معاینه اعصاب کرانیال؛ معاینه عصب دوّم مغزی: معاینه عصب اپتیک

معاینه عصب بینایی

عصب بینایی (CN II: عصب دوم – Optic Nerve) مسئول بینایی، واکنش مردمک‌ها به نور و تنظیم تطابق است. اختلالات این عصب می‌توانند موجب کاهش بینایی، تغییرات مردمکی و نقص در میدان بینایی شوند.

۱. روش‌های معاینه عصب اپتیک

✅ ۱. حدت بینایی (Visual Acuity)

• بررسی بینایی با چارت اسنلن (Snellen chart) در هر دو چشم به‌صورت جداگانه.
• در صورت کاهش دید، بررسی تصحیح بینایی با عینک انجام شود.

✅ ۲. میدان بینایی (Visual Field)

• تست تقابل انگشتان (Confrontation test) برای بررسی اسکوتوما (نقاط کور) یا نقایص میدان بینایی.
• پریمتری (Perimetry) در موارد مشکوک به آسیب میدان بینایی (مثلاً نقص‌های بینایی در تومورهای هیپوفیز).

✅ ۳. بررسی مردمک‌ها و واکنش‌های آن‌ها

• تست واکنش مستقیم و غیرمستقیم مردمک به نور:
  • نور را به یک چشم می‌تابانیم: مردمک همان چشم (واکنش مستقیم) و مردمک چشم مقابل (واکنش غیرمستقیم) باید تنگ شوند.
  • در ضایعه عصب اپتیک یکطرفه: واکنش مستقیم در چشم آسیب‌دیده مختل است اما واکنش غیرمستقیم در چشم مقابل حفظ شده است.

✅ ۴. تست RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect) یا مارکوس گان

• تست چراغ نوسانی (Swinging Flashlight Test):
  • نور را به چشم سالم و سپس به چشم بیمار می‌تابانیم. در چشم مبتلا، مردمک به‌جای انقباض، گشادتر می‌شود (نشانه‌ی RAPD).
  • این تست در نوریت اپتیک و آسیب‌های عصب بینایی (مثلاً در ام‌اس) مثبت است.

✅ ۵. بررسی افتالموسکوپی (Fundoscopy)

• پاپیل ادم (تورم دیسک بینایی) ←نشانه افزایش فشار داخل جمجمه.
• آتروفی اپتیک ← در ام‌اس و نوروپاتی‌های بینایی.

۲. اختلالات مردمک و بیماری‌های مرتبط

۱. مردمک آرژیل رابرتسون (Argyll Robertson Pupil)

✅ ویژگی‌ها:

• مردمک‌های کوچک (میوتیک) و غیرقرینه.
• واکنش ضعیف به نور، ولی واکنش طبیعی به تطابق.
• عدم پاسخ به تست چراغ نوسانی (RAPD منفی).

🔴 علل:

1. مولتیپل اسکلروزیس (MS) ← امروزه شایع‌ترین علت است.
2. نوروسیفیلیس (Syphilis) ← کلاسیک‌ترین علت تاریخی.

۲. مردمک تونیک (Tonic Pupil) – مردمک آدی (Holmes-Adie Syndrome)

✅ ویژگی‌ها:

• یکطرفه، مردمک درگیر دیلاته (متسع) است.
• پاسخ ضعیف به نور، ولی واکنش به تطابق بهتر است.
• کندی در برگشت مردمک به اندازه طبیعی پس از تطابق.

🔴 علل:

• شایع‌ترین نوع: سندرم هولمز-آدی (Holmes-Adie Syndrome).
• زنان جوان را درگیر می‌کند و ممکن است همراه با کاهش رفلکس‌های وتری و اختلالات اتونوم باشد.
• تشخیص افتراقی مهم: ضایعه عصب سوم (CN III Palsy).

۳. تفاوت مردمک تونیک و آسیب عصب سوم

مهم‌ترین تشخیص افتراقی مردمک تونیک، ضایعه عصب سوم مغزی است. در جدول زیر تفاوت بین مردمک تونیک و آسیب عصب سوم به‌طور خلاصه آورده شده است:

۴. سندرم هورنر (Horner’s Syndrome)

✅ ویژگی‌ها:

• مردمک میوتیک (کوچک) یکطرفه.
• پتوز خفیف (افتادگی پلک).
• آنهیدروز (کاهش تعریق در همان سمت).
• ممکن است عنبیه در سمت مبتلا روشن‌تر باشد (خصوصاً در موارد مادرزادی).

🔴 علل:

• آسیب به مسیرهای سمپاتیک مرکزی یا محیطی.
• تومورهای قاعده گردن (مثل پانکوست) یا سکته ساقه مغز.

✅ تست فنتولامین (Pharmacologic Testing) برای تأیید تشخیص:

• کاپساگولین یا فنیل‌افرین ۱٪ می‌تواند موجب اتساع مردمک در سندرم هورنر شود.

۵. آسیب عصب سوم (Third Nerve Palsy – CN III Palsy)

✅ ویژگی‌ها:

• مردمک متسع (میدریاز).
• افتادگی شدید پلک (پتوز کامل).
• چشم به سمت پایین و بیرون منحرف است (“Down and Out”).
• کاهش پاسخ به نور و تطابق.

🔴 علل:

• آنوریسم شریان خلفی مخ (PCA aneurysm) – فوریت پزشکی!
• سکته یا ایسکمی (مثل دیابت).

۶. تفاوت سندرم هورنر و آسیب عصب سوم

جمع‌بندی و اهمیت بالینی

🔹 معاینه عصب دوم برای ارزیابی بینایی، میدان دید و مردمک‌ها ضروری است.
🔹 مردمک آرژیل رابرتسون: پاسخ ضعیف به نور، ولی تطابق سالم (MS و سیفیلیس).
🔹 مردمک تونیک (آدی): واکنش کند به نور، ولی تطابق بهتر از نور.
🔹 سندرم هورنر: مردمک کوچک، پتوز خفیف، آنهیدروز (آسیب سمپاتیک).
🔹 فلج عصب سوم: مردمک بزرگ، پتوز شدید، چشم «پایین و بیرون»، خطر آنوریسم.

✳ در بیماران با تغییرات غیرطبیعی مردمک، تصویربرداری (MRI یا CT) و تست‌های تکمیلی توصیه می‌شود.

پرسش‌هایی در مورد معاینه عصب اپتیک

مردمکی که با تقارب تنگ میشود ولی به نور پاسخ
نمی دهد چه نام دارد؟
(دستیاری – بهمن ۸۱)
الف) مردمک آرژیل – رابرتسون
ب) مردمک مارکوس گان
ج) مردمک هولمز – آدی
د) سندرم هورنر