روش‌های تشخیص دیستروفی عضلانی دوشن و دیستروفی عضلانی بکر: از آزمایش‌های آزمایشگاهی تا تشخیص ژنتیکی

روش‌های تشخیص دیستروفی عضلانی دوشن (Duchenne Muscular Dystrophy; DMD) و دیستروفی عضلانی بکر (Becker Muscular Dystrophy; BMD): از آزمایش‌های آزمایشگاهی تا تشخیص ژنتیکی

تشخیص دقیق دیستروفی عضلانی دوشن (Duchenne Muscular Dystrophy; DMD) و دیستروفی عضلانی بکر (Becker Muscular Dystrophy; BMD) بر پایه ترکیب یافته‌های بالینی، بررسی‌های آزمایشگاهی، مطالعات الکتروفیزیولوژیک، آزمون‌های مولکولی و در موارد منتخب، بررسی آسیب‌شناسی عضله انجام می‌شود. امروزه با پیشرفت چشمگیر ژنتیک مولکولی (Molecular Genetics)، امکان تشخیص قطعی این بیماری‌ها پیش از انجام بیوپسی فراهم شده است و در بسیاری از بیماران، آزمایش ژنتیکی (Genetic Testing) جایگزین روش‌های تهاجمی شده است. تشخیص زودهنگام نه‌تنها امکان آغاز سریع درمان‌های حمایتی و توانبخشی را فراهم می‌کند، بلکه نقش اساسی در مشاوره ژنتیک (Genetic Counseling)، غربالگری اعضای خانواده و تشخیص پیش از تولد دارد.

یکی از نخستین و حساس‌ترین شاخص‌های آزمایشگاهی، اندازه‌گیری کراتین کیناز سرم (Creatine Kinase; CK یا CPK) است. در هر دو بیماری DMD و BMD، تخریب مداوم فیبرهای عضلانی موجب آزاد شدن مقادیر زیادی CK به جریان خون می‌شود. در دیستروفی عضلانی دوشن، سطح CK معمولاً ۲۵ تا ۳۰ برابر یا حتی بیشتر از حد طبیعی افزایش می‌یابد و این افزایش از نخستین ماه‌های زندگی نیز قابل مشاهده است؛ حتی پیش از بروز ضعف عضلانی آشکار. در دیستروفی عضلانی بکر نیز CK افزایش می‌یابد، اما شدت آن معمولاً کمتر از DMD است. بنابراین، مشاهده افزایش چشمگیر CK در کودک مبتلا به ضعف عضلانی، یکی از مهم‌ترین سرنخ‌های تشخیصی برای دیستروفینوپاتی‌ها (Dystrophinopathies) محسوب می‌شود.

الکترومیوگرافی (Electromyography; EMG) یکی دیگر از ابزارهای مهم تشخیصی است. در هر دو بیماری، EMG الگوی کلاسیک میوپاتیک (Myopathic Pattern) را نشان می‌دهد که شامل کاهش دامنه و مدت پتانسیل‌های واحد حرکتی (Motor Unit Potentials) همراه با فراخوانی زودرس واحدهای حرکتی است. اگرچه EMG قادر به افتراق قطعی DMD از BMD نیست، اما در تأیید منشأ عضلانی ضعف و رد بیماری‌های نورون حرکتی یا نوروپاتی‌های محیطی ارزش فراوانی دارد.

مهم‌ترین پیشرفت در تشخیص این بیماری‌ها، آنالیز ژن دیستروفین (Dystrophin Gene Analysis) است. بررسی ژن DMD با استفاده از روش‌هایی مانند MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) و توالی‌یابی نسل جدید (Next-Generation Sequencing; NGS) می‌تواند حذف (Deletion)، اضافه‌شدن (Duplication) یا جهش‌های نقطه‌ای (Point Mutations) را با دقت بسیار بالا شناسایی کند. امروزه اگر آزمایش ژنتیکی جهش بیماری‌زا را به‌طور قطعی نشان دهد، معمولاً دیگر نیازی به انجام بیوپسی عضله (Muscle Biopsy) وجود ندارد. این موضوع علاوه بر کاهش هزینه و درد بیمار، روند تشخیص را نیز بسیار سریع‌تر کرده است.

در مواردی که نتیجه آزمایش ژنتیکی قطعی نباشد یا نیاز به ارزیابی میزان پروتئین دیستروفین وجود داشته باشد، رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی (Immunohistochemistry) روی نمونه بیوپسی عضله انجام می‌شود. این روش، حضور یا نبود دیستروفین (Dystrophin) را در غشای فیبرهای عضلانی نشان می‌دهد. در افراد سالم، غشای سلول‌های عضلانی به‌طور یکنواخت رنگ می‌گیرد که بیانگر حضور طبیعی دیستروفین است. در دیستروفی عضلانی دوشن، به علت فقدان کامل دیستروفین، غشای عضله تقریباً هیچ رنگی نمی‌گیرد و این یافته یکی از شاخص‌ترین معیارهای تشخیصی بیماری محسوب می‌شود. در مقابل، در دیستروفی عضلانی بکر، دیستروفین وجود دارد اما مقدار آن کاهش یافته یا ساختمان آن غیرطبیعی است؛ بنابراین رنگ‌آمیزی به‌صورت الگوی موزاییکی (Mosaic Pattern) یا با شدت کمتر از حد طبیعی دیده می‌شود.

در صورت نیاز، بررسی میزان دیستروفین با وسترن بلات (Western Blot Analysis) نیز انجام می‌شود که علاوه بر مقدار پروتئین، اندازه مولکولی آن را مشخص می‌کند و در افتراق DMD از BMD ارزش بالایی دارد. همچنین MRI عضلات (Muscle MRI) می‌تواند الگوی جایگزینی عضله با چربی و فیبروز را نشان دهد و در انتخاب محل مناسب برای بیوپسی عضله مفید باشد.

از نظر بالینی نیز تفاوت‌های مهمی میان این دو بیماری وجود دارد. DMD با شروع در اوایل کودکی، فقدان کامل دیستروفین، پیشرفت سریع، وابستگی زودهنگام به ویلچر و کاهش قابل‌توجه طول عمر شناخته می‌شود، در حالی که BMD با شروع دیرتر، وجود دیستروفین غیرطبیعی، پیشرفت آهسته‌تر، حفظ طولانی‌تر توانایی راه رفتن و پیش‌آگهی مطلوب‌تر مشخص می‌شود.

در مجموع، افزایش شدید CK، الگوی میوپاتیک در EMG، تشخیص مولکولی ژن DMD، رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی و در صورت نیاز وسترن بلات، ستون‌های اصلی تشخیص دیستروفی عضلانی دوشن و دیستروفی عضلانی بکر را تشکیل می‌دهند. به‌کارگیری این روش‌های تشخیصی، علاوه بر افتراق دقیق DMD از BMD، امکان انتخاب درمان مناسب، بهره‌گیری از درمان‌های هدفمند ژنتیکی (Targeted Genetic Therapies)، انجام مشاوره ژنتیک و بهبود پیش‌آگهی بیماران را فراهم کرده و امروزه به عنوان استاندارد طلایی تشخیص دیستروفینوپاتی‌ها در مراکز پیشرفته نورولوژی و ژنتیک جهان شناخته می‌شود.

پرسش‌هایی درباره دیستروفی‌های عضلانی

پسر ۱۴ ساله‌ای را با شکایت از اینکه هنگام دویدن و راه رفتن دچار ضعف اندام‌ها می‌شود و ناتوانی در ادامه راه رفتن پیدا می‌کند را ارجاع داده اند. در معاینه نورولوژی به جز هیپرتروفی عضلات ساق پا، کمی کیفوز و راه رفتن اردکی، سایر معاینات حسی، موتور، رفلکس‌های عمقی نرمال می‌باشند؛ کدامیک در مورد این بیماری صحیح نمی‌باشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۵ کشوری [دانشگاه شیراز])
 الف) شدت بیماری در ناقلین مؤنث علامت‌دار بیشتر می‌باشد. ب) هیپرتروفی قلب در آنها رخ می‌دهد.
ج) توارث آن X-link می‌باشد.
د) مرگ به علت نارسایی ریوی – قلبی رخ می‌دهد.