سندرم میاستنیک لامبرت-ایتون؛ پاتوژنز و تظاهرات بالینی

سندرم میاستنیک لامبرت-ایتون؛ پاتوژنز و تظاهرات بالینی (Lambert–Eaton Myasthenic Syndrome; LEMS)

سندرم میاستنیک لامبرت-ایتون (Lambert–Eaton Myasthenic Syndrome; LEMS) یکی از مهم‌ترین اختلالات اتصال عصب-عضله (Neuromuscular Junction Disorders) است که در اثر یک فرآیند اتوایمیون (Autoimmune) ایجاد می‌شود. برخلاف میاستنی گراویس (Myasthenia Gravis) که در آن گیرنده‌های استیل‌کولین (Acetylcholine Receptors) در غشای پس‌سیناپسی هدف حمله سیستم ایمنی قرار می‌گیرند، در LEMS محل اصلی آسیب، پایانه عصبی پره‌سیناپسی (Presynaptic Nerve Terminal) است. این تفاوت پاتوفیزیولوژیک، علت اصلی تفاوت‌های بالینی، الکتروفیزیولوژیک و درمانی میان این دو بیماری محسوب می‌شود و شناخت آن برای متخصصان نورولوژی (Neurology) و پزشکان داخلی اهمیت فراوانی دارد.

پاتوژنز سندرم لامبرت-ایتون (Pathogenesis of LEMS)

اساس ایجاد بیماری، تولید آنتی‌بادی‌های خودایمنی (Autoantibodies) علیه کانال‌های کلسیمی وابسته به ولتاژ نوع P/Q (P/Q-Type Voltage-Gated Calcium Channels; VGCC) است که در غشای پره‌سیناپسی (Presynaptic Membrane) نورون‌های حرکتی قرار دارند. در حالت طبیعی، ورود یون کلسیم (Calcium) به پایانه عصبی، موجب اتصال وزیکول‌های حاوی استیل‌کولین (Acetylcholine) به غشای سلول و آزاد شدن این ناقل عصبی در فضای سیناپسی می‌شود. اما در LEMS، اتصال آنتی‌بادی‌ها به کانال‌های کلسیمی، ورود کلسیم را کاهش داده و در نتیجه آزادسازی استیل‌کولین (Acetylcholine Release) به شدت مختل می‌شود.

کاهش استیل‌کولین در اتصال عصب-عضله (Neuromuscular Junction) باعث کاهش تحریک فیبرهای عضلانی و ایجاد ضعف عضلانی (Muscle Weakness) و خستگی‌پذیری (Fatigability) می‌شود. نکته جالب آن است که با انجام انقباضات مکرر یا فعالیت کوتاه‌مدت، تجمع تدریجی کلسیم در پایانه عصبی رخ داده و آزادسازی استیل‌کولین تا حدی افزایش می‌یابد؛ به همین دلیل قدرت عضلات پس از چند ثانیه فعالیت ممکن است به طور موقت بهتر شود. این پدیده که به Facilitation یا Post-Exercise Increment معروف است، یکی از شاخص‌ترین ویژگی‌های LEMS محسوب می‌شود.

علاوه بر زمینه اتوایمیون، حدود ۵۰ درصد بیماران دچار سندرم پارانئوپلاستیک (Paraneoplastic Syndrome) هستند. شایع‌ترین بدخیمی همراه، سرطان سلول کوچک ریه (Small Cell Lung Cancer; SCLC) است. سلول‌های این تومور نیز VGCC را بیان می‌کنند و پاسخ ایمنی علیه تومور، به‌طور ناخواسته کانال‌های کلسیمی نورون‌های حرکتی را نیز هدف قرار می‌دهد. به همین دلیل، بروز LEMS در افراد مسن، به‌ویژه افراد دارای سابقه سیگار کشیدن (Smoking)، همواره نیازمند بررسی دقیق از نظر وجود بدخیمی است. در برخی بیماران نیز همراهی با سایر بیماری‌های اتوایمیون (Autoimmune Diseases) مانند اختلالات تیروئید یا بیماری‌های بافت همبند مشاهده می‌شود.

تظاهرات بالینی سندرم لامبرت-ایتون (Clinical Manifestations of LEMS)

شایع‌ترین علامت بیماری، ضعف عضلات پروگزیمال (Proximal Muscle Weakness) به‌ویژه در اندام‌های تحتانی است. بیماران معمولاً از دشواری در برخاستن از صندلی، بالا رفتن از پله‌ها یا راه رفتن شکایت دارند. برخلاف میاستنی گراویس، ضعف عضلات در LEMS ممکن است پس از چند بار انقباض عضلانی به‌طور موقت بهبود یابد که این ویژگی ارزش تشخیصی بالایی دارد.

یکی دیگر از یافته‌های مهم، کاهش یا فقدان رفلکس‌های تاندونی عمقی (Reduced or Absent Deep Tendon Reflexes) است. این رفلکس‌ها گاهی پس از چند انقباض ارادی عضله به‌طور موقت بازمی‌گردند که پدیده‌ای کلاسیک در معاینه نورولوژیک بیماران مبتلا به LEMS محسوب می‌شود.

درگیری سیستم عصبی خودکار (Autonomic Nervous System) از مشخصه‌های بارز این بیماری است و معمولاً با خشکی دهان (Xerostomia)، ناتوانی جنسی (Erectile Dysfunction)، هیپوتانسیون ارتواستاتیک (Orthostatic Hypotension)، یبوست، کاهش تعریق و اختلال عملکرد مثانه همراه است. وجود این علائم اتونوم، افتراق LEMS از میاستنی گراویس را آسان‌تر می‌کند.

درگیری عضلات چشمی (Ocular Muscles) و عضلات بولبار (Bulbar Muscles) مانند عضلات بلع و تکلم ممکن است دیده شود، اما شدت آن معمولاً کمتر از میاستنی گراویس (Myasthenia Gravis) است. به همین دلیل، پتوز شدید، دوبینی بارز و بحران تنفسی در ابتدای بیماری نسبت به میاستنی گراویس شیوع کمتری دارند.

جمع‌بندی

سندرم میاستنیک لامبرت-ایتون (LEMS) یک اختلال پره‌سیناپسی (Presynaptic Disorder) در اتصال عصب-عضله (Neuromuscular Junction) است که با تولید آنتی‌بادی علیه کانال‌های کلسیمی وابسته به ولتاژ (Voltage-Gated Calcium Channels; VGCC)، موجب کاهش آزادسازی استیل‌کولین (Acetylcholine) و ایجاد ضعف عضلانی (Muscle Weakness) می‌شود. وجود Facilitation پس از فعالیت، کاهش رفلکس‌های تاندونی (Deep Tendon Reflexes)، علائم سیستم اتونوم (Autonomic Nervous System) و ارتباط نزدیک با سرطان سلول کوچک ریه (Small Cell Lung Cancer; SCLC)، از مهم‌ترین ویژگی‌های تشخیصی این بیماری هستند و آشنایی دقیق با آن‌ها، نقش کلیدی در تشخیص زودهنگام، درمان مناسب و شناسایی بدخیمی‌های زمینه‌ای ایفا می‌کند.

پرسش‌هایی درباره سندرم میاستنیک لامبرت-ایتون

خانم ۶۰ ساله‌ای با سابقه سرطان ریه، با شکایت اختلال راه رفتن، خشکی دهان و یبوست از چند ماه قبل مراجعه نموده است. در معاینه، ضعف پروگزیمال اندام‌ها مشهود است. تست تحریک مکرر (RNS) افزایش دامنه پاسخ عضلانی را نشان می‌دهد. درگیری کدام کانال یونی برای وی مطرح است؟
(پرانترنی شهریور ۹۴ – قطب ۸ کشوری [دانشگاه کرمان]) 
الف) کلسیم
ب) سدیم
ج) کلر
د) پتاسیم