اختلالات انتقالی عصبی – عضلانی؛ میاستنی گراو: اتیولوژی، اپیدمیولوژی، تشخیص و درمان

داریوش طاهری| به‌روزرسانی: ۵ فروردین ۱۴۰۴

🕒 15 دقیقه

اختلالات انتقالی عصبی - عضلانی؛ میاستنی گراو: اتیولوژی، اپیدمیولوژی، تشخیص و درمان

راهنمای مطالعه نمایش

» قسمت اول فصل اختلالات انتقالی عصبی – عضلانی

»» میاستنی گراو: اتیولوژی، اپیدمیولوژی، تشخیص و درمان

میاستنی گراو

میاستنی گراویس (MG) یک بیماری خودایمنی است که به دلیل تولید آنتی‌بادی علیه گیرنده‌های استیل‌کولین (AChR) در محل پست‌سیناپتیک اتصال عصب-عضله رخ می‌دهد. این بیماری باعث اختلال در انتقال پیام عصبی به عضلات شده و منجر به ضعف عضلات ارادی می‌شود.

نکات کلیدی

علت: وجود آنتی‌بادی ضد گیرنده‌های استیل‌کولین که مانع از عملکرد طبیعی این گیرنده‌ها می‌شود.
عضلات درگیر: عضلات ارادی (بویژه عضلات چشم، صورت، بلع و اندام‌ها).
اپیدمیولوژی:
- در هر سنی ممکن است رخ دهد.
- در زنان جوان (۴۰–۲۰ سال) شایع‌تر است.
- در مردان مسن‌تر (۷۰–۵۰ سال) نیز دیده می‌شود.
داروهای ممنوع:
- دی-پنی‌سیلامین: می‌تواند MG اتوایمیون القایی ایجاد کند، بنابراین در بیماران مبتلا به MG کنتراندیکه است.

بیماری‌های همراه با میاستنی گراویس

۱. اختلالات تیموس

۷۵ درصد بیماران مبتلا به MG دارای هیپرپلازی تیموس هستند.
۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران مبتلا به تیموما (تومور تیموس) می‌باشند.
در برخی موارد، برداشتن تیموس (تایمکتومی) می‌تواند به بهبود علائم کمک کند.

۲. اختلالات تیروئید

کم‌کاری تیروئید (هیپوتیروئیدی)
پرکاری تیروئید (هیپرتیروئیدی)
این اختلالات می‌توانند ضعف عضلانی را تشدید کنند.

۳. بیماری‌های بافت همبند

لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)
آرتریت روماتوئید (RA)
اسکلرودرمی
پلی‌میوزیت و درماتومیوزیت

بیماران مبتلا به MG ممکن است همزمان به یکی از این بیماری‌های خودایمنی نیز مبتلا باشند، که می‌تواند بر روند بیماری و درمان تأثیر بگذارد.

عوامل شعله‌ورکننده میاستنی گراویس

اگرچه MG معمولاً به‌صورت تدریجی پیشرفت می‌کند، اما برخی عوامل می‌توانند بیماری را تشدید یا بحران میاستنیک ایجاد کنند:

۱. عفونت و تب

عفونت‌های ویروسی و باکتریایی (بویژه عفونت‌های تنفسی)
تب ناشی از هر نوع بیماری عفونی

۲. استرس

استرس فیزیکی (جراحی، بیهوشی)
استرس روانی

۳. بارداری و تغییرات هورمونی

حاملگی می‌تواند علائم را تشدید کند.
در برخی موارد، بعد از زایمان بیماری بهبود می‌یابد.

۴. داروهای خطرناک برای بیماران MG

برخی داروها می‌توانند باعث تشدید علائم MG شوند، از جمله:

آنتی‌بیوتیک‌ها:

آمینوگلیکوزیدها (جنتامایسین، آمیکاسین، توبرامایسین، استرپتومایسین)
فلوروکینولون‌ها (سیپروفلوکساسین، لووفلوکساسین)

داروهای قلبی و ضدآریتمی:

بتابلوکرها (پروپرانولول، آتنولول، متوپرولول)
کینیدین، کینین، پروکائین‌آمید

داروهای دیگر:

پردنیزولون (در اوایل مصرف ممکن است علائم بدتر شود، اما در درازمدت مفید است)
کلروکین و هیدروکسی کلروکین
بوتولینوم توکسین (سم بوتولیسم)
منیزیم (مانند سولفات منیزیم، که در درمان پره‌اکلامپسی استفاده می‌شود)
فنی‌توئین (ضدصرع)

۵. بدون علت مشخص

گاهی MG می‌تواند به‌صورت حاد و ناگهانی بدون عامل مشخصی تشدید شود.

تظاهرات بالینی میاستنی گراویس

۱. شروع و سیر بیماری:

معمولاً آهسته و تدریجی است.
ضعف عضلانی با استفاده مکرر بدتر شده و با استراحت بهبود می‌یابد (Fatigability).
درگیری عضلات کرانیال (بویژه عضلات چشمی) شایع‌ترین علامت در شروع بیماری است.

۲. عضلات درگیر و علائم

✅ درگیری عضلات چشمی:

پتوز غیرقرینه و نوسان‌دار (افتادگی پلک که با خیره شدن به بالا بدتر می‌شود)
دوبینی (دیپلوپی)
انحراف چشم

✅ درگیری عضلات صورت، بلع و تنفس:

ضعف در عضلات صورت، جویدن، بلع
مشکلات بلع (دیسفاژی)
گفتار تودماغی (دیس‌آرتری)
ضعف عضلات تنفسی (در موارد شدید ← بحران میاستنیک)

✅ درگیری عضلات اندام‌ها:

ضعف در اندام‌های فوقانی و تحتانی
معمولاً عضلات پروگزیمال (نزدیک به تنه) بیشتر درگیر هستند.

۳. مواردی که در MG دیده نمی‌شود (علائم غیروجودی مهم)

❌ اختلال حسی وجود ندارد.
❌ رفلکس‌های وتری طبیعی هستند.
❌ سیستم اتونوم و عملکرد ذهنی طبیعی است.
❌ عضلات صاف درگیر نمی‌شوند.
❌ آتروفی عضلانی رخ نمی‌دهد.
❌ واکنش مردمک‌ها طبیعی است.

۴. انواع میاستنی گراویس

میاستنی چشمی: محدود به عضلات چشم و پلک
میاستنی ژنرالیزه: درگیری تمام عضلات ارادی از جمله صورت، اندام‌ها و عضلات تنفسی

درگیری چشمی در میاستنی گراویس (MG)

✅ ۱. اولین علامت شایع MG ← درگیری عضلات چشمی

در ۸۵٪ بیماران MG با علائم چشمی شروع می‌شود.

✅ ۲. علائم چشمی MG:

پتوز (افتادگی پلک) غیرقرینه و نوسان‌دار
دوبینی (دیپلوپی)
انحراف چشم (به دلیل ضعف عضلات خارج چشمی)
پتوز در نگاه به بالا تشدید می‌شود (به دلیل خستگی عضلانی)

✅ ۳. واکنش مردمک‌ها در MG طبیعی است

بر خلاف برخی بیماری‌های نوروماسکولار، مردمک در MG درگیر نمی‌شود.

الگوی ضعف عضلانی در میاستنی گراویس (MG)

✅ ویژگی اصلی ضعف عضلانی در MG ← خستگی‌پذیری (Fatigability)

ضعف عضلانی در طول روز به تدریج بدتر می‌شود.
بعدازظهر و شب‌ها علائم شدیدتر هستند، زیرا عضلات با استفاده مکرر خسته می‌شوند.
استراحت باعث بهبود موقت علائم می‌شود.

✅ علت اصلی خستگی‌پذیری:

در MG، آنتی‌بادی‌های ضد گیرنده استیل‌کولین (AChR) باعث کاهش انتقال پیام عصبی به عضله می‌شوند.
با استفاده مکرر از عضلات، مقدار استیل‌کولین موجود در محل سیناپس کاهش می‌یابد.
این کاهش باعث ضعف پیشرونده در طول روز می‌شود.

✅ الگوی زمانی ضعف عضلانی در سایر بیماری‌های نوروماسکولار:

MG: در طول روز بدتر می‌شود ← به علت خستگی‌پذیری.
سندرم میاستنیک لمبرت-ایتون (LEMS): با فعالیت بهتر می‌شود ← به علت تسهیل سیناپسی.
دیستروفی‌های عضلانی: ضعف ثابت یا پیشرونده در طول ماه‌ها تا سال‌ها.

تشخیص میاستنی گراویس

۱. تست ادروفونیوم (تست تنسیلون)

ادروفونیوم یک مهارکننده سریع‌الاثر استیل‌کولین‌استراز است.
روش انجام:
- ۱۰mg ادروفونیوم به‌آرامی داخل وریدی تزریق می‌شود.
- در بیماران مبتلا به MG، قدرت عضلات بهبود می‌یابد (اثر ۵ دقیقه طول می‌کشد).
نتیجه:
- در ۸۵٪ بیماران MG مثبت است.
- می‌تواند در موارد بحران میاستنیک یا افتراق از سایر علل ضعف عضلانی مفید باشد.
- ⚠ خطر عوارض قلبی (مانند برادی‌کاردی) دارد، بنابراین باید آتروپین در دسترس باشد.

۲. اندازه‌گیری آنتی‌بادی‌ها

تست بسیار حساس و اختصاصی برای MG
انواع آنتی‌بادی‌های مرتبط:
- آنتی‌بادی ضد گیرنده استیل‌کولین (AChR) ← در ۸۵٪ موارد MG ژنرالیزه مثبت است.
- آنتی‌بادی ضد MuSK ← در برخی بیماران دیده می‌شود (بویژه در MG بدون آنتی‌بادی AChR).

۳. تست‌های الکتروفیزیولوژیک

✅ تحریک مکرر عصب (Repetitive Nerve Stimulation – RNS)

در ۷۵–۸۰٪ بیماران MG ژنرالیزه، پاسخ عضله با تحریک مکرر کاهش می‌یابد (نمایش خستگی‌پذیری).
در میاستنی چشمی این تست ممکن است منفی باشد.

✅ الکترومیوگرافی فیبر منفرد (Single Fiber EMG – SFEMG)

حساس‌ترین تست تشخیصی برای MG
اگر RNS منفی باشد، از این تست استفاده می‌شود.

۴. تست یخ (Ice Pack Test)

در MG چشمی کاربرد دارد.
روش: یک کیسه یخ به مدت ۲ دقیقه روی چشم قرار می‌گیرد.
نتیجه مثبت: پتوز به‌طور موقت بهبود می‌یابد.
دلیل: کاهش فعالیت استیل‌کولین‌استراز در دمای پایین ← افزایش استیل‌کولین در سیناپس.

۵. بررسی تیموس (CT-Scan مدیاستن)

برای بررسی هیپرپلازی تیموس یا تیموما، در تمام بیماران MG انجام می‌شود.

۶. نکته دارویی مهم

پروپرانولول (بتابلوکر) باعث تشدید MG می‌شود و باید قطع شود.

درمان میاستنی گراویس

۱. مهارکننده‌های کولین‌استراز (Cholinesterase Inhibitors)

✅ مکانیسم اثر:

افزایش سطح استیل‌کولین در سیناپس ← بهبود قدرت عضلانی
روی سیر بیماری تأثیری ندارند (فقط علامت‌ها را کنترل می‌کنند).

✅ داروی اصلی: پیریدوستیگمین (Mestinon)

دوز: ۳۰ تا ۱۸۰mg هر ۶ تا ۸ ساعت
تنظیم دوز بر اساس شدت علائم انجام می‌شود.

✅ عوارض مصرف بیش از حد (کریز کولینرژیک):

ضعف عضلانی شدیدتر (افتراق از بحران میاستنیک سخت است)
دردهای کولیکی شکمی
افزایش بزاق، تعریق زیاد، تهوع و استفراغ
رنگ‌پریدگی و میوز (انقباض مردمک‌ها)
⚠ در صورت شک به کریز کولینرژیک، باید دارو را کاهش داد یا قطع کرد!

۲. کورتیکواستروئیدها (Prednisolone)

✅ مکانیسم: مهار سیستم ایمنی
✅ اندیکاسیون:

در میاستنی چشمی و میاستنی خفیف ژنرالیزه ← نیازی نیست (پیریدوستیگمین کافی است).
در سایر موارد (متوسط تا شدید) ← پردنیزولون شروع می‌شود.

⚠ شروع پردنیزولون ممکن است در ابتدا علائم را بدتر کند ← دوز را باید آهسته افزایش داد!

۳. پلاسمافرز (Plasmapheresis) و IVIG

✅ مکانیسم: حذف آنتی‌بادی‌های در گردش از خون
✅ اندیکاسیون‌ها:

موارد شدید و بحران میاستنیک
موارد سریعاً پیشرونده
قبل از جراحی تیمکتومی

✅ اثرگذاری:

پلاسمافرز: اثر طی ۱ تا ۲ هفته ظاهر شده و تا ۲ تا ۳ ماه باقی می‌ماند.
IVIG: عملکرد مشابه با پلاسمافرز دارد.

۴. داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی (Immunosuppressants)

✅ مکانیسم: مهار سیستم ایمنی برای کاهش تولید آنتی‌بادی
✅ اندیکاسیون:

موارد شدید و مقاوم به درمان
در صورت عدم تحمل کورتیکواستروئیدها

✅ داروها:

خط اول: آزاتیوپرین
خط دوم: سیکلوسپورین، سیکلوفسفامید، ریتوکسیماب

۵. تیمکتومی (Thymectomy)

✅ اندیکاسیون‌ها:

در تمام بیماران MG همراه با تیموما (تومور تیموس) ← الزامی است!
در مواردی که تیموما ندارند، جهت بهبود عملکرد سیستم ایمنی توصیه می‌شود.

✅ اثرگذاری:

در ۷۰٪ بیماران باعث بهبود علائم می‌شود.
اثر آن با تأخیر ظاهر می‌شود (چندین ماه تا سال‌ها طول می‌کشد).

⚡ جمع‌بندی درمان MG:
۱. میاستنی خفیف: پیریدوستیگمین کافی است.
۲. میاستنی متوسط تا شدید: کورتیکواستروئیدها + پیریدوستیگمین
۳. موارد مقاوم: داروهای سرکوب‌کننده ایمنی (آزاتیوپرین و…)
۴. بحران میاستنیک: پلاسمافرز یا IVIG
۵. همراهی با تیموما: تیمکتومی الزامی است

تست تحریک مکرر الکتریکی (Repetitive Nerve Stimulation – RNS) در میاستنی گراویس (MG)

✅ مکانیسم تست:

در MG، به دلیل کاهش گیرنده‌های استیل‌کولین در محل اتصال عصبی-عضلانی، با تحریک مکرر عصب، پاسخ عضله به‌تدریج کاهش می‌یابد.
این پدیده نشان‌دهنده خستگی‌پذیری عضلانی در بیماران مبتلا به MG است.

✅ روش انجام:

تحریک یک عصب محیطی به‌صورت مکرر انجام می‌شود (مثلاً عصب چهره‌ای، عصب اولنار یا عصب اکسسوری).
سپس، دامنه پتانسیل عمل عضله (CMAP) بررسی می‌شود.
در MG، دامنه CMAP بیش از ۱۰٪ کاهش می‌یابد (دپلمان عضلانی).

✅ حساسیت تست:

در MG ژنرالیزه: ۷۵–۸۰٪ موارد مثبت است.
در MG چشمی: حساسیت کمتر است، لذا در صورت منفی بودن از الکترومیوگرافی فیبر منفرد (SFEMG) استفاده می‌شود.

✅ افتراق از سایر بیماری‌های نوروماسکولار:

در سندرم لمبرت-ایتون (LEMS)، بر خلاف MG، با تحریک مکرر پاسخ عضلانی افزایش می‌یابد (تسهیل پس از تحریک).

Single-Fiber EMG (الکترومیوگرافی فیبر منفرد) در تشخیص میاستنی گراویس (MG)

✅ حساسیت بسیار بالا:

Single-Fiber EMG یکی از حساس‌ترین روش‌های تشخیصی برای میاستنی گراو است و حساسیت بسیار بالایی دارد.
این تست به‌ویژه در میاستنی چشمی و مواردی که تست تحریک مکرر عصب منفی است، مفید است.

✅ مکانیسم تست:

در این روش، فعالیت یک فیبر عصبی و پاسخ عضله مربوطه بررسی می‌شود.
در بیماران مبتلا به MG، زمان واکنش عضله طولانی‌تر و نوسان در زمان پاسخ عضلانی مشاهده می‌شود.
در MG، زمان تأخیر در پاسخ عضله بیشتر از حد طبیعی است به دلیل نقص در انتقال عصبی-عضلانی.

✅ موارد کاربرد:

میاستنی چشمی: حساسیت تست برای این نوع میاستنی بالا است، به‌ویژه وقتی سایر تست‌ها (مانند RNS) منفی هستند.
تست‌های منفی RNS: در مواردی که نتایج تست تحریک مکرر عصب منفی است، استفاده از Single-Fiber EMG به‌ویژه در تشخیص میاستنی گراو مفید است.

✅ مقایسه با دیگر تست‌ها:

در میان تمام روش‌های تشخیصی برای MG، Single-Fiber EMG بالاترین حساسیت را دارد، حتی بیشتر از تست تحریک مکرر عصب.

پلاسمافرز

پلاسمافرز (Plasmapheresis) یکی از درمان‌های موثر برای میاستنی گراو (MG) در موارد شدید بیماری است، به‌ویژه در بیمارانی که به مراقبت‌های ویژه (ICU) نیاز دارند.

اندیکاسیون‌های پلاسمافرز در میاستنی گراو:

موارد شدید بیماری (Severe MG):
- زمانی که بیمار دچار بحران میاستنیک (Myasthenic Crisis) می‌شود، که ممکن است شامل ضعف شدید عضلات تنفسی و اختلال در تنفس باشد.
- در این موارد، بیمار به مراقبت‌های ویژه و ICU نیاز دارد.
موارد پیشرونده یا مقاوم به درمان:
- در بیمارانی که به درمان‌های معمول مانند داروهای آنتی‌کولین‌استراز یا استروئیدها پاسخ نمی‌دهند.
قبل از جراحی تیمکتومی (Thymectomy):
- برای بهبود وضعیت بیمار قبل از انجام جراحی تیمکتومی.
موارد بحرانی یا سریعاً پیشرونده:
- در بیمارانی که علائم آنها به‌طور ناگهانی تشدید می‌شود و سریعاً وضعیت آنها بدتر می‌شود.

مکانیسم اثر پلاسمافرز:

پلاسمافرز آنتی‌بادی‌های مضر ضد گیرنده‌های استیل‌کولین را از بدن خارج می‌کند و به کاهش سطح آنتی‌بادی‌ها و بهبود علائم کمک می‌کند.

اثرات پلاسمافرز:

اثر درمانی پلاسمافرز معمولاً در عرض ۱ تا ۲ هفته ظاهر می‌شود و اثر آن تا ۲ تا ۳ ماه باقی می‌ماند.

نکات مهم در مورد درمان میاستنی گراو

برخی نکات مهم در مورد درمان میاستنی گراو (MG) و روش‌های تشخیصی که اشاره کردید، به شرح زیر است:

تیمکتومی (Thymectomy):

تیمکتومی معمولاً در بیماران مبتلا به میاستنی گراو همراه با تیموم (تومور تیموس) انجام می‌شود.
در بیماران بدون تیموم نیز ممکن است جهت اصلاح اختلال ایمنی و بهبود سیر بیماری پیشنهاد شود.
تأثیر تیمکتومی به‌ویژه در ۷۰% از بیماران دیده می‌شود، اما معمولاً با تأخیر ظاهر می‌شود.

CT Scan مدیاستن:

CT Scan مدیاستن در تمام بیماران مبتلا به میاستنی گراو برای بررسی وضعیت تیموس انجام می‌شود.
- این اسکن برای شناسایی هیپرپلازی تیموس یا تیموم که می‌تواند بر سیر بیماری تأثیر بگذارد، ضروری است.

مهارکننده‌های آنزیم کولین استراز:

پیریدوستیگمین (نام تجاری: مستینون) داروی اصلی در این گروه است که به افزایش سطح استیل‌کولین در فضای سیناپسی کمک می‌کند و باعث بهبود قدرت عضلانی در بیماران میاستنی گراو می‌شود.
- این دارو معمولاً برای بهبود علائم ضعف عضلانی تجویز می‌شود، اما بر سیر بیماری تأثیری ندارد.

پلاسمافرز:

پلاسمافرز فقط در موارد شدید و بحرانی انجام می‌شود و در تمام بیماران مبتلا به میاستنی گراو استفاده نمی‌شود.
- این روش در بحران‌های میاستنیک شدید، بیماران مقاوم به درمان‌های دیگر یا قبل از جراحی تیمکتومی انجام می‌شود.

پرسش‌هایی درباره میاستنی گراو

بیماری با دیپلوپی، پتوز و اختلال در راه رفتن که از حدود ۲ ماه قبل شروع شده و علائم وی در طول روز نوسان دارد، به درمانگاه مراجعه کرده است. در معاینه، اختلال حرکات چشم داشته و پاسخ نوری مردمک کاهش یافته است. معاینه حسی، رفلکس‌های وتری و کف‌پایی طبیعی می‌باشد. کدامیک از موارد فوق به ضرر تشخیص میاستنی گراو می‌باشد؟
(پرانترنی اسفند ۹۴ – قطب ۷ کشوری [دانشگاه اصفهان])
الف) سیر بالینی
ب) معاینه حسی
ج) رفلکس مردمک
د) رفلکس وترى