میلوپاتی ناشی از کمبود ویتامین B12؛ پاتوفیزیولوژی، علائم بالینی، تشخیص و درمان

میلوپاتی ناشی از کمبود ویتامین B12 (Subacute Combined Degeneration – SCD)؛ پاتوفیزیولوژی، علائم بالینی، تشخیص و درمان

میلوپاتی ناشی از کمبود ویتامین B12 یا دژنراسیون مرکب تحت حاد (Subacute Combined Degeneration; SCD) یکی از مهم‌ترین و در عین حال قابل‌درمان‌ترین بیماری‌های نخاع است که در اثر کمبود طولانی‌مدت ویتامین B12 (Cobalamin) ایجاد می‌شود. این اختلال با آسیب هم‌زمان ستون‌های خلفی نخاع (Dorsal Columns) و راه‌های کورتیکواسپاینال جانبی (Lateral Corticospinal Tracts) مشخص می‌شود و در صورت عدم تشخیص به‌موقع، می‌تواند به اختلالات حرکتی، حسی، شناختی و ناتوانی دائمی منجر شود. از آنجا که درمان زودهنگام قادر است بسیاری از علائم عصبی را متوقف یا حتی معکوس کند، آگاهی از تظاهرات بالینی این بیماری برای متخصصان نورولوژی (Neurology)، داخلی و هماتولوژی اهمیت ویژه‌ای دارد.

اتیولوژی؛ چرا کمبود ویتامین B12 رخ می‌دهد؟

ویتامین B12 برای سنتز میلین (Myelin)، تکثیر سلولی و عملکرد طبیعی نورون‌ها ضروری است. شایع‌ترین علت کمبود این ویتامین، آنمی پرنیشیوز (Pernicious Anemia) است که در آن به دلیل تخریب خودایمنی سلول‌های جداری معده، تولید فاکتور داخلی (Intrinsic Factor) کاهش یافته و جذب B12 مختل می‌شود. علاوه بر این، رژیم گیاهخواری مطلق (Strict Vegan Diet)، بیماری‌های سوءجذب مانند بیماری کرون (Crohn’s Disease) و بیماری سلیاک (Celiac Disease)، گاسترکتومی (Gastrectomy)، مصرف طولانی‌مدت متفورمین (Metformin) و مهارکننده‌های پمپ پروتون (Proton Pump Inhibitors; PPIs) نیز از مهم‌ترین عوامل ایجادکننده کمبود ویتامین B12 هستند.

تظاهرات حسی؛ نخستین هشدار آسیب نخاع

آسیب ستون‌های خلفی نخاع موجب بروز علائم حسی مشخصی می‌شود. بیماران معمولاً با پارستزی (Paresthesia)، احساس گزگز، مورمور شدن یا بی‌حسی در دست‌ها و پاها مراجعه می‌کنند. با پیشرفت بیماری، حس ارتعاش (Vibration Sense) و حس موقعیت مفصل (Proprioception یا Position Sense) کاهش می‌یابد و بیمار در حفظ تعادل، به‌ویژه هنگام بستن چشم‌ها، دچار مشکل می‌شود. نتیجه این اختلال، مثبت شدن تست رومبرگ (Romberg Test) و ایجاد آتاکسی حسی (Sensory Ataxia) است که از یافته‌های کلاسیک Subacute Combined Degeneration به شمار می‌رود.

تظاهرات حرکتی؛ درگیری راه‌های کورتیکواسپاینال

درگیری راه کورتیکواسپاینال (Corticospinal Tract) موجب بروز علائم نورون حرکتی فوقانی (Upper Motor Neuron Lesion) می‌شود. بیماران به‌تدریج دچار اختلال راه رفتن (Spastic-Ataxic Gait)، سفتی عضلات، کاهش هماهنگی حرکتی و ضعف اندام‌ها می‌شوند. در معاینه نورولوژیک، ممکن است علامت بابینسکی مثبت (Positive Babinski Sign)، اسپاستیسیتی (Spasticity) و تغییرات رفلکس‌های تاندونی مشاهده شود. شدت این یافته‌ها به مدت و میزان کمبود ویتامین B12 بستگی دارد.

علائم چشمی، شناختی و روان‌پزشکی

کمبود شدید و طولانی‌مدت ویتامین B12 تنها نخاع را درگیر نمی‌کند، بلکه می‌تواند موجب آتروفی عصب بینایی (Optic Atrophy) و کاهش تدریجی بینایی شود. علاوه بر این، بیماران ممکن است دچار تحریک‌پذیری (Irritability)، افسردگی، تغییرات شخصیتی، اختلالات شناختی و حتی دمانس (Dementia) شوند. یکی دیگر از علائم مهم، علامت لرمیت (Lhermitte Sign) است؛ احساسی شبیه شوک الکتریکی که هنگام خم کردن گردن در امتداد ستون فقرات و اندام‌ها منتشر می‌شود و بیانگر درگیری ستون‌های خلفی نخاع است.

نکته مهم آن است که اگرچه آنمی ماکروسیتیک (Macrocytic Anemia) از یافته‌های شایع کمبود B12 محسوب می‌شود، اما نبود آن هرگز تشخیص میلوپاتی ناشی از کمبود ویتامین B12 را رد نمی‌کند؛ زیرا در برخی بیماران، علائم عصبی پیش از بروز تغییرات خونی ظاهر می‌شوند.

تشخیص؛ ترکیب یافته‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری

تشخیص این بیماری بر پایه ارزیابی بالینی، آزمایشگاهی و تصویربرداری انجام می‌شود. اندازه‌گیری سطح سرمی ویتامین B12 نخستین گام است، اما در موارد مرزی، افزایش اسید متیل‌مالونیک (Methylmalonic Acid; MMA) و هموسیستئین (Homocysteine)، به‌ویژه MMA که اختصاصیت بیشتری دارد، تشخیص را تقویت می‌کند. در MRI نخاع (Spinal MRI) معمولاً افزایش سیگنال T2 Hyperintensity در ستون‌های خلفی و گاهی راه‌های جانبی دیده می‌شود. مشاهده علامت V معکوس (Inverted V Sign) در نخاع گردنی، یکی از یافته‌های تصویربرداری کلاسیک این بیماری است.

درمان؛ جلوگیری از آسیب دائمی با جایگزینی سریع ویتامین B12

درمان اصلی Subacute Combined Degeneration، جایگزینی سریع ویتامین B12 است. در اغلب بیماران، تزریق عضلانی ۱۰۰۰ میکروگرم سیانوکوبالامین یا هیدروکسوکوبالامین به‌صورت روزانه در هفته اول، سپس هفتگی تا یک ماه و پس از آن ماهانه انجام می‌شود. در بیماران مبتلا به آنمی پرنیشیوز یا سایر علل دائمی سوءجذب، درمان باید مادام‌العمر ادامه یابد. هم‌زمان، اصلاح علت زمینه‌ای شامل بهبود رژیم غذایی، درمان بیماری‌های گوارشی، بازنگری داروهای مداخله‌گر در جذب B12 و در صورت نیاز، استفاده از مکمل‌های خوراکی انجام می‌شود.

جمع‌بندی

میلوپاتی ناشی از کمبود ویتامین B12 یکی از معدود بیماری‌های نورولوژیک است که با تشخیص به‌موقع، قابلیت درمان مؤثر و پیشگیری از ناتوانی دائمی را دارد. وجود پارستزی، آتاکسی حسی، اختلال حس ارتعاش و موقعیت، علامت بابینسکی، علامت لرمیت، تغییرات شناختی و یافته‌های اختصاصی MRI باید همواره پزشک را به این تشخیص هدایت کند. اندازه‌گیری ویتامین B12، اسید متیل‌مالونیک و هموسیستئین و آغاز سریع درمان جایگزینی، مهم‌ترین اقدام برای حفظ عملکرد نخاع، جلوگیری از دمیلیناسیون پیشرونده و بازگرداندن کیفیت زندگی بیماران مبتلا به Subacute Combined Degeneration است.

پرسش‌هایی در مورد بیماری‌های نخاعی