معاینه نورولوژی عصب زوج چهارم مغزی؛ راهنمای جامع ارزیابی، فلج عصب تروکلئار و تفسیر یافتههای بالینی
دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدايا مرا بيرون آور از تاريكىهاى وهم،
وَ اَكْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَيْنا اَبْوابَ رَحْمَتِكَ
خدايا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَيْنا خَزائِنَ عُلُومِكَ بِرَحْمَتِكَ يا اَرْحَمَ الرّاحِمينَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز كن به امید رحمتت اى مهربانترين مهربانان.
کتاب «راهنمای آیندهنگار نورولوژی»
کتاب «راهنمای آیندهنگار نورولوژی» حاصل آمیزهای از ژرفای دانش علوم اعصاب و نگاهی آیندهمحور، بالینی و آموزشی است؛ اثری که با مدیریت علمی داریوش طاهری در برند معتبر «آیندهنگاران مغز» پدید آمده تا مرجعی فشرده، دقیق، اما سرشار از بصیرت کلینیکی برای دانشجویان پزشکی، کارورزان، رزیدنتها و پزشکان باشد. این کتاب کوششی است برای آنکه آموزش نورولوژی نه صرفاً انتقال اطلاعات، بلکه فرآیندی پویا، تحلیلی و الهامبخش در مسیر شناخت پیچیدگیهای مغز انسان باشد. [ادامه ▼]
جرقهٔ شکلگیری این اثر در کارآموزی نورولوژی بیمارستان فیروزگر افروخته شد؛ جایی که آموزههای استاد فرهیخته، دکتر مصطفی الماسی دوغائی—با دقت علمی کمنظیر، روش آموزشی عمیق و منش حرفهای والا—بهمنزلهٔ ستون فکری و شالودهٔ هویت علمی این کتاب قرار گرفت. در کنار ایشان، استادان برجستهٔ دیگری از گروه نورولوژی فیروزگر با دانش فراگیر، تجربهٔ بالینی ژرف و بزرگواری انسانی خود مسیر این پروژه را روشنتر ساختند؛ همچون خانم دکتر تارا خوینی، خانم دکتر هلیا همصیان، آقای دکتر فرزاد سینا و آقای دکتر بابک زمانی که هر یک با روش آموزشی ویژه و بینش بالینی خود نقشی ماندگار در غنای این مجموعه داشتهاند.
بهعلاوه، جمعی از اساتید بزرگوار و متخصصان ارجمند نورولوژی که در مسیر آموزشی ما در درس نورولوژی نقشآفرینی کردهاند نیز در روح این کتاب حضور دارند. دکتر الهه امینی، دکتر سید امیرحسن حبیبی، دکتر نرگس یزدی و سرکار خانم دکتر مهسا سپهوند با دقت علمی، نگاه تحلیلی و حمایت آموزشی خود سهمی ارزشمند در شکلگیری بنیانهای این تجربهٔ علمی داشتهاند؛ و یاد آنان در ساختار این اثر همچون رگههایی از نور جاری است.
این کتاب همچون یک نقشهٔ جامع بالینی طراحی شده است؛ نقشهای که خواننده را از نخستین مواجهه با علامت، تا تشخیص افتراقی، از تحلیل یافتههای پاراکلینیک تا انتخاب درمان، و از درک فیزیولوژی تا شناخت الگوهای پیچیدهٔ اختلالات عصبی هدایت میکند. بخشی ویژه نیز به مجموعهٔ سؤالات پرهانترنی و دستیاری اختصاص یافته است؛ سؤالاتی همراه با پاسخهای تشریحی و تحلیل مرحلهبهمرحله که فراتر از آمادگی آزمونی، برای تقویت مهارتهای تفکر بالینی و تصمیمگیری علمی طراحی شدهاند.
«راهنمای آیندهنگار نورولوژی» تجلی تلاشی است خالصانه برای آمیختن دانش نظری با توانمندیهای عملی؛ تلاشی برای ارتقای آموزش نورولوژی، اعتلای شیوهٔ مواجههٔ بالینی با بیماران، و الهامبخشی به نسل آیندهٔ پزشکان در راه فهم مغز و رمزگشایی از ظرافتهای شگفتانگیز آن. این اثر ادای احترام عمیقی است به همهٔ استادانی که مشعل دانایی را روشن نگاه داشتند و به همهٔ آیندهنگارانی که در مسیر شناخت مغز، چراغی نو میافروزند.
موضوع «راهنمای جامع معاینه اعصاب حرکتی چشم: بررسی کامل اعصاب سوم، چهارم و ششم مغزی»
معاینه نورولوژی عصب زوج چهارم مغزی (Trochlear Nerve – CN IV)؛ راهنمای جامع ارزیابی، فلج عصب تروکلئار و تفسیر یافتههای بالینی
عصب زوج چهارم مغزی (Trochlear Nerve; Cranial Nerve IV) از دیدگاه نورواناتومی و نورولوژی بالینی، یکی از منحصربهفردترین اعصاب کرانیال محسوب میشود. این عصب اگرچه تنها یک عضله خارجچشمی را عصبدهی میکند، اما نقشی اساسی در هماهنگی حرکات عمودی و چرخشی چشم، حفظ همترازی محورهای بینایی و ایجاد دید دوچشمی طبیعی (Binocular Vision) دارد. کوچکترین اختلال در عملکرد آن میتواند موجب دوبینی عمودی (Vertical Diplopia)، اختلال در جهتیابی فضایی و کاهش کیفیت زندگی بیمار شود. به همین دلیل، معاینه نورولوژی عصب زوج چهارم مغزی یکی از دقیقترین و ارزشمندترین بخشهای ارزیابی اعصاب مغزی در نورولوژی و نوروافتالمولوژی است.
آنچه عصب تروکلئار را از سایر اعصاب مغزی متمایز میکند، ویژگیهای آناتومیکی بینظیر آن است. این عصب تنها عصب کرانیالی است که از سطح پشتی یا دورسال ساقه مغز (Dorsal Midbrain) و در ناحیه کولیکولوس تحتانی خارج میشود. علاوه بر این، تمام فیبرهای آن پیش از خروج از ساقه مغز در دکوساسیون تروکلئار (Trochlear Decussation) به سمت مقابل متقاطع میشوند؛ بنابراین هر عصب چهارم، عضله مایل فوقانی چشم مقابل هسته خود را عصبدهی میکند. همچنین، CN IV نازکترین و در عین حال طولانیترین مسیر داخلجمجمهای را در میان اعصاب مغزی طی میکند؛ ویژگیای که آن را بهویژه در برابر آسیبهای ناشی از ترومای سر (Head Trauma) بسیار آسیبپذیر میسازد.
عملکرد عصب تروکلئار؛ چرا عضله مایل فوقانی اهمیت دارد؟
عصب تروکلئار تنها عضله مایل فوقانی (Superior Oblique Muscle) را عصبدهی میکند. اگرچه این عضله تنها یکی از شش عضله خارجچشمی است، اما عملکرد آن بسیار پیچیدهتر از یک حرکت ساده محسوب میشود. مهمترین اعمال عضله مایل فوقانی عبارتاند از:
پایین آوردن چشم (Depression) زمانی که چشم در وضعیت آداکسیون (Adduction) قرار دارد.
چرخش داخلی چشم (Intorsion) که برای حفظ پایداری تصویر روی شبکیه هنگام خم شدن یا چرخش سر ضروری است.
ابداکسیون خفیف (Abduction) بهعنوان عملکرد فرعی.
این فعالیتها هنگام انجام کارهای روزمره مانند مطالعه، نوشتن، کار با تلفن همراه، خیاطی، رانندگی، پایین آمدن از پلهها یا نگاه کردن به سطح زمین اهمیت حیاتی دارند. بدون عملکرد صحیح عضله مایل فوقانی، مغز قادر به همراستا نگه داشتن تصاویر دو چشم نبوده و دوبینی ایجاد میشود.
فلج عصب تروکلئار (Trochlear Nerve Palsy)
فلج عصب زوج چهارم مغزی شایعترین علت دوبینی عمودی ناشی از فلج یک عضله خارجچشمی است. در این حالت، عضله مایل فوقانی قدرت خود را از دست میدهد و عضله مایل تحتانی (Inferior Oblique) بدون وجود نیروی متقابل غالب میشود. نتیجه این عدم تعادل، هیپرتروپی (Hypertropia) چشم مبتلا، اختلال در پایین آوردن چشم و از بین رفتن چرخش داخلی طبیعی است.
بارزترین علامت بیماران، دوبینی عمودی است که هنگام نگاه کردن به پایین، بهویژه در وضعیت آداکسیون، بهشدت افزایش مییابد. به همین دلیل، بسیاری از بیماران اظهار میکنند که هنگام مطالعه، پایین آمدن از پلهها، خواندن برچسب داروها یا نگاه به صفحه تلفن همراه دچار تاری دید یا دوبینی میشوند؛ شکایتی که در نورولوژی بهعنوان یکی از کلاسیکترین تظاهرات فلج CN IV شناخته میشود.
در نگاه مستقیم نیز چشم مبتلا معمولاً اندکی بالاتر از چشم سالم قرار میگیرد، زیرا عملکرد پایینآورنده عضله مایل فوقانی از بین رفته است. این انحراف عمودی چشم (Vertical Strabismus) در وضعیتهای مختلف نگاه تغییر میکند و همین ویژگی، کلید تشخیص بالینی محسوب میشود.
الگوی حرکتی اختصاصی در معاینه نورولوژیک
یکی از مهمترین یافتههای معاینه آن است که هیپرتروپی چشم مبتلا هنگام آداکسیون افزایش مییابد، زیرا در این وضعیت، عضله مایل فوقانی مهمترین پایینآورنده چشم است و ضعف آن بیشترین تأثیر را نشان میدهد. برعکس، هنگام ابداکسیون، نقش عضله راست تحتانی غالب میشود و در نتیجه میزان انحراف عمودی کاهش پیدا میکند.
این تغییرات پویا، اساس تفسیر آزمونهای حرکتی چشم در معاینه اعصاب مغزی هستند و به افتراق فلج CN IV از فلج عصب سوم، فلج عصب ششم، محدودیتهای مکانیکی عضلات و بیماریهای نوروموسکولار مانند میاستنی گراویس (Myasthenia Gravis) کمک فراوانی میکنند.
آزمون بیلسخوفسکی (Bielschowsky Head Tilt Test)
مهمترین تست اختصاصی فلج عصب چهارم، آزمون تیلت سر بیلسخوفسکی (Bielschowsky Head Tilt Test) است. در حالت طبیعی، هنگام خم شدن سر به یک سمت، عضلات چرخاننده چشم با همکاری یکدیگر تصویر را روی شبکیه ثابت نگه میدارند. اما در فلج عصب چهارم، عضله مایل فوقانی قادر به ایجاد Intorsion نیست؛ بنابراین هنگام خم کردن سر به سمت چشم مبتلا، انحراف عمودی افزایش یافته و دوبینی تشدید میشود.
برای کاهش این دوبینی، بیمار بهصورت ناخودآگاه سر خود را به سمت مخالف چشم مبتلا متمایل میکند و معمولاً چانه را اندکی پایین میآورد. این وضعیت که Compensatory Head Tilt نام دارد، یکی از ارزشمندترین علائم بالینی فلج CN IV محسوب میشود و مشاهده آن حتی پیش از معاینه دقیق چشمها میتواند تشخیص را تا حد زیادی مطرح کند.
علل شایع فلج عصب چهارم
به دلیل مسیر طولانی داخلجمجمهای، عصب تروکلئار نسبت به نیروهای کششی و ضربه بسیار حساس است. ترومای سر شایعترین علت اکتسابی فلج این عصب است و حتی آسیبهای نسبتاً خفیف نیز میتوانند موجب پارگی یا کشیدگی آن شوند. از سوی دیگر، فلج مادرزادی عصب چهارم نیز نسبتاً شایع است و بسیاری از بیماران تا بزرگسالی با کج کردن سر، اختلال را جبران میکنند تا اینکه پس از خستگی، افزایش سن یا بیماریهای همراه، دوبینی آشکار میشود.
از دیگر علل مهم میتوان به دیابت، انفارکتوسهای میکروواسکولار، مولتیپل اسکلروزیس (Multiple Sclerosis)، تومورهای ساقه مغز، مننژیوم، آنوریسم، افزایش فشار داخل جمجمه، نوروپاتیهای التهابی و ضایعات مزانسفال اشاره کرد.
اهمیت بالینی معاینه عصب زوج چهارم
ارزیابی دقیق عصب زوج چهارم مغزی تنها به تشخیص یک اختلال حرکتی چشم محدود نمیشود، بلکه اطلاعات ارزشمندی درباره سلامت ساقه مغز، مسیرهای فوقهستهای کنترل حرکات چشم، عملکرد سیستم وستیبولار، هماهنگی حرکات دوچشمی و محل احتمالی ضایعه نورولوژیک در اختیار پزشک قرار میدهد. به همین دلیل، در هر بیماری که با دوبینی عمودی، تشدید علائم هنگام نگاه به پایین، اختلال در مطالعه، مشکل در پایین آمدن از پلهها یا کج کردن غیرطبیعی سر مراجعه میکند، بررسی عملکرد Trochlear Nerve (CN IV) باید بخش جداییناپذیر معاینه نورولوژیک باشد.
شناخت دقیق ویژگیهای نورواناتومیک، عملکرد عضله مایل فوقانی، الگوی اختصاصی حرکات چشم، تفسیر صحیح Bielschowsky Head Tilt Test و افتراق فلج عصب چهارم از سایر علل دوبینی، نهتنها دقت تشخیص نورولوژیک را افزایش میدهد، بلکه در شناسایی ضایعات ساقه مغز، بیماریهای عروقی، تروما و اختلالات نوروافتالمولوژیک نیز نقشی تعیینکننده دارد؛ موضوعی که این عصب کوچک را به یکی از مهمترین اعصاب کرانیال در معاینه بالینی تبدیل کرده است.
پرسشهایی در مورد معاینههای اعصاب سوم، چهارم و ششم مغزی
بیماری به علت دوبینی و افتادگی پلک فوقانی چشم راست مراجعه نموده است. در معاینه، چشم راست به
سمت خارج و مختصری به سمت پائین منحرف شده
است. مردمک همان چشم فیکس و دیلاته بوده و به نور پاسخ نمیدهد؛ کدامیک از اعصاب جمجمه ای زیر
درگیر هستند؟
(پرانترنی – شهریور ۷۹)
الف) III
ب) IV
ج) VI
د) عصب اپتیک
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
دوبینی (Diplopia) و افتادگی پلک (Ptosis) همراه با انحراف چشم و اختلال مردمکی، میتواند سرنخ مهمی از فلج یک عصب مغزی باشد.
کلیدواژههای اصلی در این سؤال شامل:
دوبینی: معمولاً ناشی از اختلال در حرکات چشمی (extraocular muscles)
افتادگی پلک (Ptosis): معمولاً ناشی از درگیری عضله لواتور پلبره (levator palpebrae) که توسط عصب سوم (Oculomotor nerve – CN III) عصبدهی میشود.
انحراف چشم به سمت خارج و پایین: یعنی عضلات ریکـتوس خارجی (Lateral rectus) و ابلیک تحتانی (Superior oblique) فعال هستند، در حالی که سایر عضلات کار نمیکنند.
مردمک دیلاته و بدون پاسخ به نور: نشانه آسیب به فیبرهای پاراسمپاتیک همراه با عصب سوم است.
بنابراین، ترکیب این علائم کلاسیکترین تابلوی فلج عصب سوم مغزی (CN III Palsy) است.
بررسی گزینهها:
الف) III (عصب سوم مغزی – Oculomotor Nerve)
✅ درست است.
این عصب مسئول کنترل بیشتر عضلات خارج چشمی است بهجز lateral rectus (CN VI) و superior oblique (CN IV).
همچنین مسئول بالا نگهداشتن پلک (levator palpebrae superioris) و فیبرهای پاراسمپاتیک مردمک برای تنگ شدن آن است.
در صورت آسیب، چشم پایین و بیرون میرود (down and out)، پتوز ایجاد میشود و مردمک دیلاته باقی میماند.
ب) IV (عصب چهارم – Trochlear Nerve)
❌ نادرست است.
این عصب فقط عضله ابلیک فوقانی (Superior Oblique) را عصبدهی میکند و آسیب آن باعث دوبینی عمودی میشود بدون اثر بر مردمک یا پلک.
ج) VI (عصب ششم – Abducens Nerve)
❌ نادرست است.
این عصب فقط عضله lateral rectus را عصبدهی میکند. آسیب آن باعث ناتوانی در نگاه به خارج میشود، نه پتوز و نه تغییر مردمک.
د) عصب اپتیک (Optic Nerve)
❌ نادرست است.
این عصب مسئول بینایی است و اختلال آن باعث کاهش بینایی یا کوری میشود، نه انحراف چشم یا پتوز.
نتیجهگیری:
ترکیب علائم شامل دوبینی، پتوز، انحراف چشم به خارج و پایین، و دیلاته بودن مردمک بدون پاسخ به نور نشانه مشخص آسیب عصب سوم مغزی (CN III) است.
پاسخ صحیح: الف) III
در یک بیمار دیابتی که به دلیل دوبینی مراجعه کرده و در معاینه، انحراف چشم راست به خارج را دارد، وجود کدام از علائم زیر مطرح کننده افتالموپلژی دیابتی و ایسکمی عصب کرانیال است؟
(پرانترنی – شهریور ۸۶)
الف) اگزوفتالمی
ب) پتوز
ج) درد در حرکات چشمی
د) رفلکس مردمک به نور طبیعی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
در این سؤال، با بیمار دیابتی مواجه هستیم که دچار دوبینی (Diplopia) و انحراف چشم به خارج (Lateral Deviation) شده است. هدف سؤال، شناسایی علامتی است که افتالموپلژی دیابتی ناشی از ایسکمی عصب سوم (CN III ischemic palsy) را مطرح میکند.
کلیدواژهها و مفاهیم مهم:
دیابت: یک بیماری متابولیک که میتواند موجب مونوپاتیهای ایسکمیک شود، ازجمله فلج عصب سوم مغزی (CN III).
افتالموپلژی دیابتی (Diabetic Ophthalmoplegia): معمولاً ناشی از ایسکمی فیبرهای داخلی عصب سوم است. در این حالت:
عضلات خارج چشمی دچار ضعف میشوند.
پتوز ممکن است وجود داشته باشد.
اما فیبرهای سطحی پاراسمپاتیک که مسئول انقباض مردمک هستند حفظ میشوند.
این حفظ عملکرد مردمک ویژگی مهم افتالموپلژی دیابتی است و مردمک طبیعی باقی میماند.
بررسی گزینهها:
الف) اگزوفتالمی (Exophthalmos)
❌ نادرست است.
بیرونزدگی کره چشم بیشتر در بیماریهایی مانند گریوز (Graves’ disease) یا تومورهای اربیت دیده میشود، نه در فلج ایسکمیک عصب سوم.
ب) پتوز (Ptosis)
✅ ممکن است وجود داشته باشد ولی علامت اختصاصی نیست. در بسیاری از درگیریهای عصب سوم (اعم از ایسکمیک یا فشاری) دیده میشود، بنابراین اختصاصی برای افتالموپلژی دیابتی نیست.
ج) درد در حرکات چشمی
✅ گاهی در افتالموپلژی دیابتی دیده میشود ولی علامت قطعی و افتراقی نیست، چون در ضایعات فشاری هم میتواند وجود داشته باشد.
د) رفلکس مردمک به نور طبیعی (Pupil-sparing)
✅ درستترین پاسخ است.
ویژگی افتالموپلژی ایسکمیک ناشی از دیابت این است که فقط فیبرهای داخلی حرکتی درگیر میشوند و فیبرهای سطحی پاراسمپاتیک (پاسخ مردمک به نور) حفظ میشوند.
در مقابل، اگر علت آسیب فشاری مانند آنوریسم باشد، پاسخ مردمک معمولاً مختل میشود.
نتیجهگیری:
در بیماری با دیابت و دوبینی و انحراف چشم به خارج، طبیعی بودن رفلکس مردمک به نور (Pupil-sparing) نشانهای مهم به نفع افتالموپلژی ایسکمیک دیابتی است.
پاسخ صحیح: د) رفلکس مردمک به نور طبیعی
بیماری در نگاه به پایین و داخل دچار دوبینی میشود. درگیری کدامیک از اعصاب کرانیال زیر مطرح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۳ – قطب ۱ کشوری [دانشگاه گیلان و مازندران])
الف) اكولوموتور
ب) تروکلئار
ج) تریژمینال
د) ابدوسنس
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
در این سؤال با بیماری مواجه هستیم که در نگاه به پایین و داخل دچار دوبینی (Diplopia) میشود. هدف، شناسایی عصب مغزی (Cranial Nerve) درگیر است.
کلیدواژهها و مفاهیم مهم:
دوبینی در نگاه به پایین و داخل مشخصاً مربوط به عملکرد ماهیچه مایل فوقانی (Superior Oblique) است.
عضله مایل فوقانی (Superior Oblique) باعث حرکت چشم به پایین و داخل میشود، مخصوصاً در وضعیت اداکشن (Adduction) یعنی وقتی چشم به داخل نگاه میکند.
عصب تروکلئار (Trochlear Nerve – CN IV) عصب تأمینکننده این عضله است.
درگیری عصب IV معمولاً باعث دوبینی در نگاه به پایین میشود، بهویژه هنگام مطالعه یا پایین آمدن از پله.
بررسی گزینهها:
الف) اکولوموتور (Oculomotor Nerve – CN III)
❌ نادرست است.
این عصب بیشتر عضلات خارجچشمی را عصبدهی میکند (بهجز Superior Oblique و Lateral Rectus). اگر این عصب درگیر شود، مشکلات عمده در بالا بردن یا نزدیک کردن چشم، پتوز و میدریاز دیده میشود، اما دوبینی در نگاه پایین و داخل اختصاصی آن نیست.
ب) تروکلئار (Trochlear Nerve – CN IV)
✅ درست است.
همانطور که گفته شد، این عصب عضله Superior Oblique را عصبدهی میکند که مسئول حرکت چشم به پایین و داخل است. آسیب این عصب باعث دوبینی در نگاه به پایین (خصوصاً در آداکشن) میشود. این بیماران اغلب سر خود را کج میکنند تا دوبینی را جبران کنند.
ج) تریژمینال (Trigeminal Nerve – CN V)
❌ نادرست است.
عصب تریژمینال یک عصب حسی-حرکتی است که عمدتاً مسئول حس صورت و عضلات جونده است و در حرکات چشم نقشی ندارد.
د) ابدوسنس (Abducens Nerve – CN VI)
❌ نادرست است.
این عصب، عضله Rectus Lateralis را عصبدهی میکند و مسئول حرکت چشم به خارج است. درگیری آن باعث ناتوانی در ابداکشن و دوبینی در نگاه به سمت خارج میشود، نه در نگاه پایین و داخل.
نتیجهگیری:
دوبینی در نگاه به پایین و داخل بهویژه در وضعیت آداکشن، مشخصه درگیری عصب تروکلئار (CN IV) است.
پاسخ صحیح: ب) تروکلئار
آقای ۲۵ سالهای به دنبال ضربه به سر دچار دوبینی شده است. دوبینی وی هنگام مطالعه و در حین پایین رفتن از پلهها تشدید میشود. محتملترین علت دوبینی بیمار فلج کدامیک از اعصاب کرانیال است؟
(پرانترنی اسفند ۹۵ – قطب ۴ کشوری [دانشگاه اهواز])
الف) ابدوسنس
ب) اكولوموتور
ج) تروكلئار
د) عصب اپتیک
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
در این سؤال با دوبینی (Diplopia) پس از ضربه به سر (Trauma) مواجه هستیم، که در هنگام مطالعه و پایین رفتن از پلهها تشدید میشود. این اطلاعات بهطور مستقیم ما را به سمت یکی از اعصاب حرکتی چشم هدایت میکند.
کلیدواژهها و مفاهیم مهم:
دوبینی در هنگام مطالعه یا پایین رفتن از پلهها به این معناست که مشکل هنگام نگاه به پایین و داخل ایجاد میشود.
این نوع حرکت خاص چشم عمدتاً توسط عضله مایل فوقانی (Superior Oblique) انجام میشود.
عضله Superior Oblique تنها توسط عصب تروکلئار (Trochlear Nerve – CN IV) عصبدهی میشود.
عصب IV نازکترین و بلندترین عصب مغزی است و به همین دلیل نسبت به ضربههای سر بسیار آسیبپذیر است.
در نتیجه، در ضایعات تروماتیک سر، شایعترین عصب کرانیال درگیر (در زمینه حرکات پایین و داخل چشم) عصب IV (تروکلئار) است.
بررسی گزینهها:
الف) ابدوسنس (Abducens Nerve – CN VI)
❌ نادرست است.
این عصب عضله Rectus Lateralis را عصبدهی میکند و در حرکت چشم به خارج نقش دارد. درگیری آن باعث دوبینی هنگام نگاه به سمت خارج میشود، نه در هنگام نگاه به پایین.
ب) اکولوموتور (Oculomotor Nerve – CN III)
❌ نادرست است.
درگیری این عصب باعث مشکلات در بالا بردن چشم، پتوز، و میدریاز میشود. دوبینی ناشی از آن در نگاه به پایین مشخص نیست.
ج) تروکلئار (Trochlear Nerve – CN IV)
✅ درست است.
همانطور که توضیح داده شد، این عصب عضله Superior Oblique را عصبدهی میکند که مسئول حرکت چشم به پایین و داخل است. دوبینی در پایین رفتن از پلهها و مطالعه مشخصه آسیب به این عصب است. این عصب بیشتر در اثر ترومای سر آسیب میبیند.
د) عصب اپتیک (Optic Nerve – CN II)
❌ نادرست است.
این عصب مسئول بینایی است و در ایجاد دوبینی دخالتی ندارد. آسیب آن باعث کاهش دید یا کوری میشود، نه دوبینی.
نتیجهگیری:
دوبینی در نگاه به پایین و داخل، بهویژه هنگام پایین رفتن از پلهها، مشخصه آسیب عصب تروکلئار (IV) است. همچنین این عصب در برابر ضربه مغزی بسیار آسیبپذیر است.
پاسخ صحیح: ج) تروکلئار
بیماری با دوبینی مراجعه کرده است. هنگامی که
سمت چپ نگاه میکند دوبینی بیشتر است و هنگامی
که به راست نگاه میکند کمتر است. کدام آسیب بیشتر
مطرح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۵ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) فلج عصب IV راست
ب) فلج عصب IV چپ
ج) فلج عصب VI چپ
د) فلج عصب VI راست
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف است یا ج؟ از نظر سنجش الف است اما:
پاسخ تشریحی:
در این سؤال، دوبینی (Diplopia) بیمار در نگاه به سمت چپ بیشتر و در نگاه به سمت راست کمتر است. این نکته کلیدی جهت تشخیص درگیری عصب صحیح بسیار مهم است، زیرا دوبینی معمولاً در جهتی بیشتر احساس میشود که عضله در آن جهت آسیب دیده باشد و چشم نتواند بهدرستی حرکت کند.
کلیدواژهها و مفاهیم مهم:
دوبینی هنگام نگاه به چپ یعنی بیمار در چشم چپ نمیتواند بهخوبی به سمت خارج نگاه کند.
عضلهای که چشم را به خارج حرکت میدهد، عضله رکتوس لترال (Lateral Rectus) است.
این عضله توسط عصب ششم مغزی (Abducens nerve – CN VI) عصبدهی میشود.
بنابراین، اگر بیمار در نگاه به چپ دچار دوبینی میشود، احتمال زیاد فلج عصب VI چپ دارد.
اگر درگیر عصب IV (تروکلئار) بود، مشکل بیمار در نگاه به پایین و داخل و نه نگاه افقی ظاهر میشد.
بررسی گزینهها:
الف) فلج عصب IV راست (Trochlear nerve)
❌ نادرست است.
این عصب چشم را به پایین و داخل حرکت میدهد و ربطی به دوبینی در نگاه افقی ندارد.
ب) فلج عصب IV چپ
❌ نادرست است.
همانند مورد قبل، مسئول نگاه به پایین و داخل است. بیمار در نگاه به چپ مشکل دارد، نه پایین.
ج) فلج عصب VI چپ (Abducens nerve)
✅ درست است.
این عصب عضله Lateral Rectus سمت چپ را عصبدهی میکند. اگر فلج شود، چشم چپ نمیتواند به خارج حرکت کند و در نتیجه در نگاه به سمت چپ، دوبینی بیشتر میشود.
د) فلج عصب VI راست
❌ نادرست است.
فلج این عصب موجب مشکل در نگاه به راست میشد، ولی در سؤال گفته شده که دوبینی در نگاه به چپ بیشتر است.
نتیجهگیری:
وقتی دوبینی در نگاه به سمت چپ بیشتر میشود، به احتمال زیاد چشم چپ در حرکت به خارج مشکل دارد. بنابراین، فلج عصب ششم چپ (VI چپ) مطرح است.
پاسخ صحیح: ج) فلج عصب VI چپ
شاید به این خاطر گزینه الف را به عنوان پاسخ انتخاب کرده است که در صورت فلج عصب IV راست در حالت اداکسیون انحراف آن افزایش مییابد و باعث دوبینی میشود؛ اما…
خانم ۳۰ ساله به علت دوبینی عمودی مراجعه کرده است. دوبینی در هنگام پایین رفتن از پلهها یا مطالعه تشدید میشود. در معاینه، در نگاه به جلو چشم چپ کمی به بالا منحرف میشود و وقتی سر بیمار به سمت راست چرخش پیدا کند انحراف چشم و دوبینی حذف میشود. فلج کدامیک از اعصاب محرکه چشم برای بیمار مطرح است؟
(دستیاری – اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) سه چپ
ب) سه راست
ج) چهار چپ
د) چهار راست
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
در این سؤال با دوبینی عمودی (Vertical Diplopia) روبهرو هستیم که در هنگام نگاه کردن به پایین مانند پایین رفتن از پلهها یا مطالعه تشدید میشود. این الگوی کلاسیک، فوراً ما را به سمت یکی از عضلات کلیدی در نگاه به پایین هدایت میکند.
کلیدواژههای مهم سؤال
دوبینی هنگام نگاه به پایین → نشانه اختلال در عضلهای که چشم را به پایین حرکت میدهد.
تشخیص واضح در مطالعه و پایین رفتن از پلهها → حرکت پایین و داخل عمدتاً توسط عضله مایل فوقانی (Superior Oblique) انجام میشود.
انحراف چشم چپ به بالا (Hypertropia) در نگاه مستقیم → نشانه ضعف عضلهای که معمولاً چشم را پایین میکشد.
بهبود دوبینی با چرخش سر به سمت راست → قانون بیلسون (Bielschowsky head tilt test): بیمار سر را به طرف سالم میچرخاند تا دوبینی ناشی از فلج CN IV را کاهش دهد.
نتیجهگیری کلیدواژهای:
وقتی چشم چپ به بالا انحراف دارد و با چرخش سر به راست دوبینی اصلاح میشود، یعنی مشکل در عضله مایل فوقانی چپ است. بنابراین فلج عصب چهارم (Trochlear Nerve – CN IV) در سمت چپ مطرح است.
بررسی گزینهها
الف) سه چپ (Oculomotor – CN III)
❌ نادرست
فلج CN III باعث پتوز، میدریاز، و محدودیت حرکات متعدد میشود. دوبینی آن عمدتاً عمودی نیست و با نگاه به پایین بدتر نمیشود.
ب) سه راست
❌ نادرست
مشکل در چشم چپ گزارش شده است؛ بنابراین سمت راست مطرح نیست.
ج) چهار چپ (Trochlear – CN IV)
✅ درست
عصب IV، عضله Superior Oblique چپ را عصبدهی میکند.
فلج آن باعث:
بالا رفتن غیرطبیعی چشم چپ (Hypertropia)
تشدید دوبینی در نگاه به پایین
اصلاح دوبینی با چرخش سر به سمت مخالف (به سمت راست)
این دقیقاً الگوی کلاسیک فلج عصب چهارم چپ است.
د) چهار راست
❌ نادرست
درگیری راست نمیتواند انحراف و اصلاحات سمت چپ را توضیح دهد.
نتیجهگیری نهایی:
دوبینی عمودی، بدتر شدن در نگاه به پایین، انحراف چشم چپ به بالا و اصلاح با چرخش سر به راست → همگی مطابق با فلج عصب چهارم چپ است.
پاسخ صحیح: ج) چهار چپ
در ادامه شرکت کنید:
🚀 با ما همراه شوید!
تازهترین مطالب و آموزشهای مغز و اعصاب را از دست ندهید. با فالو کردن کانال تلگرام آیندهنگاران مغز، از ما حمایت کنید!
