مردمک تونیک یا مردمک آدی؛ هنگامی که یک مردمک، داستان عملکرد دستگاه عصبی خودمختار را روایت میکند
دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدايا مرا بيرون آور از تاريكىهاى وهم،
وَ اَكْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَيْنا اَبْوابَ رَحْمَتِكَ
خدايا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَيْنا خَزائِنَ عُلُومِكَ بِرَحْمَتِكَ يا اَرْحَمَ الرّاحِمينَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز كن به امید رحمتت اى مهربانترين مهربانان.
کتاب «راهنمای آیندهنگار نورولوژی»
کتاب «راهنمای آیندهنگار نورولوژی» حاصل آمیزهای از ژرفای دانش علوم اعصاب و نگاهی آیندهمحور، بالینی و آموزشی است؛ اثری که با مدیریت علمی داریوش طاهری در برند معتبر «آیندهنگاران مغز» پدید آمده تا مرجعی فشرده، دقیق، اما سرشار از بصیرت کلینیکی برای دانشجویان پزشکی، کارورزان، رزیدنتها و پزشکان باشد. این کتاب کوششی است برای آنکه آموزش نورولوژی نه صرفاً انتقال اطلاعات، بلکه فرآیندی پویا، تحلیلی و الهامبخش در مسیر شناخت پیچیدگیهای مغز انسان باشد. [ادامه ▼]
جرقهٔ شکلگیری این اثر در کارآموزی نورولوژی بیمارستان فیروزگر افروخته شد؛ جایی که آموزههای استاد فرهیخته، دکتر مصطفی الماسی دوغائی—با دقت علمی کمنظیر، روش آموزشی عمیق و منش حرفهای والا—بهمنزلهٔ ستون فکری و شالودهٔ هویت علمی این کتاب قرار گرفت. در کنار ایشان، استادان برجستهٔ دیگری از گروه نورولوژی فیروزگر با دانش فراگیر، تجربهٔ بالینی ژرف و بزرگواری انسانی خود مسیر این پروژه را روشنتر ساختند؛ همچون خانم دکتر تارا خوینی، خانم دکتر هلیا همصیان، آقای دکتر فرزاد سینا و آقای دکتر بابک زمانی که هر یک با روش آموزشی ویژه و بینش بالینی خود نقشی ماندگار در غنای این مجموعه داشتهاند.
بهعلاوه، جمعی از اساتید بزرگوار و متخصصان ارجمند نورولوژی که در مسیر آموزشی ما در درس نورولوژی نقشآفرینی کردهاند نیز در روح این کتاب حضور دارند. دکتر الهه امینی، دکتر سید امیرحسن حبیبی، دکتر نرگس یزدی و سرکار خانم دکتر مهسا سپهوند با دقت علمی، نگاه تحلیلی و حمایت آموزشی خود سهمی ارزشمند در شکلگیری بنیانهای این تجربهٔ علمی داشتهاند؛ و یاد آنان در ساختار این اثر همچون رگههایی از نور جاری است.
این کتاب همچون یک نقشهٔ جامع بالینی طراحی شده است؛ نقشهای که خواننده را از نخستین مواجهه با علامت، تا تشخیص افتراقی، از تحلیل یافتههای پاراکلینیک تا انتخاب درمان، و از درک فیزیولوژی تا شناخت الگوهای پیچیدهٔ اختلالات عصبی هدایت میکند. بخشی ویژه نیز به مجموعهٔ سؤالات پرهانترنی و دستیاری اختصاص یافته است؛ سؤالاتی همراه با پاسخهای تشریحی و تحلیل مرحلهبهمرحله که فراتر از آمادگی آزمونی، برای تقویت مهارتهای تفکر بالینی و تصمیمگیری علمی طراحی شدهاند.
«راهنمای آیندهنگار نورولوژی» تجلی تلاشی است خالصانه برای آمیختن دانش نظری با توانمندیهای عملی؛ تلاشی برای ارتقای آموزش نورولوژی، اعتلای شیوهٔ مواجههٔ بالینی با بیماران، و الهامبخشی به نسل آیندهٔ پزشکان در راه فهم مغز و رمزگشایی از ظرافتهای شگفتانگیز آن. این اثر ادای احترام عمیقی است به همهٔ استادانی که مشعل دانایی را روشن نگاه داشتند و به همهٔ آیندهنگارانی که در مسیر شناخت مغز، چراغی نو میافروزند.
موضوع «معاینه اعصاب کرانیال؛ معاینه عصب دوّم مغزی یا عصب اپتیک»
مردمک تونیک (Tonic Pupil) یا مردمک آدی (Adie’s Pupil)؛ هنگامی که یک مردمک، داستان عملکرد دستگاه عصبی خودمختار را روایت میکند
در معاینه نورولوژیک، گاهی یک مردمک غیرطبیعی میتواند بیش از یک تصویربرداری پیشرفته، پزشک را به محل دقیق ضایعه هدایت کند. مردمک تونیک (Tonic Pupil) که بهطور کلاسیک در سندرم هولمز–آدی (Holmes–Adie Syndrome) مشاهده میشود، نمونهای برجسته از این اصل است. این اختلال نهتنها یکی از مهمترین مباحث معاینه عصب بینایی (Optic Nerve Examination) و معاینه مردمکها (Pupillary Examination) محسوب میشود، بلکه شناخت صحیح آن برای افتراق از بیماریهای تهدیدکننده حیات مانند فلج عصب سوم مغزی (Oculomotor Nerve Palsy – CN III Palsy) اهمیت حیاتی دارد.
برخلاف تصور رایج، مردمک آدی ناشی از آسیب عصب بینایی (CN II) نیست، بلکه نتیجه آسیب گانگلیون مژگانی (Ciliary Ganglion) یا رشتههای پاراسمپاتیک پسگانگلیونی (Postganglionic Parasympathetic Fibers) است که از عصب سوم مغزی (Oculomotor Nerve – CN III) منشأ میگیرند و عضله اسفنکتر مردمک (Sphincter Pupillae Muscle) را عصبدهی میکنند. این نکته از دیدگاه نوروآناتومی اهمیت فراوانی دارد؛ زیرا نشان میدهد که وجود مردمک گشاد، الزاماً به معنای آسیب خود عصب سوم نیست و محل ضایعه میتواند در بخش انتهایی مسیر پاراسمپاتیک قرار داشته باشد.
از نظر بالینی، مردمک تونیک معمولاً بهصورت میدریاز یکطرفه (Unilateral Mydriasis) ظاهر میشود. این مردمک در برابر نور، پاسخ بسیار ضعیف یا کاملاً غایب دارد، اما هنگام نگاه به اجسام نزدیک، رفلکس تطابق (Accommodation Reflex) تا حد زیادی حفظ میشود. مهمترین ویژگی تشخیصی، انقباض آهسته و برگشت بسیار کند مردمک پس از پایان تطابق (Slow Tonic Redilation) است؛ علامتی که نام «تونیک» نیز از همین رفتار غیرطبیعی گرفته شده است. این پاسخ آهسته نتیجه بازسازی نابجای رشتههای عصبی (Aberrant Reinnervation) پس از آسیب گانگلیون مژگانی است؛ پدیدهای که یکی از زیباترین نمونههای نوروپلاستیسیته در دستگاه عصبی محیطی به شمار میرود.
شایعترین علت این اختلال، سندرم هولمز–آدی (Holmes–Adie Syndrome) است؛ بیماریای که اغلب زنان جوان را درگیر میکند و علاوه بر مردمک تونیک، با کاهش یا فقدان رفلکسهای وتری (Hyporeflexia یا Areflexia)، بهویژه رفلکس آشیل، شناخته میشود. در برخی بیماران، اختلالات دستگاه عصبی خودمختار (Autonomic Nervous System Dysfunction) مانند اختلال تعریق (Anhidrosis یا Hyperhidrosis)، افت فشار خون وضعیتی (Orthostatic Hypotension) یا سایر اختلالات اتونوم نیز مشاهده میشود. اگرچه علت دقیق بیماری هنوز بهطور کامل مشخص نیست، اما مطالعات نقش فرآیندهای ویروسی، التهابی و خودایمنی (Autoimmune Mechanisms) را در تخریب انتخابی نورونهای گانگلیون مژگانی مطرح کردهاند.
یکی از مهمترین چالشهای بالینی، افتراق مردمک تونیک از فلج عصب سوم مغزی است؛ زیرا پیامدهای درمانی این دو وضعیت کاملاً متفاوت است. در مردمک آدی، حرکات کره چشم طبیعی هستند، دوبینی (Diplopia) وجود ندارد و افتادگی پلک (Ptosis) مشاهده نمیشود. در مقابل، فلج عصب سوم معمولاً با ترکیبی از میدریاز ثابت، پتوز واضح، محدودیت حرکات چشم در جهات بالا، پایین و داخل، و دوبینی شدید همراه است. این تفاوتها اهمیت فوقالعادهای دارند؛ زیرا فلج عصب سوم، بهویژه اگر با درگیری مردمک همراه باشد، ممکن است ناشی از آنوریسم شریان ارتباطی خلفی (Posterior Communicating Artery Aneurysm) باشد؛ وضعیتی که یک اورژانس نورولوژیک (Neurological Emergency) محسوب میشود و تأخیر در تشخیص آن میتواند پیامدهای فاجعهباری مانند خونریزی زیرعنکبوتیه (Subarachnoid Hemorrhage) به دنبال داشته باشد.
از سوی دیگر، مردمک تونیک معمولاً بیماری خوشخیمی است که سیر آهسته و مزمن دارد. در بسیاری از بیماران، مردمک مبتلا طی سالها بهتدریج کوچکتر شده و حتی ممکن است به میوز مزمن (Chronic Miosis) تبدیل شود؛ پدیدهای که به آن Little Old Adie Pupil گفته میشود. این تغییر تدریجی، یکی از ویژگیهای شاخص مردمک آدی است و در فلج عصب سوم مشاهده نمیشود.
برای تأیید تشخیص، تست پیلوکارپین رقیق (Dilute Pilocarpine Test؛ معمولاً 0.125%) ارزش بالایی دارد. به علت حساسیت ناشی از دنرواسیون (Denervation Supersensitivity)، مردمک آدی حتی به غلظتهای بسیار پایین پیلوکارپین نیز پاسخ داده و منقبض میشود، در حالی که مردمک طبیعی چنین واکنشی نشان نمیدهد. این آزمون، نمونهای کلاسیک از کاربرد فارماکولوژی در معاینه نورولوژیک است و هنوز جایگاه خود را در تشخیص افتراقی اختلالات مردمکی حفظ کرده است.
در نهایت، ارزیابی دقیق مردمک تونیک (Tonic Pupil) نشان میدهد که معاینه مردمکها تنها بررسی اندازه مردمک نیست، بلکه مطالعهای دقیق بر عملکرد مسیرهای پاراسمپاتیک، گانگلیون مژگانی، عصب سوم مغزی، دستگاه عصبی خودمختار و رفلکسهای نوری و تطابقی است. تسلط بر تشخیص Adie’s Pupil، Holmes–Adie Syndrome، Oculomotor Nerve Palsy، Denervation Supersensitivity، Dilute Pilocarpine Test، Pupillary Light Reflex، Accommodation Reflex و Neurological Pupil Examination از مهارتهای اساسی هر متخصص نورولوژی، چشمپزشکی، نوروافتالمولوژی و علوم اعصاب است؛ مهارتی که میتواند میان یک اختلال خوشخیم و یک اورژانس تهدیدکننده حیات، مرزی روشن و نجاتبخش ترسیم کند.
جدول مقایسهای برای تمایز مردمک تونیک و آسیب عصب سوم (CN III Palsy)
| ویژگیها | مردمک تونیک (Tonic Pupil) | آسیب عصب سوم (CN III Palsy) |
|---|---|---|
| اندازه مردمک | گشادتر از حد معمول، معمولاً یکطرفه | بهوضوح گشاد و میدریاز یکطرفه |
| واکنش به نور | ضعیف یا کند | تقریباً همیشه غایب |
| واکنش به تطابق | وجود دارد، اما کند | ممکن است کاهش یافته یا از بین رفته باشد |
| حرکات چشمی | طبیعی | محدودیت حرکات چشم در جهات بالا، پایین یا داخل |
| افتادگی پلک (Ptosis) | ندارد | شایع است |
| علت اصلی | سندرم آدی، نوروپاتی خودایمنی | آنوریسم، تروما، تومور، دیابت |
| سایر ویژگیها | ممکن است در طول زمان کوچکتر شود (میوز پیشرونده) | فوریت نورولوژیک تلقی میشود |
پرسشهایی در مورد معاینه عصب اپتیک
مردمکی که با تقارب تنگ میشود ولی به نور پاسخ
نمیدهد چه نام دارد؟
(دستیاری – بهمن ۸۱)
الف) مردمک آرژیل – رابرتسون
ب) مردمک مارکوس گان
ج) مردمک هولمز – آدی
د) سندرم هورنر
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
مردمک آرژیل-رابرتسون (Argyll Robertson pupil):
این نوع مردمکها مشخصه کلاسیک برخی اختلالات نورولوژیک هستند. کلیدواژههای اصلی در توصیف آن عبارتاند از:
واکنش ضعیف یا غایب به نور (Light-near dissociation)
واکنش طبیعی به تطابق یا تقارب (Accommodation/Convergence)
معمولاً دوطرفه و میوتیک (کوچک) هستند
در مولتیپل اسکلروزیس (MS) و نوروسیفیلیس (Syphilis) دیده میشود.
مردمک مارکوس گان (Marcus Gunn pupil):
به آن RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect) نیز گفته میشود.
در پاسخ به تست چراغ نوسانی (Swinging flashlight test) مردمک در چشم مبتلا به جای تنگ شدن گشاد میشود.
نشانهای از آسیب عصب بینایی است، نه تطابق-نور dissociation.
مردمک آدی یا تونیک (Adie’s Tonic pupil):
معمولاً یکطرفه، دیلاته و با پاسخ ضعیف به نور ولی پاسخ تطابقی بهتر.
برگشت مردمک به حالت عادی پس از تطابق کند است.
در سندرم هولمز-آدی دیده میشود که در زنان جوان همراه با کاهش رفلکسهای وتری بروز میکند.
سندرم هورنر (Horner’s Syndrome):
ویژگی اصلی آن میوزیس (تنگی مردمک)، پتوز خفیف، و آنهیدروز است.
مردمک درگیر به نور پاسخ میدهد ولی تأخیر دارد، و اغلب به تطابق نیز پاسخ دارد، اما این پاسخها کماهمیتتر از ویژگیهای سمپاتیکی هستند.
بررسی گزینهها:
الف) مردمک آرژیل – رابرتسون
✅ درست است. چون ویژگی اصلی آن پاسخ طبیعی به تطابق و پاسخ ضعیف به نور است.
ب) مردمک مارکوس گان
❌ نادرست است. این یک اختلال ورودی (afferent) در مسیر نوری است که با تست چراغ نوسانی تشخیص داده میشود، نه با تفاوت تطابق و نور.
ج) مردمک هولمز – آدی
❌ نادرست است. هرچند تطابق بهتر از نور است، اما پاسخها کند و معمولاً یکطرفه هستند و بیشتر در افراد جوان دیده میشود.
د) سندرم هورنر
❌ نادرست است. ویژگی اصلی آن میوزیس، پتوز و آنهیدروز است، و پاسخ به نور وجود دارد ولی تأخیر دارد.
نتیجهگیری:
مردمکی که به نور پاسخ نمیدهد ولی با تطابق تنگ میشود، ویژگی بارز مردمک آرژیل-رابرتسون است.
پاسخ صحیح: الف) مردمک آرژیل – رابرتسون
بیماری دچار پتوز ناگهانی چشم چپ شده است. در معاینه، واکنش مردمک به نور مستقیم و غیرمستقیم چشم چپ مختل میباشد. علت احتمالی بیماری کدام است؟
(پرانترنی – شهریور ۱۴۰۰)
الف) دیابت
ب فشارخون بالا
ج) آنوریسم مغزی
د) واسکولیت
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
پتوز (Ptosis) ناگهانی همراه با اختلال واکنش مردمک (Pupillary Light Reflex) یک یافته بسیار مهم و هشداردهنده در معاینات نورولوژی است. ترکیب پتوز + مردمک گشاد یا غیرواکنشی بهصورت کلاسیک مطرحکننده درگیری عصب سوم (Oculomotor Nerve – CN III) است، بهویژه درگیری فیبرهای سطحی پاراسمپاتیک که مسئول انقباض مردمک هستند.
نکته کلیدی این سؤال این است که اگر پتوز با اختلال مردمک همراه باشد، مهمترین و خطرناکترین علت، آنوریسم مغزی است.
کلیدواژهها:
پتوز (Ptosis)
اختلال واکنش مردمک (Pupillary Reflex Impairment)
درگیری عصب سوم (Oculomotor Nerve Palsy)
فیبرهای پاراسمپاتیک سطحی (Superficial Parasympathetic Fibers)
آنوریسم شریان کمونیکیت قدامی یا خلفی (Aneurysm of PComA)
توضیح تشریحی:
در فلج عصب سوم (CN III Palsy) دو نکته بالینی بسیار مهم وجود دارد:
فیبرهای حرکتی (Motor Fibers) در عمق عصب هستند → آسیب آنها باعث پتوز و انحراف چشم به پایین و خارج میشود.
فیبرهای پاراسمپاتیک (Parasympathetic Fibers) در سطح عصب هستند → آسیب آنها باعث میدریاز و اختلال واکنش مردمک میشود.
در نوروپاتی دیابتی و فشارخون بالا (Microvascular Ischemia)، معمولاً فقط فیبرهای عمقی دچار آسیب میشوند، بنابراین مردمک سالم میماند.
اما آنوریسم که از بیرون به عصب فشار وارد میکند، اول فیبرهای سطحی پاراسمپاتیک را درگیر میکند → مردمک غیرواکنشی + پتوز.
این دقیقاً همان الگویی است که در سؤال آمده است.
بررسی گزینهها
الف) دیابت
❌ نادرست.
نوروپاتی دیابتی معمولاً باعث Third nerve palsy با مردمک سالم (Pupil-sparing) میشود، نه مردمک غیرواکنشی.
ب) فشارخون بالا
❌ نادرست.
مثل دیابت، ایسکمی میکرووسکولار ایجاد میکند و معمولاً مردمک را درگیر نمیکند.
ج) آنوریسم مغزی
✅ صحیحترین گزینه.
آنوریسم، بهخصوص Posterior Communicating Artery Aneurysm (PComA)، با فشار خارجی ابتدا فیبرهای پاراسمپاتیک سطحی عصب سوم را درگیر میکند → پتوز + مردمک غیرواکنشی.
این یافته یک اورژانس واقعی و نیازمند CT/MRA فوری است.
د) واسکولیت
❌ نادرست.
واسكوليت نیز الگوی Pupil-sparing بیشتری دارد و معمولاً تظاهر ناگهانی با درگیری بارز مردمکی ایجاد نمیکند.
نتیجهگیری
ترکیب پتوز ناگهانی + اختلال واکنش مردمک به صورت کلاسیک و اورژانسی مطرحکننده درگیری عصب سوم ناشی از آنوریسم (معمولاً PComA Aneurysm) است، نه علل میکرووسکولار مثل دیابت یا HTN.
پاسخ صحیح: گزینه ج) آنوریسم مغزی
در بیمار با اختلاف اندازه مردمکها، با تاریک کردن محیط اختلاف اندازه مردمکها بیشتر میشود
و پاسخ مردمکها به نور طبیعی است. کدام اختلال
مطرح میباشد؟
(پرانترنی میان دوره – خرداد ۱۴۰۳)
الف) سندرم هورنر
ب) مردمک تونیک
ج) مردمک آرژیل – رابرتسون
د) فلج عصب ٣
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
اختلاف اندازه مردمکها (Anisocoria) زمانی اهمیت بالینی پیدا میکند که بدانیم در تاریکی کدام مردمک بیشتر دچار ناتوانی عملکردی میشود. اگر با تاریک کردن محیط، اختلاف اندازه مردمکها بیشتر شود یعنی مردمک کوچکتر نتوانسته است در تاریکی اتساع پیدا کند.
این یافته یک علامت کلاسیک برای اختلال در مسیر سمپاتیک چشم است؛ مسیری که وظیفه اتساع مردمک در تاریکی را بر عهده دارد.
وقتی اتساع ناکافی باشد، مردمک بیمار در تاریکی کوچکتر از حد طبیعی میماند و همین باعث میشود آنيسوکوریا در تاریکی بیشتر شود. این الگو عیناً با سندرم هورنر (Horner Syndrome) مطابقت دارد.
نکته مهم سؤال:
پاسخ مردمکها به نور طبیعی است → یعنی مشکل در مسیر پاراسمپاتیک نیست و منشأ بیماری سمپاتیک است.
بنابراین، تشخیص بالینی: سندرم هورنر.
کلیدواژهها:
آنيسوکوریا (Anisocoria)
اتساع ناکافی مردمک در تاریکی (Failure of Dilation in Darkness)
اختلال مسیر سمپاتیک (Sympathetic Pathway Lesion)
سندرم هورنر (Horner Syndrome)
پاسخ نرمال به نور (Normal Light Reflex)
بررسی گزینهها
الف) سندرم هورنر
✅ پاسخ صحیح.
در سندرم هورنر، مسیر سمپاتیک قطع میشود و اتساع مردمک مختل میگردد.
بنابراین در تاریکی اختلاف اندازه مردمکها بیشتر میشود و پاسخ به نور طبیعی باقی میماند. این دقیقاً همان الگوی سؤال است.
ب) مردمک تونیک (Adie’s Tonic Pupil)
❌ نادرست.
در این اختلال، پاسخ به نور کاهش مییابد یا بسیار کند است. در سؤال گفته شده پاسخ مردمک به نور طبیعی است.
ج) مردمک آرژیل–رابرتسون
❌ نادرست.
در این حالت پاسخ مردمک به نور از بین میرود اما پاسخ تطابق باقی است. با توضیح سؤال همخوانی ندارد.
د) فلج عصب ۳
❌ نادرست.
در آسیب CN III مردمک معمولاً گشاد و پاسخ به نور مختل است. در سؤال پاسخ به نور طبیعی است، بنابراین این گزینه رد میشود.
نتیجهگیری
در بیماری که در تاریکی آنيسوکوریا تشدید میشود و پاسخ مردمک به نور طبیعی است، تشخیص قطعی اختلال مسیر سمپاتیک چشم یعنی:
پاسخ صحیح: گزینه الف) سندرم هورنر
در ادامه شرکت کنید:
🚀 با ما همراه شوید!
تازهترین مطالب و آموزشهای مغز و اعصاب را از دست ندهید. با فالو کردن کانال تلگرام آیندهنگاران مغز، از ما حمایت کنید!
ورود/ ثبت نام با جیمیل
