نور خورشید و ام اس؛ نقش UV-B و ویتامین D در کاهش خطر مالتیپل اسکلروزیس

زندگی در محیط آفتابی می‌تواند خطر ابتلا به MS را کاهش دهد؛ نقش نور خورشید، UV-B و ویتامین D در مولتیپل اسکلروزیس

آیا محل زندگی و میزان مواجهه با نور خورشید در سال‌های نخست زندگی می‌تواند بر احتمال ابتلا به بیماری ام‌اس اثر بگذارد؟ این پرسش سال‌هاست توجه پژوهشگران علوم اعصاب، نورولوژیست‌ها و متخصصان اپیدمیولوژی بیماری‌های خودایمنی را به خود جلب کرده است. شواهد پژوهشی نشان می‌دهند که میان مواجهه با اشعه فرابنفش B (UV-B) و خطر ابتلا به مولتیپل اسکلروزیس (Multiple Sclerosis; MS) ارتباطی وجود دارد؛ ارتباطی که به‌ویژه در دوران کودکی و نوجوانی می‌تواند اهمیت بیشتری داشته باشد.

یکی از مطالعات مهم در این زمینه که توسط هلن ترملت (Helen Tremlett) و همکارانش انجام شد و در مجله معتبر Neurology به چاپ رسید، ارتباط میان مواجهه با نور خورشید و خطر MS را در طول دوره زندگی بررسی کرد. این مطالعه تلاش کرد از یک پرسش مهم فراتر برود: آیا فقط میزان نور خورشیدی در زمان نزدیک به شروع بیماری اهمیت دارد یا اینکه محیط زندگی و میزان دریافت UV-B در دوره‌های حساس رشد مغز و سیستم ایمنی نیز می‌تواند با خطر آینده MS ارتباط داشته باشد؟

چرا نور خورشید در پژوهش‌های مربوط به MS اهمیت پیدا کرده است؟

مولتیپل اسکلروزیس یک بیماری التهابی و خودایمنی مزمن دستگاه عصبی مرکزی است که در آن سیستم ایمنی به ساختارهای عصبی، به‌ویژه میلین و در برخی موارد خود آکسون‌ها، آسیب می‌رساند. پیامد این فرایند می‌تواند بروز علائمی مانند اختلالات بینایی، مشکلات حرکتی، اختلال تعادل، بی‌حسی، خستگی و مشکلات شناختی باشد.

علت دقیق MS هنوز به‌طور کامل شناخته نشده است و به نظر می‌رسد مجموعه‌ای از عوامل ژنتیکی و محیطی در شکل‌گیری آن نقش دارند. کمبود ویتامین D، عفونت با ویروس اپشتین–بار، سیگار، چاقی در برخی دوره‌های زندگی و عوامل محیطی و جغرافیایی از جمله عواملی هستند که در پژوهش‌های مختلف مورد بررسی قرار گرفته‌اند.

در این میان، نور خورشید از دو مسیر مهم مورد توجه قرار گرفته است. نخست اینکه UV-B در پوست فرایند تولید ویتامین D را تحریک می‌کند؛ دوم اینکه خود تابش فرابنفش ممکن است از طریق مسیرهای مستقل از ویتامین D، اثرات تنظیم‌کننده‌ای بر سیستم ایمنی داشته باشد.

بنابراین، وقتی از ارتباط «نور خورشید و MS» صحبت می‌کنیم، نباید موضوع را صرفاً به رابطه ساده میان «آفتاب بیشتر = ویتامین D بیشتر = MS کمتر» تقلیل دهیم. مکانیسم زیستی این ارتباط احتمالاً پیچیده‌تر از این زنجیره ساده است.

مطالعه هلن ترملت دقیقاً چه چیزی را نشان داد؟

ترملت و همکارانش در مطالعه خود 151 زن مبتلا به MS و 235 زن هم‌سن‌وسال بدون MS را از جمعیت مطالعه Nurses’ Health Study بررسی کردند. تقریباً 98 درصد شرکت‌کنندگان سفیدپوست بودند و حدود 94 درصد نیز پوست روشن تا متوسط داشتند. میانگین سن شروع MS در زنان مبتلا حدود 39.5 سال بود. (PubMed)

پژوهشگران میزان مواجهه با UV-B محیطی (ambient UV-B) را بر اساس عواملی مانند عرض جغرافیایی، ارتفاع از سطح دریا و میزان پوشش ابری محل زندگی برآورد کردند. همچنین سابقه مواجهه با نور خورشید در دوره‌های مختلف زندگی، از جمله 5 تا 15 سالگی، 16 تا 20 سالگی و دهه‌های بعدی زندگی مورد بررسی قرار گرفت. (PubMed Central (PMC))

این طراحی اهمیت زیادی دارد؛ زیرا نشان می‌دهد پژوهشگران صرفاً نمی‌خواستند بدانند فرد در زمان تشخیص MS چقدر آفتاب دریافت کرده است، بلکه می‌خواستند ببینند تاریخچه مواجهه با UV-B در طول زندگی چه ارتباطی با خطر ابتلا به بیماری دارد.

کاهش 45 درصدی خطر MS در مناطق با UV-B بیشتر

یکی از یافته‌های قابل توجه این پژوهش آن بود که زندگی در مناطقی با میزان بالای UV-B محیطی در مقایسه با مناطق دارای میزان پایین UV-B، با حدود 45 درصد کاهش خطر MS همراه بود؛ نسبت خطر تعدیل‌شده در این مقایسه 0.55 گزارش شد. (Neurology)

اما نکته مهم‌تر زمانی آشکار شد که پژوهشگران دوره‌های مختلف زندگی را جداگانه بررسی کردند.

در سنین 5 تا 15 سالگی، قرار گرفتن در مناطق دارای UV-B بالاتر با کاهش قابل توجه خطر MS در سال‌های بعدی زندگی همراه بود. در این گروه سنی، زندگی در منطقه‌ای با UV-B بالا در مقایسه با UV-B پایین با حدود 51 درصد کاهش خطر MS ارتباط داشت. همچنین در افرادی که در تابستان زمان بیشتری را در فضای باز سپری می‌کردند، خطر MS نیز پایین‌تر گزارش شد. (PubMed)

در تحلیل مربوط به مواجهه زیاد با نور خورشید در تابستان، نسبت خطر حدود 0.45 گزارش شد؛ یعنی این گروه تقریباً 55 درصد خطر کمتری نسبت به گروه مرجع داشتند. البته باید تأکید کرد که این اعداد نشان‌دهنده ارتباط آماری هستند و به معنای اثبات این موضوع نیستند که آفتاب گرفتن به‌تنهایی از ابتلا به MS جلوگیری می‌کند. (PubMed)

چرا دوران کودکی و نوجوانی ممکن است اهمیت ویژه‌ای داشته باشد؟

یکی از جذاب‌ترین پرسش‌های مطرح‌شده توسط این مطالعه، اهمیت دوران کودکی و نوجوانی است.

سیستم عصبی و سیستم ایمنی در سال‌های نخست زندگی همچنان در حال بلوغ و سازمان‌یابی هستند. مغز، شبکه‌های عصبی و سیستم ایمنی در این دوره تحت تأثیر مجموعه‌ای از عوامل ژنتیکی، متابولیک و محیطی قرار می‌گیرند. بنابراین این احتمال مطرح شده است که برخی مواجهه‌های محیطی در این دوره‌ها بتوانند بر آسیب‌پذیری آینده نسبت به بیماری‌های خودایمنی عصبی اثر بگذارند.

البته از این یافته نمی‌توان نتیجه گرفت که کودکان باید عمداً در معرض تابش شدید خورشید قرار بگیرند. برعکس، اشعه UV-B می‌تواند موجب آسیب DNA، آفتاب‌سوختگی و افزایش خطر سرطان پوست شود. بنابراین یافته‌های اپیدمیولوژیک مربوط به MS نباید به توصیه‌ای برای مواجهه بی‌محابا با نور خورشید تبدیل شود.

آنچه پژوهش مطرح می‌کند، وجود یک سیگنال زیستی و اپیدمیولوژیک قابل توجه است که نیازمند مطالعات دقیق‌تر برای شناسایی مکانیسم آن است.

آیا ویتامین D عامل اصلی این ارتباط است؟

یکی از نخستین فرضیه‌هایی که در توضیح ارتباط میان نور خورشید و خطر ابتلا به ام اس مطرح شد، نقش ویتامین D است.

پوست انسان در پاسخ به UV-B می‌تواند ویتامین D تولید کند و ویتامین D نیز در تنظیم عملکرد سیستم ایمنی نقش دارد. از آنجا که MS یک بیماری با مؤلفه مهم خودایمنی است، این فرضیه مطرح شده که وضعیت ویتامین D ممکن است در تعدیل پاسخ ایمنی مرتبط با بیماری نقش داشته باشد.

با این حال، علم امروز اجازه نمی‌دهد این رابطه را بیش از اندازه ساده کنیم. مطالعه ترملت نیز برای عواملی از جمله مصرف مکمل ویتامین D، سیگار، شاخص توده بدنی و تبار تعدیل آماری انجام داد. بنابراین، کاهش خطر مشاهده‌شده را نمی‌توان صرفاً به تفاوت در مصرف مکمل ویتامین D نسبت داد. (Neurology)

از سوی دیگر، شواهد موجود درباره اینکه آیا مصرف مکمل ویتامین D می‌تواند به‌طور قطعی از MS پیشگیری کند، همچنان به مطالعات مداخله‌ای بیشتری نیاز دارد. بنابراین عبارت دقیق‌تر علمی این است که وضعیت ویتامین D و مواجهه با نور خورشید با خطر MS ارتباط دارند، نه اینکه افزایش ویتامین D یا آفتاب گرفتن حتماً مانع ابتلا به بیماری می‌شود.

نور خورشید شاید فراتر از ویتامین D عمل کند

یکی از جذاب‌ترین حوزه‌های پژوهش در این زمینه، بررسی اثرات ایمونومدولاتوری UV-B است.

به بیان ساده، نور خورشید ممکن است فقط از طریق افزایش ویتامین D بر سیستم ایمنی اثر نگذارد. تابش فرابنفش می‌تواند مسیرهای مختلفی را در پوست و سیستم ایمنی فعال کند که در نهایت بر تنظیم پاسخ‌های التهابی و ایمنی اثرگذار باشند.

از منظر نوروساینس، این موضوع بسیار مهم است؛ زیرا MS حاصل یک اختلال ساده در یک مولکول یا یک سلول نیست، بلکه تعامل پیچیده میان سیستم ایمنی، سد خونی–مغزی، سلول‌های گلیال، لنفوسیت‌ها، عوامل محیطی و زمینه ژنتیکی در پاتوفیزیولوژی آن نقش دارد.

به همین دلیل، پژوهش درباره نور خورشید، UV-B، ویتامین D و مولتیپل اسکلروزیس می‌تواند بخشی از یک مدل بزرگ‌تر برای فهم تعامل محیط و سیستم عصبی باشد.

اما یک نکته مهم: این مطالعه علت و معلول را ثابت نمی‌کند

اگر بخواهیم این یافته‌ها را از دیدگاه یک نورولوژیست یا متخصص اپیدمیولوژی با دقت بررسی کنیم، باید میان همبستگی و علیت تفاوت بگذاریم.

این مطالعه یک بررسی مشاهده‌ای بود و میزان مواجهه با نور خورشید تا حدی بر اساس پرسش‌نامه و اطلاعات مربوط به محل زندگی برآورد شد. خود پژوهشگران نیز به محدودیت‌هایی مانند احتمال خطای یادآوری در گزارش میزان مواجهه با نور خورشید اشاره کردند. (PubMed Central (PMC))

همچنین جمعیت مورد بررسی عمدتاً شامل زنان سفیدپوست با پوست روشن تا متوسط بود. بنابراین نمی‌توان نتایج را بدون احتیاط به تمام جمعیت‌های جهان، گروه‌های قومی مختلف یا افرادی با انواع متفاوت پوست تعمیم داد. (PubMed Central (PMC))

از سوی دیگر، افرادی که بیشتر در فضای باز حضور دارند ممکن است از جهات دیگری نیز با افراد کم‌تحرک یا کم‌مواجهه با نور خورشید متفاوت باشند؛ برای مثال، در میزان فعالیت بدنی، وضعیت اجتماعی، سبک زندگی، الگوی خواب، رژیم غذایی یا سایر عوامل محیطی. حتی با وجود تعدیل آماری، حذف کامل همه عوامل مخدوش‌کننده در مطالعات مشاهده‌ای دشوار است.

آیا باید برای پیشگیری از MS بیشتر آفتاب بگیریم؟

نه، چنین نتیجه‌ای از این مطالعه به دست نمی‌آید.

یافته پژوهش به این معنا نیست که افراد باید برای کاهش خطر ام‌اس بدون محافظت در معرض آفتاب شدید قرار گیرند. UV-B همان اشعه‌ای است که می‌تواند به پوست آسیب برساند و خطر سرطان پوست را افزایش دهد.

پیام علمی مهم‌تر این است که مواجهه طبیعی و متعادل با محیط، وضعیت ویتامین D، جغرافیا و زمان مواجهه با UV-B ممکن است بخشی از شبکه پیچیده عوامل محیطی مؤثر بر MS باشند.

در صورت نگرانی درباره کمبود ویتامین D، راه درست، ارزیابی پزشکی و در صورت نیاز اندازه‌گیری سطح ویتامین D و دریافت توصیه متناسب با شرایط فردی است؛ نه استفاده خودسرانه از آفتاب شدید یا مکمل‌های با دوز بالا.

یک پنجره تازه برای فهم عوامل محیطی MS

اهمیت واقعی مطالعه ترملت شاید فقط در عدد 45 یا 51 درصد خلاصه نشود. ارزش این پژوهش در آن است که نگاه ما را از «عامل خطر در زمان بیماری» به «تأثیر محیط در طول زندگی» گسترش می‌دهد.

این ایده که محیط زندگی در دوران کودکی، نوجوانی و اوایل بزرگسالی ممکن است بر آسیب‌پذیری مغز و سیستم ایمنی در دهه‌های بعد اثر بگذارد، یکی از موضوعات مهم در پزشکی مدرن است.

امروزه در پژوهش‌های نورواپیدمیولوژی، بیماری‌های خودایمنی عصبی، MS، نوروانفلامیشن و پزشکی پیشگیرانه، پرسش اصلی دیگر تنها این نیست که «چه چیزی باعث بیماری می‌شود؟» بلکه این است که چه زمانی، در چه محیطی و از طریق چه مسیر زیستی، خطر بیماری شکل می‌گیرد؟

مطالعه نور خورشید و MS دقیقاً در همین نقطه اهمیت پیدا می‌کند.

جمع‌بندی

شواهد حاصل از مطالعه منتشرشده در Neurology نشان می‌دهد که مواجهه بیشتر با UV-B محیطی و زندگی در مناطق آفتابی‌تر با کاهش خطر ابتلا به مولتیپل اسکلروزیس ارتباط دارد؛ این ارتباط در برخی دوره‌های حساس زندگی، به‌ویژه سنین 5 تا 15 سالگی، برجسته‌تر گزارش شده است.

بااین‌حال، این یافته به معنای آن نیست که نور خورشید یک «درمان» یا راه قطعی پیشگیری از MS است. هنوز باید مشخص شود که چه سهمی از این ارتباط به ویتامین D، چه مقدار به اثرات مستقیم UV-B بر تنظیم سیستم ایمنی و چه میزان به سایر عوامل محیطی و سبک زندگی مربوط است.

از منظر علوم اعصاب، شاید جذاب‌ترین پیام این پژوهش این باشد که آسیب‌پذیری مغز در برابر بیماری‌های خودایمنی می‌تواند سال‌ها پیش از ظهور نخستین علائم بالینی تحت تأثیر محیط قرار گرفته باشد. اگر مطالعات آینده بتوانند این ارتباط را در جمعیت‌های متنوع‌تر و با اندازه‌گیری دقیق‌تر میزان UV-B، ویتامین D، ژنتیک و نشانگرهای ایمنی تأیید کنند، آن‌گاه نور خورشید می‌تواند به یکی از اجزای مهم مدل چندعاملی برای توضیح خطر ابتلا به MS تبدیل شود.

بنابراین، پاسخ علمی به این پرسش که «آیا زندگی در محیط آفتابی خطر MS را کاهش می‌دهد؟» فعلاً این است: شواهد مشاهده‌ای از وجود چنین ارتباطی حمایت می‌کنند، اما هنوز برای تبدیل این ارتباط به یک توصیه قطعی پیشگیرانه به شواهد علی و مداخله‌ای بیشتری نیاز داریم.

منبع پژوهشی اصلی:

Tremlett H, Zhu F, Ascherio A, Munger KL. Sun exposure over the life course and associations with multiple sclerosis. Neurology. 2018;90(14):e1191–e1199. DOI: 10.1212/WNL.0000000000005257. (Neurology)