مسمومیتهای زیر محتملتر است؟
(پرانترنی – اسفند ۸۷)
الف) ضدافسردگیهای سه حلقهای
ب) مواد مخدر
ج) اتانول
د) بنزودیازپینها
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
تحلیل بالینی بر اساس کلیدواژهها
کانفیوژن (Confusion) و توهم (Hallucination) از نشانههای اصلی درگیر شدن سیستم عصبی مرکزی است که میتواند به دلیل مسمومیتهای دارویی رخ دهد.
مردمکهای گشاد (Mydriasis) بدون رفلکس نوری، خشکی پوست (Dry skin)، برافروختگی (Flushed skin)، تب (Fever) و تاکیکاردی (Tachycardia) همگی نشانههایی هستند که در سندرم آنتیکولینرژیک (Anticholinergic syndrome) دیده میشوند.
این سندرم معمولاً بهدلیل مصرف بیش از حد داروهایی با اثر آنتیکولینرژیک مانند ضدافسردگیهای سهحلقهای (TCA)، آنتیهیستامینها یا آنتیسایکوتیکها رخ میدهد.
ویژگیهای کلاسیک سندرم آنتیکولینرژیک:
پوست خشک (Dry as a bone)
برافروختگی پوست (Red as a beet)
هایپرترمی (Hot as a hare)
مردمکهای گشاد (Blind as a bat)
توهم و تحریکپذیری (Mad as a hatter)
تاکیکاردی و احتباس ادراری (Full as a flask)
بررسی گزینهها
الف) ضدافسردگیهای سهحلقهای (Tricyclic antidepressants – TCA)
گزینه صحیح است. TCAها (مثل آمیتریپتیلین) اثرات آنتیکولینرژیکی قوی دارند و تمام علائم ذکر شده (مردمک گشاد، خشکی پوست، تب، توهم، بیقراری و کانفیوژن) را ایجاد میکنند. این مسمومیت یک اورژانس پزشکی جدی است.
ب) مواد مخدر (Opioids)
در مسمومیت با اپیوئیدها، معمولاً میوز (مردمک تنگ) دیده میشود، نه میدریاز. همچنین، پوست ممکن است مرطوب و بیمار دچار دپرسیون تنفسی باشد، نه تب و تاکیکاردی. پس این گزینه رد میشود.
ج) اتانول (Ethanol)
مسمومیت با الکل معمولاً با دپرسیون CNS همراه است، نه تحریک. بیمار دچار خوابآلودگی، آتاکسی و هیپوترمی میشود، نه تب، خشکی پوست یا مردمک گشاد. بنابراین این گزینه نیز نادرست است.
د) بنزودیازپینها (Benzodiazepines)
مانند اتانول، این داروها هم باعث افسردگی CNS میشوند. تب، توهم و پوست خشک از علائم معمول آنها نیست. مردمکها نیز معمولاً طبیعی هستند یا کمی میوز دارند. این گزینه نیز رد میشود.
نتیجهگیری نهایی
وجود مردمک گشاد، توهم، تب، پوست خشک، تاکیکاردی و برافروختگی در بیمار، مجموعهای کاملاً کلاسیک برای سندرم آنتیکولینرژیک است. شایعترین علت دارویی این سندرم در اورژانس، مسمومیت با ضدافسردگیهای سهحلقهای (TCA) میباشد.
پاسخ صحیح: گزینه الف
آقای ۳۰ ساله در وضعیت کما به اورژانس آورده شده است. در معاینه، مردمکهای وی یک میلیمتر قطر دارند و قرینه میباشند. کدام علت زیر کمتر مطرح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۳ – قطب ۱۰ کشوری [ دانشگاه تهران])
الف) مسمومیت با باربیتوراتها
ب) آسیب میدبرین
ج) مسمومیت با اپیوئیدها
د) خونریزی در پونز
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
تحلیل بالینی بر اساس کلیدواژهها
کما (Coma): حالتی از بیهوشی عمیق که در آن بیمار پاسخ هدفدار به محرکها ندارد و ارزیابی واکنشهای ساقه مغز بسیار حیاتی است.
مردمک میوتیک (Miosis): زمانی که مردمکها کمتر از ۲ میلیمتر قطر داشته باشند. در این بیمار، مردمکها قرینه و یک میلیمتر هستند که به اصطلاح Pinpoint pupils یا مردمکهای سوزنی شکل گفته میشود.
Pinpoint pupils در سه وضعیت بالینی کلاسیک دیده میشوند:
مسمومیت با اپیوئیدها (Opioid toxicity)
خونریزی در پونز (Pontine hemorrhage)
مسمومیت با باربیتوراتها (Barbiturate toxicity)
آسیب میدبرین (Midbrain damage): معمولاً باعث مردمکهای متوسط تا بزرگ، راکتیو یا غیرراکتیو میشود؛ نه میوز بارز.
بررسی تکتک گزینهها
الف) مسمومیت با باربیتوراتها
این داروها از دسته دپرسانتهای CNS هستند و میتوانند باعث مردمکهای کوچک و واکنشپذیر یا واکنشناپذیر شوند. این یافته با مردمک یک میلیمتری سازگار است. بنابراین گزینه محتمل است.
ب) آسیب میدبرین (Midbrain injury)
در آسیب میدبرین، مردمکها معمولاً متوسط تا میدریاتیک (بزرگتر از ۳ میلیمتر) هستند و واکنش نوری ممکن است از بین برود یا حفظ شود. مردمک سوزنی قرینه معمولاً دیده نمیشود.
بنابراین این گزینه کمتر محتمل است.
ج) مسمومیت با اپیوئیدها
اپیوئیدها باعث مردمکهای بسیار تنگ و قرینه (Pinpoint pupils) میشوند. این یافته دقیقاً مطابق شرح حال بیمار است. بنابراین گزینه محتمل است.
د) خونریزی در پونز (Pontine hemorrhage)
یکی از علل کلاسیک مردمکهای سوزنی قرینه است. معمولاً بدون پاسخ به نور بوده و ممکن است با پاراپلژی یا کوما همراه باشد. این گزینه نیز محتمل است.
نتیجهگیری نهایی
در بیماری با کما و مردمکهای قرینه یک میلیمتری (Pinpoint)، سه علت اصلی قابل توجهاند:
مسمومیت با اپیوئیدها، باربیتوراتها و خونریزی در پونز.
در حالی که آسیب میدبرین بیشتر با مردمکهای متوسط یا دیلاته همراه است، نه مردمکهای سوزنی.
پاسخ صحیح: گزینه ب (آسیب میدبرین)
خانم ۴۸ ساله با سابقه فشارخون به طور ناگهانی دچار سردرد، استفراغ و ضعف سمت چپ صورت و اندامهای راست شده است. در معاینه، مردمکها بسیار کوچک و با واکنش ضعیف به نور میباشند. کدام مورد میتواند علت این عارضه باشد؟
(پرانترنی میان دوره – تیر ۹۷)
الف) خونریزی پونز
ب) خونریزی پوتامن
ج) انفارکتوس تالاموس
د) خونریزی مخچه
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
تحلیل بالینی بر اساس کلیدواژهها
فشار خون بالا (Hypertension): یکی از شایعترین عوامل زمینهساز خونریزیهای مغزی (Intracerebral hemorrhage) است، بهویژه در نواحی مانند پوتامن، تالاموس، پونز و مخچه.
سردرد و استفراغ ناگهانی: نشانههایی هستند که معمولاً در خونریزیهای مغزی دیده میشوند.
همیپارزی متقاطع (Crossed hemiparesis): ضعف صورت یک طرف و اندام مخالف (در اینجا صورت چپ و اندامهای راست) اغلب نشانه ضایعات ساقه مغز (Brainstem) است، زیرا اعصاب مغزی به صورت ایپسلاترال (همطرف) و مسیر حرکتی اندامها به صورت کونترالاترال (مخالف طرف) کنترل میشوند.
مردمکهای بسیار کوچک با واکنش ضعیف به نور (Pinpoint pupils): علامت کلاسیک در خونریزی پونز (Pontine hemorrhage) است که به علت تخریب مسیرهای کنترل مردمک در ساقه مغز ایجاد میشود.
بررسی گزینهها
الف) خونریزی پونز (Pontine hemorrhage)
کاملاً منطبق با شرح حال است:
شروع ناگهانی
علائم ساقه مغز (همیپارزی متقاطع)
مردمکهای سوزنی (Pinpoint)
این گزینه بسیار محتمل و صحیح است.
ب) خونریزی پوتامن
شایعترین محل خونریزی در افراد مبتلا به فشار خون بالاست، ولی معمولاً باعث همیپارزی ساده (نه متقاطع) میشود و مردمکها طبیعی هستند یا به ندرت درگیرند. بنابراین این گزینه کمتر محتمل است.
ج) انفارکتوس تالاموس
میتواند باعث اختلالات حسی و درگیریهای چشم شود، ولی همیپارزی متقاطع یا مردمک سوزنی ویژگی اصلی آن نیست. گزینه نامحتملتر.
د) خونریزی مخچه (Cerebellar hemorrhage)
میتواند با علائمی چون آتاکسی، تهوع، استفراغ و گاهی افت سطح هوشیاری همراه باشد. ولی همیپارزی متقاطع و مردمک سوزنی شایع نیستند. بنابراین این گزینه نیز کمتر محتمل است.
نتیجهگیری نهایی
در بیماری با فشارخون بالا، شروع ناگهانی علائم، همیپارزی متقاطع و مردمکهای سوزنی با واکنش ضعیف به نور، تشخیص خونریزی پونز بهعنوان علت اصلی بسیار قوی است.
پاسخ صحیح: گزینه الف (خونریزی پونز)
در یک بیمار مبتلا به کما مردمکها حدوداً ۱mm است و پاسخ به نور با توجه به کوچکی مردمک قابل قضاوت نیست. کدامیک از تشخیصهای زیر مطرح است؟
(پرانترنی – شهریور ۸۶)
الف) مسمومیت با اپیوئید
ب) مسمومیت با ضدافسردگیهای سه حلقهای
ج) فتق مغزی
د) آنوریسم با فشار بر عصب ۳
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژهها
کما (Coma): حالتی از کاهش عمیق سطح هوشیاری که در آن بیمار به محرکهای محیطی پاسخ نمیدهد. ارزیابی دقیق مردمکها یکی از مهمترین سرنخها در تشخیص علت کما است.
مردمک ۱ میلیمتر (Pinpoint pupil): این اندازه بسیار کوچک مردمک نشانهای کلینیکی مهم است. معمولاً مردمک طبیعی بین ۲–۴ میلیمتر است. مردمکهای سوزنیشکل (Pinpoint pupils) اغلب در مواردی چون:
مسمومیت با اپیوئید (Opioid toxicity)
خونریزی در پونز (Pontine hemorrhage)
و در موارد نادری، آسیب مستقیم مسیر پاراسمپاتیک
دیده میشوند.
پاسخ نوری نامشخص: وقتی مردمک بسیار کوچک است، پاسخ نوری ممکن است به راحتی قابل مشاهده نباشد، اما وجود مردمک بسیار کوچک خود ارزش تشخیصی دارد.
بررسی گزینهها
الف) مسمومیت با اپیوئید (Opioid toxicity)
مهمترین و شایعترین علت مردمکهای بسیار کوچک در بیمار کمایی است.
مکانیسم: تحریک بیشازحد گیرندههای μ (مو) اپیوئیدی در ساقه مغز که باعث تحریک هسته پاراسمپاتیک عصب سوم و انقباض شدید مردمکها میشود.
نشانههای همراه:
کاهش تنفس
کاهش سطح هوشیاری
پاسخ به نالوکسان (Naloxone)
این گزینه کاملاً منطبق و درست است.
ب) مسمومیت با ضدافسردگیهای سه حلقهای (TCA toxicity)
معمولاً باعث مردمکهای گشاد (Mydriasis) به دلیل بلوک گیرندههای موسکارینی میشود، نه کوچک. بنابراین این گزینه ناسازگار و رد میشود.
ج) فتق مغزی (Brain herniation)
نوع خاصی از فتق مانند Transtentorial herniation میتواند باعث فشار روی عصب سوم شود که منجر به مردمک گشاد و بدون پاسخ به نور میشود. بنابراین نهتنها باعث کوچک شدن مردمک نمیشود، بلکه معمولاً مردمک را گشاد و ثابت میکند. این گزینه رد میشود.
د) آنوریسم با فشار بر عصب سوم (CN III compression due to aneurysm)
این حالت نیز مانند گزینه قبل باعث پارزی عصب سوم میشود و معمولاً منجر به مردمک گشاد و بدون پاسخ به نور میگردد. این گزینه هم ناسازگار و نادرست است.
نتیجهگیری نهایی
در بیماری که دچار کما شده و مردمکهای بسیار کوچک (۱ میلیمتر) دارد، تشخیص اصلی و مهم مسمومیت با اپیوئیدها است که باید سریعاً با نالوکسان درمان شود. سایر گزینهها یا مردمک را گشاد میکنند یا با شرححال نمیخوانند.
پاسخ صحیح: گزینه الف (مسمومیت با اپیوئید)
»» تمامی کتاب
در ادامه شرکت کنید:
🚀 با ما همراه شوید!
تازهترین مطالب و آموزشهای مغز و اعصاب را از دست ندهید. با فالو کردن کانال تلگرام آیندهنگاران مغز، از ما حمایت کنید!
ورود/ ثبت نام با جیمیل
