شل کننده های عضلات اسکلتی؛ بلوک کننده های عصبی عضلانی؛ بلوک کننده های دپلاریزاسیون
انقباض عضلات مخطط (ارادی)
انقباض عضلات مخطط (ارادی) از طریق تحریک گیرندههای نیکوتینی در سیستم کولینرژیک رخ میدهد. گیرندههای نیکوتینی در سطح سلولهای عضلانی، به استیلکولین که از نورونهای حرکتی آزاد میشود، پاسخ میدهند و باعث دپلاریزاسیون غشای عضله و آغاز انقباض عضلانی میشوند.
اگر گیرندههای نیکوتینی توسط یک بلوکر (مسدودکننده) مسدود شوند، مانند داروهای بلوککننده عصبی-عضلانی، این انقباض رخ نمیدهد. مسدود کردن گیرندههای نیکوتینی مانع از اتصال استیلکولین به این گیرندهها میشود، و در نتیجه:
– دپلاریزاسیون غشای عضله رخ نمیدهد.
– پتانسیل عمل عضلانی تولید نمیشود.
– عضله در حالت شل شدن باقی میماند و انقباض صورت نمیگیرد.
به این دلیل، داروهای بلوککننده نیکوتینی مانند بلوککنندههای عصبی-عضلانی غیردپلاریزان (مانند توبوکورارین یا وکورونیوم) برای شل کردن عضلات استفاده میشوند، به ویژه در شرایطی مانند جراحی یا برخی روشهای درمانی.
شلکنندههای عضلات اسکلتی
شلکنندههای عضلات اسکلتی شامل دو نوع اصلی از داروهای بلوککنندههای عصبی-عضلانی هستند که به طور مستقیم عملکرد نورونهای حرکتی و عضلات را مختل کرده و مانع از انقباض عضلات میشوند. این داروها به دو گروه تقسیم میشوند: بلوککنندههای غیردپلاریزان و بلوککنندههای دپلاریزان.
۱. بلوککنندههای دپلاریزان
این گروه از داروها با ایجاد یک دپلاریزاسیون پایدار باعث شل شدن عضلات میشوند. مهمترین داروی این گروه سوکسینیلکولین است.
مکانیسم اثر:
– سوکسینیلکولین با اتصال به گیرندههای نیکوتینی در صفحه انتهایی عضله، مشابه استیلکولین عمل میکند و باعث دپلاریزاسیون میشود.
– برخلاف استیلکولین که به سرعت تجزیه میشود، سوکسینیلکولین پایداری بیشتری دارد و باعث میشود که گیرندهها به مدت طولانی دپلاریزه باقی بمانند.
– این دپلاریزاسیون مداوم باعث عدم توانایی عضله در پاسخ به تحریکات جدید و در نهایت شل شدن عضله میشود.
مراحل اثر:
– فاز ۱: دپلاریزاسیون عضله و ایجاد فاسیکولاسیون (انقباضات سریع و گذرا).
– فاز ۲: پس از دپلاریزاسیون طولانیمدت، عضله در حالت شل باقی میماند، زیرا گیرندههای نیکوتینی در این فاز به حالت غیر فعال درآمدهاند.
موارد استفاده:
– برای ایجاد شل شدن سریع عضلات در طی القای بیهوشی، به ویژه در لولهگذاری داخل تراشه.
۲. بلوککنندههای غیردپلاریزان
این گروه از داروها به عنوان آنتاگونیستهای رقابتی گیرندههای نیکوتینی عمل میکنند. این داروها مانع از اتصال استیلکولین به گیرندههای نیکوتینی میشوند و در نتیجه باعث شل شدن عضلات میشوند.
مکانیسم اثر:
– داروهای غیردپلاریزان با مسدود کردن گیرندههای نیکوتینی در صفحه انتهایی عضله، مانع از دپلاریزاسیون و ایجاد پتانسیل عمل میشوند.
– در نتیجه، عضله نمیتواند منقبض شود و در حالت شل باقی میماند.
داروهای معروف:
– توبوکورارین: یکی از اولین داروهای این گروه.
– وکرونیوم و رکورونیوم: داروهای مدرنتر با طول اثر متوسط.
– پانکرونیوم: طولانیاثر.
موارد استفاده:
– در جراحیها و بیهوشی عمومی برای شل کردن عضلات.
– استفاده در بخش مراقبتهای ویژه برای بیماران تحت تهویه مکانیکی.
تفاوت بلوککنندههای دپلاریزان و غیردپلاریزان:
– بلوککنندههای دپلاریزان مانند سوکسینیلکولین ابتدا باعث انقباض کوتاه عضلات (فاسیکولاسیون) و سپس شل شدن میشوند.
– بلوککنندههای غیردپلاریزان مانند وکرونیوم مستقیماً از انقباض عضلات جلوگیری میکنند و باعث شل شدن عضلات بدون ایجاد فاسیکولاسیون میشوند.
این داروها بسته به نیازهای بالینی، برای کنترل انقباضات عضلانی در شرایط مختلف به کار میروند.
در ادامه در مورد مهمترین داروی گروه بلوککنندههای دپلاریزان یعنی سوکسینیلکولین توضیحاتی ارائه میکنیم:
سوکسینیل کولین
سوکسینیل کولین یک آگونیست طولانیمدت گیرندههای نیکوتینی است که به عنوان بلوککننده دپلاریزان عمل میکند. این دارو باعث شل شدن عضلات اسکلتی از طریق ایجاد دپلاریزاسیون طولانیمدت در صفحه انتهایی عصبی عضلانی میشود و توسط کولین استراز پلاسما (یا بوتیریل کولین استراز) متابولیزه میشود.
مراحل عملکرد سوکسینیل کولین:
۱. فاز ۱ (دپلاریزاسیون مداوم):
– سوکسینیل کولین به گیرندههای نیکوتینی در صفحه انتهایی عضلات اسکلتی متصل میشود و مانند استیلکولین باعث دپلاریزاسیون غشا میشود.
– برخلاف استیلکولین که به سرعت تجزیه میشود، سوکسینیل کولین به دلیل متابولیسم آهستهتر در بدن مدت طولانیتری در گیرنده باقی میماند و دپلاریزاسیون مداوم را حفظ میکند.
– این دپلاریزاسیون مداوم باعث انقباضات سریع و کوتاهمدت عضلات (فاسیکولاسیون) میشود.
– در این فاز، به دلیل وجود دپلاریزاسیون مداوم، پتانسیلهای عمل جدید نمیتوانند شکل بگیرند و عضله در حالت شل باقی میماند.
۲. فاز ۲ (رپولاریزاسیون تدریجی و مقاومت به دپلاریزاسیون):
– پس از مدتی، غشای عضله شروع به رپولاریزاسیون تدریجی میکند، اما گیرندههای نیکوتینی همچنان توسط سوکسینیل کولین اشغال شدهاند.
– در این فاز، اگرچه غشا به تدریج به حالت رپولاریزاسیون بازمیگردد، اما گیرندهها به دلیل اشغال شدن طولانیمدت دچار مقاومت به دپلاریزاسیون میشوند. یعنی حتی با تحریک بیشتر، دپلاریزاسیون جدیدی نمیتواند رخ دهد.
– این حالت شبیه به اثرات بلوککنندههای غیردپلاریزان است، زیرا عضله همچنان شل میماند و به تحریکات پاسخ نمیدهد. یعنی با ادامه تحریک گیرنده موجب شل شدن عضله میشود.
متابولیسم:
– سوکسینیل کولین به سرعت توسط کولین استراز پلاسما تجزیه میشود، اما به دلیل تأثیر طولانیمدت آن بر گیرندههای نیکوتینی، اثرات شل کنندگی آن موقتی است و به سرعت از بین میرود.
نکته مهم:
در برخی افراد که دارای نقص ژنتیکی در تولید کولین استراز پلاسما هستند (نقص آنزیمی)، متابولیسم سوکسینیل کولین با تأخیر صورت میگیرد و اثرات طولانیتری دارد، که ممکن است به آپوئه یا فلج طولانیمدت عضلات منجر شود.
خلاصه:
– فاز ۱: دپلاریزاسیون مداوم و انقباضات کوتاهمدت عضلات (فاسیکولاسیون) به همراه شل شدن عضلات.
– فاز ۲: رپولاریزاسیون تدریجی با مقاومت به دپلاریزاسیون و ادامه شل شدن عضلات.
تأثیر مهارکنندههای کولین استراز بر فازهای اثرات سوکسینیلکولین
اثرات سوکسینیلکولین به دو فاز اصلی تقسیم میشود و در هر فاز، اگر مهارکنندهای مانند کولین استراز اضافه شود، میتواند بر روند فلج تأثیر بگذارد. در اینجا توضیحات دقیقتری در مورد هر دو فاز و تأثیر مهارکنندههای کولین استراز آورده شده است:
۱. فاز ۱: دپلاریزاسیون مداوم
– در این فاز، سوکسینیلکولین به گیرندههای نیکوتینی متصل میشود و باعث دپلاریزاسیون غشای عضله میشود.
– این دپلاریزاسیون مداوم باعث ایجاد فاسیکولاسیون (انقباضات عضلانی گذرا) و سپس شل شدن عضلات میشود.
– اگر مهارکنندههای کولین استراز (مانند نئوستیگمین یا ادروفونیوم) به بدن اضافه شوند، تجزیه سوکسینیلکولین را کاهش میدهند. در نتیجه، مدت زمان دپلاریزاسیون و فلج عضلانی تشدید میشود و عضلات به صورت مؤثرتر و طولانیتری شل باقی میمانند.
۲. فاز ۲: رپولاریزاسیون و مقاومت به دپلاریزاسیون
– در این فاز، غشای عضله به تدریج به حالت رپولاریزاسیون برمیگردد، اما به دلیل اشغال گیرندهها توسط سوکسینیلکولین، عضله همچنان به تحریکات جدید پاسخ نمیدهد و فلج باقی میماند.
– اگر در این فاز نیز مهارکنندههای کولین استراز به بدن اضافه شوند، فلج از بین نمیرود. در واقع، حتی اگر غشا رپولاریزه شود، به دلیل اشغال گیرندهها، هیچ انقباض عضلانی رخ نمیدهد. این بدین معناست که گیرندهها نسبت به دپلاریزاسیون مقاوم هستند و هیچگونه فعالیت عضلانی اتفاق نمیافتد. [در کتابی عنوان شده بود که در فاز ۲ فلج ازبین میرود به همین دلیل نئوستیگمین و ادروفونیوم آنتی دوت مناسبی برای سوکسینیل کولین نیستند.]
نتیجهگیری:
– در فاز ۱، مهارکنندههای کولین استراز باعث افزایش و تشدید فلج میشوند.
– در فاز ۲، فلج به دلیل مقاومت به دپلاریزاسیون همچنان ادامه دارد و از بین نمیرود، حتی با وجود وجود مهارکنندههای کولین استراز.
به همین دلیل، استفاده از مهارکنندههای کولین استراز در حین یا بعد از استفاده از سوکسینیلکولین باید با احتیاط انجام شود، زیرا ممکن است باعث بروز عوارض جانبی جدی در سیستم عصبی و عضلانی شود.
نئوستیگمین، ادروفونیوم و سوکسینیل کولین
نئوستیگمین و ادروفونیوم به عنوان مهارکنندههای استیلکولین استراز عمل میکنند و معمولاً برای از بین بردن اثرات بلوککنندههای غیردپلاریزان استفاده میشوند، اما آنتیدوت مناسبی برای سوکسینیل کولین نیستند. دلایل آن به مکانیسم اثر سوکسینیل کولین و تأثیر مهارکنندههای استیلکولین استراز مربوط میشود:
دلایل:
۱. افزایش اثر فلج در فاز ۱:
– سوکسینیل کولین باعث دپلاریزاسیون مداوم گیرندههای نیکوتینی میشود و مهارکنندههای استیلکولین استراز مانند نئوستیگمین و ادروفونیوم باعث افزایش استیلکولین در محل سیناپس میشوند.
– این افزایش استیلکولین باعث تشدید دپلاریزاسیون و در نتیجه تشدید فلج در فاز ۱ میشود، زیرا گیرندههای نیکوتینی تحت تأثیر بیشتر استیلکولین و سوکسینیل کولین قرار میگیرند.
۲. عدم اثربخشی در فاز ۲:
– در فاز ۲، گیرندهها به دلیل دپلاریزاسیون مداوم و طولانی، به حالت مقاومت به دپلاریزاسیون وارد میشوند. حتی اگر نئوستیگمین یا ادروفونیوم باعث افزایش سطح استیلکولین شوند، گیرندههای نیکوتینی در این حالت نمیتوانند به تحریکات پاسخ دهند و اثر سوکسینیل کولین همچنان باقی میماند.
– به همین دلیل، فلج عضلانی در فاز ۲ نیز با استفاده از مهارکنندههای استیلکولین استراز برطرف نمیشود.
نتیجهگیری:
نئوستیگمین و ادروفونیوم به دلیل تشدید فلج در فاز ۱ و ناکارآمدی در فاز ۲، آنتیدوت مناسبی برای سوکسینیل کولین نیستند. در عوض، برای رفع اثرات سوکسینیل کولین باید به متابولیسم طبیعی دارو توسط کولین استراز پلاسما اکتفا کرد یا در موارد نادر از روشهای درمانی حمایتی برای مدیریت اثرات طولانیمدت آن استفاده کرد.
اثرات سوکسینیل کولین بر گانگلیونهای سیستم عصبی اتونوم و گیرندههای موسکارینی
سوکسینیل کولین علاوه بر تأثیر روی گیرندههای نیکوتینی در عضلات اسکلتی، میتواند روی گانگلیونهای سیستم عصبی اتونوم و گیرندههای موسکارینی قلب نیز اثر بگذارد. این اثرات باعث بروز برخی عوارض جانبی در سیستم قلبی-عروقی و دیگر بخشهای بدن میشوند.
۱. تأثیر بر گانگلیونهای سیستم عصبی اتونوم:
سوکسینیل کولین به گیرندههای نیکوتینی موجود در گانگلیونهای سیستم عصبی اتونوم (هم سمپاتیک و هم پاراسمپاتیک) متصل میشود. این اتصال میتواند اثرات زیر را به همراه داشته باشد:
– تحریک گانگلیونهای سمپاتیک: این تحریک ممکن است باعث افزایش فشار خون و تاکیکاردی (افزایش ضربان قلب) شود، زیرا فعالسازی سیستم سمپاتیک باعث افزایش فعالیت قلبی و انقباض عروق میشود.
– تحریک گانگلیونهای پاراسمپاتیک: این تحریک میتواند منجر به برادیکاردی (کاهش ضربان قلب) یا دیگر اثرات پاراسمپاتیکی شود، مانند کاهش فشار خون یا افزایش فعالیت سیستم گوارشی.
۲. تأثیر بر گیرندههای موسکارینی قلب:
سوکسینیل کولین میتواند به طور غیرمستقیم بر گیرندههای موسکارینی قلب نیز تأثیر بگذارد، که نتیجه آن برادیکاردی یا کاهش ضربان قلب است. این تأثیرات عمدتاً به دلیل تحریک عصب واگ (بخش پاراسمپاتیکی) و فعالسازی گیرندههای موسکارینی در قلب اتفاق میافتد.
نتیجه این تأثیرات:
– افزایش یا کاهش ضربان قلب: به دلیل تأثیرات همزمان روی گانگلیونهای سمپاتیک و پاراسمپاتیک، سوکسینیل کولین میتواند باعث تاکیکاردی (افزایش ضربان قلب) یا برادیکاردی (کاهش ضربان قلب) شود. این اثرات بستگی به تعادل تحریکات سمپاتیک و پاراسمپاتیک دارد.
– نوسانات فشار خون: با تحریک گانگلیونهای سمپاتیک، ممکن است افزایش فشار خون رخ دهد، اما در برخی موارد تحریک گانگلیونهای پاراسمپاتیک میتواند اثر معکوسی داشته باشد.
نتیجهگیری:
سوکسینیل کولین نه تنها بر عضلات اسکلتی تأثیر میگذارد، بلکه میتواند از طریق تحریک گانگلیونهای سیستم عصبی اتونوم و گیرندههای موسکارینی قلب باعث تغییرات قابل توجهی در ضربان قلب و فشار خون شود. این عوارض باید در حین استفاده از سوکسینیل کولین، به ویژه در بیماران با مشکلات قلبی، به دقت مورد توجه قرار گیرند.
عوارض سوکسینیل کولین
سوکسینیل کولین به عنوان یک شلکننده عضلانی دپلاریزان، میتواند عوارض جانبی متعددی به همراه داشته باشد. در زیر به برخی از مهمترین عوارض آن اشاره میشود:
عوارض سوکسینیل کولین:
۱. فلج تنفسی:
– سوکسینیل کولین میتواند باعث فلج عضلات تنفسی شود، به ویژه در دوزهای بالا یا در افرادی که دارای شرایط خاصی هستند. این عارضه میتواند خطرناک باشد و نیاز به حمایت تنفسی (مانند ونتیلاسیون) دارد.
۲. درد عضلانی:
– درد عضلانی بعد از استفاده از سوکسینیل کولین به دلیل فاسیکولاسیون (انقباضات ناخواسته و مداوم عضلات) و کاهش جریان خون به عضلات ایجاد میشود.
۳. آسیب و دیستروفی عضلانی:
– در برخی از بیماران، ممکن است آسیب عضلانی یا دیستروفی عضلانی به وجود آید، به خصوص در افرادی که پیش از این شرایط عضلانی خاصی دارند.
۴. هیپرکالمی:
– سوکسینیل کولین میتواند باعث افزایش سطح پتاسیم در خون (هیپرکالمی) شود. این عارضه به ویژه در افرادی که دارای آسیبهای عضلانی، بیماریهای مزمن یا نقصهای ژنتیکی هستند، میتواند شدید باشد و منجر به عوارض قلبی خطرناک شود.
۵. افزایش فشار داخل معده:
– استفاده از سوکسینیل کولین میتواند باعث افزایش فشار داخل معده شود که ممکن است منجر به عوارضی مانند ریفلاکس یا استفراغ شود.
۶. استفراغ:
– سوکسینیل کولین میتواند باعث استفراغ شود، به ویژه در بیماران با سابقه مشکلات گوارشی یا کسانی که در معرض اثرات جانبی دیگر داروها هستند.
۷. اختلالات رتیکولوم پلاسما:
– سوکسینیل کولین ممکن است اختلالات رتیکولوم پلاسما را تشدید کند، به ویژه در افرادی که دچار اختلالات خونی هستند.
۸. هیپرترمی بدخیم:
– این عارضه یک واکنش نادر اما جدی است که ممکن است با استفاده از سوکسینیل کولین ایجاد شود. در این حالت، دمای بدن به شدت بالا میرود و میتواند به آسیب بافتی و حتی مرگ منجر شود.
– درمان: در صورت بروز هیپرترمی بدخیم، داروهای خاصی مانند دانترولن برای کنترل و درمان این وضعیت مورد استفاده قرار میگیرد. دانترولن به کاهش انقباضات عضلانی و کاهش دمای بدن کمک میکند.
نتیجهگیری:
سوکسینیل کولین میتواند عوارض جانبی جدی و متنوعی داشته باشد، که نیاز به نظارت دقیق و مدیریت صحیح در طول استفاده از آن دارد. پزشکان باید آگاهی کافی از این عوارض داشته باشند تا بتوانند در صورت بروز هرگونه مشکل، اقدامات لازم را انجام دهند.
نکاتی در مورد شل کنندههای عضلانی
نکته ۱-هیپرترمی بدخیم یک عارضه نادر اما جدی است که میتواند به دنبال استفاده از سوکسینیلکولین و همچنین توبوکورارین (و دیگر شلکنندههای عضلانی) رخ دهد.
توضیحات بیشتر درباره هیپرترمی بدخیم:
۱. تعریف:
– هیپرترمی بدخیم یک اختلال نادر است که به دلیل افزایش غیرطبیعی متابولیسم عضلانی، دمای بدن به طور سریع و شدید افزایش مییابد.
۲. مکانیسم:
– در هیپرترمی بدخیم، تحریک غیرطبیعی عضلات و افزایش مصرف اکسیژن باعث تولید حرارت میشود. در افراد مستعد، این وضعیت میتواند به دلیل استفاده از سوکسینیلکولین یا شلکنندههای عضلانی دیگر ایجاد شود.
۳. عوامل خطر:
– افرادی که دارای نقصهای ژنتیکی (مانند نقص کانال کلسیم در عضلات) هستند، بیشتر در معرض این عارضه قرار دارند.
– همچنین، مصرف داروهایی که اثرات مشابهی دارند یا وضعیتهایی که به حساسیت به هیپرترمی بدخیم مرتبط هستند، میتوانند خطر بروز آن را افزایش دهند.
۴. علائم:
– علائم هیپرترمی بدخیم شامل افزایش شدید دما، تپش قلب سریع، تغییرات در تنفس، سفتی عضلانی و افزایش متابولیسم میشود.
۵. درمان:
– دانترولن (dantrolene) دارویی است که در درمان هیپرترمی بدخیم استفاده میشود. این دارو با کاهش انقباضات عضلانی و متابولیسم عضلانی، به کاهش دما کمک میکند.
نتیجهگیری:
در حالی که هیپرترمی بدخیم نادر است، اما به عنوان یک عارضه جدی و بالقوه خطرناک در پی استفاده از سوکسینیلکولین و توبوکورارین باید مورد توجه قرار گیرد. پزشکان باید قبل از تجویز این داروها، از وجود هرگونه تاریخچه خانوادگی یا شخصی از هیپرترمی بدخیم اطمینان حاصل کنند و در صورت بروز علائم، به سرعت اقدام کنند.
نکته ۲- در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، مدت اثر سوکسینیلکولین و میواکواریوم ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد. در این بیماران، سطح سرمی کولین استراز معمولاً کمتر است، که میتواند تأثیرات قابل توجهی بر متابولیسم این داروها داشته باشد.
توضیحات بیشتر:
۱. مدت اثر سوکسینیلکولین:
– سوکسینیلکولین به طور طبیعی به وسیله کولین استراز در پلاسما تجزیه میشود. در بیماران نارسایی کلیه، با کاهش سطح کولین استراز، این تجزیه به کندی انجام میشود، بنابراین مدت اثر سوکسینیلکولین ممکن است طولانیتر شود.
– در این بیماران، عوارض جانبی مانند فلج تنفسی ممکن است برای مدت طولانیتری باقی بمانند.
۲. مدت اثر میواکواریوم:
– میواکواریوم یک شلکننده عضلانی غیردپلاریزان است که از طریق کولین استراز نیز متابولیزه میشود. کاهش سطح کولین استراز در بیماران نارسایی کلیه میتواند باعث افزایش مدت اثر میواکواریوم شود.
– از آنجایی که میواکواریوم به سرعت از طریق کولین استراز تجزیه میشود، در بیماران با نارسایی کلیه ممکن است تجزیه آن به کندی صورت گیرد و مدت اثر آن افزایش یابد.
۳. توجه به سطح کولین استراز:
– در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، پزشکان باید به کاهش سطح کولین استراز توجه داشته باشند و در نتیجه ممکن است نیاز به کاهش دوز داروهای شلکننده عضلانی داشته باشند تا از بروز عوارض جانبی شدید جلوگیری کنند.
نتیجهگیری:
در بیماران نارسایی کلیه، مدت اثر سوکسینیلکولین و میواکواریوم میتواند به دلیل کاهش سطح کولین استراز بیشتر شود. این موضوع نیاز به نظارت دقیق و تنظیم دوز داروها را ضروری میکند تا از بروز عوارض جانبی جدی جلوگیری شود.