فلج ناقص عصب اکولوموتور؛ راهنمای جامع افتراق افتالموپلژی خارجی و داخلی

فلج ناقص عصب اکولوموتور (Partial Oculomotor Nerve Palsy)؛ راهنمای جامع افتراق افتالموپلژی خارجی و داخلی

فلج ناقص عصب اکولوموتور (Partial Oculomotor Nerve Palsy) یکی از مهم‌ترین سندرم‌های نورولوژیک در معاینه اعصاب مغزی است که در آن تنها بخشی از عملکردهای عصب زوج سوم مغزی (Oculomotor Nerve; Cranial Nerve III) مختل می‌شود و برخلاف فلج کامل، همه تظاهرات بالینی به‌طور هم‌زمان وجود ندارند. از آنجا که عصب اکولوموتور مسئول کنترل بیشتر حرکات چشم، بالا نگه داشتن پلک فوقانی و تنظیم قطر مردمک است، محل و نوع آسیب می‌تواند الگوهای بالینی متفاوتی ایجاد کند که برای متخصصان مغز و اعصاب، چشم‌پزشکان و نورولوژیست‌ها ارزش تشخیصی بسیار بالایی دارد.

از دیدگاه نورواناتومی، فیبرهای حرکتی سوماتیک این عصب عضلات Superior Rectus، Inferior Rectus، Medial Rectus، Inferior Oblique و Levator Palpebrae Superioris را عصب‌دهی می‌کنند، در حالی که فیبرهای پاراسمپاتیک پیش‌گانگلیونی که از هسته ادینگر–وستفال (Edinger–Westphal Nucleus) منشأ می‌گیرند، پس از عبور از گانگلیون مژگانی (Ciliary Ganglion)، عضله اسفنکتر مردمک و عضله مژگانی را کنترل می‌کنند. این سازمان‌دهی آناتومیک، علت اصلی تفاوت تظاهرات بالینی در انواع مختلف فلج ناقص عصب سوم محسوب می‌شود.

افتالموپلژی خارجی (External Ophthalmoplegia)

در افتالموپلژی خارجی، آسیب عمدتاً فیبرهای حرکتی سوماتیک را درگیر می‌کند، در حالی که فیبرهای پاراسمپاتیک سطحی سالم باقی می‌مانند؛ به همین دلیل بیمار دچار پتوز (Ptosis)، محدودیت حرکات چشم، دوبینی (Diplopia) و انحراف چشم به سمت پایین و خارج (Down and Out Eye Position) می‌شود، اما مردمک اندازه طبیعی خود را حفظ کرده و واکنش نوری آن طبیعی است؛ وضعیتی که به آن Pupillary Sparing گفته می‌شود.

این الگوی بالینی از مهم‌ترین یافته‌های نورولوژی است، زیرا معمولاً بیانگر یک آسیب ایسکمیک میکروواسکولار (Microvascular Ischemic Neuropathy) است. در بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس (Diabetes Mellitus)، هیپرتانسیون، هیپرلیپیدمی یا سایر عوامل خطر آترواسکلروز، خون‌رسانی بخش مرکزی عصب دچار اختلال می‌شود، اما فیبرهای پاراسمپاتیک که در سطح خارجی عصب قرار دارند، به دلیل دریافت خون از شبکه عروقی سطحی اغلب سالم باقی می‌مانند. به همین علت، فلج عصب سوم بدون درگیری مردمک یکی از شاخص‌ترین تظاهرات نوروپاتی دیابتی محسوب می‌شود.

افتالموپلژی داخلی (Internal Ophthalmoplegia)

در مقابل، افتالموپلژی داخلی عمدتاً ناشی از آسیب فیبرهای پاراسمپاتیک عصب اکولوموتور است. این بیماران ممکن است در مراحل اولیه حرکات چشمی نسبتاً طبیعی داشته باشند، اما میدریاز (Mydriasis)، کاهش یا فقدان رفلکس نوری مردمک (Light Reflex) و اختلال در تطابق (Accommodation) به‌وضوح مشاهده می‌شود.

از آنجا که فیبرهای پاراسمپاتیک در سطح خارجی عصب قرار گرفته‌اند، نخستین ساختارهایی هستند که در اثر ضایعات فشاری (Compressive Lesions) آسیب می‌بینند. مهم‌ترین علت این وضعیت آنوریسم شریان ارتباطی خلفی (Posterior Communicating Artery Aneurysm) است؛ یک اورژانس نورولوژیک که در صورت عدم تشخیص سریع می‌تواند منجر به پارگی آنوریسم و خونریزی زیرعنکبوتیه (Subarachnoid Hemorrhage) شود. علاوه بر آنوریسم، تومورهای قاعده جمجمه، مننژیوم، آدنوم هیپوفیز، متاستازها، هرنیاسیون آنکال (Uncal Herniation)، هماتوم‌های داخل جمجمه و سایر ضایعات افزایش‌دهنده فشار داخل جمجمه نیز می‌توانند چنین الگویی ایجاد کنند.

اهمیت افتراق بالینی در معاینه نورولوژیک

یکی از ارزشمندترین اصول در نورولوژی بالینی این است که وضعیت مردمک، سرنخ اصلی تعیین علت فلج عصب سوم مغزی است. اگر بیمار دچار پتوز، دوبینی و محدودیت حرکات چشم باشد اما مردمک کاملاً طبیعی باقی بماند، احتمال یک ضایعه ایسکمیک میکروواسکولار بسیار بیشتر از ضایعات فشاری است. در مقابل، مشاهده مردمک گشاد، واکنش نوری ضعیف یا از بین رفته و فلج عصب سوم باید تا زمان اثبات خلاف آن به‌عنوان آنوریسم شریان ارتباطی خلفی تلقی شود و بیمار فوراً تحت بررسی با CTA، MRA یا Digital Subtraction Angiography (DSA) قرار گیرد.

در ارزیابی این بیماران، علاوه بر معاینه کامل اعصاب مغزی، بررسی حرکات چشم در تمام جهات نگاه، اندازه مردمک، رفلکس نوری مستقیم و غیرمستقیم، تست تطابق، وجود پتوز، میزان دوبینی، درد اطراف چشم و سایر علائم ساقه مغز اهمیت فراوانی دارد. ترکیب دقیق یافته‌های بالینی با تصویربرداری پیشرفته امکان تشخیص سریع علت زمینه‌ای و آغاز درمان مناسب را فراهم می‌کند.

به همین دلیل، فلج ناقص عصب اکولوموتور صرفاً یک اختلال حرکتی چشم نیست، بلکه یک نشانگر تشخیصی بسیار ارزشمند از بیماری‌های ایسکمیک، نوروپاتی دیابتی، آنوریسم‌های مغزی، ضایعات فشاری و اختلالات ساقه مغز محسوب می‌شود. شناخت تفاوت میان افتالموپلژی خارجی و افتالموپلژی داخلی نه‌تنها دقت تشخیص نورولوژیک را افزایش می‌دهد، بلکه در بسیاری از بیماران می‌تواند زمینه‌ساز تشخیص زودهنگام بیماری‌های تهدیدکننده حیات و نجات جان بیمار باشد.

پرسش‌هایی در مورد معاینه‌های اعصاب سوم، چهارم و ششم مغزی

بیماری به علت دوبینی و افتادگی پلک فوقانی چشم راست مراجعه نموده است. در معاینه، چشم راست به
سمت خارج و مختصری به سمت پائین منحرف شده
است. مردمک همان چشم فیکس و دیلاته بوده و به نور پاسخ نمی‌دهد؛ کدامیک از اعصاب جمجمه ای زیر
درگیر هستند؟
(پرانترنی – شهریور ۷۹)
الف) III
ب) IV
ج) VI
د) عصب اپتیک

خانم ۳۰ ساله به علت دوبینی عمودی مراجعه کرده است. دوبینی در هنگام پایین رفتن از پله‌ها یا مطالعه تشدید می‌شود. در معاینه، در نگاه به جلو چشم چپ کمی به بالا منحرف می‌شود و وقتی سر بیمار به سمت راست چرخش پیدا کند انحراف چشم و دوبینی حذف می‌شود. فلج کدامیک از اعصاب محرکه چشم برای بیمار مطرح است؟
(دستیاری – اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) سه چپ
ب) سه راست
ج) چهار چپ
د) چهار راست