معاینه سیستم حرکتی و تون عضلات؛ چرا ارزیابی تون عضلانی یکی از مهم‌ترین بخش‌های معاینه نورولوژیک است؟

معاینه سیستم حرکتی و تون عضلات؛ چرا ارزیابی تون عضلانی یکی از مهم‌ترین بخش‌های معاینه نورولوژیک است؟

در معاینه نورولوژیک (Neurological Examination)، شاید هیچ یافته‌ای به اندازه تون عضلات (Muscle Tone) نتواند اطلاعات ارزشمندی درباره سلامت مسیرهای حرکتی مغز، نخاع و اعصاب محیطی در اختیار پزشک قرار دهد. تون عضلانی، تنها یک ویژگی مکانیکی عضله نیست، بلکه حاصل تعامل پیچیده میان قشر حرکتی مغز (Motor Cortex)، عقده‌های قاعده‌ای (Basal Ganglia)، مخچه (Cerebellum)، راه‌های هرمی و خارج‌هرمی (Pyramidal and Extrapyramidal Pathways)، نورون‌های حرکتی فوقانی (Upper Motor Neurons)، نورون‌های حرکتی تحتانی (Lower Motor Neurons)، دوک‌های عضلانی (Muscle Spindles) و شبکه‌ای از رفلکس‌های نخاعی است. به همین دلیل، کوچک‌ترین تغییر در تون عضله می‌تواند نخستین نشانه یک بیماری نورولوژیک مهم باشد.

تون عضلات (Muscle Tone) به مقاومت طبیعی و مداوم عضله در برابر حرکات غیرفعال (Passive Movements) گفته می‌شود؛ مقاومتی که بدون انقباض ارادی بیمار ایجاد می‌شود و در حقیقت نشان‌دهنده فعالیت پایه‌ای عضله در حالت استراحت است. این انقباض خفیف و دائمی، بدن را برای حفظ وضعیت ایستادن، تعادل، اجرای سریع حرکات ارادی و محافظت از مفاصل آماده نگه می‌دارد. اگر این تنظیم ظریف مختل شود، کیفیت حرکت، تعادل و حتی عملکرد روزمره فرد به‌شدت تحت تأثیر قرار می‌گیرد.

در معاینه سیستم حرکتی (Motor System Examination)، پزشک اندام بیمار را به‌آرامی و بدون مشارکت فعال او حرکت می‌دهد و میزان مقاومت عضله را ارزیابی می‌کند. این مقاومت باید یکنواخت، متناسب و متقارن باشد. هرگونه کاهش یا افزایش غیرطبیعی مقاومت، پزشک را به سمت تشخیص محل ضایعه در سیستم عصبی هدایت می‌کند؛ موضوعی که در نورولوژی به آن Localizing the Lesion گفته می‌شود و یکی از ارزشمندترین مهارت‌های تشخیصی محسوب می‌شود.

هیپوتونی (Hypotonia)؛ زمانی که عضله مقاومت طبیعی خود را از دست می‌دهد

هیپوتونی (Hypotonia) یا شلی عضلات، به کاهش غیرطبیعی تون عضلانی گفته می‌شود؛ وضعیتی که در آن عضله هنگام حرکات غیرفعال، مقاومت اندکی نشان می‌دهد و اندام‌ها حالتی نرم، شل و آویزان پیدا می‌کنند. اگرچه هیپوتونی اغلب با ضعف عضلانی (Motor Weakness) همراه است، اما این دو مفهوم کاملاً یکسان نیستند. ممکن است بیماری دچار کاهش تون باشد، در حالی که قدرت عضلانی نسبتاً حفظ شده باشد؛ بنابراین، ارزیابی جداگانه Muscle Tone و Muscle Power یکی از اصول اساسی معاینه نورولوژیک است.

از دیدگاه نوروفیزیولوژی، تون عضله به سلامت قوس رفلکسی کششی (Stretch Reflex Arc) وابسته است. هرگونه اختلال در نورون‌های حرکتی تحتانی، اعصاب محیطی، ریشه‌های عصبی، اتصال عصب و عضله یا خود عضله می‌تواند این قوس را مختل کرده و منجر به هیپوتونی شود. به همین دلیل، بیماری‌هایی مانند آتروفی عضلانی نخاعی (Spinal Muscular Atrophy; SMA)، نوروپاتی‌های محیطی، برخی میوپاتی‌ها و اختلالات اتصال عصب و عضله از مهم‌ترین علل هیپوتونی به شمار می‌روند.

از سوی دیگر، اختلالات مخچه‌ای (Cerebellar Disorders) نیز با وجود سالم بودن قدرت عضلانی، می‌توانند موجب کاهش تون شوند. علت این پدیده، نقش حیاتی مخچه در تنظیم حساسیت دوک‌های عضلانی و تعدیل رفلکس کششی است. به همین دلیل، بیماران مبتلا به ضایعات مخچه‌ای معمولاً علاوه بر هیپوتونی، دچار آتاکسی (Ataxia)، دیسمتری (Dysmetria) و اختلال در هماهنگی حرکات نیز هستند.

یکی دیگر از علل شناخته‌شده هیپوتونی، کره سیدنهام (Sydenham’s Chorea) است؛ اختلالی خودایمنی که پس از تب روماتیسمی ایجاد می‌شود و علاوه بر حرکات غیرارادی، ممکن است با کاهش واضح تون عضلات همراه باشد.

هیپوتونی گذرا در ضایعات حاد؛ پدیده‌ای که نباید با آسیب نورون حرکتی تحتانی اشتباه گرفته شود

یکی از نکات بسیار مهم در نورولوژی بالینی این است که ضایعات حاد نورون حرکتی فوقانی (Acute Upper Motor Neuron Lesions) نیز در مراحل اولیه می‌توانند برخلاف انتظار، با فلج شل (Flaccid Paralysis) و کاهش تون عضلات تظاهر کنند. این مرحله که به‌دنبال شوک نخاعی (Spinal Shock) یا شوک ناشی از ضایعات حاد مغزی دیده می‌شود، معمولاً با کاهش یا فقدان رفلکس‌های تاندونی همراه است. با گذشت چند روز تا چند هفته و بازگشت تدریجی فعالیت رفلکس‌های نخاعی، هیپوتونی جای خود را به هیپرتونی (Hypertonia) و اسپاستیسیتی (Spasticity) می‌دهد؛ تغییری که از ویژگی‌های کلاسیک آسیب پایدار نورون حرکتی فوقانی است.

در آسیب‌های حاد نخاعی، به‌ویژه در سطوح گردنی و سینه‌ای، بیمار ممکن است در ابتدا دچار کوادری‌پارزی فلاسید (Flaccid Quadriparesis) یا پاراپارزی شل همراه با آرفلکسی شود، اما پس از پایان مرحله شوک نخاعی، علائم کلاسیک ضایعات Upper Motor Neuron شامل اسپاستیسیتی، افزایش رفلکس‌های عمقی و علامت بابنسکی ظاهر می‌شوند. شناخت این سیر تکاملی برای جلوگیری از تشخیص اشتباه و انتخاب درمان مناسب، اهمیت حیاتی دارد.

در نهایت، بررسی تون عضلات تنها سنجش میزان سفتی یا شلی عضله نیست؛ بلکه پنجره‌ای ارزشمند به عملکرد شبکه‌های عصبی مغز، نخاع، مخچه، عقده‌های قاعده‌ای و اعصاب محیطی است. یک نورولوژیست باتجربه می‌تواند تنها با ارزیابی دقیق Muscle Tone، مسیر تشخیص بسیاری از بیماری‌های عصبی را مشخص کند؛ ازاین‌رو، معاینه تون عضلانی همچنان یکی از بنیادی‌ترین و ارزشمندترین ارکان معاینه سیستم حرکتی (Motor System Examination) و Neurological Examination به شمار می‌رود.

پرسش‌هایی درباره تون عضلات

در کدامیک از بیماری‌های زیر پدیده چاقوی ضامن‌دار (فنومن Clasp knife) در معاینهٔ تونوس عضلانی، علامت بارزتری است؟
(پرانترنی اسفند ۸۲)
الف) پارکینسون
ب) سکته مغزی
ج) گیلن‌باره
د) ويلسون