دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس: تظاهرات بالینی، ژنتیک، درگیری قلبی و ویژگی‌های افتراقی

دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس (Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy; EDMD): تظاهرات بالینی، ژنتیک، درگیری قلبی و ویژگی‌های افتراقی

دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس (Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy; EDMD) یکی از مهم‌ترین دیستروفی‌های عضلانی ارثی (Inherited Muscular Dystrophies) است که اگرچه شیوع آن نسبت به دیستروفی عضلانی دوشن (Duchenne Muscular Dystrophy; DMD) و دیستروفی عضلانی بکر (Becker Muscular Dystrophy; BMD) کمتر است، اما به دلیل درگیری زودرس قلب (Early Cardiac Involvement) و خطر بالای مرگ ناگهانی قلبی (Sudden Cardiac Death) از اهمیت ویژه‌ای در نورولوژی، کاردیولوژی و ژنتیک پزشکی برخوردار است. ویژگی منحصربه‌فرد این بیماری، ترکیب سه یافته کلاسیک شامل کنتراکچرهای زودرس (Early Contractures)، ضعف عضلانی پیشرونده (Progressive Muscle Weakness) و اختلالات هدایتی قلب (Cardiac Conduction Disorders) است؛ سه مشخصه‌ای که تشخیص EDMD را از سایر دیستروفی‌های عضلانی متمایز می‌کنند.

از نظر ژنتیک (Genetics)، شایع‌ترین نوع بیماری دارای وراثت وابسته به کروموزوم X مغلوب (X-linked Recessive) است و در اثر جهش در ژن EMD ایجاد می‌شود. این ژن مسئول تولید پروتئین اِمِرین (Emerin) است؛ پروتئینی که در غشای داخلی هسته سلول (Inner Nuclear Membrane) قرار دارد و در حفظ استحکام هسته، تنظیم بیان ژن‌ها و پایداری سلول‌های عضلانی و قلبی نقش اساسی ایفا می‌کند. کاهش یا فقدان Emerin موجب شکنندگی هسته سلول‌های عضلانی و تسریع روند تخریب آن‌ها می‌شود.

علاوه بر نوع وابسته به X، نوع اتوزومال غالب (Autosomal Dominant EDMD) نیز شناخته شده است که اغلب ناشی از جهش در ژن LMNA است. این ژن پروتئین‌های لامین A و لامین C (Lamin A/C) را کد می‌کند که از اجزای اصلی لامینای هسته (Nuclear Lamina) هستند. جهش در LMNA نه‌تنها موجب ضعف عضلانی، بلکه زمینه‌ساز لامینوپاتی‌ها (Laminopathies) شامل کاردیومیوپاتی، اختلالات هدایتی قلب و سایر بیماری‌های وابسته به لامین نیز می‌شود.

از نظر اپیدمیولوژی (Epidemiology)، شروع بیماری بسیار متغیر است و می‌تواند از دوران کودکی تا بزرگسالی رخ دهد. برخلاف DMD که معمولاً در سال‌های نخست زندگی آغاز می‌شود، EDMD ممکن است تا نوجوانی یا حتی دهه‌های بعدی زندگی بدون علامت باقی بماند. همین موضوع گاهی تشخیص بیماری را به تأخیر می‌اندازد و اهمیت آگاهی پزشکان از علائم اولیه را افزایش می‌دهد.

مهم‌ترین ویژگی بالینی EDMD، الگوی خاص ضعف عضلانی (Characteristic Pattern of Muscle Weakness) است. برخلاف بسیاری از دیستروفی‌های عضلانی که ابتدا عضلات کمربند لگنی را گرفتار می‌کنند، در EDMD ضعف معمولاً از عضلات بازو (Humeral Muscles) و عضلات پکتورال (Pectoral Muscles) آغاز می‌شود و سپس به عضلات کمربند لگنی و اندام تحتانی گسترش می‌یابد. این الگوی توزیع ضعف، یکی از سرنخ‌های مهم افتراقی در معاینه نورولوژیک است.

بارزترین و ارزشمندترین یافته تشخیصی، کنتراکچرهای زودرس (Early Joint Contractures) هستند که حتی ممکن است پیش از بروز ضعف عضلانی آشکار ایجاد شوند. این کنتراکچرها معمولاً فلکسورهای آرنج (Elbow Flexors)، اکستانسورهای گردن (Neck Extensors) و عضلات خلف ساق (Posterior Calf Muscles) را درگیر می‌کنند و در نهایت موجب محدودیت حرکت در گردن، آرنج، زانو و مچ پا می‌شوند. وجود این کنتراکچرهای زودهنگام یکی از شاخص‌ترین ویژگی‌های افتراقی EDMD نسبت به سایر دیستروفی‌های عضلانی است.

مهم‌ترین عامل تعیین‌کننده پیش‌آگهی در این بیماری، درگیری قلبی (Cardiac Involvement) است. بیماران ممکن است به کاردیومیوپاتی (Cardiomyopathy)، بلوک دهلیزی–بطنی (Atrioventricular Block)، اختلالات سیستم هدایتی قلب (Cardiac Conduction Defects)، فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibrillation) یا سایر آریتمی‌های قلبی (Cardiac Arrhythmias) مبتلا شوند. این اختلالات گاهی بدون علامت باقی می‌مانند، اما می‌توانند به سنکوپ (Syncope) یا حتی مرگ ناگهانی قلبی منجر شوند. به همین دلیل، انجام الکتروکاردیوگرام (Electrocardiography; ECG)، هولتر مانیتورینگ (Holter Monitoring) و اکوکاردیوگرافی (Echocardiography) به‌صورت منظم برای تمام بیماران ضروری است. در بسیاری از موارد، کاشت ضربان‌ساز قلب (Pacemaker) یا کاردیوورتر دفیبریلاتور قابل کاشت (Implantable Cardioverter Defibrillator; ICD) می‌تواند از مرگ ناگهانی پیشگیری کند.

برخلاف دیستروفی عضلانی دوشن و دیستروفی عضلانی بکر، هیپرتروفی کاذب عضلات (Pseudohypertrophy) در EDMD مشاهده نمی‌شود. همچنین اختلالات شناختی (Cognitive Impairment) یا عقب‌ماندگی ذهنی که گاهی در DMD دیده می‌شود، در بیماران مبتلا به EDMD وجود ندارد و عملکرد شناختی معمولاً کاملاً طبیعی است.

تشخیص بیماری بر اساس شرح حال دقیق، معاینه نورولوژیک، آزمایش ژنتیکی (Genetic Testing) برای بررسی جهش‌های EMD و LMNA، اندازه‌گیری کراتین کیناز (Creatine Kinase; CK)، الکترومیوگرافی (Electromyography; EMG)، بیوپسی عضله (Muscle Biopsy) در موارد منتخب و ارزیابی جامع قلب انجام می‌شود. امروزه آزمایش‌های ژنتیکی دقیق، امکان تشخیص قطعی و انجام مشاوره ژنتیک (Genetic Counseling) را برای خانواده‌ها فراهم کرده‌اند.

در مجموع، دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس (EDMD) با کنتراکچرهای زودرس، ضعف عضلات بازویی و پکتورال، پیشرفت تدریجی ضعف به عضلات لگنی، نبود هیپرتروفی عضلانی، عملکرد شناختی طبیعی و مهم‌تر از همه کاردیومیوپاتی همراه با اختلالات هدایتی قلب شناخته می‌شود. این ویژگی‌ها، EDMD را از سایر دیستروفی‌های عضلانی متمایز می‌کنند. تشخیص زودهنگام، پایش منظم قلب، مداخلات کاردیولوژیک به‌موقع، توانبخشی تخصصی و پیگیری ژنتیکی مهم‌ترین عوامل کاهش خطر مرگ ناگهانی، حفظ عملکرد حرکتی و بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به این بیماری عضلانی ارثی هستند.

تظاهرات بالینی مهم

پرسش‌هایی درباره دیستروفی‌های عضلانی

پسر ۱۴ ساله‌ای را با شکایت از اینکه هنگام دویدن و راه رفتن دچار ضعف اندام‌ها می‌شود و ناتوانی در ادامه راه رفتن پیدا می‌کند را ارجاع داده اند. در معاینه نورولوژی به جز هیپرتروفی عضلات ساق پا، کمی کیفوز و راه رفتن اردکی، سایر معاینات حسی، موتور، رفلکس‌های عمقی نرمال می‌باشند؛ کدامیک در مورد این بیماری صحیح نمی‌باشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۵ کشوری [دانشگاه شیراز])
 الف) شدت بیماری در ناقلین مؤنث علامت‌دار بیشتر می‌باشد. ب) هیپرتروفی قلب در آنها رخ می‌دهد.
ج) توارث آن X-link می‌باشد.
د) مرگ به علت نارسایی ریوی – قلبی رخ می‌دهد.