مغز و اعصابنوروفارماکولوژی

داروهای بی حس کننده موضعی؛ انواع: آمیدی و استری، اثرات و عوارض

امتیازی که به این مقاله می‌دهید چند ستاره است؟
[کل: ۱ میانگین: ۵]

بی‌حس‌کننده‌های موضعی

بی‌حس‌کننده‌های موضعی (Local Anesthetics) داروهایی هستند که برای ایجاد بی‌حسی در نواحی خاصی از بدن استفاده می‌شوند و معمولاً در طی عمل‌های جراحی یا برای تسکین درد به کار می‌روند. این داروها با مسدود کردن انتقال سیگنال‌های عصبی، احساس درد را در ناحیه مورد نظر کاهش می‌دهند.

مکانیسم عمل:
– مسدود کردن کانال‌های سدیمی: بی‌حس‌کننده‌های موضعی با اتصال به کانال‌های سدیمی در غشای سلول‌های عصبی، ورود سدیم به داخل سلول را مسدود می‌کنند. این عمل باعث جلوگیری از دپولاریزاسیون غشا و مهار انتشار و هدایت پتانسیل‌های عمل (Action Potentials) و در نتیجه توقف انتقال سیگنال‌های درد می‌شود.

جذب و متابولیسم:
– جذب دارو: بی‌حس‌کننده‌های موضعی پس از تزریق به بافت جذب می‌شوند. این جذب تحت تأثیر عوامل مختلفی قرار دارد، از جمله:
– محل تزریق: نواحی با جریان خون بالا (مانند نواحی با عروق خونی فراوان) جذب دارو را افزایش می‌دهند.
– پیوستگی بافت: بافت‌های چرب یا عمیق‌تر ممکن است جذب کمتری داشته باشند.

اثر اپی‌نفرین:
– کاهش جریان خون: اضافه کردن اپی‌نفرین (که یک آگونیست آدرنرژیک است) به بی‌حس‌کننده‌های موضعی باعث کاهش جریان خون در محل تزریق می‌شود. این عمل به دو دلیل مهم است:
1. کاهش سرعت جذب دارو: با کاهش جریان خون، سرعت جذب بی‌حس‌کننده به داخل جریان خون کاهش می‌یابد. این امر می‌تواند مدت زمان اثر بی‌حس‌کننده را افزایش دهد و احتمال بروز عوارض جانبی سیستمیک را کاهش دهد.
2. افزایش مدت زمان اثر: با کاهش جذب، اثر دارو بیشتر و طولانی‌تر می‌شود.

pH محیط و اثر بخشی:
– محیط قلیایی: اکثر بی‌حس‌کننده‌های موضعی در محیط‌های قلیایی (pH بالاتر) بهتر عمل می‌کنند. این امر به دلیل این است که در pH قلیایی، بیشتر دارو به فرم غیر یونیزه (بخش فعال) تبدیل می‌شود که به راحتی می‌تواند از غشای سلولی عبور کند و به کانال‌های سدیمی متصل شود.
– در محیط‌های اسیدی (pH پایین)، بیشتر بی‌حس‌کننده‌ها به فرم یونیزه تبدیل می‌شوند که عبور آنها از غشای سلولی را محدود می‌کند و در نتیجه اثر بی‌حس‌کننده کاهش می‌یابد.

جمع‌بندی:
بی‌حس‌کننده‌های موضعی با مسدود کردن کانال‌های سدیمی، انتقال سیگنال‌های درد را مهار می‌کنند. جذب این داروها تحت تأثیر عواملی مانند جریان خون و pH محیط است. استفاده از اپی‌نفرین در ترکیب با بی‌حس‌کننده‌های موضعی می‌تواند به کاهش جذب و افزایش مدت زمان اثر کمک کند، در حالی که حفظ pH قلیایی در محیط تزریق به افزایش کارایی این داروها منجر می‌شود.

مکانیسم‌های بی‌حس‌کننده‌های موضعی

بی‌حس‌کننده‌های موضعی با مسدود کردن انتقال سیگنال‌های عصبی در ناحیه‌ای که اعمال می‌شوند، باعث کاهش یا قطع احساس درد و حس‌های دیگر می‌شوند. مکانیسم اصلی عملکرد آن‌ها به شرح زیر است:

۱. مسدود کردن کانال‌های سدیمی ولتاژ-وابسته:
بی‌حس‌کننده‌های موضعی با اتصال به کانال‌های سدیمی ولتاژ-وابسته در غشای سلول‌های عصبی، مانع ورود یون‌های سدیم به داخل سلول می‌شوند. این کانال‌ها در انتقال پتانسیل عمل نقش اساسی دارند. پتانسیل عمل برای ایجاد و انتشار سیگنال عصبی از راه انتقال یون‌های سدیم به داخل سلول شکل می‌گیرد.

۲. جلوگیری از انتقال پتانسیل عمل:
با مسدود شدن کانال‌های سدیمی، توانایی سلول عصبی برای ایجاد پتانسیل عمل کاهش می‌یابد یا به طور کامل متوقف می‌شود. بدون پتانسیل عمل، سیگنال عصبی به مغز نمی‌رسد، بنابراین حس درد و سایر احساسات در ناحیه بی‌حس‌شده از بین می‌رود.

۳. اولویت تأثیرگذاری بر الیاف کوچک‌تر:
بی‌حس‌کننده‌های موضعی ابتدا روی الیاف عصبی کوچک‌تر و غیرمیلین‌دار یا کم‌میلین‌دار (مانند الیاف C و Aδ) که مسئول انتقال حس درد هستند، تأثیر می‌گذارند. الیاف بزرگ‌تر و میلین‌دار (مانند Aβ و Aα) که مسئول انتقال حس لمس و حرکت عضلات هستند، در مراحل بعدی تحت تأثیر قرار می‌گیرند.

۴. دوام و شروع اثر:
شروع اثر بی‌حس‌کننده‌های موضعی به عواملی مانند میزان چربی‌دوستی (لیپوفیلی) دارو، محل تزریق و جریان خون در آن ناحیه بستگی دارد. داروهای لیپوفیل‌تر (مانند بوپیواکائین) نفوذ بیشتری به غشای سلولی دارند و اثر طولانی‌تری دارند.

۵. تأثیر pH محیط:
بی‌حس‌کننده‌های موضعی معمولاً به شکل کاتیونی فعال هستند و برای عبور از غشای عصبی باید به شکل غیرباردار (غیر یونیزه) تبدیل شوند. pH پایین (مثلاً در بافت‌های التهابی) می‌تواند به کاهش اثر دارو منجر شود، زیرا بیشتر دارو در حالت یونیزه باقی می‌ماند و کمتر از غشا عبور می‌کند.

۶. مسدود شدن بازگشت سیگنال:
بی‌حس‌کننده‌های موضعی تنها بر کانال‌های سدیمی تأثیر می‌گذارند که فعال یا در حال باز شدن هستند. بنابراین، این داروها به صورت وابسته به فعالیت هستند؛ یعنی عصبی که بیشتر فعال است، سریع‌تر تحت تأثیر بی‌حس کننده قرار می‌گیرد.

انواع رایج بی‌حس‌کننده‌های موضعی:
– لیدوکائین: یکی از پرکاربردترین بی‌حس کننده‌های موضعی با شروع اثر سریع و مدت اثر متوسط.
– بوپیواکائین: با مدت اثر طولانی‌تر و قدرت بیشتر.
– پروکائین: بی‌حس‌کننده با اثر کوتاه‌مدت که در برخی موارد برای پروسیجرهای کوتاه استفاده می‌شود.

این مکانیسم‌ها باعث می‌شوند که بی‌حس‌کننده‌های موضعی به طور موقت توانایی عصب‌ها را برای انتقال سیگنال‌های حسی مختل کنند و از این طریق درد و سایر حس‌ها در ناحیه مورد نظر کاهش یابد.

الیاف عصبی محیطی با قطر کم و رشته‌های عصبی میلین‌دار (به ویژه آن‌هایی که مسئول انتقال درد و دما هستند) حساسیت بیشتری نسبت به بی‌حس کننده‌های موضعی دارند. دلیل این موضوع به تفاوت در ساختار و ویژگی‌های الکتروفیزیولوژیکی این الیاف برمی‌گردد.

بی‌حس کننده‌های موضعی با مسدود کردن کانال‌های سدیمی ولتاژ-وابسته در غشاهای عصبی عمل می‌کنند و از این طریق انتقال سیگنال‌های عصبی را متوقف می‌کنند. رشته‌های عصبی کوچک‌تر و میلین‌دار به دلیل سرعت بالاتر هدایت عصبی و سطح بیشتر در معرض بی‌حس کننده، سریع‌تر و مؤثرتر تحت تأثیر قرار می‌گیرند.

بنابراین، الیاف Aδ (مسئول انتقال درد تیز و حاد) و الیاف C (مسئول درد مبهم و کند) که قطر کمتری دارند، نسبت به الیاف بزرگ‌تر Aα و Aβ (مسئول انتقال لمس و فشار) حساسیت بیشتری به بی‌حس کننده‌های موضعی نشان می‌دهند.

مهم‌ترین اثرات سمی بی‌حس‌کننده‌های موضعی

مهم‌ترین اثرات سمی بی‌حس‌کننده‌های موضعی بر روی سیستم عصبی مرکزی (CNS) رخ می‌دهد. در دوزهای بالا یا در صورتی که دارو به طور تصادفی به داخل عروق تزریق شود، بی‌حس‌کننده‌های موضعی می‌توانند به سیستم عصبی مرکزی آسیب وارد کنند و علائم سمی ایجاد نمایند. این علائم معمولاً به ترتیب زیر بروز می‌کنند:

۱. علائم اولیه تحریک CNS:
– بی‌قراری
– اضطراب
– گیجی
– وزوز گوش (Tinnitus)
– بی‌حسی زبان
– پرش‌های عضلانی

۲. تشنج:
اگر دوز سمی بی‌حس‌کننده به حد کافی بالا باشد یا وارد جریان خون شود، تحریک CNS افزایش یافته و منجر به تشنج‌های تونیک-کلونیک می‌شود.

۳. سرکوب CNS:
پس از مرحله تحریک، اثرات سرکوبی CNS ظاهر می‌شوند. این شامل:
– افسردگی سیستم عصبی
– کاهش سطح هوشیاری
– کما
– توقف تنفس

۴. اثرات بر سیستم قلبی-عروقی:
در دوزهای بسیار بالا، بی‌حس‌کننده‌های موضعی می‌توانند سیستم قلبی-عروقی را نیز تحت تأثیر قرار دهند و منجر به برادی‌کاردی، افت فشار خون و در موارد شدید آریتمی‌های قلبی یا ایست قلبی شوند.

کنترل تشنج‌های ناشی از بی‌حس‌کننده‌های موضعی

برای مدیریت و کنترل تشنج ناشی از مصرف دوزهای بالای بی‌حس‌کننده‌های موضعی، اقدامات زیر می‌تواند مؤثر باشد:

۱. دیازپام (Benzodiazepines):
– دیازپام یکی از داروهای اصلی برای کنترل تشنج‌های ناشی از مسمومیت بی‌حس‌کننده‌های موضعی است. این دارو با اثر مهاری بر روی گیرنده‌های GABA-A در CNS، فعالیت‌های تحریک‌کننده را کاهش می‌دهد و به کنترل تشنج کمک می‌کند.

۲. تیوپنتال:
– تیوپنتال، یک باربیتورات سریع‌الاثر، می‌تواند برای سرکوب تشنج‌ها و کنترل تحریک بیش از حد CNS استفاده شود. این دارو معمولاً در موارد شدید استفاده می‌شود.

۳. هیپرونتیلاسیون:
– هیپرونتیلاسیون (افزایش نرخ و عمق تنفس) می‌تواند با افزایش سطح اکسیژن و کاهش سطح CO₂ خون به کنترل تشنج کمک کند. این کار باعث کاهش تحریک‌پذیری نورون‌ها می‌شود و از شدت تشنج‌ها می‌کاهد.

۴. اکسیژن:
– تجویز اکسیژن به عنوان یک اقدام حمایتی برای جلوگیری از هیپوکسی (کمبود اکسیژن در بافت‌ها) و کاهش عوارض ناشی از تشنج و تحریک CNS بسیار مهم است.

پیشگیری:
برای پیشگیری از مسمومیت با بی‌حس‌کننده‌های موضعی، باید دوزهای مناسب دارو استفاده شود، از تزریق تصادفی داخل عروقی جلوگیری شود، و در صورت نیاز، قبل از تزریق، تست‌های حساسیت انجام شود.

انواع داروهای بی‌حس‌کننده موضعی

داروهای بی‌حس‌کننده موضعی از نظر ساختاری به دو دسته آمیدی و استری تقسیم می‌شوند. این تقسیم‌بندی بر اساس نوع پیوند بین گروه آمین و زنجیره هیدروکربنی در ساختار مولکولی آن‌ها انجام می‌شود. هر یک از این گروه‌ها ویژگی‌های خاص خود را دارند:

۱. بی‌حس‌کننده‌های استری

این دسته از بی‌حس‌کننده‌ها دارای پیوند استری بین گروه آمین و زنجیره هیدروکربنی هستند. آنها توسط آنزیم پلاسمای خون (پلاسمای استرازها) یعنی کولین استراز پلاسما (Pseudocholinesterase or PChE) متابولیزه می‌شوند.

– مثال‌ها:
– پروکائین
– کلروپروکائین
– کوکائین

– ویژگی‌ها:
– نیمه‌عمر کوتاه‌تری دارند، زیرا سریعاً توسط استرازها تجزیه می‌شوند.
– احتمال بروز واکنش‌های آلرژیک در این دسته بیشتر است، زیرا یکی از محصولات متابولیک آن‌ها پارا-آمینوبنزوئیک اسید (PABA) است که می‌تواند واکنش‌های آلرژیک ایجاد کند.
– معمولاً در کاربردهای کوتاه‌مدت و جراحی‌های کوچک استفاده می‌شوند.

بی‌حس‌کننده‌های استری کوتاه اثر: پروکائین یکی از بی‌حس‌کننده‌های موضعی استری است که به دلیل سرعت متابولیسم بسیار بالا، اثر کوتاه‌مدتی دارد. نیمه‌عمر پلاسمایی پروکائین حدود ۱ تا ۲ دقیقه است، زیرا به سرعت توسط آنزیم‌های استراز موجود در پلاسمای خون تجزیه می‌شود.

پروکائین به ویژه برای بی‌حسی‌های کوتاه‌مدت، مانند جراحی‌های کوچک یا پروسیجرهای دندان‌پزشکی استفاده می‌شود. متابولیت اصلی پروکائین، پارا-آمینوبنزوئیک اسید (PABA) است که می‌تواند عامل ایجاد واکنش‌های آلرژیک در برخی افراد باشد.

به دلیل سرعت متابولیسم بالا و نیمه‌عمر کوتاه، پروکائین معمولاً برای بی‌حسی‌های طولانی‌مدت استفاده نمی‌شود و جایگزین‌های آمیدی مانند لیدوکائین یا بوپیواکائین ترجیح داده می‌شوند که مدت اثر طولانی‌تری دارند.

بی‌حس‌کننده‌های استری متوسط اثر: کوکائین و بنزوکائین از جمله بی‌حس‌کننده‌های موضعی استری هستند که اثر متوسطی دارند. هرکدام ویژگی‌ها و کاربردهای خاصی دارند:

۱. کوکائین:
– مدت اثر: متوسط
– مکانیسم عمل: کوکائین علاوه بر مسدود کردن کانال‌های سدیمی برای بی‌حسی موضعی، یک مهارکننده بازجذب نوراپی‌نفرین و دوپامین است که باعث انقباض عروق می‌شود. این ویژگی آن را از سایر بی‌حس‌کننده‌ها متمایز می‌کند، زیرا باعث کاهش خونریزی در محل کاربرد می‌شود.
– کاربردها: به دلیل ویژگی‌های منحصربه‌فرد، کوکائین عمدتاً در جراحی‌های بینی، حلق و لارنکس استفاده می‌شود، جایی که کنترل خونریزی اهمیت دارد.
– خطرات و عوارض: کوکائین می‌تواند باعث تحریک سیستم عصبی مرکزی، وابستگی، افزایش فشار خون و افزایش خطر مشکلات قلبی-عروقی شود، بنابراین استفاده از آن بسیار محدود و کنترل‌شده است.

مجموعه اثرات mood elevation یا افزایش حالت سرخوشی ناشی از مصرف کوکائین به دلیل تأثیر آن بر روی سیستم دوپامینرژیک و سایر آمین‌های موجود در سیستم عصبی مرکزی (CNS) است و ارتباطی با اثر بی‌حسی موضعی کوکائین ندارد.

مکانیسم‌های ایجاد سرخوشی (mood elevation) توسط کوکائین:
1. مهار بازجذب دوپامین:
– کوکائین با مسدود کردن انتقال‌دهنده‌های بازجذب دوپامین (DAT) در مغز، باعث افزایش غلظت دوپامین در شکاف سیناپسی می‌شود. این تجمع دوپامین در نواحی مختلف مغز، به ویژه در مسیرهای پاداش (مانند مسیر مزولیمبیک) منجر به احساس سرخوشی و افزایش خلق و خو می‌شود.

۲. تأثیر بر نوراپی‌نفرین و سروتونین:
– کوکائین همچنین بازجذب نوراپی‌نفرین و سروتونین را مهار می‌کند که باعث افزایش فعالیت سیستم سمپاتیک و تحریک‌پذیری عمومی CNS می‌شود. این اثرات باعث افزایش انرژی، کاهش احساس خستگی و در مواردی هیجان و بی‌قراری می‌شود.

تفاوت بین اثرات سرخوشی و بی‌حسی موضعی:
– بی‌حسی موضعی کوکائین: ناشی از مسدود کردن کانال‌های سدیمی در سلول‌های عصبی محیطی است که باعث جلوگیری از انتقال سیگنال‌های درد می‌شود. این اثر در سطح سیستم عصبی محیطی رخ می‌دهد و با سیستم پاداش مغزی و دوپامین مرتبط نیست.

– سرخوشی: همان‌طور که توضیح داده شد، ناشی از اثرات کوکائین بر سیستم دوپامین و سایر آمین‌های مغزی است و ربطی به مکانیسم بی‌حسی موضعی آن ندارد.

نتیجه:
اثر mood elevation و سرخوشی ناشی از کوکائین کاملاً مربوط به تأثیر آن بر سیستم عصبی مرکزی و به خصوص سیستم دوپامینرژیک است، در حالی که اثر بی‌حسی موضعی کوکائین به دلیل مسدود کردن کانال‌های سدیمی و مهار انتقال عصبی محیطی رخ می‌دهد و این دو اثر کاملاً مستقل از یکدیگر هستند.

۲. بنزوکائین:
– مدت اثر: متوسط
– مکانیسم عمل: مانند سایر بی‌حس‌کننده‌های موضعی، بنزوکائین با مسدود کردن کانال‌های سدیمی در سلول‌های عصبی، انتقال سیگنال‌های درد را مهار می‌کند. اما به دلیل ساختار خاص خود، کمتر از طریق غشا جذب می‌شود و اثر سطحی بیشتری دارد.
– کاربردها: بنزوکائین عمدتاً به عنوان بی‌حس‌کننده سطحی استفاده می‌شود و در محصولات بدون نسخه مانند کرم‌ها، ژل‌ها، اسپری‌ها و لوسیون‌ها برای کاهش دردهای سطحی پوست و مخاط (مانند دردهای دندان‌درد، گلودرد و سوختگی‌های جزئی) به کار می‌رود.
– خطرات و عوارض: بنزوکائین ممکن است در برخی افراد واکنش‌های آلرژیک یا متی‌هموگلوبینمی (اختلالی که باعث کاهش توانایی خون برای حمل اکسیژن می‌شود) ایجاد کند، به ویژه در موارد استفاده بیش از حد.

تفاوت‌ها:
– کوکائین خاصیت انقباض عروقی و اثر تحریک‌کننده دارد که آن را برای جراحی‌های خاص مثل جراحی‌های بینی مناسب می‌کند.
– بنزوکائین بیشتر برای بی‌حسی سطحی استفاده می‌شود و به دلیل فراهمی زیستی کم، کمتر به جریان خون جذب می‌شود.

نتیجه:
هر دو دارو مدت اثر متوسطی دارند و برای کاربردهای خاصی استفاده می‌شوند، اما به دلیل خطرات جانبی (مانند وابستگی در مورد کوکائین و متی‌هموگلوبینمی در مورد بنزوکائین)، مصرف آن‌ها باید با احتیاط صورت گیرد.

بی‌حس‌کننده‌های استری طولانی اثر: تتراکائین یکی از بی‌حس‌کننده‌های موضعی استری است که به دلیل سرعت متابولیسم آهسته، اثر طولانی‌تری نسبت به سایر بی‌حس‌کننده‌های استری دارد. ویژگی‌های کلیدی تتراکائین به شرح زیر است:

۱. مدت اثر:
– تتراکائین یک بی‌حس‌کننده طولانی‌اثر است و به دلیل متابولیسم آهسته‌اش در مقایسه با داروهایی مانند پروکائین، بی‌حسی عمیق و طولانی‌مدتی ایجاد می‌کند.

۲. مکانیسم عمل:
– مانند سایر بی‌حس‌کننده‌های موضعی، تتراکائین با مسدود کردن کانال‌های سدیمی در غشای سلول‌های عصبی عمل می‌کند و از انتقال سیگنال‌های عصبی جلوگیری می‌کند.
– به دلیل چربی‌دوستی بالای آن، این دارو سریع‌تر وارد غشاهای عصبی می‌شود و مدت اثر بیشتری ایجاد می‌کند.

۳. متابولیسم:
– تتراکائین به وسیله استرازهای پلاسما متابولیزه می‌شود، اما نسبت به سایر بی‌حس‌کننده‌های استری (مانند پروکائین)، سرعت متابولیسم آن بسیار آهسته‌تر است. این ویژگی به تتراکائین اجازه می‌دهد که مدت زمان بیشتری فعال باقی بماند.

۴. کاربردها:
– تتراکائین به دلیل اثر طولانی و عمیق، بیشتر در جراحی‌های چشم (بی‌حسی قرنیه)، بی‌حسی نخاعی و بی‌حسی موضعی طولانی‌مدت استفاده می‌شود.
– در برخی موارد، برای بی‌حسی سطحی در ناحیه‌های مخاطی مانند بینی و حلق نیز به کار می‌رود، اما به دلیل قدرت بالا و پتانسیل سمی بودن، استفاده آن باید با دقت انجام شود.

۵. خطرات و عوارض:
– سمیت سیستمیک: به دلیل طولانی بودن مدت اثر و قدرت بالای تتراکائین، خطر ایجاد سمیت سیستمیک (CNS و قلبی-عروقی) در دوزهای بالا وجود دارد.
– ممکن است منجر به افت فشار خون، برادی‌کاردی و در موارد شدیدتر ایست قلبی شود.
– مانند سایر بی‌حس‌کننده‌های استری، تتراکائین نیز ممکن است واکنش‌های آلرژیک ایجاد کند، اگرچه کمتر از داروهای دیگر مانند پروکائین.

نتیجه:
تتراکائین یک بی‌حس‌کننده استری طولانی‌اثر با سرعت متابولیسم آهسته است که به دلیل پایداری بیشتر و چربی‌دوستی بالا، مدت زمان بی‌حسی طولانی‌تری فراهم می‌کند. با این حال، به دلیل پتانسیل بالای سمیت، استفاده از آن به دقت و کنترل بیشتری نیاز دارد، به خصوص در دوزهای بالا.

۲. بی‌حس‌کننده‌های آمیدی

این داروها دارای پیوند آمیدی هستند و متابولیسم آن‌ها در کبد توسط آنزیم‌های میکروزومی کبدی (مانند آنزیم‌های CYP450) انجام می‌شود.

– ویژگی‌ها:
– نیمه‌عمر طولانی‌تری دارند، زیرا متابولیسم آن‌ها به زمان بیشتری نیاز دارد.
– احتمال واکنش‌های آلرژیک در این دسته کمتر است.
– برای کاربردهای طولانی‌مدت یا جراحی‌های بزرگ ترجیح داده می‌شوند.

– مثال‌ها:
– لیدوکائین
– بوپیواکائین
– مپیواکائین
– پریلوکائین

بی‌حس‌کننده‌های آمیدی کوتاه اثر: آرتی‌کائین یکی از بی‌حس‌کننده‌های موضعی آمیدی است که به دلیل ویژگی‌های منحصربه‌فرد خود، شروع اثر بسیار سریعی دارد و در برخی منابع به عنوان بی‌حس‌کننده با سریع‌ترین شروع اثر در گروه آمیدها شناخته می‌شود.

ویژگی‌های کلیدی آرتی‌کائین:
1. ساختار:
– آرتی‌کائین یک بی‌حس‌کننده آمیدی است که برخلاف سایر آمیدها، یک گروه استری در ساختار خود دارد. این ویژگی منحصربه‌فرد باعث می‌شود که آرتی‌کائین به‌طور جزئی در پلاسما توسط استرازها متابولیزه شود، در حالی که بخش اصلی آن توسط کبد متابولیزه می‌شود.

۲. شروع اثر:
– آرتی‌کائین به دلیل چربی‌دوستی بالا و نفوذپذیری زیاد در بافت‌ها، شروع اثر سریع‌تری نسبت به بسیاری از بی‌حس‌کننده‌های دیگر دارد. به‌طور معمول، زمان شروع اثر آن در حدود ۱ تا ۳ دقیقه است.

۳. مدت اثر:
– آرتی‌کائین یک بی‌حس‌کننده کوتاه تا متوسط اثر است که مدت بی‌حسی آن معمولاً حدود ۶۰ تا ۱۲۰ دقیقه می‌باشد. این مدت می‌تواند بسته به ناحیه مورد استفاده و دوز مصرفی متفاوت باشد.

۴. کاربردها:
– آرتی‌کائین به‌طور گسترده در دندان‌پزشکی استفاده می‌شود، زیرا به سرعت عمل می‌کند و در کوتاه‌مدت تأثیر مناسبی برای جراحی‌های دندان‌پزشکی ایجاد می‌کند. همچنین به دلیل قدرت نفوذ بالا، برای بلوک‌های عصبی نیز مؤثر است.

۵. عوارض و خطرات:
– آرتی‌کائین به‌طور کلی داروی ایمنی محسوب می‌شود، اما مانند سایر بی‌حس‌کننده‌ها، ممکن است در دوزهای بالا باعث ایجاد سمیت سیستم عصبی یا قلبی-عروقی شود.
– در برخی موارد، آرتی‌کائین با عوارض عصبی مانند پارستزی (اختلال در حس) به خصوص در دندان‌پزشکی مرتبط است، اگرچه این موارد نادر است.

نتیجه:
آرتی‌کائین به عنوان یک بی‌حس‌کننده آمیدی با سریع‌ترین شروع اثر شناخته می‌شود. این ویژگی همراه با مدت اثر کوتاه تا متوسط آن، این دارو را برای کاربردهای دندان‌پزشکی و سایر جراحی‌های کوتاه‌مدت بسیار مناسب می‌سازد.

بی‌حس‌کننده‌های آمیدی متوسط اثر: بی‌حس‌کننده‌های آمیدی با مدت اثر متوسط شامل داروهایی مانند مپی‌واکائین، پریلوکائین، و لیدوکائین هستند. این داروها به دلیل نیمه‌عمر متوسط، برای کاربردهایی که نیاز به بی‌حسی موضعی در مدت زمانی نسبتاً طولانی دارند، مناسب هستند. در ادامه به بررسی این داروها می‌پردازیم:

۱. مپی‌واکائین (Mepivacaine):
– مدت اثر: متوسط
– شروع اثر: حدود ۲ تا ۴ دقیقه
– مدت اثر: ۹۰ تا ۱۸۰ دقیقه
– ویژگی‌ها: مپی‌واکائین یک بی‌حس‌کننده با اثر متوسط است که معمولاً در جراحی‌های کوچک و متوسط یا در بی‌حسی‌های دندان‌پزشکی استفاده می‌شود. به دلیل اینکه مپی‌واکائین دارای اثر وازودیلاتوری ضعیف‌تری نسبت به لیدوکائین است، می‌تواند بدون استفاده از اپی‌نفرین هم اثر مناسبی ایجاد کند.
– کاربردها: بی‌حسی موضعی، بلوک‌های عصبی و بی‌حسی دندان‌پزشکی
– عوارض: در مواردی ممکن است سمیت عصبی یا قلبی-عروقی ایجاد کند، به‌ویژه در دوزهای بالا.

۲. پریلوکائین (Prilocaine):
– مدت اثر: متوسط
– شروع اثر: ۲ تا ۴ دقیقه
– مدت اثر: ۱۲۰ تا ۲۴۰ دقیقه (بسته به دوز و استفاده از اپی‌نفرین)
– ویژگی‌ها: پریلوکائین یک بی‌حس‌کننده با مدت اثر متوسط است که به دلیل سمیت کمتر نسبت به لیدوکائین در برخی موارد ترجیح داده می‌شود. یکی از تفاوت‌های کلیدی پریلوکائین با دیگر بی‌حس‌کننده‌ها این است که این دارو متابولیت‌هایی تولید می‌کند که می‌توانند باعث ایجاد متی‌هموگلوبینمی شوند. این عارضه می‌تواند به مشکلات جدی در بیمارانی که دارای بیماری‌های قلبی-عروقی و تنفسی هستند منجر شود، زیرا متی‌هموگلوبین توانایی حمل اکسیژن را در خون کاهش می‌دهد. بنابراین در بیماری‌های قلبی-عروقی و تنفسی ممنوعیت نسبی دارد.

مکانیسم ایجاد متی‌هموگلوبینمی توسط پریلوکائین:
– پریلوکائین به متابولیت‌هایی مانند O-تولوئیدین تجزیه می‌شود که این متابولیت‌ها می‌توانند هموگلوبین را به متی‌هموگلوبین تبدیل کنند. متی‌هموگلوبین شکل تغییریافته هموگلوبین است که نمی‌تواند اکسیژن را به درستی حمل کند.

علائم بالینی:
1. سیانوز: یکی از علائم اصلی متی‌هموگلوبینمی، تغییر رنگ پوست به حالت آبی (سیانوز) است، به ویژه در لب‌ها و ناخن‌ها. این وضعیت ناشی از کاهش حمل اکسیژن توسط متی‌هموگلوبین است.
2. خون به رنگ شکلات: خون بیمارانی که دچار متی‌هموگلوبینمی شده‌اند به دلیل وجود متی‌هموگلوبین ممکن است به رنگ شکلاتی یا قهوه‌ای درآید.
3. هیپوکسی: به دلیل کاهش انتقال اکسیژن، بیمار ممکن است دچار هیپوکسی شود، که علائمی مانند سرگیجه، سردرد، تنگی نفس و خستگی را ایجاد می‌کند.

موارد منع مصرف نسبی:
– بیماری‌های قلبی-عروقی: در این بیماران، به دلیل کاهش ظرفیت اکسیژن‌رسانی خون، متی‌هموگلوبینمی می‌تواند باعث تشدید نارسایی قلبی یا تشدید ایسکمی شود.
– بیماری‌های تنفسی: در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن ریوی، متی‌هموگلوبینمی ممکن است هیپوکسی را بدتر کند، زیرا اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها کاهش می‌یابد.

درمان متی‌هموگلوبینمی:
– در صورت بروز متی‌هموگلوبینمی، از آنتی‌دوت متیلن بلو استفاده می‌شود که باعث تبدیل متی‌هموگلوبین به هموگلوبین طبیعی می‌شود. این درمان به سرعت وضعیت بیمار را بهبود می‌بخشد.
– همچنین، اکسیژن‌درمانی نیز ممکن است برای کمک به جبران کاهش اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها استفاده شود.

نتیجه‌گیری:
پریلوکائین می‌تواند منجر به ایجاد متی‌هموگلوبینمی شود، به ویژه در دوزهای بالا یا در بیمارانی که دارای مشکلات قلبی-عروقی و تنفسی هستند. بنابراین، مصرف این دارو در این گروه از بیماران باید با احتیاط صورت گیرد، و در صورت استفاده، نظارت دقیق لازم است تا از بروز عوارض جلوگیری شود.

– کاربردها: بیشتر در دندان‌پزشکی و در بی‌حسی موضعی استفاده می‌شود. در فرمولاسیون‌هایی که برای بی‌حسی سطحی پوست به کار می‌روند، مانند کرم EMLA (ترکیبی از لیدوکائین و پریلوکائین) نیز استفاده می‌شود.
– عوارض: مهم‌ترین عارضه پریلوکائین متی‌هموگلوبینمی است که ممکن است باعث کاهش توانایی خون در حمل اکسیژن شود.

۳. لیدوکائین (Lidocaine):
– مدت اثر: متوسط
– شروع اثر: سریع، حدود ۲ تا ۵ دقیقه
– مدت اثر: ۹۰ تا ۱۲۰ دقیقه (با اپی‌نفرین می‌تواند تا ۲۴۰ دقیقه افزایش یابد)
– ویژگی‌ها: لیدوکائین یکی از پرکاربردترین بی‌حس‌کننده‌های موضعی در پزشکی است و به دلیل اثر سریع و متوسط خود در جراحی‌های کوتاه‌مدت، بلوک‌های عصبی و دندان‌پزشکی استفاده می‌شود. لیدوکائین همچنین به عنوان داروی ضد آریتمی نیز به کار می‌رود.
– کاربردها: بی‌حسی موضعی، بلوک عصبی، بی‌حسی اپیدورال و اسپینال، ضد آریتمی
– عوارض: در صورت مصرف دوزهای بالا یا ورود تصادفی به عروق، لیدوکائین می‌تواند باعث سمیت CNS (مانند تشنج) و سمیت قلبی-عروقی (مانند برادی‌کاردی و افت فشار خون) شود.

نتیجه‌گیری:
– مپی‌واکائین، پریلوکائین و لیدوکائین از بی‌حس‌کننده‌های آمیدی با مدت اثر متوسط هستند که به دلیل ویژگی‌هایشان در جراحی‌های کوتاه و متوسط‌مدت به کار می‌روند.
– هرکدام از این داروها خصوصیات منحصر به فردی دارند؛ مانند شروع سریع اثر لیدوکائین، سمیت کمتر پریلوکائین و نیاز کمتر مپی‌واکائین به اپی‌نفرین.
– انتخاب دارو بسته به نوع جراحی، نیاز به مدت زمان بی‌حسی و همچنین حساسیت‌های بیمار صورت می‌گیرد.

بی‌حس‌کننده‌های آمیدی طولانی اثر: بی‌حس‌کننده‌های آمیدی طولانی‌اثر شامل داروهایی مانند بوپی‌واکائین، روپی‌واکائین، و اتیدوکائین هستند. این داروها به دلیل داشتن نیمه‌عمر طولانی و اثرات پایدار، برای جراحی‌های طولانی و مدیریت درد در شرایط مختلف استفاده می‌شوند. در ادامه به بررسی این سه دارو می‌پردازیم:

۱. بوپی‌واکائین (Bupivacaine):
– مدت اثر: طولانی
– شروع اثر: حدود ۱۰ تا ۲۰ دقیقه
– مدت اثر: ۲۴۰ تا ۴۸۰ دقیقه (به ویژه در صورت استفاده در بلوک‌های عصبی)
– ویژگی‌ها: بوپی‌واکائین به عنوان یک بی‌حس‌کننده قوی شناخته می‌شود و به دلیل اثر طولانی‌مدت آن در بی‌حسی‌های اپیدورال و اسپینال، به طور گسترده در جراحی‌های بزرگ و درد مزمن مورد استفاده قرار می‌گیرد. این دارو به دلیل چربی‌دوستی بالایی که دارد، به طور مؤثری به بافت‌ها نفوذ می‌کند.
– کاربردها: بی‌حسی اپیدورال و اسپینال، بلوک‌های عصبی، و مدیریت درد بعد از جراحی.
– عوارض: می‌تواند باعث سمیت CNS (مانند تشنج) و سمیت قلبی-عروقی (مانند برادی‌کاردی و افت فشار خون) شود. به دلیل خطرات، باید با احتیاط مصرف شود.

بوپی‌واکائین یکی از بی‌حس‌کننده‌های موضعی است که به دلیل اثرات عمیق و طولانی‌مدت خود، همچنین خطرات بیشتری از نظر سمیت نسبت به سایر بی‌حس‌کننده‌ها دارد (در برخی منابع این گونه بیان می‌شود: بیشترین سمیت را در میان بی حس کننده‌های موضعی دارا می‌باشد). به‌ویژه در بیماران مبتلا به بیماری‌های قلبی-عروقی، استفاده از بوپی‌واکائین می‌تواند منجر به عوارض جدی شود.

ویژگی‌های سمیت بوپی‌واکائین:
1. سمیت CNS:
– در دوزهای بالا یا در صورت ورود تصادفی به رگ‌های خونی، بوپی‌واکائین می‌تواند باعث بروز علائم سمیت CNS شامل تشنج، سرگیجه، خواب‌آلودگی، و اختلالات بینایی شود.

۲. سمیت قلبی-عروقی:
– بوپی‌واکائین می‌تواند عوارض قلبی جدی ایجاد کند:
– آریتمی: این دارو ممکن است باعث بروز آریتمی‌های قلبی، به ویژه برادی‌کاردی و فلاپ‌های قلبی شود.
– هیپوتانسیون: کاهش فشار خون (هیپوتانسیون) از دیگر عوارض شایع بوپی‌واکائین است که می‌تواند به دلیل اثرات بی‌حس‌کننده بر عروق خونی و سیستم قلبی-عروقی باشد.

۳. مکانیسم‌ها:
– مکانیسم بروز این عوارض به‌ویژه به دلیل مسدود کردن کانال‌های سدیمی در قلب و عروق خونی است که باعث اختلال در انتقال سیگنال‌های الکتریکی و کاهش فشار خون می‌شود.

مدیریت عوارض:
– نظارت: در بیماران مبتلا به بیماری‌های قلبی-عروقی، باید نظارت دقیق و مداومی بر وضعیت قلبی و فشار خون صورت گیرد.
– درمان: در صورت بروز آریتمی یا هیپوتانسیون، ممکن است نیاز به استفاده از داروهای ضد آریتمی یا مایعات داخل وریدی باشد تا فشار خون و عملکرد قلبی بهبود یابد.
– اجتناب از دوز بالا: باید از تجویز دوزهای بالا یا استفاده در نواحی نزدیک به عروق خونی پرهیز کرد.

نتیجه‌گیری:
بوپی‌واکائین به دلیل اثرات قوی و طولانی‌مدت خود، بیشترین سمیت را در میان بی‌حس‌کننده‌های موضعی دارد و باید با احتیاط در بیماران مبتلا به بیماری‌های قلبی-عروقی مورد استفاده قرار گیرد. نظارت و مدیریت دقیق در این بیماران ضروری است تا از بروز عوارض جدی جلوگیری شود.

۲. روپی‌واکائین (Ropivacaine):
– مدت اثر: طولانی
– شروع اثر: حدود ۱۰ تا ۲۰ دقیقه
– مدت اثر: ۲۴۰ تا ۳۶۰ دقیقه
– ویژگی‌ها: روپی‌واکائین یک بی‌حس‌کننده آمیدی با اثر طولانی‌مدت و عمیق است که به دلیل خاصیت چربی‌دوستی و انتخابی بودن برای عصب‌های حسی، در مقایسه با بوپی‌واکائین عوارض جانبی کمتری دارد. این دارو برای کنترل درد بعد از جراحی و بی‌حسی در زایمان مورد استفاده قرار می‌گیرد.
– کاربردها: بی‌حسی اپیدورال و اسپینال، بلوک‌های عصبی، و کنترل درد مزمن.
– عوارض: به طور کلی ایمن‌تر از بوپی‌واکائین است، اما هنوز ممکن است باعث عوارض جانبی از جمله عوارض CNS و قلبی-عروقی شود.

۳. اتیدوکائین (Etidocaine):
– مدت اثر: طولانی
– شروع اثر: حدود ۵ تا ۱۰ دقیقه
– مدت اثر: ۱۸۰ تا ۴۸۰ دقیقه
– ویژگی‌ها: اتیدوکائین به دلیل اثر بی‌حسی طولانی‌مدت و خاصیت نفوذ بالای خود، در شرایطی که نیاز به بی‌حسی پایدار است، به کار می‌رود. این دارو دارای اثرات حس عمیق‌تری نسبت به لیدوکائین و بوپی‌واکائین است.
– کاربردها: بی‌حسی اپیدورال و اسپینال، بی‌حسی در جراحی‌های بزرگ.
– عوارض: مانند سایر بی‌حس‌کننده‌ها، می‌تواند عوارض CNS و قلبی-عروقی ایجاد کند. همچنین ممکن است باعث عوارض خاصی در صورت ورود به رگ‌های خونی شود.

نتیجه‌گیری:
بوپی‌واکائین، روپی‌واکائین، و اتیدوکائین به عنوان بی‌حس‌کننده‌های آمیدی طولانی‌اثر با ویژگی‌ها و کاربردهای خاص خود شناخته می‌شوند. انتخاب بین این داروها بستگی به نوع جراحی، مدت زمان مورد نیاز برای بی‌حسی و حساسیت‌های بیمار دارد. همچنین، به دلیل خطرات احتمالی، مصرف این داروها باید تحت نظر پزشک و با احتیاط انجام شود.

تفاوت‌های مهم بین آمیدی‌ها و استری‌ها

بی‌حس‌کننده‌های موضعی آمیدی و بی‌حس‌کننده‌های موضعی استری تفاوت‌های کلیدی از نظر ساختار شیمیایی، متابولیسم، طول اثر و عوارض جانبی دارند. در ادامه، به بررسی این تفاوت‌ها می‌پردازیم:

۱. ساختار شیمیایی:
– آمیدی‌ها: بی‌حس‌کننده‌های آمیدی در ساختار خود دارای پیوند آمید هستند. مثال‌هایی از این گروه شامل لیدوکائین، بوپی‌واکائین، و روپی‌واکائین هستند.
– استری‌ها: بی‌حس‌کننده‌های استری دارای پیوند استر در ساختار شیمیایی خود هستند. مثال‌هایی از این دسته شامل پروکائین، تتراکائین، و کوکائین می‌باشند.

۲. متابولیسم:
– آمیدی‌ها: بی‌حس‌کننده‌های آمیدی در کبد توسط آنزیم‌های کبدی (به‌ویژه سیستم آنزیمی P450) متابولیزه می‌شوند. بنابراین، عملکرد و حذف این داروها ممکن است در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی تحت تأثیر قرار گیرد.
– استری‌ها: بی‌حس‌کننده‌های استری به سرعت توسط آنزیم پلاسمای خون به نام پلاسمای کوله‌استراز متابولیزه می‌شوند. به همین دلیل، این داروها نیمه‌عمر کوتاه‌تری دارند و سریع‌تر در بدن تجزیه می‌شوند. یکی از متابولیت‌های مهم آن‌ها پاراآمینوبنزوئیک اسید (PABA) است که می‌تواند واکنش‌های آلرژیک ایجاد کند.

۳. طول اثر:
– آمیدی‌ها: به طور کلی، بی‌حس‌کننده‌های آمیدی مدت اثر طولانی‌تری دارند. این امر به دلیل متابولیسم کندتر آنها در کبد است.
– استری‌ها: بی‌حس‌کننده‌های استری به دلیل متابولیسم سریع در پلاسما معمولاً طول اثر کوتاه‌تری دارند، مگر در موارد خاص مانند تتراکائین که اثر طولانی‌تری دارد.

۴. عوارض جانبی و آلرژی:
– آمیدی‌ها: بی‌حس‌کننده‌های آمیدی به ندرت باعث واکنش‌های آلرژیک می‌شوند، زیرا متابولیت‌های آن‌ها (برخلاف استری‌ها) معمولاً واکنش‌های حساسیتی ایجاد نمی‌کنند.
– استری‌ها: بی‌حس‌کننده‌های استری می‌توانند به متابولیت PABA تبدیل شوند که در برخی از بیماران ممکن است باعث بروز واکنش‌های آلرژیک شود. این تفاوت باعث می‌شود که آلرژی به بی‌حس‌کننده‌های استری بیشتر از آمیدی‌ها باشد.

۵. پایداری و ذخیره‌سازی:
– آمیدی‌ها: پایدارتر از استری‌ها هستند و مدت زمان بیشتری بدون از دست دادن اثر خود قابل نگهداری می‌باشند.
– استری‌ها: ناپایدارتر از آمیدی‌ها هستند و در محیط، به ویژه در محلول‌ها، سریع‌تر تجزیه می‌شوند. به همین دلیل، زمان ماندگاری آن‌ها کوتاه‌تر است.

۶. مثال‌ها:
– آمیدی‌ها: شامل داروهایی مانند لیدوکائین، بوپی‌واکائین، روپی‌واکائین، پریلوکائین، و آرتیکائین هستند.
– استری‌ها: شامل داروهایی مانند پروکائین، تتراکائین، کوکائین، و کلروپروکائین می‌باشند.

۷. خطرات و سمیت:
– آمیدی‌ها: سمیت سیستمیک این داروها بیشتر به دلیل مصرف بیش از حد یا تزریق ناخواسته داخل وریدی است و می‌تواند شامل عوارض قلبی-عروقی و عصبی باشد. به عنوان مثال، بوپی‌واکائین سمیت قلبی بالایی دارد.
– استری‌ها: سمیت این داروها معمولاً به دلیل متابولیسم سریع و تشکیل متابولیت‌های آلرژن است. با این حال، داروهایی مانند کوکائین می‌توانند عوارض قلبی-عروقی شدیدی ایجاد کنند.

نتیجه‌گیری:
– بی‌حس‌کننده‌های آمیدی مدت اثر طولانی‌تری دارند، از طریق کبد متابولیزه می‌شوند، و واکنش‌های آلرژیک کمتری ایجاد می‌کنند.
– بی‌حس‌کننده‌های استری مدت اثر کوتاه‌تری دارند، سریع در پلاسما متابولیزه می‌شوند، و خطر آلرژی بیشتری دارند.

با توجه به این تفاوت‌ها، انتخاب داروی بی‌حس‌کننده موضعی بستگی به نوع جراحی، مدت زمان مورد نیاز بی‌حسی و حساسیت‌های بیمار دارد.

تاثیر وضعیت‌های الکترولیتی بر فعالیت بی‌حس‌کننده‌های موضعی

وضعیت‌های الکترولیتی مانند هیپرکالمی (افزایش سطح پتاسیم خون) و هیپرکلسمی (افزایش سطح کلسیم خون) می‌توانند بر فعالیت بی‌حس‌کننده‌های موضعی تأثیر بگذارند، زیرا این داروها عمدتاً با مسدود کردن کانال‌های سدیمی وابسته به ولتاژ در غشای نورون‌ها عمل می‌کنند.

تأثیر هیپرکالمی بر فعالیت بی‌حس‌کننده‌های موضعی:
– هیپرکالمی باعث افزایش فعالیت بی‌حس‌کننده‌های موضعی می‌شود. این اتفاق به این دلیل رخ می‌دهد که:
– افزایش غلظت پتاسیم در خارج از سلول‌ها منجر به دپلاریزاسیون جزئی غشای سلول‌های عصبی می‌شود. این دپلاریزاسیون باعث نزدیک‌تر شدن پتانسیل غشای نورون‌ها به آستانه تحریک و فعال‌سازی کانال‌های سدیمی می‌شود.
– از آنجا که بی‌حس‌کننده‌های موضعی با اتصال به کانال‌های سدیمی در وضعیت فعال یا باز مؤثرتر هستند، هیپرکالمی احتمال مسدود شدن کانال‌های سدیمی توسط بی‌حس‌کننده‌ها را افزایش می‌دهد. این امر موجب تقویت اثرات بی‌حسی و افزایش کارایی این داروها می‌شود.

تأثیر هیپرکلسمی بر فعالیت بی‌حس‌کننده‌های موضعی:
– هیپرکلسمی فعالیت بی‌حس‌کننده‌های موضعی را کاهش می‌دهد. دلیل این کاهش به موارد زیر مربوط می‌شود:
– کلسیم نقشی کلیدی در پایداری غشای نورون‌ها دارد و غلظت بالای کلسیم می‌تواند باعث هایپرپلاریزه شدن غشای نورون‌ها شود. این امر به معنای آن است که پتانسیل غشای سلول‌های عصبی از آستانه تحریک دورتر می‌شود.
– در این وضعیت، کانال‌های سدیمی کمتر فعال می‌شوند و بنابراین، بی‌حس‌کننده‌های موضعی نیز کمتر قادر به مسدود کردن این کانال‌ها هستند. این امر باعث کاهش اثرات بی‌حسی و کارایی کمتر داروهای بی‌حس‌کننده موضعی می‌شود.

نتیجه‌گیری:
– هیپرکالمی با تسهیل دپلاریزاسیون نورون‌ها، باعث افزایش اثرگذاری بی‌حس‌کننده‌های موضعی می‌شود.
– هیپرکلسمی با افزایش پایداری غشای نورونی و دور کردن پتانسیل غشا از آستانه تحریک، باعث کاهش کارایی این داروها می‌شود.

این تفاوت‌ها در شرایط بالینی و تنظیم دوز داروهای بی‌حسی می‌تواند اهمیت ویژه‌ای داشته باشد.

آیا این مقاله برای شما مفید است؟
بله
تقریبا
خیر

داریوش طاهری

اولیــــــن نیستیــم ولی امیـــــد اســــت بهتـــرین باشیـــــم...!

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

دکمه بازگشت به بالا