میلوپاتی تروماتیک؛ پاتوفیزیولوژی، تظاهرات بالینی، تشخیص و درمان آسیب‌های تروماتیک نخاع

میلوپاتی تروماتیک (Traumatic Myelopathy)؛ پاتوفیزیولوژی، تظاهرات بالینی، تشخیص و درمان آسیب‌های تروماتیک نخاع

میلوپاتی تروماتیک (Traumatic Myelopathy) یکی از مهم‌ترین اورژانس‌های نورولوژی (Neurology) و نوروسرجری (Neurosurgery) است که در اثر آسیب مستقیم یا غیرمستقیم به نخاع (Spinal Cord) ایجاد می‌شود. این بیماری می‌تواند پیامد تصادفات رانندگی، سقوط از ارتفاع، آسیب‌های ورزشی یا ترومای نافذ باشد و در صورت عدم تشخیص و درمان سریع، منجر به پاراپلژی (Paraplegia)، کوادری‌پلژی (Quadriplegia)، اختلال عملکرد مثانه نوروژنیک (Neurogenic Bladder) و ناتوانی دائمی شود. شدت علائم به سطح آسیب (Neurological Level of Injury)، کامل یا ناقص بودن ضایعه و میزان آسیب اولیه و ثانویه نخاع وابسته است.

اتیولوژی؛ مهم‌ترین علل آسیب تروماتیک نخاع

شایع‌ترین علت میلوپاتی تروماتیک، شکستگی (Vertebral Fracture) و دررفتگی مهره‌ها (Vertebral Dislocation) است که می‌تواند با فشردگی، کشش یا پارگی بافت نخاع همراه باشد. هیپرفلکسیون (Hyperflexion) و هیپراکستانسیون گردن (Hyperextension) نیز از مکانیسم‌های مهم آسیب هستند و به‌ویژه در سالمندان مبتلا به اسپوندیلوز گردنی (Cervical Spondylosis)، زمینه‌ساز سندرم نخاع مرکزی (Central Cord Syndrome) می‌شوند. در مقابل، ترومای نافذ (Penetrating Trauma) مانند زخم ناشی از گلوله یا چاقو، اغلب موجب سندرم براون–سکوارد (Brown-Séquard Syndrome) یا همی‌سکشن نخاع می‌شود که الگوی خاصی از اختلالات حرکتی و حسی را ایجاد می‌کند.

شوک نخاعی؛ نخستین مرحله پس از آسیب

در ساعات اولیه پس از آسیب، بسیاری از بیماران وارد مرحله‌ای به نام شوک نخاعی (Spinal Shock) می‌شوند. این مرحله با از بین رفتن کامل رفلکس‌های نخاعی (Areflexia)، فلج شل (Flaccid Paralysis) و فقدان حس در زیر سطح ضایعه مشخص می‌شود. هم‌زمان، اختلال عملکرد دستگاه عصبی خودکار (Autonomic Nervous System) موجب احتباس ادرار (Urinary Retention)، بی‌اختیاری مدفوع، ناتوانی جنسی، کاهش تون عروقی، افت فشار خون (Hypotension)، اختلال تعریق و سردی اندام‌ها می‌شود. این مرحله ممکن است از چند روز تا چند هفته ادامه یابد و پایان آن معمولاً با بازگشت تدریجی رفلکس‌ها مشخص می‌شود.

فاز مزمن؛ غلبه علائم نورون حرکتی فوقانی

پس از برطرف شدن شوک نخاعی، تابلوی بالینی به سمت علائم نورون حرکتی فوقانی (Upper Motor Neuron Lesion) تغییر می‌کند. در این مرحله، بیماران دچار اسپاستیسیتی (Spasticity)، هیپررفلکسی (Hyperreflexia)، کلونوس (Clonus) و علامت بابینسکی مثبت (Positive Babinski Sign) می‌شوند. همچنین مثانه اسپاستیک (Spastic Bladder) جایگزین مثانه آتونیک مرحله حاد می‌شود و کنترل ادرار به‌طور قابل توجهی مختل می‌گردد. بسته به وسعت آسیب، ممکن است بخشی از عملکرد حسی یا حرکتی به‌تدریج بازگردد، به‌ویژه در آسیب‌های ناقص نخاع (Incomplete Spinal Cord Injury).

سندرم‌های مهم میلوپاتی تروماتیک

آسیب‌های تروماتیک نخاع می‌توانند با الگوهای بالینی متفاوتی ظاهر شوند. سندرم نخاع مرکزی (Central Cord Syndrome) معمولاً در اثر هیپراکستانسیون گردن ایجاد شده و با ضعف شدیدتر اندام‌های فوقانی نسبت به اندام‌های تحتانی شناخته می‌شود. سندرم براون–سکوارد (Brown-Séquard Syndrome) با ضعف و اسپاستیسیتی در سمت ضایعه و از بین رفتن حس درد و دما در سمت مقابل مشخص می‌شود. در مقابل، سندرم شریان نخاعی قدامی (Anterior Spinal Artery Syndrome) موجب فلج دوطرفه و از بین رفتن حس درد و دما می‌شود، در حالی که حس ارتعاش (Vibration Sense) و حس موقعیت مفصل (Proprioception) حفظ می‌شوند.

تشخیص؛ ارزیابی دقیق ساختار و عملکرد نخاع

تشخیص Traumatic Myelopathy بر اساس معاینه کامل نورولوژیک و تصویربرداری انجام می‌شود. MRI نخاع (Spinal MRI) بهترین روش برای ارزیابی ادم نخاع (Spinal Cord Edema)، خونریزی داخل نخاع (Intramedullary Hemorrhage)، پارگی لیگامان‌ها و فشردگی طناب نخاعی است. CT ستون فقرات (Spinal CT Scan) در تشخیص شکستگی‌ها و ناپایداری مهره‌ها ارزش بالایی دارد و در مراحل بعدی، الکترومیوگرافی (EMG) و مطالعات هدایت عصبی (Nerve Conduction Studies) می‌توانند میزان آسیب نورونی و روند بهبود را ارزیابی کنند.

درمان؛ از تثبیت اولیه تا توان‌بخشی عصبی

درمان میلوپاتی تروماتیک با تثبیت فوری ستون فقرات (Spinal Immobilization) آغاز می‌شود تا از آسیب ثانویه جلوگیری شود. حفظ راه هوایی، کنترل فشار خون و اکسیژن‌رسانی مناسب برای حفظ پرفیوژن نخاع (Spinal Cord Perfusion) از اقدامات حیاتی مرحله حاد هستند. در برخی بیماران، بسته به شرایط بالینی و دستورالعمل‌های درمانی، ممکن است از کورتیکواستروئیدها (Corticosteroids) استفاده شود. در صورت وجود شکستگی ناپایدار (Unstable Fracture)، فشردگی نخاع (Spinal Cord Compression) یا ناپایداری ستون فقرات، انجام جراحی دکمپرسیون (Decompression Surgery)، لامینکتومی (Laminectomy) و فیوژن مهره‌ای (Spinal Fusion) ضروری است.

پس از تثبیت وضعیت بیمار، توان‌بخشی عصبی (Neurorehabilitation) شامل فیزیوتراپی (Physiotherapy)، کاردرمانی (Occupational Therapy)، کنترل مثانه و روده نوروژنیک، پیشگیری از زخم فشاری (Pressure Ulcer)، ترومبوز وریدی عمقی (Deep Vein Thrombosis; DVT) و آموزش فعالیت‌های روزمره، نقش اساسی در بازگشت عملکرد و افزایش استقلال بیمار دارد. پیش‌آگهی به شدت آسیب وابسته است؛ در آسیب کامل نخاع (Complete Spinal Cord Injury) احتمال بهبود محدود است، اما در آسیب‌های ناقص، تشخیص زودهنگام، درمان مناسب و توان‌بخشی مستمر می‌توانند به بازیابی قابل توجه عملکرد عصبی و ارتقای کیفیت زندگی منجر شوند.

پرسش‌هایی در مورد بیماری‌های نخاعی