آسیب عصب سوم مغزی؛ یکی از حیاتیترین یافتههای معاینه نورولوژیک و نوروافتالمولوژی
دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدايا مرا بيرون آور از تاريكىهاى وهم،
وَ اَكْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَيْنا اَبْوابَ رَحْمَتِكَ
خدايا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَيْنا خَزائِنَ عُلُومِكَ بِرَحْمَتِكَ يا اَرْحَمَ الرّاحِمينَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز كن به امید رحمتت اى مهربانترين مهربانان.
کتاب «راهنمای آیندهنگار نورولوژی»
کتاب «راهنمای آیندهنگار نورولوژی» حاصل آمیزهای از ژرفای دانش علوم اعصاب و نگاهی آیندهمحور، بالینی و آموزشی است؛ اثری که با مدیریت علمی داریوش طاهری در برند معتبر «آیندهنگاران مغز» پدید آمده تا مرجعی فشرده، دقیق، اما سرشار از بصیرت کلینیکی برای دانشجویان پزشکی، کارورزان، رزیدنتها و پزشکان باشد. این کتاب کوششی است برای آنکه آموزش نورولوژی نه صرفاً انتقال اطلاعات، بلکه فرآیندی پویا، تحلیلی و الهامبخش در مسیر شناخت پیچیدگیهای مغز انسان باشد. [ادامه ▼]
جرقهٔ شکلگیری این اثر در کارآموزی نورولوژی بیمارستان فیروزگر افروخته شد؛ جایی که آموزههای استاد فرهیخته، دکتر مصطفی الماسی دوغائی—با دقت علمی کمنظیر، روش آموزشی عمیق و منش حرفهای والا—بهمنزلهٔ ستون فکری و شالودهٔ هویت علمی این کتاب قرار گرفت. در کنار ایشان، استادان برجستهٔ دیگری از گروه نورولوژی فیروزگر با دانش فراگیر، تجربهٔ بالینی ژرف و بزرگواری انسانی خود مسیر این پروژه را روشنتر ساختند؛ همچون خانم دکتر تارا خوینی، خانم دکتر هلیا همصیان، آقای دکتر فرزاد سینا و آقای دکتر بابک زمانی که هر یک با روش آموزشی ویژه و بینش بالینی خود نقشی ماندگار در غنای این مجموعه داشتهاند.
بهعلاوه، جمعی از اساتید بزرگوار و متخصصان ارجمند نورولوژی که در مسیر آموزشی ما در درس نورولوژی نقشآفرینی کردهاند نیز در روح این کتاب حضور دارند. دکتر الهه امینی، دکتر سید امیرحسن حبیبی، دکتر نرگس یزدی و سرکار خانم دکتر مهسا سپهوند با دقت علمی، نگاه تحلیلی و حمایت آموزشی خود سهمی ارزشمند در شکلگیری بنیانهای این تجربهٔ علمی داشتهاند؛ و یاد آنان در ساختار این اثر همچون رگههایی از نور جاری است.
این کتاب همچون یک نقشهٔ جامع بالینی طراحی شده است؛ نقشهای که خواننده را از نخستین مواجهه با علامت، تا تشخیص افتراقی، از تحلیل یافتههای پاراکلینیک تا انتخاب درمان، و از درک فیزیولوژی تا شناخت الگوهای پیچیدهٔ اختلالات عصبی هدایت میکند. بخشی ویژه نیز به مجموعهٔ سؤالات پرهانترنی و دستیاری اختصاص یافته است؛ سؤالاتی همراه با پاسخهای تشریحی و تحلیل مرحلهبهمرحله که فراتر از آمادگی آزمونی، برای تقویت مهارتهای تفکر بالینی و تصمیمگیری علمی طراحی شدهاند.
«راهنمای آیندهنگار نورولوژی» تجلی تلاشی است خالصانه برای آمیختن دانش نظری با توانمندیهای عملی؛ تلاشی برای ارتقای آموزش نورولوژی، اعتلای شیوهٔ مواجههٔ بالینی با بیماران، و الهامبخشی به نسل آیندهٔ پزشکان در راه فهم مغز و رمزگشایی از ظرافتهای شگفتانگیز آن. این اثر ادای احترام عمیقی است به همهٔ استادانی که مشعل دانایی را روشن نگاه داشتند و به همهٔ آیندهنگارانی که در مسیر شناخت مغز، چراغی نو میافروزند.
موضوع «معاینه اعصاب کرانیال؛ معاینه عصب دوّم مغزی یا عصب اپتیک»
آسیب عصب سوم مغزی (Third Nerve Palsy – Oculomotor Nerve Palsy)؛ یکی از حیاتیترین یافتههای معاینه نورولوژیک و نوروافتالمولوژی
در میان تمام اختلالات مردمکی و حرکات چشمی، آسیب عصب سوم مغزی (Third Nerve Palsy یا Oculomotor Nerve Palsy – CN III) یکی از مهمترین اورژانسهای تشخیصی در نورولوژی محسوب میشود. اگرچه بررسی آن معمولاً در بخش معاینه عصب بینایی (Optic Nerve Examination) و ارزیابی مردمکها مطرح میشود، اما در واقع این اختلال ناشی از آسیب عصب اکولوموتور (Oculomotor Nerve) است؛ عصبی که مسئول کنترل بیشتر حرکات چشم، بالا نگهداشتن پلک فوقانی، انقباض مردمک و پاسخ تطابق است. تشخیص صحیح این آسیب نهتنها موجب تعیین محل ضایعه (Neurological Localization) میشود، بلکه در برخی بیماران میتواند جان فرد را با تشخیص زودهنگام یک آنوریسم مغزی (Intracranial Aneurysm) نجات دهد.
عصب سوم مغزی از هسته اکولوموتور (Oculomotor Nucleus) و هسته ادینگر–وستفال (Edinger–Westphal Nucleus) در مزانسفال (Midbrain) منشأ میگیرد. این عصب عضلات راست فوقانی (Superior Rectus)، راست تحتانی (Inferior Rectus)، راست داخلی (Medial Rectus)، مایل تحتانی (Inferior Oblique) و عضله بالابرنده پلک فوقانی (Levator Palpebrae Superioris) را عصبدهی میکند. همچنین رشتههای پاراسمپاتیک پیشگانگلیونی (Preganglionic Parasympathetic Fibers) آن پس از عبور از گانگلیون مژگانی (Ciliary Ganglion) به عضله اسفنکتر مردمک (Sphincter Pupillae) و عضله مژگانی (Ciliary Muscle) میرسند و مسئول رفلکس نوری مردمک (Pupillary Light Reflex) و رفلکس تطابق (Accommodation Reflex) هستند.
به همین دلیل، آسیب عصب سوم معمولاً مجموعهای از علائم مشخص ایجاد میکند که تشخیص آن را برای نورولوژیست آسانتر میسازد. شاخصترین یافته، پتوز شدید (Severe Ptosis) است که در اثر فلج عضله لواتور ایجاد میشود. علاوه بر آن، به علت فلج اغلب عضلات خارجچشمی، کره چشم تحت تأثیر عملکرد بدون مهار عضله راست خارجی (Lateral Rectus؛ عصب ششم) و عضله مایل فوقانی (Superior Oblique؛ عصب چهارم) قرار گرفته و به وضعیت کلاسیک «پایین و خارج» (Down and Out Eye Position) منحرف میشود. این یافته از شناختهشدهترین علائم معاینه اعصاب جمجمهای در نورولوژی بالینی است.
درگیری رشتههای پاراسمپاتیک، موجب میدریاز (Mydriasis) و از بین رفتن یا کاهش شدید واکنش مردمک به نور (Pupillary Light Reflex) و رفلکس تطابق میشود. علت این پدیده، فلج عضله اسفنکتر مردمک و غالب شدن عملکرد عضله دیلاتور با عصبگیری سمپاتیک است. به همین دلیل، مشاهده همزمان مردمک گشاد، پتوز شدید و انحراف چشم به پایین و خارج باید همواره بهعنوان یک هشدار جدی تلقی شود.
از دیدگاه بالینی، مهمترین علت آسیب عصب سوم که نباید هرگز از نظر دور بماند، آنوریسم شریان ارتباطی خلفی (Posterior Communicating Artery Aneurysm) است. از آنجا که رشتههای پاراسمپاتیک در سطح خارجی عصب سوم قرار دارند، این آنوریسم ابتدا همین فیبرها را تحت فشار قرار میدهد و در نتیجه فلج عصب سوم همراه با درگیری مردمک (Pupil-Involving Third Nerve Palsy) ایجاد میشود. این وضعیت یک اورژانس نورولوژیک و نوروسرجری است و نیازمند انجام فوری CT Angiography (CTA)، MR Angiography (MRA) یا Digital Subtraction Angiography (DSA) است؛ زیرا پارگی آنوریسم میتواند به خونریزی زیرعنکبوتیه (Subarachnoid Hemorrhage) و مرگ بیمار منجر شود.
در مقابل، فلج ایسکمیک عصب سوم (Ischemic Third Nerve Palsy) که بیشتر در بیماران مبتلا به دیابت (Diabetes Mellitus)، پرفشاری خون (Hypertension) و سایر بیماریهای میکروواسکولار مشاهده میشود، معمولاً با پدیده معروف Pupil Sparing همراه است؛ یعنی مردمک طبیعی باقی میماند، زیرا خونرسانی رشتههای پاراسمپاتیک سطحی از شبکه عروقی متفاوتی تأمین میشود. این تفاوت یکی از ارزشمندترین نکات در تشخیص افتراقی فلج فشاری و فلج ایسکمیک عصب سوم است.
یکی دیگر از افتراقهای مهم، تمایز فلج عصب سوم از سندرم هورنر (Horner’s Syndrome) است. در سندرم هورنر، مردمک کوچک (Miosis)، پتوز خفیف و حرکات کره چشم کاملاً طبیعی هستند؛ در حالی که در فلج عصب سوم، مردمک گشاد (Mydriasis)، پتوز شدید، اختلال واضح حرکات چشم و انحراف کلاسیک Down and Out دیده میشود. همچنین در سندرم هورنر ممکن است آنهیدروز (Anhidrosis) وجود داشته باشد، اما این یافته در آسیب عصب سوم مشاهده نمیشود. توجه به این تفاوتها، پزشک را در تعیین محل ضایعه و انتخاب اقدامات تشخیصی مناسب یاری میدهد.
در نهایت، آسیب عصب سوم مغزی یکی از مهمترین یافتههای معاینه اعصاب جمجمهای است که ترکیبی از پتوز شدید، میدریاز، اختلال رفلکس نوری، فلج حرکات خارجچشمی و وضعیت «Down and Out» را ایجاد میکند. تسلط بر مفاهیمی مانند Third Nerve Palsy، Oculomotor Nerve، Pupil-Involving Third Nerve Palsy، Pupil Sparing، Posterior Communicating Artery Aneurysm، Pupillary Light Reflex، Accommodation Reflex، Extraocular Muscle Examination، Neurological Localization و Neuro-Ophthalmologic Examination برای هر متخصص نورولوژی، نوروافتالمولوژی، چشمپزشکی و علوم اعصاب ضروری است؛ زیرا گاهی تشخیص صحیح یک مردمک گشاد، نهتنها بین یک نوروپاتی خوشخیم و یک آنوریسم مرگبار تمایز ایجاد میکند، بلکه میتواند جان بیمار را در نخستین دقایق معاینه نجات دهد.
تفاوت آسیب عصب سوم و سندرم هورنر:
| ویژگی | سندرم هورنر (Horner’s Syndrome) | فلج عصب سوم (CN III Palsy) |
|---|---|---|
| اندازه مردمک | کوچک (میوزیس) | بزرگ (میدریاز) |
| پاسخ به نور | طبیعی | کاهش یافته یا از بین رفته |
| افتادگی پلک (Ptosis) | خفیف | شدید |
| واکنش تطابق | طبیعی | مختل |
| تعریق (Anhidrosis) | ممکن است وجود داشته باشد | ندارد |
| وضعیت چشم | معمولی | انحراف به پایین و بیرون (“Down and Out”) |
پرسشهایی در مورد معاینه عصب اپتیک
مردمکی که با تقارب تنگ میشود ولی به نور پاسخ
نمیدهد چه نام دارد؟
(دستیاری – بهمن ۸۱)
الف) مردمک آرژیل – رابرتسون
ب) مردمک مارکوس گان
ج) مردمک هولمز – آدی
د) سندرم هورنر
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
مردمک آرژیل-رابرتسون (Argyll Robertson pupil):
این نوع مردمکها مشخصه کلاسیک برخی اختلالات نورولوژیک هستند. کلیدواژههای اصلی در توصیف آن عبارتاند از:
واکنش ضعیف یا غایب به نور (Light-near dissociation)
واکنش طبیعی به تطابق یا تقارب (Accommodation/Convergence)
معمولاً دوطرفه و میوتیک (کوچک) هستند
در مولتیپل اسکلروزیس (MS) و نوروسیفیلیس (Syphilis) دیده میشود.
مردمک مارکوس گان (Marcus Gunn pupil):
به آن RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect) نیز گفته میشود.
در پاسخ به تست چراغ نوسانی (Swinging flashlight test) مردمک در چشم مبتلا به جای تنگ شدن گشاد میشود.
نشانهای از آسیب عصب بینایی است، نه تطابق-نور dissociation.
مردمک آدی یا تونیک (Adie’s Tonic pupil):
معمولاً یکطرفه، دیلاته و با پاسخ ضعیف به نور ولی پاسخ تطابقی بهتر.
برگشت مردمک به حالت عادی پس از تطابق کند است.
در سندرم هولمز-آدی دیده میشود که در زنان جوان همراه با کاهش رفلکسهای وتری بروز میکند.
سندرم هورنر (Horner’s Syndrome):
ویژگی اصلی آن میوزیس (تنگی مردمک)، پتوز خفیف، و آنهیدروز است.
مردمک درگیر به نور پاسخ میدهد ولی تأخیر دارد، و اغلب به تطابق نیز پاسخ دارد، اما این پاسخها کماهمیتتر از ویژگیهای سمپاتیکی هستند.
بررسی گزینهها:
الف) مردمک آرژیل – رابرتسون
✅ درست است. چون ویژگی اصلی آن پاسخ طبیعی به تطابق و پاسخ ضعیف به نور است.
ب) مردمک مارکوس گان
❌ نادرست است. این یک اختلال ورودی (afferent) در مسیر نوری است که با تست چراغ نوسانی تشخیص داده میشود، نه با تفاوت تطابق و نور.
ج) مردمک هولمز – آدی
❌ نادرست است. هرچند تطابق بهتر از نور است، اما پاسخها کند و معمولاً یکطرفه هستند و بیشتر در افراد جوان دیده میشود.
د) سندرم هورنر
❌ نادرست است. ویژگی اصلی آن میوزیس، پتوز و آنهیدروز است، و پاسخ به نور وجود دارد ولی تأخیر دارد.
نتیجهگیری:
مردمکی که به نور پاسخ نمیدهد ولی با تطابق تنگ میشود، ویژگی بارز مردمک آرژیل-رابرتسون است.
پاسخ صحیح: الف) مردمک آرژیل – رابرتسون
بیماری دچار پتوز ناگهانی چشم چپ شده است. در معاینه، واکنش مردمک به نور مستقیم و غیرمستقیم چشم چپ مختل میباشد. علت احتمالی بیماری کدام است؟
(پرانترنی – شهریور ۱۴۰۰)
الف) دیابت
ب فشارخون بالا
ج) آنوریسم مغزی
د) واسکولیت
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
پتوز (Ptosis) ناگهانی همراه با اختلال واکنش مردمک (Pupillary Light Reflex) یک یافته بسیار مهم و هشداردهنده در معاینات نورولوژی است. ترکیب پتوز + مردمک گشاد یا غیرواکنشی بهصورت کلاسیک مطرحکننده درگیری عصب سوم (Oculomotor Nerve – CN III) است، بهویژه درگیری فیبرهای سطحی پاراسمپاتیک که مسئول انقباض مردمک هستند.
نکته کلیدی این سؤال این است که اگر پتوز با اختلال مردمک همراه باشد، مهمترین و خطرناکترین علت، آنوریسم مغزی است.
کلیدواژهها:
پتوز (Ptosis)
اختلال واکنش مردمک (Pupillary Reflex Impairment)
درگیری عصب سوم (Oculomotor Nerve Palsy)
فیبرهای پاراسمپاتیک سطحی (Superficial Parasympathetic Fibers)
آنوریسم شریان کمونیکیت قدامی یا خلفی (Aneurysm of PComA)
توضیح تشریحی:
در فلج عصب سوم (CN III Palsy) دو نکته بالینی بسیار مهم وجود دارد:
فیبرهای حرکتی (Motor Fibers) در عمق عصب هستند → آسیب آنها باعث پتوز و انحراف چشم به پایین و خارج میشود.
فیبرهای پاراسمپاتیک (Parasympathetic Fibers) در سطح عصب هستند → آسیب آنها باعث میدریاز و اختلال واکنش مردمک میشود.
در نوروپاتی دیابتی و فشارخون بالا (Microvascular Ischemia)، معمولاً فقط فیبرهای عمقی دچار آسیب میشوند، بنابراین مردمک سالم میماند.
اما آنوریسم که از بیرون به عصب فشار وارد میکند، اول فیبرهای سطحی پاراسمپاتیک را درگیر میکند → مردمک غیرواکنشی + پتوز.
این دقیقاً همان الگویی است که در سؤال آمده است.
بررسی گزینهها
الف) دیابت
❌ نادرست.
نوروپاتی دیابتی معمولاً باعث Third nerve palsy با مردمک سالم (Pupil-sparing) میشود، نه مردمک غیرواکنشی.
ب) فشارخون بالا
❌ نادرست.
مثل دیابت، ایسکمی میکرووسکولار ایجاد میکند و معمولاً مردمک را درگیر نمیکند.
ج) آنوریسم مغزی
✅ صحیحترین گزینه.
آنوریسم، بهخصوص Posterior Communicating Artery Aneurysm (PComA)، با فشار خارجی ابتدا فیبرهای پاراسمپاتیک سطحی عصب سوم را درگیر میکند → پتوز + مردمک غیرواکنشی.
این یافته یک اورژانس واقعی و نیازمند CT/MRA فوری است.
د) واسکولیت
❌ نادرست.
واسكوليت نیز الگوی Pupil-sparing بیشتری دارد و معمولاً تظاهر ناگهانی با درگیری بارز مردمکی ایجاد نمیکند.
نتیجهگیری
ترکیب پتوز ناگهانی + اختلال واکنش مردمک به صورت کلاسیک و اورژانسی مطرحکننده درگیری عصب سوم ناشی از آنوریسم (معمولاً PComA Aneurysm) است، نه علل میکرووسکولار مثل دیابت یا HTN.
پاسخ صحیح: گزینه ج) آنوریسم مغزی
در بیمار با اختلاف اندازه مردمکها، با تاریک کردن محیط اختلاف اندازه مردمکها بیشتر میشود
و پاسخ مردمکها به نور طبیعی است. کدام اختلال
مطرح میباشد؟
(پرانترنی میان دوره – خرداد ۱۴۰۳)
الف) سندرم هورنر
ب) مردمک تونیک
ج) مردمک آرژیل – رابرتسون
د) فلج عصب ٣
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
اختلاف اندازه مردمکها (Anisocoria) زمانی اهمیت بالینی پیدا میکند که بدانیم در تاریکی کدام مردمک بیشتر دچار ناتوانی عملکردی میشود. اگر با تاریک کردن محیط، اختلاف اندازه مردمکها بیشتر شود یعنی مردمک کوچکتر نتوانسته است در تاریکی اتساع پیدا کند.
این یافته یک علامت کلاسیک برای اختلال در مسیر سمپاتیک چشم است؛ مسیری که وظیفه اتساع مردمک در تاریکی را بر عهده دارد.
وقتی اتساع ناکافی باشد، مردمک بیمار در تاریکی کوچکتر از حد طبیعی میماند و همین باعث میشود آنيسوکوریا در تاریکی بیشتر شود. این الگو عیناً با سندرم هورنر (Horner Syndrome) مطابقت دارد.
نکته مهم سؤال:
پاسخ مردمکها به نور طبیعی است → یعنی مشکل در مسیر پاراسمپاتیک نیست و منشأ بیماری سمپاتیک است.
بنابراین، تشخیص بالینی: سندرم هورنر.
کلیدواژهها:
آنيسوکوریا (Anisocoria)
اتساع ناکافی مردمک در تاریکی (Failure of Dilation in Darkness)
اختلال مسیر سمپاتیک (Sympathetic Pathway Lesion)
سندرم هورنر (Horner Syndrome)
پاسخ نرمال به نور (Normal Light Reflex)
بررسی گزینهها
الف) سندرم هورنر
✅ پاسخ صحیح.
در سندرم هورنر، مسیر سمپاتیک قطع میشود و اتساع مردمک مختل میگردد.
بنابراین در تاریکی اختلاف اندازه مردمکها بیشتر میشود و پاسخ به نور طبیعی باقی میماند. این دقیقاً همان الگوی سؤال است.
ب) مردمک تونیک (Adie’s Tonic Pupil)
❌ نادرست.
در این اختلال، پاسخ به نور کاهش مییابد یا بسیار کند است. در سؤال گفته شده پاسخ مردمک به نور طبیعی است.
ج) مردمک آرژیل–رابرتسون
❌ نادرست.
در این حالت پاسخ مردمک به نور از بین میرود اما پاسخ تطابق باقی است. با توضیح سؤال همخوانی ندارد.
د) فلج عصب ۳
❌ نادرست.
در آسیب CN III مردمک معمولاً گشاد و پاسخ به نور مختل است. در سؤال پاسخ به نور طبیعی است، بنابراین این گزینه رد میشود.
نتیجهگیری
در بیماری که در تاریکی آنيسوکوریا تشدید میشود و پاسخ مردمک به نور طبیعی است، تشخیص قطعی اختلال مسیر سمپاتیک چشم یعنی:
پاسخ صحیح: گزینه الف) سندرم هورنر
در ادامه شرکت کنید:
🚀 با ما همراه شوید!
تازهترین مطالب و آموزشهای مغز و اعصاب را از دست ندهید. با فالو کردن کانال تلگرام آیندهنگاران مغز، از ما حمایت کنید!
ورود/ ثبت نام با جیمیل
