معاینه اعصاب کرانیال؛ معاینه عصب دوّم مغزی: معاینه عصب اپتیک

معاینه عصب بینایی
معاینه عصب بینایی (Optic Nerve Examination)
عصب بینایی (Optic Nerve – CN II) مسئول انتقال اطلاعات بینایی از شبکیه (Retina) به مغز است و در تنظیم واکنش مردمک به نور (Pupillary Light Reflex) و پاسخ تطابق (Accommodation Reflex) نیز نقش دارد. آسیب این عصب میتواند باعث کاهش بینایی (Visual Loss)، اختلالات مردمکی (Pupillary Abnormalities) و نقص میدان بینایی (Visual Field Defect) شود.
۱. روشهای اصلی معاینه عصب بینایی
حدت بینایی (Visual Acuity)
ارزیابی وضوح بینایی با استفاده از چارت اسنلن (Snellen Chart) بهصورت جداگانه برای هر چشم انجام میشود. در صورت کاهش دید، باید اصلاح بینایی با عینک یا لنز بررسی شود.
میدان بینایی (Visual Field)
با تست تقابل انگشتان (Confrontation Test) میتوان نقاط کور (Scotoma) یا نقصهای محیطی میدان بینایی را بررسی کرد. در موارد مشکوک، آزمایش پریمتری (Perimetry) برای تشخیص دقیقتر نقایص میدان بینایی بهویژه در بیماریهایی نظیر تومورهای هیپوفیز توصیه میشود.
واکنش مردمکها به نور (Pupillary Light Reflexes)
تاباندن نور به یک چشم باید منجر به انقباض مردمک همان چشم (واکنش مستقیم – Direct Response) و همچنین مردمک چشم مقابل (واکنش غیرمستقیم – Consensual Response) شود. در آسیب یکطرفه به عصب بینایی، واکنش مستقیم در چشم مبتلا مختل میشود ولی واکنش غیرمستقیم ممکن است در چشم سالم باقی بماند.
تست RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect) یا مارکوس گان
در تست چراغ نوسانی (Swinging Flashlight Test) نور به چشم سالم تابانده میشود و سپس به چشم مشکوک منتقل میشود. اگر مردمک چشم مشکوک بهجای انقباض، دچار گشادی شود، نشانهای از نقص آوران نسبی نوری (RAPD) است. این وضعیت معمولاً در مواردی مانند نوریت اپتیک (Optic Neuritis) یا مولتیپل اسکلروزیس (MS) دیده میشود.
افتالموسکوپی (Fundoscopy)
بررسی مستقیم دیسک بینایی (Optic Disc) با استفاده از افتالموسکوپ انجام میشود. وجود پاپیل ادم (Papilledema) نشانگر افزایش فشار داخل جمجمه است. در مقابل، آتروفی عصب بینایی (Optic Atrophy) ممکن است در آسیبهای مزمن نظیر نوریت اپتیک یا نوروپاتی بینایی در بیماریهایی چون اماس یا کمبود ویتامین B12 مشاهده شود.
نتیجهگیری
ارزیابی عصب بینایی با بررسی دقیق حدت بینایی، میدان بینایی، واکنش مردمکی و ظاهر دیسک بینایی، ابزار مهمی در تشخیص اختلالات نورولوژیک، فشاری یا التهابی در مسیر بینایی بهشمار میآید.
۲- اختلالات مردمک و بیماریهای مرتبط
۱- مردمک آرژیل رابرتسون (Argyll Robertson Pupil)
ویژگیهای بالینی:
مردمک آرژیل رابرتسون معمولاً بهصورت میوز دوطرفه (Bilateral Miosis) و گاهی با آنیزوکوریا (Anisocoria) ظاهر میشود. در این وضعیت، مردمکها به نور پاسخ نمیدهند یا واکنش آنها بسیار ضعیف است، اما پاسخ به تطابق (Accommodation Response) کاملاً طبیعی باقی میماند. این تضاد بهصورت کلاسیک بهعنوان نشانهی جدا شدن مسیر نوری از مسیر تطابق در مغز توصیف میشود.
در تست چراغ نوسانی (Swinging Flashlight Test)، پاسخ RAPD وجود ندارد (RAPD منفی) زیرا آسیب، تقارن دو چشم را مختل نکرده بلکه بهصورت مرکزی بر روی رفلکس نوری تأثیر گذاشته است.
علل شایع:
-
مولتیپل اسکلروزیس (Multiple Sclerosis – MS): در حال حاضر شایعترین علت مردمک آرژیل رابرتسون، بهویژه در جوامع با شیوع بالای MS است.
-
نوروسیفیلیس (Neurosyphilis): علت کلاسیک و تاریخی این علامت که بهخصوص در مرحلهی سوم سیفیلیس و در قالب تابس دورسالیس (Tabes Dorsalis) مشاهده میشود.
جمعبندی:
مردمک آرژیل رابرتسون نشانهای عصبی با ارزش تشخیصی بالا است که افتراق بین اختلالات نورانی و تطابقی مردمک را ممکن میسازد. وجود این علامت میتواند پزشک را به بررسی علل عصبی مزمن و التهابی مانند MS یا نوروسیفیلیس هدایت کند.
۲- مردمک تونیک (Tonic Pupil) – مردمک آدی (Adie’s Pupil / Holmes-Adie Syndrome)
ویژگیهای بالینی:
مردمک تونیک معمولاً یکطرفه و گشاد (Dilated) است. پاسخ این مردمک به نور بسیار ضعیف یا غایب است، اما پاسخ به تطابق (Accommodation) معمولاً حفظ شده یا حتی تقویتشده است. ویژگی بارز این نوع مردمک، کندی در برگشت به اندازه طبیعی پس از تطابق است، که باعث تمایز آن از سایر علل میدریاز میشود.
علل شایع:
شایعترین علت مردمک تونیک، سندرم هولمز-آدی (Holmes-Adie Syndrome) است. این اختلال عمدتاً زنان جوان را درگیر میکند و ممکن است با کاهش رفلکسهای وتری (Deep Tendon Reflexes) و اختلال عملکرد اتونوم (Autonomic Dysfunction) همراه باشد. این سندرم نوعی نوروپاتی محیطی خودمحدودشونده است که احتمالاً با عوامل ویروسی یا التهابی مرتبط است.
۳- تفاوت مردمک تونیک و آسیب عصب سوم (CN III Palsy)
مهمترین تشخیص افتراقی مردمک تونیک، فلج عصب سوم مغزی (Oculomotor Nerve Palsy) است. در ادامه، جدول مقایسهای برای تمایز این دو وضعیت ارائه شده است:
ویژگیها | مردمک تونیک (Tonic Pupil) | آسیب عصب سوم (CN III Palsy) |
---|---|---|
اندازه مردمک | گشادتر از حد معمول، معمولاً یکطرفه | بهوضوح گشاد و میدریاز یکطرفه |
واکنش به نور | ضعیف یا کند | تقریباً همیشه غایب |
واکنش به تطابق | وجود دارد، اما کند | ممکن است کاهش یافته یا از بین رفته باشد |
حرکات چشمی | طبیعی | محدودیت حرکات چشم در جهات بالا، پایین یا داخل |
افتادگی پلک (Ptosis) | ندارد | شایع است |
علت اصلی | سندرم آدی، نوروپاتی خودایمنی | آنوریسم، تروما، تومور، دیابت |
سایر ویژگیها | ممکن است در طول زمان کوچکتر شود (میوز پیشرونده) | فوریت نورولوژیک تلقی میشود |
جمعبندی:
تشخیص صحیح بین مردمک تونیک و آسیب عصب سوم از نظر بالینی اهمیت زیادی دارد، چراکه مردمک آدی معمولاً خوشخیم و با سیر تدریجی است، درحالیکه فلج عصب سوم ممکن است نشاندهنده یک فرایند جدیتر مانند آنوریسم یا تومور باشد و نیاز به ارزیابی فوری نورولوژیک و تصویربرداری مغزی دارد.
۳- سندرم هورنر (Horner’s Syndrome)
ویژگیهای بالینی:
سندرم هورنر به دلیل آسیب مسیر عصبی سمپاتیک (Sympathetic Pathway) از هیپوتالاموس تا چشم ایجاد میشود. ویژگیهای کلاسیک این سندرم عبارتاند از:
-
مردمک کوچک (Miosis) در سمت مبتلا که در تاریکی بارزتر است.
-
پتوز خفیف (Ptosis) ناشی از ضعف عضله مولر پلک بالا.
-
کاهش تعریق (Anhidrosis) در همان سمت صورت و گردن (بسته به سطح آسیب).
-
در موارد مادرزادی، ممکن است عنبیه در سمت آسیبدیده روشنتر (Heterochromia) باشد، بهدلیل اختلال در رنگدانهسازی سمپاتیک.
علل شایع:
سندرم هورنر میتواند در اثر آسیب به هر بخشی از مسیر سمپاتیک ایجاد شود:
-
علل مرکزی: سکته مغزی در ساقه مغز (Brainstem Stroke)، تروما، مالتیپل اسکلروزیس.
-
علل محیطی: تومورهای قاعده گردن مانند تومور پانکوست (Pancoast Tumor) در راس ریه، جراحی یا آسیب تروماتیک گردن، دیسک گردنی.
تست تأییدی (Pharmacologic Testing):
برای تأیید سندرم هورنر، میتوان از تست دارویی استفاده کرد:
-
فنیلافرین ۱٪ (Phenylephrine 1%) یا هیدروکسیآمفتامین یا گاهی کاپساگولین ممکن است موجب اتساع غیرعادی مردمک آسیبدیده شود، که به تشخیص محل ضایعه (پیشگنگلیونی یا پسگنگلیونی) کمک میکند.
-
در آسیب پسگنگلیونی، به علت دنرواسیون مزمن، گیرندههای آدرنرژیک حساستر شدهاند و اتساع چشمگیر مردمک در پاسخ به دارو رخ میدهد (Denervation Supersensitivity).
جمعبندی:
سندرم هورنر اغلب نشانهای از یک آسیب عصبی جدی در مسیر سمپاتیک است و باید با بررسی دقیق، بهویژه برای رد تومورهای خطرناک گردنی یا توراسیک مانند پانکوست، مورد ارزیابی قرار گیرد. تست دارویی کمک مهمی در تأیید و تعیین محل آسیب خواهد بود.
۴- آسیب عصب سوم مغزی (Third Nerve Palsy – CN III Palsy)
ویژگیهای بالینی:
عصب سوم مغزی (Oculomotor Nerve) مسئول حرکات چشمی، بالا نگهداشتن پلک (از طریق عضله لواتور)، و تنظیم مردمک و تطابق است. آسیب به این عصب معمولاً با علائم زیر همراه است:
-
مردمک گشاد (Mydriasis) به دلیل اختلال در عصبدهی پاراسمپاتیک عضله اسفنکتر مردمک.
-
پتوز شدید (Ptosis) بهعلت فلج عضله لواتور پلک بالا.
-
انحراف چشم به پایین و خارج (“Down and Out”) به دلیل غالب شدن عملکرد عضلات مایل فوقانی (CN IV) و راست خارجی (CN VI).
-
کاهش یا حذف واکنش مردمک به نور و تطابق در مواردی که فیبرهای پاراسمپاتیک درگیر شده باشند.
علل مهم:
-
آنوریسم شریان مغزی خلفی (Posterior Communicating Artery Aneurysm) ← علت خطرناک و اورژانس پزشکی بهشمار میرود که باید سریعاً با تصویربرداری ارزیابی شود.
-
سکته یا ایسکمی عصب سوم ← اغلب در زمینه بیماریهای متابولیک مانند دیابت یا فشار خون بالا رخ میدهد؛ در این موارد معمولاً مردمک درگیر نمیشود (Pupil Sparing).
تفاوت آسیب عصب سوم و سندرم هورنر:
ویژگی | سندرم هورنر (Horner’s Syndrome) | فلج عصب سوم (CN III Palsy) |
---|---|---|
اندازه مردمک | کوچک (میوزیس) | بزرگ (میدریاز) |
پاسخ به نور | طبیعی | کاهش یافته یا از بین رفته |
افتادگی پلک (Ptosis) | خفیف | شدید |
واکنش تطابق | طبیعی | مختل |
تعریق (Anhidrosis) | ممکن است وجود داشته باشد | ندارد |
وضعیت چشم | معمولی | انحراف به پایین و بیرون (“Down and Out”) |
جمعبندی:
در افتادگی پلک همراه با میدریاز، باید به آسیب عصب سوم بهویژه بهدلیل آنوریسم شک کرد. در حالیکه سندرم هورنر با میوزیس و پتوز خفیف همراه است و اغلب نشانهی آسیب به مسیر سمپاتیک است. تشخیص افتراقی دقیق، اهمیت حیاتی در تعیین علت زمینهای و درمان دارد.
جمعبندی نهایی و اهمیت بالینی
معاینه عصب دوم (Optic Nerve – CN II) بخش حیاتی از ارزیابی نورولوژیک است که به بررسی دقیق بینایی (Vision)، میدان دید (Visual Field) و واکنش مردمکها (Pupillary Reflexes) میپردازد.
-
مردمک آرژیل رابرتسون (Argyll Robertson Pupil):
مردمکهای کوچک و غیرقرینه که به نور پاسخ نمیدهند ولی به تطابق پاسخ طبیعی دارند. این الگو کلاسیکترین یافته در نوروسیفیلیس است ولی امروزه در مولتیپل اسکلروزیس (MS) نیز دیده میشود. -
مردمک تونیک یا آدی (Tonic Pupil – Adie):
معمولاً یکطرفه و متسع است. پاسخ به نور بسیار کند یا غایب ولی واکنش به تطابق بهتر است. اغلب در زنان جوان و بهویژه در سندرم آدی همراه با کاهش رفلکسهای وتری دیده میشود. -
سندرم هورنر (Horner’s Syndrome):
ترکیبی از مردمک کوچک (میوزیس)، افتادگی خفیف پلک (پتوز)، و کاهش تعریق (آنهیدروز) در همان سمت است. علت آن آسیب به مسیر سمپاتیک چشم است و ممکن است نشانهای از تومورهای خطرناک قاعده گردن یا سکته ساقه مغز باشد. -
فلج عصب سوم (CN III Palsy):
علائمی شامل مردمک گشاد (میدریاز)، پتوز شدید، انحراف چشم به پایین و بیرون دارد. ممکن است ناشی از آنوریسم شریان مغزی خلفی یا دیابت باشد. در صورت درگیری مردمک، بررسی اورژانسی برای آنوریسم ضروری است.
اهمیت بالینی:
در هر بیمار با تغییرات غیرطبیعی مردمک، مانند اختلاف اندازه مردمک، پاسخ غیرطبیعی به نور یا تطابق، یا علائم همراه مانند پتوز و اختلال حرکات چشم، باید ارزیابی کامل صورت گیرد.
تصویربرداری مغز (MRI یا CT) و در مواردی تستهای دارویی برای تشخیص دقیق و رد آسیبهای خطرناک نظیر آنوریسم یا تومورهای گردن و مغز ضرورت دارند.
این یافتهها میتوانند سرنخهای حیاتی برای تشخیص بیماریهای سیستم عصبی مرکزی یا محیطی باشند و در درمان سریع و جلوگیری از عوارض جدی نقش کلیدی ایفا کنند.
پرسشهایی در مورد معاینه عصب اپتیک
مردمکی که با تقارب تنگ میشود ولی به نور پاسخ
نمیدهد چه نام دارد؟
(دستیاری – بهمن ۸۱)
الف) مردمک آرژیل – رابرتسون
ب) مردمک مارکوس گان
ج) مردمک هولمز – آدی
د) سندرم هورنر
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
مردمک آرژیل-رابرتسون (Argyll Robertson pupil):
این نوع مردمکها مشخصه کلاسیک برخی اختلالات نورولوژیک هستند. کلیدواژههای اصلی در توصیف آن عبارتاند از:
-
واکنش ضعیف یا غایب به نور (Light-near dissociation)
-
واکنش طبیعی به تطابق یا تقارب (Accommodation/Convergence)
-
معمولاً دوطرفه و میوتیک (کوچک) هستند
-
در مولتیپل اسکلروزیس (MS) و نوروسیفیلیس (Syphilis) دیده میشود.
مردمک مارکوس گان (Marcus Gunn pupil):
به آن RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect) نیز گفته میشود.
در پاسخ به تست چراغ نوسانی (Swinging flashlight test) مردمک در چشم مبتلا به جای تنگ شدن گشاد میشود.
نشانهای از آسیب عصب بینایی است، نه تطابق-نور dissociation.
مردمک آدی یا تونیک (Adie’s Tonic pupil):
معمولاً یکطرفه، دیلاته و با پاسخ ضعیف به نور ولی پاسخ تطابقی بهتر.
برگشت مردمک به حالت عادی پس از تطابق کند است.
در سندرم هولمز-آدی دیده میشود که در زنان جوان همراه با کاهش رفلکسهای وتری بروز میکند.
سندرم هورنر (Horner’s Syndrome):
ویژگی اصلی آن میوزیس (تنگی مردمک)، پتوز خفیف، و آنهیدروز است.
مردمک درگیر به نور پاسخ میدهد ولی تأخیر دارد، و اغلب به تطابق نیز پاسخ دارد، اما این پاسخها کماهمیتتر از ویژگیهای سمپاتیکی هستند.
بررسی گزینهها:
الف) مردمک آرژیل – رابرتسون
✅ درست است. چون ویژگی اصلی آن پاسخ طبیعی به تطابق و پاسخ ضعیف به نور است.
ب) مردمک مارکوس گان
❌ نادرست است. این یک اختلال ورودی (afferent) در مسیر نوری است که با تست چراغ نوسانی تشخیص داده میشود، نه با تفاوت تطابق و نور.
ج) مردمک هولمز – آدی
❌ نادرست است. هرچند تطابق بهتر از نور است، اما پاسخها کند و معمولاً یکطرفه هستند و بیشتر در افراد جوان دیده میشود.
د) سندرم هورنر
❌ نادرست است. ویژگی اصلی آن میوزیس، پتوز و آنهیدروز است، و پاسخ به نور وجود دارد ولی تأخیر دارد.
نتیجهگیری:
مردمکی که به نور پاسخ نمیدهد ولی با تطابق تنگ میشود، ویژگی بارز مردمک آرژیل-رابرتسون است.
پاسخ صحیح: الف) مردمک آرژیل – رابرتسون
»» تمامی کتاب