نوروآناتومی بالینی اسنل | مخچه و ارتباطات آن – نکات و کاربردهای بالینی

کتاب «نوروآناتومی بالینی اسنل» اثر دکتر ریچارد اس. اسنل، با ویرایش جدید دکتر رایان اسپلیتگربر، همچنان به‌عنوان مرجع طلایی این حوزه شناخته می‌شود. این اثر با تلفیق تازه‌ترین پژوهش‌ها و کاربردهای بالینی، پلی استوار میان دانش پایه و عمل پزشکی بنا می‌کند.

تلاش‌های علمی و سال‌ها تدریس ارزشمند استاد گران‌قدر دکتر محمدتقی جغتایی الهام‌بخش ترجمه و گسترش این دانش در ایران بوده است.

ترجمه دقیق این کتاب توسط برند علمی آینده‌نگاران مغز به مدیریت داریوش طاهری، امکان دسترسی فارسی‌زبانان به مرزهای نوین علوم اعصاب را فراهم کرده و رسالتی علمی در جهت شناخت عمیق‌تر مغز و ترسیم آینده‌ای روشن‌تر بر عهده گرفته است.

Clinical Notes

General Considerations

Each cerebellar hemisphere is connected by nervous pathways principally with the same side of the body; thus, a lesion in one cerebellar hemisphere gives rise to signs and symptoms that are limited to the same side of the body. The main connections of the cerebellum are summarized in Figure 6-14.

یادداشت‌های بالینی

ملاحظات عمومی

هر نیمکره مخچه توسط مسیرهای عصبی عمدتاً با همان سمت بدن مرتبط است؛ بنابراین، ضایعه در یک نیمکره مخچه باعث ایجاد علائم و نشانه‌هایی می‌شود که به همان سمت بدن محدود می‌شوند. اتصالات اصلی مخچه در شکل ۶-۱۴ خلاصه شده است.

The essential function of the cerebellum is to coordinate, by synergistic action, all reflex and voluntary muscular activity. Thus, it graduates and harmonizes muscle tone and maintains normal body posture. It permits voluntary movements, such as walking, to take place smoothly with precision and economy of effort. It must be understood that although the cerebellum plays an important role in skeletal muscle activity, it is not able to initiate muscle movement.

وظیفه اساسی مخچه، هماهنگ کردن تمام فعالیت‌های رفلکسی و ارادی عضلانی از طریق عمل هم‌افزایی است. بنابراین، باعث تنظیم و هماهنگ‌سازی تون عضلانی و حفظ وضعیت طبیعی بدن می‌شود. این اندام امکان انجام حرکات ارادی مانند راه رفتن را با دقت و صرفه‌جویی در تلاش، به نرمی فراهم می‌کند. باید درک کرد که اگرچه مخچه نقش مهمی در فعالیت عضلات اسکلتی دارد، اما قادر به شروع حرکت عضلات نیست.

Figure 6-14 Some of the main connections of the cerebellum. The cerebellar peduncles are shown as ovoid dashed lines.

شکل ۶-۱۴ برخی از اتصالات اصلی مخچه. پایه‌های مخچه به صورت خطوط منقطع بیضی شکل نشان داده شده‌اند.

Signs and Symptoms of Cerebellar Disease

While the importance of the cerebellum in the maintenance of muscle tone and the coordination of muscle movement has been emphasized, it should be remembered that the symptoms and signs of acute lesions differ from those produced by chronic lesions. Acute lesions produce sudden, severe symptoms and signs, but there is considerable clinical evidence to show that patients can recover completely from large cerebellar injuries. This suggests that other CNS areas can compensate for loss of cerebellar function. Chronic lesions, such as slowly enlarging tumors, produce symptoms and signs that are much less severe than those of acute lesions. The reason for this may be that other CNS areas have time to compensate for loss of cerebellar function. The following symptoms and signs are characteristic of cerebellar dysfunction.

علائم و نشانه‌های بیماری مخچه

در حالی که بر اهمیت مخچه در حفظ تون عضلانی و هماهنگی حرکت عضلات تأکید شده است، باید به خاطر داشت که علائم و نشانه‌های ضایعات حاد با علائم ضایعات مزمن متفاوت است. ضایعات حاد علائم و نشانه‌های ناگهانی و شدیدی ایجاد می‌کنند، اما شواهد بالینی قابل توجهی وجود دارد که نشان می‌دهد بیماران می‌توانند به طور کامل از آسیب‌های بزرگ مخچه بهبود یابند. این نشان می‌دهد که سایر نواحی سیستم عصبی مرکزی می‌توانند از دست دادن عملکرد مخچه را جبران کنند. ضایعات مزمن، مانند تومورهایی که به آرامی بزرگ می‌شوند، علائم و نشانه‌هایی ایجاد می‌کنند که بسیار کمتر از ضایعات حاد شدید هستند. دلیل این امر ممکن است این باشد که سایر نواحی سیستم عصبی مرکزی زمان دارند تا از دست دادن عملکرد مخچه را جبران کنند. علائم و نشانه‌های زیر مشخصه اختلال عملکرد مخچه هستند.

Hypotonia

The muscles lose resilience to palpation. There is diminished resistance to passive movements of joints. Shaking the limb produces excessive movements at the terminal joints. The condition is attributable to loss of cerebellar influence on the simple stretch reflex.

هیپوتونی

عضلات در برابر لمس، انعطاف‌پذیری خود را از دست می‌دهند. مقاومت در برابر حرکات غیرفعال مفاصل کاهش می‌یابد. تکان دادن اندام باعث حرکات بیش از حد در مفاصل انتهایی می‌شود. این وضعیت به دلیل از دست دادن تأثیر مخچه بر رفلکس کششی ساده است.

Postural Changes and Alteration of Gait

The head is often rotated and flexed, and the shoulder on the side of the lesion is lower than on the normal side. The patient assumes a wide base when he or she stands and is often stiff legged to compensate for loss of muscle tone. When the individual walks, he or she lurches and staggers toward the affected side.

تغییرات وضعیتی و تغییر در نحوه راه رفتن

سر اغلب چرخیده و خم می‌شود و شانه در سمت ضایعه پایین‌تر از سمت طبیعی قرار می‌گیرد. بیمار هنگام ایستادن، پاهایش را پهن می‌کند و اغلب برای جبران از دست دادن تون عضلانی، پاهایش سفت می‌شود. هنگام راه رفتن، به سمت آسیب‌دیده تلوتلو می‌خورد و تلوتلو می‌خورد.

Disturbances of Voluntary Movement (Ataxia)

The muscles contract irregularly and weakly. Tremor occurs when fine movements, such as buttoning clothes, writing, and shaving, are attempted. Muscle groups fail to work harmoniously, and there is decomposition of movement. When the patient is asked to touch the tip of the nose with the index finger, the movements are not properly coordinated, and the finger either passes the nose (past-pointing) or hits the nose. A similar test can be performed on the lower limbs by asking the patient to place the heel of one foot on the shin of the opposite leg.

اختلالات حرکت ارادی (آتاکسی)

عضلات به طور نامنظم و ضعیف منقبض می‌شوند. لرزش زمانی رخ می‌دهد که حرکات ظریفی مانند بستن دکمه لباس، نوشتن و اصلاح صورت انجام شود. گروه‌های عضلانی نمی‌توانند به طور هماهنگ کار کنند و تجزیه حرکت رخ می‌دهد. وقتی از بیمار خواسته می‌شود نوک بینی را با انگشت اشاره لمس کند، حرکات به درستی هماهنگ نیستند و انگشت یا از بینی عبور می‌کند (گذشته از اشاره) یا به بینی برخورد می‌کند. آزمایش مشابهی را می‌توان روی اندام‌های تحتانی انجام داد، به این صورت که از بیمار خواسته می‌شود پاشنه یک پا را روی ساق پای مقابل قرار دهد.

Dysdiadochokinesia

Dysdiadochokinesia is the inability to perform alternating movements regularly and rapidly. Ask the patient to pronate and supinate the forearms rapidly. On the side of the cerebellar lesion, the movements are slow, jerky, and incomplete.

دیس‌دیادوکوکینزی

دیس‌دیادوکوکینزی ناتوانی در انجام حرکات متناوب به طور منظم و سریع است. از بیمار بخواهید که ساعد خود را به سرعت به داخل و خارج بچرخاند. در سمت ضایعه مخچه، حرکات کند، تند و ناقص هستند.

Disturbances of Reflexes

Movement produced by tendon reflexes tends to continue for a longer period of time than normal. The pendular knee jerk, for example, occurs following tapping of the patellar tendon. Normally, the movement occurs and is self-limited by the stretch reflexes of the agonists and antagonists. In cerebellar disease, because of loss of influence on the stretch reflexes, the movement continues as a series of flex- ion and extension movements at the knee joint; that is, the leg moves like a pendulum.

اختلالات رفلکس‌ها

حرکتی که توسط رفلکس‌های تاندونی ایجاد می‌شود، تمایل دارد برای مدت زمان طولانی‌تری نسبت به حالت عادی ادامه یابد. به عنوان مثال، حرکت پاندول زانو پس از ضربه زدن به تاندون کشکک زانو رخ می‌دهد. به طور معمول، این حرکت توسط رفلکس‌های کششی آگونیست‌ها و آنتاگونیست‌ها رخ می‌دهد و خود محدود می‌شود. در بیماری مخچه، به دلیل از دست دادن تأثیر بر رفلکس‌های کششی، حرکت به صورت مجموعه‌ای از حرکات خم شدن و باز شدن در مفصل زانو ادامه می‌یابد؛ یعنی پا مانند یک پاندول حرکت می‌کند.

Disturbances of Ocular Movement

Nystagmus, which is essentially an ataxia of the ocular muscles, is a rhythmical oscillation of the eyes. It is more easily demonstrated when the eyes are deviated in a horizontal direction. This rhythmic oscillation of the eyes may be of the same rate in both directions (pendular nystagmus) or quicker in one direction than in the other (jerk nystagmus). In the latter situation, the movements are referred to as the slow phase away from the visual object, followed by a quick phase back toward the target. The quick phase is used to describe the form of nystagmus. For example, a patient is said to have a nystagmus to the left if the quick phase is to the left and the slow phase is to the right. The movement of nystagmus may be confined to one plane and may be horizontal or vertical, or it may be in many planes when it is referred to as rotatory nystagmus.

اختلالات حرکت چشم

نیستاگموس، که اساساً آتاکسی عضلات چشم است، نوسان ریتمیک چشم‌ها است. این نوسان زمانی که چشم‌ها در جهت افقی منحرف می‌شوند، آسان‌تر قابل تشخیص است. این نوسان ریتمیک چشم‌ها ممکن است در هر دو جهت با سرعت یکسان (نیستاگموس پاندولی) یا در یک جهت سریع‌تر از جهت دیگر (نیستاگموس پرشی) باشد. در حالت دوم، حرکات به عنوان فاز آهسته دور شدن از جسم بصری و به دنبال آن یک فاز سریع برگشت به سمت هدف شناخته می‌شوند. فاز سریع برای توصیف شکل نیستاگموس استفاده می‌شود. به عنوان مثال، اگر فاز سریع به سمت چپ و فاز آهسته به سمت راست باشد، گفته می‌شود که بیمار نیستاگموس به سمت چپ دارد. حرکت نیستاگموس ممکن است به یک صفحه محدود شود و افقی یا عمودی باشد، یا ممکن است در صفحات زیادی باشد که به آن نیستاگموس چرخشی می‌گویند.

The posture of the eye muscles depends mainly on the normal functioning of two sets of afferent pathways. The first is the visual pathway whereby the eye views the object of interest, and the second pathway is much more complicated and involves the labyrinths, the vestibular nuclei, and the cerebellum.

وضعیت عضلات چشم عمدتاً به عملکرد طبیعی دو مجموعه از مسیرهای آوران بستگی دارد. اولین مسیر، مسیر بینایی است که از طریق آن چشم شیء مورد نظر را می‌بیند و مسیر دوم بسیار پیچیده‌تر است و شامل لابیرنت‌ها، هسته‌های دهلیزی و مخچه می‌شود.

Disorders of Speech

Dysarthria occurs in cerebellar disease because of ataxia of the muscles of the larynx. Articulation is jerky, and the syllables often are separated from one another. Speech tends to be explosive, and the syllables often are slurred.

اختلالات گفتاری

دیس‌آرتری در بیماری مخچه به دلیل آتاکسی عضلات حنجره رخ می‌دهد. تلفظ نامنظم است و هجاها اغلب از یکدیگر جدا هستند. گفتار تمایل به انفجاری دارد و هجاها اغلب نامفهوم هستند.

In cerebellar lesions, paralysis and sensory changes are not present. Although muscle hypotonia and incoordination may be present, the disorder is not limited to specific muscles or muscle groups; rather, an entire extremity or the entire half of the body is involved. If both cerebellar hemispheres are involved, then the entire body may show disturbances of muscle action. Even though the muscular contractions may be weak and the patient may be easily fatigued, there is no atrophy.

در ضایعات مخچه، فلج و تغییرات حسی وجود ندارد. اگرچه ممکن است هیپوتونی عضلانی و عدم هماهنگی وجود داشته باشد، اما این اختلال به عضلات یا گروه‌های عضلانی خاصی محدود نمی‌شود؛ بلکه کل یک اندام یا کل نیمی از بدن درگیر است. اگر هر دو نیمکره مخچه درگیر باشند، ممکن است کل بدن اختلالات عملکرد عضلات را نشان دهد. اگرچه انقباضات عضلانی ممکن است ضعیف باشند و بیمار به راحتی خسته شود، اما آتروفی وجود ندارد.

Cerebellar Syndromes

Vermis Syndrome

The most common cause of vermis syndrome is a medulloblastoma of the vermis in children. Involvement of the flocculonodular lobe results in signs and symptoms related to the vestibular system. Since the vermis is unpaired and influences midline structures, muscle incoordination involves the head and trunk and not the limbs. There is a tendency to fall forward or backward. There is difficulty in holding the head steady and in an upright position. There also may be difficulty in holding the trunk erect.

سندرم‌های مخچه

سندرم ورمیس

شایع‌ترین علت سندرم ورمیس، مدولوبلاستومای ورمیس در کودکان است. درگیری لوب فلوکولوندولار منجر به علائم و نشانه‌هایی مربوط به سیستم دهلیزی می‌شود. از آنجایی که ورمیس جفت نشده است و بر ساختارهای خط وسط تأثیر می‌گذارد، ناهماهنگی عضلات، سر و تنه را درگیر می‌کند و نه اندام‌ها. تمایل به افتادن به جلو یا عقب وجود دارد. در ثابت نگه داشتن سر و در حالت ایستاده مشکل وجود دارد. همچنین ممکن است در صاف نگه داشتن تنه مشکل وجود داشته باشد.

Cerebellar Hemisphere Syndrome

Tumors of one cerebellar hemisphere may be the cause of cerebellar hemisphere syndrome. The symptoms and signs are usually unilateral and involve muscles on the side of the diseased cerebellar hemisphere. Movements of the limbs, especially the arms, are disturbed. Swaying and falling to the side of the lesion often occur. Dysarthria and nystagmus are also common findings. Disorders of the lateral part of the cerebellar hemispheres produce delays in initiating movements and inability to move all limb segments together in a coordinated manner but show a tendency to move one joint at a time.

سندرم نیمکره مخچه

تومورهای یک نیمکره مخچه ممکن است علت سندرم نیمکره مخچه باشند. علائم و نشانه‌ها معمولاً یک طرفه هستند و عضلات سمت نیمکره مخچه بیمار را درگیر می‌کنند. حرکات اندام‌ها، به ویژه بازوها، مختل می‌شود. تاب خوردن و افتادن به سمت ضایعه اغلب رخ می‌دهد. اختلال تکلم و نیستاگموس نیز از یافته‌های رایج هستند. اختلالات قسمت جانبی نیمکره‌های مخچه باعث تأخیر در شروع حرکات و عدم توانایی در حرکت هماهنگ همه بخش‌های اندام می‌شود، اما تمایل به حرکت یک مفصل در هر زمان را نشان می‌دهد.

Common Diseases Involving the Cerebellum

One of the most common diseases affecting cerebellar function is acute alcohol poisoning. This occurs as the result of alcohol acting on GABA receptors on the cerebellar neurons.

بیماری‌های شایع مرتبط با مخچه

یکی از شایع‌ترین بیماری‌هایی که بر عملکرد مخچه تأثیر می‌گذارند، مسمومیت حاد با الکل است. این بیماری در نتیجه‌ی تأثیر الکل بر گیرنده‌های GABA روی نورون‌های مخچه رخ می‌دهد.

The following frequently involve the cerebellum: congenital agenesis or hypoplasia, trauma, infections, tumors, multiple sclerosis, vascular disorders such as thrombosis of the cerebellar arteries, and poisoning with heavy metals.

موارد زیر اغلب مخچه را درگیر می‌کنند: فقدان مادرزادی یا هیپوپلازی، تروما، عفونت‌ها، تومورها، ام‌اس، اختلالات عروقی مانند ترومبوز شریان‌های مخچه و مسمومیت با فلزات سنگین.

The many manifestations of cerebellar disease can be reduced to two basic defects: hypotonia and loss of influence of the cerebellum on the activities of the cerebral cortex.

تظاهرات متعدد بیماری‌های مخچه را می‌توان به دو نقص اساسی خلاصه کرد: هیپوتونی و از دست دادن تأثیر مخچه بر فعالیت‌های قشر مغز.

🚀 با ما همراه شوید!

تازه‌ترین مطالب و آموزش‌های مغز و اعصاب را از دست ندهید. با فالو کردن کانال تلگرام آینده‌نگاران مغز، از ما حمایت کنید!

🔗 دنبال کردن کانال تلگرام