بیماری های نخاع؛ علائم، نشانه ها، مدیریت و درمان سندروم ها و ضایعات نخاعی

داریوش طاهری| به‌روزرسانی: ۵ فروردین ۱۴۰۴

🕒 13 دقیقه

بیماری های نخاع؛ ضایعات نخاعی؛ علائم و نشانه ها

راهنمای مطالعه نمایش

» بخش اول فصل بیماری‌های نخاع

»» ضایعات و سندروم‌های نخاعی

علائم و نشانه‌های ضایعات نخاعی

ضایعات نخاعی می‌توانند علائم و نشانه‌های متنوعی داشته باشند که بسته به محل و شدت آسیب، متفاوت هستند. برخی از مهم‌ترین علائم شامل موارد زیر می‌شوند:

۱. علائم حسی

سطح مشخص آسیب: یک خط افقی روی بدن که در زیر آن، حس به‌طور کامل یا نسبی از بین رفته است.
پارستزی و دیس‌استزی: احساس گزگز، سوزش، یا درد غیرطبیعی در نواحی آسیب‌دیده.
بی‌حسی یا کاهش حس درد، لمس، و دما.

۲. علائم حرکتی

پاراپارزی (فلج ناقص) یا پاراپلژی (فلج کامل) در صورت درگیری بخش توراسیک.
کوآدری‌پارزی (ضعف چهار اندام) یا کوآدری‌پلژی (فلج چهار اندام) در صورت درگیری بخش سرویکال.
هیپررفلکسی (افزایش غیرطبیعی رفلکس‌های تاندونی عمیق).
علامت بابینسکی مثبت (بالا رفتن غیرطبیعی انگشت شست پا).
از بین رفتن رفلکس پوستی-شکمی.
اسپاستیسیتی (افزایش تون عضلانی همراه با حرکات غیرارادی).

۳. علائم اتونومیک (دستگاه عصبی خودکار)

اختلال در کنترل مثانه و روده: بی‌اختیاری یا احتباس ادرار و مدفوع.
اختلال در تعریق: تعریق بیش‌ازحد یا عدم تعریق در قسمت‌های پایین‌تر از ضایعه.
دیس‌رفلکسی اتونومیک (Autonomic Dysreflexia)**: افزایش ناگهانی فشار خون، تعریق، سردرد شدید، و قرمزی پوست در ضایعات نخاعی بالای سطح T6.
اختلال عملکرد جنسی: مشکلات در نعوظ، انزال، و کاهش حس جنسی.

۴. علائم تنفسی (در صورت آسیب به سطوح بالای نخاع)

نارسایی تنفسی در ضایعات بالا‌تر از C5 به دلیل درگیری عصب فرنیک و عضلات بین‌دنده‌ای.
اختلال در سرفه و تخلیه ترشحات ریوی که منجر به عفونت‌های مکرر تنفسی می‌شود.

بررسی شرح حال و ارزیابی اولیه

سندروم های نخاعی

در بیماران مشکوک به آسیب نخاعی، بررسی دقیق محل آسیب، نوع علائم (حاد، تدریجی، یا پیشرونده)، سابقه ضربه، بیماری‌های زمینه‌ای، و آزمایش‌های تصویربرداری (MRI و CT اسکن) ضروری است.

ضایعات نخاع گردنی (سرویکال) و اثرات آن

نخاع گردنی (C1-C8) نقش حیاتی در کنترل حرکتی، حسی، و عملکردهای حیاتی بدن دارد. بسته به محل آسیب، علائم می‌توانند از ضعف و بی‌حسی تا مشکلات جدی تنفسی و قلبی متغیر باشند.

۱. ضایعات گسترده در محل اتصال نخاع و بصل النخاع (C1-C2)

این ضایعات بسیار خطرناک بوده و معمولاً کشنده هستند.
به دلیل درگیری مراکز کنترل تنفس و قلب در بصل‌النخاع، ممکن است منجر به ایست تنفسی و مرگ شود.
بیماران نیاز به حمایت تنفسی فوری دارند.

۲. ضایعات قسمت فوقانی نخاع گردنی (C3-C5)

موجب کوادری‌پلژی اسپاستیک (فلج هر چهار اندام با اسپاستیسیتی) می‌شود.
ضعف یا فلج دیافراگم (C3-C5 عصب فرنیک را تأمین می‌کند) که باعث مشکلات شدید تنفسی می‌شود.
تنفس تنها به کمک عضلات فرعی تنفسی (عضلات گردن و شانه) امکان‌پذیر است، که ناکارآمد بوده و نیاز به ونتیلاتور شایع است.

۳. ضایعات قسمت تحتانی نخاع گردنی (C6-C8)

اندام‌های فوقانی: فلج شل (به علت آسیب به نورون حرکتی تحتانی).
اندام‌های تحتانی: فلج اسپاستیک (به علت آسیب به نورون حرکتی فوقانی).
بیماران ممکن است بتوانند بازوهای خود را تا حدی حرکت دهند، اما عملکرد دست‌ها محدود خواهد بود.

۴. سندرم هورنر در ضایعات نخاع گردنی (C8-T1)

میوزیس (تنگی مردمک چشم).
پتوز (افتادگی پلک).
کاهش یا از بین رفتن تعریق صورت.
معمولاً به دلیل آسیب به مسیرهای سمپاتیک گردنی اتفاق می‌افتد.

۵. اختلالات اسفنکتری

بی‌اختیاری یا احتباس ادرار و مدفوع به دلیل از بین رفتن کنترل عصبی مثانه و روده.
در ضایعات کامل، اسفنکترها به شکل اسپاستیک باقی می‌مانند که منجر به احتباس و اتساع مثانه می‌شود.

مدیریت و درمان

بیماران مبتلا به ضایعات گردنی بالای C5 معمولاً به ونتیلاتور دائمی نیاز دارند.
فیزیوتراپی و کاردرمانی برای بازیابی عملکرد حرکتی و بهبود کیفیت زندگی حیاتی است.
مدیریت اسفنکتری شامل سوندگذاری متناوب یا دائمی است.
پیشگیری از زخم فشاری و مشکلات تنفسی اهمیت زیادی دارد.

ضایعات نخاع توراسیک (T1-T12) و اثرات آن

ضایعات در ناحیه نخاع توراسیک معمولاً باعث ضعف یا فلج اندام‌های تحتانی، مشکلات حسی، و اختلالات عملکردی مثانه و روده می‌شوند.

۱. ضعف یا فلج اندام‌های تحتانی

ضایعات نخاعی توراسیک به‌طور عمده باعث پاراپارزی (ضعف دوطرفه پاها) یا پاراپلژی (فلج کامل پاها) می‌شوند.
در ضایعات کامل، عملکرد حرکتی در اندام‌های تحتانی کاملاً از بین می‌رود.
در ضایعات ناکامل، درجاتی از حرکت یا احساس ممکن است حفظ شود.

۲. اختلالات حسی

اختلالات حسی بسته به سطح ضایعه متفاوت است.
جهت تعیین سطح حسی، دو درماتوم مهم بررسی می‌شوند:
- T4: سطح نیپل‌ها (نوک پستان‌ها).
- T10: سطح ناف.
این بررسی کمک می‌کند تا محل دقیق آسیب نخاعی مشخص شود.

۳. اختلالات مثانه و روده

در ضایعات کامل نخاعی، بیماران دچار مثانه و روده نوروژنیک می‌شوند.
این وضعیت معمولاً شامل احتباس ادرار در مرحله حاد و سپس بی‌اختیاری ادرار و مدفوع به دلیل اسپاستیسیتی اسفنکترها است.
سوندگذاری متناوب یا دائمی برای مدیریت مثانه توصیه می‌شود.

۴. سایر مشکلات ناشی از ضایعات توراسیک

دیس‌رفلکسی اتونومیک (Autonomic Dysreflexia):
- در ضایعات T6 و بالاتر ممکن است دیده شود.
- علائم شامل افزایش ناگهانی فشار خون، تعریق بیش‌ازحد، قرمزی صورت، و سردرد شدید است.
- این وضعیت یک اورژانس پزشکی محسوب می‌شود و باید سریعاً درمان شود.
اختلال در کنترل دمای بدن:
- به دلیل از دست رفتن تعریق در زیر سطح ضایعه، بیماران در معرض هایپوترمی یا هایپرترمی هستند.
افزایش خطر زخم فشاری:
- به دلیل بی‌حرکتی طولانی‌مدت، این بیماران مستعد زخم بستر هستند.

درمان و توانبخشی

مدیریت فیزیکی: شامل فیزیوتراپی برای حفظ دامنه حرکتی، جلوگیری از اسپاستیسیتی، و حفظ عملکرد باقی‌مانده.
کنترل مثانه و روده: شامل برنامه‌های دفع منظم و استفاده از سوند متناوب.
پیشگیری از عوارض: از جمله زخم بستر، عفونت‌های ادراری، و دیس‌رفلکسی اتونومیک.

ضایعات نخاع کمری (L1-S1) و اثرات آن

ضایعات نخاعی در ناحیه کمری (لومبار) باعث اختلالات حرکتی، حسی، و اسفنکتری می‌شوند. بسته به سطح درگیری، علائم متفاوت هستند.

۱. ضایعات سطح L2 تا L4

✅ اختلالات حرکتی:

فلج فلکسیون و اداکسیون ران (ناتوانی در خم کردن و نزدیک کردن ران).
ضعف در اکستانسیون زانو (ناتوانی در صاف کردن زانو).
از بین رفتن رفلکس زانو (رفلکس پتلار).

✅ اختلالات حسی:

کاهش یا از بین رفتن حس در درماتوم‌های L2 تا L4 (سطح جلویی و داخلی ران).

✅ اختلالات اسفنکتری:

امکان احتباس یا بی‌اختیاری ادراری و مدفوعی بسته به شدت آسیب.

۲. ضایعات سطح L5 تا S1

✅ اختلالات حرکتی:

فلج حرکات پا (ناتوانی در حرکت مچ و انگشتان پا).
فلج Ankle flexion (ناتوانی در خم کردن مچ پا به سمت پایین).
فلج اکستانسیون ران (ناتوانی در صاف کردن ران به عقب).
از بین رفتن رفلکس آشیل.

✅ اختلالات حسی:

کاهش یا از بین رفتن حس در درماتوم‌های L5 تا S1 (شامل پشت ران، قسمت خارجی ساق پا و کف پا).

✅ اختلالات اسفنکتری:

اختلال در کنترل مثانه و روده، احتمال بی‌اختیاری یا احتباس ادرار و مدفوع.

سایر نکات مهم

🔹 آسیب به سطح L1 یا پایین‌تر ممکن است باعث سندرم دم اسب (Cauda Equina Syndrome) شود که نیاز به مداخله اورژانسی دارد. علائم شامل ضعف دوطرفه پاها، بی‌حسی زین‌مانند (saddle anesthesia)، و بی‌اختیاری ادرار و مدفوع است.
🔹 آسیب‌های ناقص (Incomplete Lesions) ممکن است درجاتی از حرکت یا حس را حفظ کنند.

مدیریت و درمان

فیزیوتراپی و کاردرمانی برای حفظ عملکرد حرکتی و جلوگیری از تحلیل عضلانی.
مدیریت مثانه و روده با استفاده از روش‌هایی مانند سوندگذاری متناوب و برنامه دفع.
پیشگیری از زخم بستر و ترومبوز وریدی عمقی (DVT) در بیماران با بی‌حرکتی طولانی‌مدت.

ضایعات نخاع ساکرال و کونوس مدولاریس (Conus Medullaris & Cauda Equina Syndromes)

انتهای مخروطی نخاع در سطح L1-L2 به نام کونوس مدولاریس (Conus Medullaris) شناخته می‌شود. در زیر این سطح، مجموعه‌ای از ریشه‌های عصبی که دم اسبی (Cauda Equina) نام دارند، ادامه می‌یابند.

سندرم کونوس مدولاریس (Conus Medullaris Syndrome)

✅ ویژگی‌های اصلی:

اختلال عملکرد مثانه و روده:
- احتباس ادرار یا بی‌اختیاری ادراری و مدفوعی.
- شل شدن تون اسفنکتر مقعد (در معاینه رکتال).
اختلال حسی:
- Saddle anesthesia (بی‌حسی ناحیه اطراف مقعد، کشاله ران و سطح داخلی ران‌ها در درماتوم‌های S3-S5).
ناتوانی جنسی:
- از بین رفتن عملکرد نعوظ و انزال در مردان و کاهش حس جنسی در زنان.

✅ نکته کلیدی:

قدرت عضلانی تقریباً حفظ شده است و برخلاف سندرم دم اسبی، ضعف حرکتی شدید دیده نمی‌شود.

سندرم دم اسبی (Cauda Equina Syndrome)

✅ ویژگی‌های اصلی:

درد شدید کمر (Low back pain) همراه با انتشار به پاها (رادیکولوپاتی).
ضعف و آتروفی عضلات اندام تحتانی (غیرقرینه و نامتقارن).
اختلالات حسی غیرقرینه در پاها (برخلاف سندرم کونوس که دوطرفه است).
کاهش یا از بین رفتن رفلکس‌های تاندونی در اندام تحتانی (مانند رفلکس آشیل).
مشکلات مثانه و روده (احتباس ادرار یا بی‌اختیاری) در مراحل پیشرفته.

✅ نکته کلیدی:

این سندرم یک اورژانس پزشکی است و نیاز به جراحی فوری دارد تا از آسیب دائمی عصبی جلوگیری شود.

مقایسه کلیدی سندرم کونوس مدولاریس و سندرم دم اسبی

ویژگی	سندرم کونوس مدولاریس	سندرم دم اسبی
محل ضایعه	L1-L2 (انتهای نخاع)	L2 و پایین‌تر (ریشه‌های عصبی)
شروع علائم	ناگهانی	تدریجی
درد کمر	کمتر	شدید و رادیکولر
الگوی ضعف عضلانی	حداقل ضعف، دوطرفه	ضعف واضح، غیرقرینه
بی‌حسی	Saddle anesthesia (دوطرفه)	غیرقرینه، نامنظم در پاها
رفلکس‌ها	ممکن است کاهش یابند	کاهش یا از بین رفتن رفلکس‌های اندام تحتانی
اختلالات اسفنکتری	زودرس و بارز	تأخیری، در مراحل پیشرفته
پاسخ به درمان	ضعیف‌تر	بهتر در صورت جراحی زودهنگام

مدیریت و درمان

✔ MRI اورژانسی برای تشخیص سریع توصیه می‌شود.
✔ جراحی فوری (Decompression Surgery) برای سندرم دم اسبی جهت جلوگیری از آسیب دائمی.
✔ فیزیوتراپی و کاردرمانی برای بازیابی عملکرد حرکتی و بهبود کیفیت زندگی.
✔ مدیریت مثانه و روده شامل سوندگذاری متناوب و برنامه‌های دفع روده.
✔ داروهای کنترل درد نوروپاتیک مانند گاباپنتین یا پره‌گابالین.

سندروم‌های نخاعی

سندرم براون-سکوارد (Brown-Séquard Syndrome) یا Hemicord Syndrome

سندرم براون-سکوارد

پاتوژنز:
این سندرم به دلیل آسیب به یک نیمه نخاع (همی‌سکشن) ایجاد می‌شود که می‌تواند ناشی از ضایعات تروماتیک، تومورها، ایسکمی، یا بیماری‌های التهابی باشد.

علائم بالینی

✅ ۱. ضعف حرکتی در سمت ضایعه

به دلیل آسیب به راه‌های کورتیکواسپاینال (Corticospinal Tract) که مسئول حرکات ارادی هستند.
بیمار در سمت ضایعه دچار ضعف یا فلج (همی‌پارزی یا همی‌پلژی) با ویژگی‌های نورون حرکتی فوقانی (اسپاستیسیتی و هیپررفلکسی) می‌شود.

✅ ۲. از بین رفتن حس پوزیشن، ارتعاش و حس عمقی در سمت ضایعه

به دلیل آسیب به ستون خلفی (Dorsal Column – Medial Lemniscus Pathway).
بیمار در همان سمت ضایعه حس موقعیت اندام، ارتعاش، و لمس ظریف را از دست می‌دهد.

✅ ۳. از بین رفتن حس درد و حرارت در سمت مقابل ضایعه

به دلیل آسیب به راه‌های اسپاینوتالامیک (Spinothalamic Tract) که در سطح نخاع تقاطع می‌کنند.
بنابراین، بیمار در سمت مقابل ضایعه، حس درد و دما را از دست می‌دهد.

✅ ۴. پاسخ کف پایی اکستانسور (علامت بابنسکی مثبت) در سمت ضایعه

به دلیل درگیری راه‌های کورتیکواسپاینال، رفلکس بابنسکی مثبت شده و انگشت شست پا به سمت بالا حرکت می‌کند.

جمع‌بندی ویژگی‌های کلینیکی سندرم براون-سکوارد

علامت	سمت ضایعه	سمت مقابل
ضعف حرکتی	✅ دارد (فلج اسپاستیک، علامت بابنسکی)	❌ ندارد
از بین رفتن حس پوزیشن و ارتعاش	✅ دارد	❌ ندارد
از بین رفتن حس درد و دما	❌ ندارد	✅ دارد
هیپررفلکسی و اسپاستیسیتی	✅ دارد	❌ ندارد

علل سندرم براون-سکوارد

ضربات نافذ (چاقو، گلوله).
تومورهای نخاعی یک‌طرفه.
بیماری‌های دمیلینه‌کننده مانند مالتیپل اسکلروزیس (MS).
عفونت‌هایی مانند سل نخاعی.
ایسکمی یا خونریزی نخاعی یک‌طرفه.

تشخیص و درمان

✔ MRI نخاع برای بررسی محل و علت ضایعه.
✔ کورتیکواستروئیدها در موارد التهابی یا دمیلینه‌کننده.
✔ جراحی در موارد ناشی از تومور، ضربه یا فشردگی نخاع.
✔ فیزیوتراپی و کاردرمانی برای بازیابی حرکت و جلوگیری از عوارض ناشی از بی‌حرکتی.

✅ این سندرم پیش‌آگهی نسبتاً خوبی دارد، مخصوصاً اگر علت آن ضربه یا ضایعه قابل جراحی باشد.

سندرم نخاع مرکزی (Central Cord Syndrome – CCS)

سندرم نخاع مرکزی

پاتوژنز:
این سندرم ناشی از آسیب به ماده خاکستری مرکزی نخاع و مسیرهای اسپاینوتالامیک متقاطع در نخاع گردنی است. آسیب هیپراکستانسیون گردن (در افراد مسن با اسپوندیلوز گردنی) شایع‌ترین علت آن است.

علل سندرم نخاع مرکزی

✔ ضربه‌های ناشی از هیپراکستانسیون گردن (مثلاً در تصادف یا سقوط).
✔ سیرنگومیلی (گسترش تدریجی کیست در نخاع مرکزی).
✔ تومورهای داخل نخاعی.
✔ ایسکمی ناشی از انسداد شریان نخاعی قدامی (ASA).

علائم بالینی سندرم نخاع مرکزی

✅ ۱. ضعف بیشتر در اندام فوقانی نسبت به اندام تحتانی

به دلیل اینکه راه‌های حرکتی مربوط به دست‌ها در نخاع نزدیک‌تر به مرکز هستند، ضعف حرکتی در دست‌ها و بازوها شدیدتر از پاها است.
بیمار ممکن است در راه رفتن مشکل داشته باشد، اما دست‌ها بیشتر دچار ضعف و اختلال عملکردی می‌شوند.

✅ ۲. اختلال حسی از نوع Dissociated Sensory Loss

از بین رفتن حس درد و حرارت در سطح ضایعه (به دلیل آسیب به راه‌های اسپاینوتالامیک که در مرکز نخاع متقاطع می‌شوند).
حفظ حس موقعیت و ارتعاش (زیرا ستون خلفی که این حس‌ها را منتقل می‌کند، درگیر نمی‌شود).

✅ ۳. علائم دوطرفه در اندام فوقانی

برخلاف برخی سندرم‌های دیگر، علائم در دو دست دیده می‌شود اما شدت آن ممکن است نامتقارن باشد.

✅ ۴. ممکن است درجاتی از اسپاستیسیتی در اندام تحتانی وجود داشته باشد

اگر آسیب به مسیرهای حرکتی گسترده‌تر باشد، ممکن است پاها نیز دچار ضعف شوند، اما معمولاً شدت آن کمتر از دست‌ها است.

جمع‌بندی ویژگی‌های کلینیکی سندرم نخاع مرکزی

علامت	ویژگی
ضعف عضلانی	شدیدتر در اندام فوقانی نسبت به تحتانی
اختلال حسی	از بین رفتن حس درد و دما، ولی حفظ حس موقعیت و ارتعاش
تقارن علائم	علائم معمولاً دوطرفه هستند
راه رفتن	اغلب حفظ می‌شود اما ممکن است مختل باشد
شایع‌ترین علت	ضربه ناشی از هیپراکستانسیون گردن (مثلاً در تصادفات)

تشخیص و درمان

✔ MRI نخاع برای تشخیص ضایعه و رد سایر علل (مانند تومور یا سیرنگومیلی).
✔ استروئیدها در مراحل اولیه برای کاهش التهاب (در آسیب‌های حاد).
✔ فیزیوتراپی و کاردرمانی برای بازیابی عملکرد اندام فوقانی.
✔ درمان جراحی در صورت وجود تنگی نخاع یا فشردگی شدید.

✅ پیش‌آگهی:

اکثر بیماران تا حدی بهبود می‌یابند، اما بازگشت کامل قدرت دست‌ها ممکن است طول بکشد.
توانبخشی و تمرینات فیزیوتراپی نقش مهمی در بهبود عملکرد دست‌ها دارند.

پرسش‌هایی در مورد بیماری‌های نخاعی

خانم جوانی به دلیل ضعف پاها (پاراپارزی) از یک هفته قبل مراجعه کرده است. در معاینه عصبی، رفلکس های وتری عمقی پاها افزایش یافته و بابنسکی دو طرفه دارد. در معاینه حسی از یک سطح مشخص افقی در ناحیه ناف به پایین اختلال حسی دیده می شود ولی از این سطح به طرف بالاتر هیچ‌گونه اختلال حسی ندارد؛ در این بیمار آسیب آناتومیک در کدام قسمت است؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) نخاع سرویکال
ب) نخاع توراسیک
ج) ریشه های دم اسب
د) اعصاب محیطی