دیستروفی عضلانی فاسیواسکاپولوهومورال: ژنتیک، تظاهرات بالینی، تشخیص و ویژگی‌های افتراقی

داریوش طاهری| به‌روزرسانی: ۲۰ تیر ۱۴۰۵

۰ 🕒 11 دقیقه

دیستروفی عضلانی فاسیواسکاپولوهومورال: ژنتیک، تظاهرات بالینی، تشخیص و ویژگی‌های افتراقی

دعای مطالعه _{[ نمایش ]}

بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ

اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ

خدايا مرا بيرون آور از تاريكى‏‌هاى‏ وهم،

وَ اَكْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ

و به نور فهم گرامى ‏ام بدار،

اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَيْنا اَبْوابَ رَحْمَتِكَ

خدايا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،

وَانْشُرْ عَلَيْنا خَزائِنَ عُلُومِكَ بِرَحْمَتِكَ يا اَرْحَمَ الرّاحِمينَ

و خزانه‏‌هاى علومت را بر ما باز كن به امید رحمتت اى مهربان‌‏ترين مهربانان.

کتاب «راهنمای آینده‌نگار نورولوژی»

کتاب «راهنمای آینده‌نگار نورولوژی» حاصل آمیزه‌ای از ژرفای دانش علوم اعصاب و نگاهی آینده‌محور، بالینی و آموزشی است؛ اثری که با مدیریت علمی داریوش طاهری در برند معتبر «آینده‌نگاران مغز» پدید آمده تا مرجعی فشرده، دقیق، اما سرشار از بصیرت کلینیکی برای دانشجویان پزشکی، کارورزان، رزیدنت‌ها و پزشکان باشد. این کتاب کوششی است برای آنکه آموزش نورولوژی نه صرفاً انتقال اطلاعات، بلکه فرآیندی پویا، تحلیلی و الهام‌بخش در مسیر شناخت پیچیدگی‌های مغز انسان باشد.

جرقهٔ شکل‌گیری این اثر در کارآموزی نورولوژی بیمارستان فیروزگر افروخته شد؛ جایی که آموزه‌های استاد فرهیخته، دکتر مصطفی الماسی دوغائی—با دقت علمی کم‌نظیر، روش آموزشی عمیق و منش حرفه‌ای والا—به‌منزلهٔ ستون فکری و شالودهٔ هویت علمی این کتاب قرار گرفت. در کنار ایشان، استادان برجستهٔ دیگری از گروه نورولوژی فیروزگر با دانش فراگیر، تجربهٔ بالینی ژرف و بزرگواری انسانی خود مسیر این پروژه را روشن‌تر ساختند؛ همچون خانم دکتر تارا خوینی، خانم دکتر هلیا همصیان، آقای دکتر فرزاد سینا و آقای دکتر بابک زمانی که هر یک با روش آموزشی ویژه و بینش بالینی خود نقشی ماندگار در غنای این مجموعه داشته‌اند.

به‌علاوه، جمعی از اساتید بزرگوار و متخصصان ارجمند نورولوژی که در مسیر آموزشی ما در درس نورولوژی نقش‌آفرینی کرده‌اند نیز در روح این کتاب حضور دارند. دکتر الهه امینی، دکتر سید امیرحسن حبیبی، دکتر نرگس یزدی و سرکار خانم دکتر مهسا سپهوند با دقت علمی، نگاه تحلیلی و حمایت آموزشی خود سهمی ارزشمند در شکل‌گیری بنیان‌های این تجربهٔ علمی داشته‌اند؛ و یاد آنان در ساختار این اثر همچون رگه‌هایی از نور جاری است.

این کتاب همچون یک نقشهٔ جامع بالینی طراحی شده است؛ نقشه‌ای که خواننده را از نخستین مواجهه با علامت، تا تشخیص افتراقی، از تحلیل یافته‌های پاراکلینیک تا انتخاب درمان، و از درک فیزیولوژی تا شناخت الگوهای پیچیدهٔ اختلالات عصبی هدایت می‌کند. بخشی ویژه نیز به مجموعهٔ سؤالات پره‌انترنی و دستیاری اختصاص یافته است؛ سؤالاتی همراه با پاسخ‌های تشریحی و تحلیل مرحله‌به‌مرحله که فراتر از آمادگی آزمونی، برای تقویت مهارت‌های تفکر بالینی و تصمیم‌گیری علمی طراحی شده‌اند.

«راهنمای آینده‌نگار نورولوژی» تجلی تلاشی است خالصانه برای آمیختن دانش نظری با توانمندی‌های عملی؛ تلاشی برای ارتقای آموزش نورولوژی، اعتلای شیوهٔ مواجههٔ بالینی با بیماران، و الهام‌بخشی به نسل آیندهٔ پزشکان در راه فهم مغز و رمزگشایی از ظرافت‌های شگفت‌انگیز آن. این اثر ادای احترام عمیقی است به همهٔ استادانی که مشعل دانایی را روشن نگاه داشتند و به همهٔ آینده‌نگارانی که در مسیر شناخت مغز، چراغی نو می‌افروزند.

موضوع «بیماری‌های عضلانی»

دیستروفی عضلانی فاسیواسکاپولوهومورال (Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy; FSHD): ژنتیک، تظاهرات بالینی، تشخیص و ویژگی‌های افتراقی

دیستروفی عضلانی فاسیواسکاپولوهومورال (Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy; FSHD) سومین دیستروفی عضلانی شایع ارثی پس از دیستروفی عضلانی دوشن (Duchenne Muscular Dystrophy; DMD) و دیستروفی عضلانی میوتونیک (Myotonic Dystrophy) است و یکی از شناخته‌شده‌ترین بیماری‌های نوروماسکولار (Neuromuscular Disorders) به شمار می‌رود. این بیماری به دلیل الگوی منحصربه‌فرد ضعف عضلات صورت (Facio)، کمربند شانه‌ای (Scapulo) و بازو (Humeral) نام‌گذاری شده است و از نظر بالینی، یکی از ساده‌ترین دیستروفی‌های عضلانی برای تشخیص در معاینه نورولوژیک محسوب می‌شود. ترکیب ضعف عضلات صورت، بیرون‌زدگی غیرقرینه اسکاپولا، حفظ نسبی عضله دلتوئید و درگیری خفیف یا دیررس عضلات لگنی، امضای بالینی این بیماری است.

از نظر ژنتیک (Genetics)، FSHD دارای وراثت اتوزومال غالب (Autosomal Dominant) است و بیشتر موارد آن در اثر حذف ناحیه D4Z4 در بازوی بلند کروموزوم ۴ در محل 4q35 ایجاد می‌شوند. این تغییر ژنتیکی موجب فعال شدن غیرطبیعی ژن DUX4 می‌شود؛ ژنی که در عضله بالغ نباید بیان شود. بیان نابجای DUX4 منجر به اختلال در تنظیم ژن‌های عضلانی، افزایش استرس اکسیداتیو، التهاب، آپوپتوز و تخریب تدریجی فیبرهای عضلانی می‌شود. امروزه فعال شدن DUX4 به‌عنوان مهم‌ترین مکانیسم مولکولی ایجاد FSHD شناخته می‌شود و هدف بسیاری از درمان‌های نوین در حال توسعه است.

از نظر اپیدمیولوژی (Epidemiology)، بیماری معمولاً بین ۶ تا ۲۰ سالگی آغاز می‌شود، اما سن شروع می‌تواند از کودکی تا بزرگسالی متغیر باشد. شدت بیماری نیز بسیار متفاوت است؛ برخی بیماران تنها ضعف خفیف عضلات صورت دارند، در حالی که برخی دیگر دچار ناتوانی قابل‌توجه حرکتی می‌شوند. یکی از ویژگی‌های منحصربه‌فرد FSHD این است که سیر بیماری ممکن است در هر مرحله متوقف شود و سال‌ها بدون پیشرفت باقی بماند؛ ویژگی‌ای که آن را از بسیاری از دیستروفی‌های عضلانی پیشرونده متمایز می‌کند.

نخستین تظاهر بالینی (Clinical Manifestation) اغلب مشکل در بالا بردن بازوها به بالای سر است. ضعف عضلات تثبیت‌کننده کتف، به‌ویژه تراپزیوس (Trapezius)، رومبوئیدها (Rhomboids) و سراتوس قدامی (Serratus Anterior)، موجب می‌شود بیمار در انجام فعالیت‌هایی مانند شانه کردن مو، پوشیدن لباس یا برداشتن اجسام از قفسه‌های بلند دچار مشکل شود.

یکی از شاخص‌ترین علائم بیماری، بیرون‌زدگی اسکاپولا (Scapular Winging) است که معمولاً غیرقرینه (Asymmetric) بوده و گاهی به حدی شدید می‌شود که لبه فوقانی استخوان کتف از نمای قدامی نیز قابل مشاهده است؛ حالتی که به آن نمای بال فرشته (Angel Wing Appearance) گفته می‌شود. این یافته یکی از کلاسیک‌ترین علائم معاینه در FSHD است و ارزش تشخیصی بسیار بالایی دارد.

بارزترین تفاوت FSHD با بسیاری از سایر دیستروفی‌های عضلانی، درگیری عضلات صورت (Facial Muscle Involvement) است. بیماران ممکن است نتوانند چشم‌های خود را به‌طور کامل ببندند (Incomplete Eye Closure)، لب‌های خود را جمع کنند، سوت بزنند یا گونه‌ها را باد کنند. لب‌ها اغلب شل و برجسته به نظر می‌رسند و هنگام لبخند زدن، حرکات صورت کاهش یافته است. این ضعف عضلات صورت، یکی از مهم‌ترین معیارهای افتراق FSHD از دیستروفی عضلانی لیمب-گردل (LGMD)، دیستروفی عضلانی دوشن و دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس (EDMD) محسوب می‌شود.

در اندام فوقانی، ضعف عضلات بازو (Humerus) معمولاً بیشتر از عضلات ساعد است و به دلیل حفظ نسبی حجم عضلات ساعد، ظاهر خاصی ایجاد می‌شود که به آن اثر پاپای (Popeye Effect) یا ظاهر دست‌های ملوان زبل گفته می‌شود. همچنین عضله دلتوئید (Deltoid Muscle) اغلب حفظ شده یا حتی نسبتاً برجسته به نظر می‌رسد. این برجستگی ناشی از حفظ نسبی عضله است و نباید با سودوهیپرتروفی (Pseudohypertrophy) اشتباه گرفته شود.

برخلاف ضعف زودرس عضلات شانه و صورت، درگیری عضلات لگنی (Pelvic Girdle Muscles) معمولاً در مراحل دیرتر بیماری رخ می‌دهد و شدت آن کمتر است. بسیاری از بیماران سال‌ها توانایی راه رفتن مستقل را حفظ می‌کنند و تنها در موارد شدید به وسایل کمکی برای حرکت نیاز پیدا می‌کنند.

درگیری قلبی (Cardiac Involvement) در FSHD نادر است و برخلاف دیستروفی عضلانی دوشن (DMD) یا دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس (EDMD)، کاردیومیوپاتی و اختلالات هدایتی قلب به‌ندرت مشاهده می‌شوند. همچنین اختلال شناختی (Cognitive Impairment) معمولاً وجود ندارد و عملکرد ذهنی بیماران طبیعی است.

از نظر پاراکلینیک (Paraclinical Evaluation)، سطح کراتین کیناز (Creatine Kinase; CK) معمولاً طبیعی یا فقط اندکی افزایش‌یافته است و این موضوع یکی از تفاوت‌های مهم FSHD با DMD و BMD محسوب می‌شود. الکترومیوگرافی (Electromyography; EMG) الگوی میوپاتیک (Myopathic Pattern) را نشان می‌دهد و MRI عضلات (Muscle MRI) می‌تواند توزیع مشخص درگیری عضلات صورت، شانه و بازو را آشکار کند. امروزه تشخیص قطعی با آزمایش ژنتیکی (Genetic Testing) و شناسایی حذف ناحیه D4Z4 و بررسی وضعیت آلل 4qA انجام می‌شود که استاندارد طلایی تشخیص بیماری به شمار می‌رود.

از نظر پیش‌آگهی (Prognosis)، FSHD یکی از متغیرترین دیستروفی‌های عضلانی است. بسیاری از بیماران تا سال‌های طولانی استقلال حرکتی خود را حفظ می‌کنند و امید به زندگی معمولاً طبیعی است. تنها درصد کمی از بیماران در مراحل پیشرفته به ویلچر وابسته می‌شوند و درگیری شدید تنفسی یا قلبی نسبت به سایر دیستروفی‌های عضلانی بسیار کمتر مشاهده می‌شود.

در مجموع، دیستروفی عضلانی فاسیواسکاپولوهومورال (FSHD) با وراثت اتوزومال غالب، حذف ناحیه 4q35، فعال شدن ژن DUX4، ضعف عضلات صورت، بیرون‌زدگی غیرقرینه اسکاپولا، مشکل در بالا بردن بازوها، حفظ نسبی عضله دلتوئید، اثر پاپای، درگیری دیررس عضلات لگنی، طبیعی بودن یا افزایش خفیف CK و نبود درگیری شدید قلبی و شناختی شناخته می‌شود. این مجموعه ویژگی‌ها، FSHD را به یکی از متمایزترین و قابل‌تشخیص‌ترین بیماری‌های عضلانی ارثی تبدیل کرده است و تشخیص زودهنگام آن با استفاده از معاینه دقیق نورولوژیک، آزمایش ژنتیکی، EMG و MRI عضلات نقش مهمی در برنامه‌ریزی توانبخشی، مشاوره ژنتیک و حفظ کیفیت زندگی بیماران دارد.

تظاهرات بالینی

ویژگی	توضیحات
اولین علامت	مشکل در بالا بردن بازوها به بالای سر.
بیرون‌زدگی اسکاپولا (Winging of Scapula)	غیرقرینه، ممکن است به حدی باشد که لبه فوقانی اسکاپولا از جلو دیده شود (نمای بال فرشته).
درگیری عضلات صورت	– عدم توانایی در بستن کامل چشم‌ها. – ناتوانی در جمع کردن لب‌ها و سوت زدن (لب‌ها شل و جلوآمده).
درگیری اندام فوقانی	– ضعف عضلات بازو بیشتر از ساعد (ظاهر دست‌های ملوان زبل – Popeye Effect). – درگیری عضلات تراپزیوس و بخش‌هایی از پکتورال.
عضله دلتوئید	حفظ‌شده یا بزرگ‌تر از حد طبیعی (ممکن است به‌اشتباه سودوهیپرتروفی تلقی شود).
درگیری عضلات لگنی	دیرتر و با شدت کمتر رخ می‌دهد.
درگیری قلبی	نادر.
CK سرم	طبیعی یا اندکی افزایش‌یافته.

پرسش‌هایی درباره دیستروفی‌های عضلانی

پسر ۱۴ ساله‌ای را با شکایت از اینکه هنگام دویدن و راه رفتن دچار ضعف اندام‌ها می‌شود و ناتوانی در ادامه راه رفتن پیدا می‌کند را ارجاع داده اند. در معاینه نورولوژی به جز هیپرتروفی عضلات ساق پا، کمی کیفوز و راه رفتن اردکی، سایر معاینات حسی، موتور، رفلکس‌های عمقی نرمال می‌باشند؛ کدامیک در مورد این بیماری صحیح نمی‌باشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۵ کشوری [دانشگاه شیراز])
الف) شدت بیماری در ناقلین مؤنث علامت‌دار بیشتر می‌باشد. ب) هیپرتروفی قلب در آنها رخ می‌دهد.
ج) توارث آن X-link می‌باشد.
د) مرگ به علت نارسایی ریوی – قلبی رخ می‌دهد.