معاینات بالینی اعصاب حرکتی چشم؛ اعصاب سوم، چهارم و ششم مغزی

معاینه نورولوژی عصب زوج سوم مغزی

نام عصب زوج سوم مغزی، عصب اکولوموتور است.

علائم ضایعه عصب III. با بالا بردن پلک مبتلا به پتوز، انحراف چشم مبتلا (راست) به خارج ظاهر می‌شود. این چشم نمی‌تواند آداکسیون انجام دهد. 

عملکرد

1. عصب‌دهی به عضلات خارج چشمی شامل رکتوس داخلی، رکتوس فوقانی، رکتوس تحتانی و مایل تحتانی که موجب حرکت چشم به داخل، بالا و پایین می‌شود.
2. عصب‌دهی به عضله بالا برنده پلک (levator palpebrae superioris) که مسئول باز نگه داشتن پلک بالا است.
3. دارای فیبرهای پاراسمپاتیک که باعث تنگ شدن مردمک (میوزیس) می‌شوند.

تظاهرات فلج کامل عصب زوج سوم

1. پتوز (افتادگی پلک بالا)
2. دوبینی (دیپلوپیا)
3. محدودیت حرکات چشمی در جهت داخل، بالا و پایین
4. انحراف چشم در حالت استراحت به سمت خارج و کمی پایین (به دلیل عملکرد غیرفعال عضلات باقی‌مانده، مانند رکتوس خارجی که توسط عصب زوج ششم عصب‌دهی می‌شود)
5. میدریاز (گشاد شدن مردمک) همراه با عدم پاسخ به نور به دلیل درگیری فیبرهای پاراسمپاتیک

این معاینه در بیماران با افتادگی پلک، تغییرات حرکات چشمی و اختلال در واکنش مردمک اهمیت ویژه‌ای دارد.

فلج ناقص عصب اکولوموتور

فلج ناقص عصب اکولوموتور (Partial Oculomotor Nerve Palsy) به حالتی اطلاق می‌شود که تمام علائم فلج کامل عصب زوج سوم (III) به‌صورت هم‌زمان وجود ندارند و تنها برخی از آن‌ها مشاهده می‌شود. این وضعیت به دو نوع افتالموپلژی خارجی و افتالموپلژی داخلی تقسیم می‌شود.

۱. افتالموپلژی خارجی 

در افتالموپلژی خارجی (External Ophthalmoplegia)، پتوز و اختلال حرکات چشمی وجود دارد اما مردمک درگیر نمی‌شود (Pupillary Sparing).

علل شایع:

1. دیابت (مهم‌ترین علت فلج عصب زوج III بدون درگیری مردمک)
2. سالخوردگی همراه با ریسک فاکتورهای آترواسکلروز و هیپرتانسیون
3. انفارکتوس ایزوله عصب سوم مغزی

۲. افتالموپلژی داخلی

در افتالموپلژی داخلی (Internal Ophthalmoplegia)، سیستم پاراسمپاتیک زودتر درگیر می‌شود که موجب میدریاز (گشادی مردمک) و کاهش پاسخ به نور می‌شود.

علل شایع:

1. ضایعات فشاری بر عصب اکولوموتور (مانند آنوریسم یا تومور)
2. فشار خارجی ناشی از نئوپلاسم یا خونریزی

نکات بالینی مهم

• اگر مردمک سالم باشد، علت اغلب ایسکمیک (مانند دیابت یا بیماری‌های عروقی) است.
• اگر مردمک درگیر باشد، احتمال ضایعه فشاری (مانند آنوریسم) مطرح بوده و نیازمند بررسی اورژانسی است.

معاینه نورولوژی عصب زوج چهارم مغزی

نام عصب زوج چهارم مغزی، تروکلئار (Trochlear Nerve, CN IV) است. 

علائم آسیب به عصب تروکلئار. بالاترین عکس) میزان انحراف به بالا با حرکت چشم به سمت خارج (ابداکسیون) کاهش می‌یابد. عکس وسط) چشم مبتلا (راست) در نگاه به سمت روبرو به طرف بالا انحراف یافته است. عکس پایین) میزان انحراف به بالا با حرکت چشم به داخل (آداکسیون) افزایش پیدا می‌کند. 

عملکرد:

عصب زوج چهارم تنها به عضله مایل فوقانی (Superior Oblique) عصب‌دهی می‌کند که وظیفه آن حرکت چشم به داخل (اداکسیون) و پایین است.

تظاهرات فلج عصب تروکلئار (CN IV Palsy):

1. دوبینی عمودی (Vertical Diplopia)
2. تشدید دوبینی در هنگام نگاه به داخل و پایین (مثلاً هنگام مطالعه، پایین آمدن از پله‌ها و راه رفتن)
3. انحراف چشم در حالت استراحت: چشم درگیر هنگام نگاه مستقیم به جلو، کمی به سمت بالا متمایل می‌شود.
4. افزایش انحراف چشم هنگام اداکسیون (حرکت به داخل) و کاهش آن هنگام ابداکسیون (حرکت به خارج)

نکات کلیدی

• بیماران معمولاً برای جبران دوبینی، سر خود را به سمت مخالف چشم درگیر متمایل می‌کنند (Tilt Test مثبت).
• فلج مادرزادی یا ترومای سر از شایع‌ترین علل آسیب این عصب هستند.

معاینه نورولوژی عصب زوج ششم مغزی

نام عصب زوج ششم مغزی، ابدوسنس (Abducens Nerve, CN VI) است. 

علائم آسیب به عصب ابدوسنس، عکس بالا) چشم مبتلا قادر به حرکت به خارج نیست.  عکس پایین) چشم مبتلا راست در وضعیت استراحت به داخل منحرف گردیده است. 

عملکرد:

عصب زوج ششم تنها به عضله رکتوس خارجی (Lateral Rectus) عصب‌دهی می‌کند و مسئول حرکت چشم به سمت خارج (ابداکسیون) است.

تظاهرات فلج عصب ابدوسنس (CN VI Palsy):

1. دوبینی افقی (Horizontal Diplopia) در هنگام نگاه به دور
2. تشدید دوبینی در هنگام نگاه به سمت عضله درگیر
3. انحراف چشم درگیر به سمت داخل (اداکسیون غیرطبیعی) در حالت استراحت
4. عدم توانایی حرکت چشم درگیر به سمت خارج (کاهش یا از بین رفتن ابداکسیون)

نکات کلیدی

• فلج عصب ششم شایع‌ترین فلج عصبی چشمی است و معمولاً به دلیل افزایش فشار داخل جمجمه (ICP)، تروما، دیابت یا بیماری‌های عروقی رخ می‌دهد.
• بیماران ممکن است برای کاهش دوبینی، سر خود را به سمت درگیری عضله بچرخانند.

پرسش‌هایی در مورد معاینه‌های اعصاب سوم، چهارم و ششم مغزی

بیماری به علت دوبینی و افتادگی پلک فوقانی چشم راست مراجعه نموده است. در معاینه، چشم راست به
سمت خارج و مختصری به سمت پائین منحرف شده
است. مردمک همان چشم فیکس و دیلاته بوده و به نور پاسخ نمی‌دهد؛ کدامیک از اعصاب جمجمه ای زیر
درگیر هستند؟
(پرانترنی – شهریور ۷۹)
الف) III
ب) IV
ج) VI
د) عصب اپتیک