مطالعات مورد شاهدی و مطالعات کوهورت؛ محدودیت‌ها، مزایا، شباهت ها و تفاوت ها

مزایای مطالعات کوهورت

مطالعه کوهورت دارای چندین مزیت است که آن را به یک ابزار ارزشمند در تحقیقات اپیدمیولوژیک تبدیل می‌کند:

۱. تعیین روابط علت و معلولی: این نوع مطالعه به محققان اجازه می‌دهد تا روابط علت و معلولی را با دقت بیشتری بررسی کنند، زیرا قرارگیری در معرض عوامل خطر قبل از بروز بیماری بررسی می‌شود.

۲. پیش‌بینی عوارض: می‌توان بروز عوارض و بیماری‌ها را در طول زمان پیش‌بینی کرد و ارتباط آن‌ها را با عوامل خطر مختلف ارزیابی کرد.

۳. جمع‌آوری داده‌های متنوع: امکان جمع‌آوری داده‌های دقیق و متنوع از شرکت‌کنندگان در طول زمان وجود دارد، که می‌تواند شامل اطلاعات مربوط به سبک زندگی، رفتارها و عوامل محیطی باشد.

۴. تحلیل اثرات بلندمدت: این نوع مطالعه به بررسی اثرات بلندمدت قرارگیری در معرض عوامل خطر می‌پردازد و می‌تواند نتایج قابل تعمیم‌تری ارائه دهد.

۵. مناسب برای بیماری‌های شایع: برای بیماری‌هایی که شیوع بالایی دارند، مطالعه کوهورت می‌تواند به شناسایی عوامل خطر و پیشگیری از بیماری‌ها کمک کند.

محدودیت‌های مطالعه کوهورت

مطالعه کوهورت دارای چندین محدودیت است که می‌تواند بر اعتبار و تفسیر نتایج آن تأثیر بگذارد:

۱. زمان‌بر و پرهزینه: پیگیری طولانی‌مدت گروه‌ها معمولاً زمان‌بر و هزینه‌بر است، به‌ویژه در مطالعاتی که نیاز به جمع‌آوری داده‌ها در چندین سال دارند.

۲. از دست دادن پیروان (Loss to follow-up): افرادی که در طول مطالعه از آن خارج می‌شوند، می‌توانند نتایج را مخدوش کنند و باعث سوگیری در داده‌ها شوند.

۳. اختلالات مخدوش‌کننده: عوامل دیگر که ممکن است بر نتایج تأثیر بگذارند، اگر به درستی کنترل نشوند، می‌توانند به اشتباه در نتایج منجر شوند.

۴. مشکل در تعیین علت: اگرچه مطالعه کوهورت به‌طور کلی قوی است، اما در تعیین روابط علت و معلولی در برخی موارد محدودیت دارد، به‌خصوص اگر عوامل خطر به طور همزمان با وقوع بیماری تغییر کنند.

۵. محدودیت در تعمیم‌پذیری: نتایج ممکن است به جمعیت خاصی محدود شوند و نتایج نمی‌توانند به سایر جمعیت‌ها تعمیم داده شوند.

مزایای مطالعات مورد شاهدی

مطالعه مورد شاهدی دارای چندین مزیت است که آن را به یک ابزار مفید در تحقیقات اپیدمیولوژیک تبدیل می‌کند:

۱. سرعت و هزینه کمتر: این نوع مطالعه معمولاً سریع‌تر و کم‌هزینه‌تر از مطالعات کوهورت است، زیرا به داده‌های گذشته متکی است و نیاز به پیگیری طولانی‌مدت ندارد.

۲. مناسب برای بیماری‌های نادر: برای بیماری‌هایی که شیوع پایینی دارند، این نوع مطالعه مناسب است زیرا به راحتی می‌توان گروه‌های مبتلا را شناسایی کرد. مثال: وقتی شیوع یک بیماری یک در ده هزار باشد و ما بخواهیم رابطه exposure را با این بیماری بسنجیم اگر مطالعه بر اساس کوهورت طراحی شود باید ده هزار شرکت کننده داشته باشیم تا یک بیمار در آنها نمود پیدا کند و اگر بخواهیم ده بیمار داشته باشیم باید صد هزار شرکت کننده را follow up کنیم. بنابراین مطالعه کوهورت مطالعه مناسبی برای بیماری‌های نادر نیست ولی در مطالعه مورد شاهدی خود بیمار انتخاب می‌شود. 

۳. بررسی عوامل خطر: این مطالعه به شناسایی عوامل خطر بالقوه مرتبط با بیماری کمک می‌کند و می‌تواند فرضیه‌های جدیدی را ایجاد کند.

۴. کاهش زمان برای جمع‌آوری داده‌ها: از آنجا که داده‌ها از سوابق گذشته جمع‌آوری می‌شوند، زمان کمتری برای جمع‌آوری اطلاعات نیاز است.

۵. امکان کنترل عوامل مخدوش‌کننده: با انتخاب گروه کنترل مناسب، می‌توان تأثیر عوامل مخدوش‌کننده را کاهش داد و نتایج را دقیق‌تر کرد.

۶. انجام مطالعه با نیروی انسانی کم: حتی با یک نفر به راحتی می‌توان صد نفر شرکت کننده در مطالعه را پرسشگری نمود. 

۷. ایجاد شاهد اولیه برای رابطه بین دو مسئله: یعنی براساس طراحی این مطالعه می‌توان evidence اولیه را ایجاد نمود سپس براساس این evidence مطالعه کوهورت طراحی نمود و بودجه انجام مطالعه کوهورت را تامین نمود. 

محدودیت‌های مطالعات مورد شاهدی

مطالعه مورد شاهدی (case-control study) دارای محدودیت‌های خاصی است که می‌تواند بر اعتبار نتایج آن تأثیر بگذارد:

۱. جهت‌گیری به سمت گذشته: این نوع مطالعه به بررسی سوابق افراد می‌پردازد و ممکن است تحت تأثیر سوگیری یادآوری قرار گیرد، زیرا افراد ممکن است نتوانند به درستی اطلاعات گذشته را به یاد آورند.

۲. انتخاب غیرتصادفی: انتخاب گروه شاهد ممکن است باعث ایجاد سوگیری شود، به‌ویژه اگر گروه‌ها به درستی از یکدیگر تفکیک نشده باشند. یعنی شرکت کنندگان گروه شاهد از افراد سالم باشد یا از کسانی که به بیمارستان مراجعه کرده‌اند یا… اصولا بیان می‌شود که گروه شاهد را از جمعیتی انتخاب کنیم که در همان موقعیت جغرافیایی بیماران زندگی می‌کنند و در همان زمانی که بیماران را انتخاب نموده‌اید باید گروه شاهد را انتخاب نمود البته این مطلب در مورد مطالعه کوهورت نیز صادق است یعنی باید گروه exposed و nonexposed شما در یک موقعیت جغرافیایی و یک محدوده زمانی قرار داشته باشند. دلیل این مسئله: تا بیان شود جمعیت مطالعه representative جامعه است. 

۳. عدم توانایی در تعیین علت: این نوع مطالعه به دلیل تورش انتخابی (selection bias) نمی‌تواند روابط علت و معلولی را به وضوح مشخص کند؛ فقط ارتباطات را نشان می‌دهد. دیگر نتایج تورش انتخابی: شرکت کنندگان representative جامعه نیست بنابراین جمعیت ما قدری متفاوت از جامعه واقعی است. 

۴. اثرات مخدوش‌کننده: وجود عوامل دیگر که ممکن است بر نتایج تأثیر بگذارند و به درستی کنترل نشده باشند، می‌تواند به اشتباه در نتایج منجر شود.

۵. محدودیت در زمان: برخی از عوارض ممکن است به مرور زمان توسعه یابند و در یک مطالعه مورد شاهدی، زمان کافی برای مشاهده آن‌ها وجود ندارد.

۶. عدم قدرت محاسبه شیوع: اگر نسبت بیمار به سالم در دو گروه مورد و شاهد یک به یک است همواره شیوع بیماری در این مطالعه ۵٠ درصد است. اگر برای افزایش power آنالیز نسبت شرکت کنندگان گروه شاهد به گروه مورد دو به یک باشد یا سه به یک باشد یا حتی می‌توان ده به یک باشد شیوع متفاوت است [مطالعات نشان می‌دهد افزایش نسبت بیش از سه به یک موجب افزایش power آنالیز و توان مطالعه نخواهد شد. زیرا به یک کفه (plateau) رسیده است].  بنابراین شیوع در این مطالعه شیوع غیرواقعی است. 

۷. ناتوانی در مطالعه exposure نادر: وقتی شیوع یک ریسک فاکتور در جمعیت کم باشد در این صورت نمی‌توان برای بررسی رابطه این ریسک فاکتور با یک بیماری مطالعه مورد شاهدی طراحی نمود. یعنی اگر درصد شیوع این ریسک فاکتور یک در یک میلیون باشد. من باید حداقل ده میلیون بیمار در گروه مورد و ده میلیون سالم در گروه شاهد در نظر بگیرم تا حداقل ده انسان دارای آن ریسک فاکتور در دو گروه پیدا کنم. 

۸. سوگیری یادآوری: این مطالعه علاوه بر سوگیری انتخاب (Selection Bias) دارای سوگیری یادآوری (Recall Bias) است. بنابراین در مطالعه مورد شاهدی تخمین حد بالا (overestimation) وجود خواهد داشت. 

تورش یادآوری یعنی چه؟ 

انسان‌ها به هر دلیلی یادشان نیست آن exposure را داشته‌اند یا نداشته‌اند. برای درک این نوع bias به مثال معروف زیر توجه کنید: فرض کنید شما به عنوان پژوهشگر می‌خواهید اثر تراتوژنی داروی مسکن خاصی را بررسی کنید. برای این کار یک مطالعه مورد شاهدی طراحی می‌کنید به این صورت که گروه case شما کودکانی می‌شوند که ناقص‌الخلقه به دنیا آمده‌اند و گروه کنترل، کودکان سالم سپس از مادران هر دو گروه سابقه مصرف آن داروی خاص را می‌پرسید. طبیعی است که مادران گروه Case، از آن جا که کودک بیماری دارند، با وسواس و دقت بیشتری خاطرات نه ماه قبل خود را بررسی می‌کنند و حتی ممکن است مصرف یک داروی مسکن ساده را هم به یاد بیاورند؛ اما برعکس مادران گروه کنترل ما، از آنجا که کودک سالمی دارند و دیگر ناراحتی خاصی ندارند حتی ممکن است مصرف یک داروی مسکن بسیار قوی را هم به خاطر نیاورند.

تفاوت‌های مطالعه کوهورت و مطالعه مورد شاهدی

مطالعه کوهورت و مطالعه مورد شاهدی دو نوع طراحی پژوهش هستند که در تحقیقات اپیدمیولوژیک استفاده می‌شوند و تفاوت‌های مهمی دارند:

۱. طراحی مطالعه:
– مطالعه کوهورت: در این نوع مطالعه، گروهی از افراد (کوهورت) بر اساس قرارگیری در معرض یک عامل خطر مشخص (مانند یک بیماری یا رفتار) پیگیری می‌شوند و وضعیت سلامت آن‌ها در طول زمان بررسی می‌شود.
– مطالعه مورد شاهدی: در این نوع مطالعه، دو گروه از افراد مقایسه می‌شوند: یک گروه مبتلا به بیماری (شاهد) و یک گروه سالم (کنترل)، و به بررسی سوابق و عوامل خطر مرتبط با بیماری پرداخته می‌شود.

۲. تعیین زمان:
– مطالعه کوهورت: به طور Prospective (آینده‌نگر) طراحی می‌شود و داده‌ها در طول زمان جمع‌آوری می‌شوند.
– مطالعه مورد شاهدی: به طور Retrospective (گذشته‌نگر) طراحی می‌شود و اطلاعات از سوابق گذشته جمع‌آوری می‌شوند.

۳. هدف:
– مطالعه کوهورت: بررسی ارتباط بین قرارگیری در معرض یک عامل خطر و بروز بیماری.
– مطالعه مورد شاهدی: شناسایی عوامل خطر مرتبط با یک بیماری خاص از طریق مقایسه سوابق.

۴. تحلیل داده‌ها:
– مطالعه کوهورت: معمولاً بر اساس بروز بیماری‌ها و مقایسه خطر نسبی تمرکز دارد.
– مطالعه مورد شاهدی: بر اساس پیشینه افراد و شناسایی شیوع عوامل خطر و احتمال بیماری تمرکز دارد.

۵. هزینه و زمان:
– مطالعه کوهورت: معمولاً زمان‌بر و پرهزینه‌تر است، زیرا نیاز به پیگیری طولانی‌مدت دارد.
– مطالعه مورد شاهدی: معمولاً سریع‌تر و کم‌هزینه‌تر است، زیرا به داده‌های گذشته متکی است.

شباهت‌های مطالعه کوهورت و مطالعه مورد شاهدی

مطالعه کوهورت و مطالعه مورد شاهدی دارای برخی شباهت‌ها هستند که می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

۱. هدف اپیدمیولوژیک: هر دو نوع مطالعه برای شناسایی عوامل خطر و بررسی ارتباطات بین عوامل خطر و بیماری‌ها طراحی شده‌اند.

۲. استفاده از گروه‌ها: هر دو مطالعه شامل مقایسه دو یا چند گروه هستند؛ در مطالعه کوهورت، گروه‌های در معرض و غیرمواجه مقایسه می‌شوند و در مطالعه مورد شاهدی، گروه‌های مبتلا و سالم مقایسه می‌شوند.

۳. تحلیل داده‌ها: هر دو نوع مطالعه می‌توانند از روش‌های آماری مشابه برای تجزیه و تحلیل داده‌ها و تعیین ارتباطات بین عوامل خطر و بیماری‌ها استفاده کنند.

۴. توجه به سوابق و فاکتورهای خطر: در هر دو مطالعه، بررسی سوابق و فاکتورهای خطر مرتبط با سلامت اهمیت دارد.

۵. استفاده در تحقیقات اپیدمیولوژیک: هر دو نوع مطالعه در تحقیقات بالینی و اپیدمیولوژیک به کار می‌روند و می‌توانند در تعیین سیاست‌های بهداشتی و پیشگیری از بیماری‌ها مفید باشند.