نورولوژی بالینی آینده نگاران مغز؛ مالتیپل اسکلروزیس: تشخیص

تشخيص بیماری ام. اس. 

۱- پراکندگی زمانی و مکانی

پراکندگی زمانی و مکانی از اصول اساسی در تشخیص مولتیپل اسکلروزیس (MS) هستند و نقش کلیدی در شناسایی این بیماری ایفا می‌کنند.

1. پراکندگی زمانی (Dissemination in Time):

• به این معنی است که حملات یا ضایعات بیماری باید در زمان‌های مختلف رخ دهند.
• معیارها:
  • فاصله زمانی بین دو حمله باید حداقل یک ماه باشد.
  • هر حمله باید حداقل 24 ساعت ادامه یابد.
• این اصل بیانگر طبیعت عودکننده و مزمن MS است.

2. پراکندگی مکانی (Dissemination in Space):

• به این معنی است که بیماری باید مناطق مختلفی از سیستم عصبی مرکزی (CNS) را درگیر کند.
• مناطق درگیر معمولاً شامل:
  • عصب بینایی.
  • مخچه.
  • ساقه مغز.
  • نخاع.
• این پراکندگی نشان‌دهنده ماهیت گسترده ضایعات در MS است.

یادآوری مهم:

• هر حمله:
  • باید حداقل 24 ساعت طول بکشد تا حمله محسوب شود.
• فاصله حملات:
  • حداقل یک ماه برای تشخیص پراکندگی زمانی الزامی است.

تایید پراکندگی زمانی و مکانی در تشخیص MS:

این اصول معمولاً با استفاده از:

1. تصویربرداری MRI:
   • شناسایی پلاک‌های دمیلینه در مناطق مختلف سیستم عصبی مرکزی.
   • مشاهده پلاک‌های قدیمی و جدید برای تایید پراکندگی زمانی.
2. معاینه بالینی:
   • بررسی علائم عصبی در نواحی مختلف سیستم عصبی.
3. مایع مغزی نخاعی (CSF):
   • بررسی باندهای الیگوکلونال که نشان‌دهنده التهاب است.

این معیارها به‌ویژه در چارچوب معیارهای مک‌دونالد (McDonald Criteria) برای تشخیص دقیق MS استفاده می‌شوند.

۲- MRI

MRI یکی از ابزارهای کلیدی در تشخیص مولتیپل اسکلروزیس (MS) است. در 95 درصد از بیماران، پلاک‌های دمیلینه در تصویربرداری MRI قابل مشاهده هستند. این یافته‌ها کمک شایانی به تأیید پراکندگی زمانی و مکانی بیماری می‌کنند.

ویژگی‌های پلاک‌های MS در MRI

1. مکان‌های شایع پلاک‌ها:

• اطراف بطن‌های جانبی:
  • این منطقه بیشترین شیوع پلاک‌های دمیلینه را دارد.
  • پلاک‌ها به صورت نقاط روشن (هایپرتنس) در تصاویر T2 یا FLAIR دیده می‌شوند.
• ماده سفید ساب‌کورتیکال:
  • پلاک‌ها در مناطق زیر قشر مغز قرار دارند.
• ساقه مغز (Brain Stem):
  • درگیری این ناحیه می‌تواند علائمی مانند دوبینی، سرگیجه و عدم تعادل ایجاد کند.
• مخچه:
  • درگیری پلاک‌ها در این ناحیه با آتاکسی و اختلالات تعادلی همراه است.
• نخاع:
  • پلاک‌های نخاعی به ویژه در ناحیه گردنی دیده می‌شوند و اغلب با ضعف اندام‌ها، اسپاستیسیتی و علامت لرمیت همراه‌اند.

2. ویژگی‌های تصویری پلاک‌ها:

• در تصاویر T2/FLAIR:
  • پلاک‌ها به شکل نواحی روشن (هایپرتنس) ظاهر می‌شوند.
• در تصاویر T1 با تزریق ماده حاجب (گادولینیوم):
  • پلاک‌های فعال، ماده حاجب را جذب می‌کنند و به صورت نواحی روشن دیده می‌شوند.
  • پلاک‌های غیر فعال معمولاً هیپویتنس (تیره‌تر) هستند.
• پلاک‌های «داوسون فینگر» (Dawson’s Fingers):
  • نمای کلاسیک در اطراف بطن‌های جانبی که به موازات مسیر وریدهای کوچک امتداد دارند.

اهمیت تشخیصی MRI در MS

1. تأیید پراکندگی مکانی:
   • مشاهده پلاک‌ها در نواحی مختلف سیستم عصبی مرکزی.
2. تأیید پراکندگی زمانی:
   • پلاک‌های فعال و غیر فعال در یک زمان نشان‌دهنده تظاهر بیماری در دوره‌های مختلف هستند.
   • MRI‌های پیگیری می‌توانند رشد یا تغییر پلاک‌ها را نشان دهند.
3. تمایز از بیماری‌های دیگر:
   • مانند واسکولیت، عفونت‌ها یا نئوپلاسم‌ها.

نکته: MRI نه تنها به تشخیص کمک می‌کند، بلکه ابزار مفیدی برای پایش پیشرفت بیماری و ارزیابی پاسخ به درمان است. متخصص مغز و اعصاب با استفاده از نتایج MRI و ترکیب آن با علائم بالینی و سایر یافته‌ها، تشخیص نهایی MS را مطرح می‌کند.

۳- مایع CSF

بررسی مایع مغزی-نخاعی (CSF) یکی از ابزارهای تکمیلی برای تشخیص مولتیپل اسکلروزیس (MS) است و به شناسایی نشانگرهای التهابی و ایمنی کمک می‌کند.

ویژگی‌های مایع CSF در MS

1. افزایش IgG و باندهای الیگوکلونال:

• افزایش شاخص IgG:
  • نسبت IgG به سایر پروتئین‌ها در CSF بالا می‌رود.
  • بیانگر تولید موضعی ایمونوگلوبولین‌ها در سیستم عصبی مرکزی است.
• باندهای الیگوکلونال:
  • در بیش از 90٪ بیماران MS در CSF دیده می‌شوند.
  • این باندها در الکتروفورز مایع CSF قابل مشاهده هستند و نشانه التهاب مزمن و فعالیت سیستم ایمنی در CNS هستند.
  • اگر این باندها تنها در CSF و نه در سرم وجود داشته باشند، ارزش تشخیصی بالاتری دارند.

2. تغییرات پروتئین و سلول‌ها:

• پروتئین:
  • ممکن است کمی افزایش یابد، اما به ندرت به مقادیر بسیار بالا می‌رسد.
• سلول‌ها:
  • تعداد سلول‌ها (لنفوسیت‌ها) معمولاً کمتر از 50 سلول در میلی‌لیتر است.
  • افزایش شدید سلول‌ها غیرمعمول است و ممکن است به نفع بیماری‌های دیگر باشد.

ارزش تشخیصی آزمایش CSF

• به خصوص در مواردی که MRI یا علائم بالینی به تنهایی برای تشخیص کافی نیستند.
• افتراق MS از بیماری‌های مشابه:
  • مانند عفونت‌ها، واسکولیت‌ها، یا سایر بیماری‌های التهابی سیستم عصبی.

ملاحظات:

• آزمایش CSF به تنهایی برای تشخیص MS کافی نیست و باید با سایر یافته‌های بالینی و پاراکلینیکی مانند MRI و سابقه حملات ترکیب شود.
• باندهای الیگوکلونال در بیماری‌های دیگر مانند انسفالیت، لوپوس و برخی عفونت‌ها نیز ممکن است دیده شوند، اما در MS به طور اختصاصی‌تر و محدود به CSF هستند.

نتیجه‌گیری: بررسی مایع CSF (به ویژه وجود باندهای الیگوکلونال و افزایش IgG) یک ابزار تکمیلی با ارزش در تشخیص MS است و معمولاً در موارد مشکوک یا تشخیص‌های دشوار به کار می‌رود.

۴- پتانسیل برانگیخته

پتانسیل‌های برانگیخته (Evoked Potentials) یکی از ابزارهای تشخیصی مکمل در مولتیپل اسکلروزیس (MS) هستند که برای بررسی هدایت عصبی در مسیرهای مختلف سیستم عصبی مرکزی استفاده می‌شوند.

پتانسیل‌های برانگیخته و کاربرد آنها در MS

1. پتانسیل برانگیخته بینایی (Visual Evoked Potentials – VEP):

• هدف: بررسی هدایت عصبی در عصب بینایی.
• ویژگی‌ها:
  • در بیماران MS، به دلیل دمیلیناسیون، تأخیر در زمان پاسخ (latency) امواج ثبت می‌شود.
  • تأخیر در امواج P100 شایع‌ترین یافته است.
  • حتی در مواردی که بیمار علائم بالینی واضح ندارد، ممکن است ضایعات زیر بالینی شناسایی شوند.
• کاربرد:
  • تشخیص نوریت اپتیک (optic neuritis) یا آسیب‌های تحت بالینی عصب بینایی.

2. پتانسیل برانگیخته حسی‌پیکری (Somatosensory Evoked Potentials – SSEP):

• هدف: بررسی هدایت عصبی در نخاع و مسیرهای حسی.
• ویژگی‌ها:
  • تغییرات در زمان پاسخ یا شکل امواج ممکن است نشان‌دهنده دمیلیناسیون در مسیرهای حسی باشد.
• کاربرد:
  • شناسایی ضایعات نخاعی در مواردی که MRI نتیجه قطعی ارائه نمی‌دهد.

3. پتانسیل برانگیخته شنوایی ساقه مغز (Brainstem Auditory Evoked Potentials – BAEP):

• هدف: ارزیابی هدایت عصبی در مسیرهای شنوایی ساقه مغز.
• ویژگی‌ها:
  • تغییرات یا تأخیر در امواج ممکن است ضایعات ساقه مغز را نشان دهند.
• کاربرد:
  • تشخیص ضایعات ساقه مغز که ممکن است علائم بالینی واضح نداشته باشند.

اهمیت پتانسیل‌های برانگیخته در MS

1. تشخیص موارد مشکوک:
   • کمک به شناسایی ضایعات زیر بالینی که ممکن است در MRI مشخص نباشند.
2. پراکندگی مکانی:
   • تأیید درگیری نواحی مختلف CNS برای تکمیل معیارهای تشخیصی.
3. مانیتورینگ:
   • پایش پیشرفت بیماری یا تأثیر درمان‌ها.

محدودیت‌ها:

• حساسیت کمتری نسبت به MRI دارد و به طور معمول در صورت عدم کفایت سایر روش‌های تشخیصی استفاده می‌شود.

نتیجه‌گیری: پتانسیل برانگیخته، به‌ویژه VEP، ابزاری ارزشمند برای تشخیص موارد مشکوک MS است و می‌تواند ضایعات مخفی یا زیر بالینی را در مسیرهای عصبی شناسایی کند. این روش به‌عنوان مکمل در کنار MRI و سایر یافته‌های بالینی استفاده می‌شود.

۵- سندرم ایزوله بالینی

سندرم ایزوله بالینی (CIS) به وضعیتی اشاره دارد که در آن بیمار تنها یک حمله بالینی مرتبط با مولتیپل اسکلروزیس (MS) را تجربه کرده است. در این حالت، بیماری هنوز معیارهای تشخیصی کامل برای MS (پراکندگی زمانی و مکانی) را ندارد، اما خطر پیشرفت به MS وجود دارد.

ویژگی‌های سندرم ایزوله بالینی (CIS):

1. تعریف:
   • بیمار دچار یک حمله عصبی مرتبط با التهاب و دمیلیناسیون در سیستم عصبی مرکزی می‌شود.
   • این حمله ممکن است شامل علائمی مانند نوریت اپتیک، ضعف اندام‌ها، یا آتاکسی باشد.
2. عدم تکمیل معیارهای تشخیصی MS:
   • تنها یک ضایعه مشخص وجود دارد یا پراکندگی زمانی اثبات نشده است.

اهمیت MRI در CIS:

MRI نقش مهمی در پیش‌بینی احتمال پیشرفت CIS به MS ایفا می‌کند:

1. تعداد پلاک‌ها در MRI:
   • تعداد پلاک‌های دمیلینه در MRI مغز یا نخاع مستقیماً با خطر تبدیل به MS مرتبط است.
   • اگر 3 پلاک یا بیشتر در MRI دیده شود:
     • خطر پیشرفت به MS در طی 10 سال آینده بین 70 تا 80 درصد است.
   • اگر تعداد پلاک‌ها کمتر باشد یا MRI طبیعی باشد، خطر پیشرفت کمتر است.
2. فعالیت پلاک‌ها:
   • پلاک‌های فعال که ماده حاجب گادولینیوم را جذب می‌کنند نشان‌دهنده فعالیت التهابی هستند و احتمال پیشرفت را افزایش می‌دهند.

مدیریت و پیگیری در CIS:

1. درمان:
   • در بیمارانی که خطر بالایی برای تبدیل به MS دارند، درمان زودهنگام با داروهای تعدیل‌کننده بیماری (DMTs) مانند اینترفرون‌ها یا گلاتیرامر استات توصیه می‌شود.
2. مانیتورینگ:
   • MRI‌های پیگیری برای ارزیابی پیشرفت بیماری و ظهور پلاک‌های جدید ضروری هستند.

نتیجه‌گیری: CIS وضعیتی هشداردهنده است که نشان‌دهنده خطر بالقوه تبدیل به MS است. MRI با بررسی تعداد و ویژگی پلاک‌ها، ارزش پیش‌بینی‌کننده بالایی دارد. مدیریت مناسب و پیگیری دقیق در این بیماران می‌تواند به کاهش خطر ناتوانی و کنترل پیشرفت بیماری کمک کند.

تشخیص با احتیاط مالتیپل اسکلروزیس 

تشخیص مولتیپل اسکلروزیس (MS) معمولاً بر اساس ترکیب یافته‌های بالینی، تصویربرداری MRI، و بررسی مایع مغزی-نخاعی (CSF) صورت می‌گیرد. با این حال، در موارد خاص، این تشخیص باید با احتیاط انجام شود و ابتدا تشخیص‌های افتراقی بررسی گردند.

موارد نیازمند احتیاط در تشخیص MS:

1. فقدان پراکندگی مکانی:

• اگر علائم تنها در یک ناحیه آناتومیک (مثلاً نخاع گردنی یا ساقه مغز) دیده شوند و پراکندگی مکانی اثبات نشود، تشخیص MS باید با دقت بیشتری مطرح شود.

2. نبود علائم شایع MS:

• اگر بیمار علائمی مانند موارد زیر را هرگز تجربه نکرده باشد، تشخیص MS باید بازنگری شود:
  • اختلال بینایی: مانند نوریت اپتیک.
  • علائم حسی: مانند پارستزی یا گزگز.
  • اختلال ادراری: مانند بی‌اختیاری یا تکرر ادرار.

3. تظاهر با علائم غیرمعمول:

• برخی علائم که به طور معمول در MS دیده نمی‌شوند، احتمال تشخیص‌های دیگر را تقویت می‌کنند:
  • آفازی: اختلال در گفتار و زبان.
  • کما یا اختلال هوشیاری: این علائم معمولاً در MS مشاهده نمی‌شوند.
  • تشنج: اگرچه ممکن است به ندرت در MS رخ دهد، اما جزء علائم شایع نیست.

4. طبیعی بودن MRI مغز و نخاع:

• MRI طبیعی:
  • اگرچه MRI طبیعی نمی‌تواند MS را کاملاً رد کند (Rule out)، اما در صورت نبود ضایعات دمیلینه، تشخیص باید با احتیاط بیشتری مطرح شود.
  • طبیعی بودن MRI ممکن است در مراحل ابتدایی بیماری یا در موارد خاص دیده شود، اما تشخیص MS در این شرایط باید به طور دقیق بررسی شود.

اقدامات تکمیلی:

برای بیماران با شرایط فوق، انجام بررسی‌های تکمیلی ضروری است:

1. بررسی مایع CSF:
   • بررسی باندهای الیگوکلونال و شاخص IgG برای تأیید التهاب سیستم عصبی مرکزی.
2. پتانسیل‌های برانگیخته (Evoked Potentials):
   • بررسی مسیرهای عصبی که ممکن است ضایعات زیر بالینی داشته باشند.
3. توجه به تشخیص‌های افتراقی:
   • بیماری‌های مشابه مانند واسکولیت، بیماری لایم، لوپوس، سندرم شوگرن، یا نورومیلیت اپتیکا (NMO) باید رد شوند.

نتیجه‌گیری: تشخیص MS در شرایط خاص که معیارهای استاندارد (پراکندگی زمانی و مکانی) به طور کامل برآورده نشده یا علائم و یافته‌ها غیرمعمول هستند، نیازمند احتیاط و بررسی‌های تکمیلی است. در این موارد، رد سایر بیماری‌های افتراقی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.

MRI در مالتیپل اسکلروزیس 

MRI در مولتیپل اسکلروزیس (MS) یکی از ابزارهای کلیدی برای تشخیص، ارزیابی شدت بیماری و پیگیری است. در این روش، ویژگی‌های پلاک‌های دمیلینه‌شده در مراحل مختلف بیماری قابل تشخیص هستند.

ویژگی‌های MRI در MS

1. پلاک‌ها در نمای T2:

• در نمای T2، پلاک‌ها به صورت مناطقی با سیگنال بالا (Hyperintense) دیده می‌شوند.
• این پلاک‌ها نشان‌دهنده ضایعات دمیلیناسیون و التهاب در سیستم عصبی مرکزی هستند.

2. پلاک‌ها در نمای T1:

• در نمای T1، برخی پلاک‌ها به صورت مناطق هیپوینتنس (Hypointense) ظاهر می‌شوند که به آن‌ها Black Holes گفته می‌شود.
• اهمیت Black Holes:
  • نشان‌دهنده آسیب عصبی شدیدتر و از دست رفتن غیرقابل برگشت بافت مغزی هستند.
  • ارتباط بیشتری با ناتوانی و علائم بالینی دارند.

3. پلاک‌های فعال و استفاده از ماده حاجب:

• در مرحله حاد، پلاک‌ها با تزریق ماده حاجب (گادولینیوم) Enhance می‌شوند.
• این تغییر نشان‌دهنده فعالیت التهابی و شکسته شدن سد خونی-مغزی است.

نکات بالینی مرتبط با پلاک‌ها در MRI

1. پلاک‌های مغز و نخاع:

   • اکثر پلاک‌های مغز بدون علامت بالینی هستند.
   • در مقابل، اکثر پلاک‌های نخاع علامت‌دار هستند و اغلب با اختلالات حرکتی، حسی یا اسفنکتری همراه‌اند.

2. ارتباط پلاک‌ها با علائم بالینی:

   • تعداد پلاک‌های مغز و شدت علائم بالینی ارتباط قابل توجهی ندارند.
   • پلاک‌های T1 Hypointense (Black Holes) بیشتر از پلاک‌های T2 با علائم بالینی و پیشرفت ناتوانی مرتبط هستند.

کاربردهای MRI در MS

1. تشخیص اولیه:
   • مشاهده پراکندگی مکانی و زمانی پلاک‌ها برای تأیید تشخیص MS.
2. ارزیابی فعالیت بیماری:
   • پلاک‌های Enhancing در MRI نشان‌دهنده فعالیت بیماری هستند.
3. پیگیری و مانیتورینگ:
   • بررسی تغییرات تعداد و ویژگی پلاک‌ها در طول زمان برای ارزیابی اثربخشی درمان.

نتیجه‌گیری: MRI ابزاری بسیار حساس برای تشخیص و پایش MS است. تفاوت در الگوی پلاک‌ها در نمای T1 و T2، همراه با استفاده از ماده حاجب، به شناسایی ضایعات فعال، آسیب‌های مزمن و پیش‌بینی پیشرفت بیماری کمک می‌کند. 

پرسش‌هایی درباره مالتیپل اسکلروزیس

خانم ۲۸ ساله ای از حدود ۱۰ روز قبل دچار عدم تعادل شده است. در سابقه ۶ ماه قبل تاری دید چشم چپ داشته است. در معاینه، آتاکسی هنگام راه رفتن، بابنسکی دو طرفه و نقص آوران مردمکی چپ دارد. در MRI مغز سکانس T2 ضایعات متعدد هیپرسیگنال در ماده سفید اطراف بطن‌ها دیده می‌شود. در تکمیل اقدامات تشخیصی مولتیپل اسکلروز کدامیک از گزینه های زیر لازم نیست؟