مقایسه جامع دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس و دیستروفی عضلانی لیمب-گردل: شباهت‌ها، تفاوت‌ها و نکات کلیدی افتراقی

مقایسه جامع دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس (Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy; EDMD) و دیستروفی عضلانی لیمب-گردل (Limb-Girdle Muscular Dystrophy; LGMD): شباهت‌ها، تفاوت‌ها و نکات کلیدی افتراقی

دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس (Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy; EDMD) و دیستروفی عضلانی لیمب-گردل (Limb-Girdle Muscular Dystrophy; LGMD) دو بیماری مهم در طیف دیستروفی‌های عضلانی ارثی (Inherited Muscular Dystrophies) هستند که هر دو با ضعف پیشرونده عضلات اسکلتی (Progressive Skeletal Muscle Weakness) تظاهر می‌کنند، اما از نظر زمینه ژنتیکی (Genetics)، الگوی درگیری عضلات (Pattern of Muscle Involvement)، درگیری قلب (Cardiac Involvement)، وجود کنتراکچرهای مفصلی (Joint Contractures) و پیش‌آگهی (Prognosis) تفاوت‌های اساسی دارند. شناخت دقیق این تفاوت‌ها برای متخصصان نورولوژی (Neurology)، نورولوژی عضله و عصب (Neuromuscular Medicine)، ژنتیک پزشکی (Medical Genetics) و کاردیولوژی (Cardiology) اهمیت فراوانی دارد، زیرا تشخیص صحیح، مسیر پیگیری، ارزیابی خطر قلبی و مشاوره ژنتیک را تعیین می‌کند.

از نظر شباهت‌ها، هر دو بیماری از گروه میوپاتی‌های ژنتیکی (Genetic Myopathies) هستند و با تخریب تدریجی فیبرهای عضلانی و ضعف پیشرونده عضلات شناخته می‌شوند. در هر دو بیماری، عملکرد ذهنی معمولاً طبیعی است و برخلاف دیستروفی عضلانی دوشن (Duchenne Muscular Dystrophy; DMD)، اختلال شناختی (Cognitive Impairment) یا عقب‌ماندگی ذهنی به‌طور معمول دیده نمی‌شود. همچنین در هر دو بیماری، سودوهیپرتروفی (Pseudohypertrophy) عضلات، به‌ویژه عضله گاستروکنمیوس، که از ویژگی‌های کلاسیک DMD و دیستروفی عضلانی بکر (Becker Muscular Dystrophy; BMD) است، معمولاً وجود ندارد. علاوه بر این، هر دو بیماری دارای سیر پیشرونده هستند و با گذشت زمان می‌توانند موجب کاهش توانایی حرکتی و محدود شدن فعالیت‌های روزمره بیمار شوند.

با وجود این شباهت‌ها، تفاوت‌های ژنتیکی میان EDMD و LGMD بسیار چشمگیر است. دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس اغلب دارای وراثت وابسته به کروموزوم X مغلوب (X-linked Recessive) است و در اثر جهش در ژن EMD ایجاد می‌شود که مسئول تولید پروتئین اِمِرین (Emerin) است. در برخی بیماران نیز جهش در ژن LMNA با الگوی اتوزومال غالب (Autosomal Dominant) مشاهده می‌شود که پروتئین‌های لامین A/C (Lamin A/C) را درگیر می‌کند. در مقابل، LGMD یک بیماری منفرد نیست، بلکه مجموعه‌ای بزرگ از بیماری‌های ژنتیکی است که می‌تواند با وراثت اتوزومال مغلوب یا اتوزومال غالب منتقل شود و تاکنون جهش در ده‌ها ژن مختلف مانند CAPN3، DYSF، FKRP، SGCA، SGCB، SGCG، SGCD و سایر ژن‌های مرتبط با ساختار و عملکرد عضله برای آن شناسایی شده است.

الگوی ضعف عضلانی یکی از مهم‌ترین معیارهای افتراق این دو بیماری است. در EDMD ضعف عضلانی معمولاً از عضلات بازو (Humeral Muscles) و عضلات پکتورال (Pectoral Muscles) آغاز می‌شود و سپس به عضلات لگنی و اندام تحتانی گسترش می‌یابد. اما در LGMD، ضعف از همان ابتدا بیشتر عضلات کمربند لگنی (Pelvic Girdle) و کمربند شانه‌ای (Shoulder Girdle) را گرفتار می‌کند و بیمار معمولاً با مشکل در برخاستن از زمین، بالا رفتن از پله‌ها یا بالا بردن دست‌ها مراجعه می‌کند. این تفاوت در توزیع ضعف عضلانی، یکی از ارزشمندترین سرنخ‌های بالینی برای افتراق این دو بیماری است.

مهم‌ترین ویژگی اختصاصی EDMD، وجود کنتراکچرهای زودرس (Early Contractures) است. این کنتراکچرها اغلب سال‌ها پیش از ضعف شدید عضلانی ظاهر می‌شوند و به‌ویژه فلکسورهای آرنج (Elbow Flexors)، اکستانسورهای گردن (Neck Extensors) و عضلات خلف ساق (Posterior Calf Muscles) را درگیر می‌کنند و باعث محدودیت حرکت در گردن، آرنج، زانو و مچ پا می‌شوند. در مقابل، در LGMD کنتراکچرهای زودرس مشخصه اصلی بیماری نیستند و اگر هم ایجاد شوند، معمولاً در مراحل پیشرفته بیماری دیده می‌شوند.

تفاوت بسیار مهم دیگر، درگیری قلبی (Cardiac Involvement) است. در دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس، قلب یکی از اصلی‌ترین ارگان‌های درگیر است و بیماران ممکن است به کاردیومیوپاتی (Cardiomyopathy)، بلوک دهلیزی–بطنی (Atrioventricular Block)، اختلالات سیستم هدایتی قلب (Cardiac Conduction Disorders) و آریتمی‌های خطرناک (Life-threatening Arrhythmias) مبتلا شوند. این اختلالات می‌توانند موجب سنکوپ (Syncope) یا حتی مرگ ناگهانی قلبی (Sudden Cardiac Death) شوند و به همین دلیل پایش منظم با الکتروکاردیوگرام (ECG)، هولتر مانیتورینگ (Holter Monitoring) و اکوکاردیوگرافی (Echocardiography) برای این بیماران ضروری است. در مقابل، درگیری قلبی در LGMD شایع نیست، اما در برخی زیرگروه‌های ژنتیکی مانند سارکوگلیکانوپاتی‌ها (Sarcoglycanopathies) یا برخی لامینوپاتی‌ها ممکن است کاردیومیوپاتی و آریتمی مشاهده شود؛ هرچند شدت و فراوانی آن به‌مراتب کمتر از EDMD است.

از نظر سایر ویژگی‌های بالینی نیز تفاوت‌هایی وجود دارد. در LGMD عضلات صورت معمولاً درگیر نمی‌شوند و این ویژگی در افتراق آن از دیستروفی عضلانی فاسیواسکاپولوهومرال (Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy; FSHD) اهمیت دارد. در EDMD نیز درگیری عضلات صورت معمولاً بارز نیست، اما الگوی شروع ضعف از بازوها و همراهی با کنتراکچرهای زودرس، آن را از LGMD متمایز می‌کند.

از نظر تشخیص (Diagnosis)، هر دو بیماری نیازمند ارزیابی دقیق بالینی، اندازه‌گیری کراتین کیناز (Creatine Kinase; CK)، الکترومیوگرافی (Electromyography; EMG)، MRI عضلات (Muscle MRI) و در بسیاری از موارد آزمایش ژنتیکی (Genetic Testing) هستند. با این حال، در EDMD بررسی ژن‌های EMD و LMNA همراه با ارزیابی کامل قلب از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است، در حالی که در LGMD به دلیل تنوع گسترده ژنتیکی، استفاده از توالی‌یابی نسل جدید (Next-Generation Sequencing; NGS) یا پنل‌های اختصاصی ژن‌های مرتبط با LGMD بهترین روش تشخیصی محسوب می‌شود.

در مجموع، اگرچه دیستروفی عضلانی اِمِری-دریفوس و دیستروفی عضلانی لیمب-گردل هر دو با ضعف پیشرونده عضلات و عملکرد شناختی طبیعی شناخته می‌شوند، اما وجود کنتراکچرهای زودرس، شروع ضعف از عضلات بازویی و پکتورال، کاردیومیوپاتی شدید همراه با اختلالات هدایتی و خطر بالای مرگ ناگهانی، مشخصه‌های اصلی EDMD هستند. در مقابل، LGMD با ضعف غالب عضلات کمربند شانه‌ای و لگنی، نبود سودوهیپرتروفی، عدم درگیری عضلات صورت، شیوع کمتر درگیری قلب و تنوع گسترده ژنتیکی شناخته می‌شود. تشخیص دقیق این تفاوت‌ها، همراه با آزمایش ژنتیکی، پایش قلب، توانبخشی تخصصی و مشاوره ژنتیک، نقش اساسی در انتخاب راهبرد درمانی، پیش‌بینی سیر بیماری و بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به این دو دیستروفی عضلانی مهم دارد.

پرسش‌هایی درباره دیستروفی‌های عضلانی

پسر ۱۴ ساله‌ای را با شکایت از اینکه هنگام دویدن و راه رفتن دچار ضعف اندام‌ها می‌شود و ناتوانی در ادامه راه رفتن پیدا می‌کند را ارجاع داده اند. در معاینه نورولوژی به جز هیپرتروفی عضلات ساق پا، کمی کیفوز و راه رفتن اردکی، سایر معاینات حسی، موتور، رفلکس‌های عمقی نرمال می‌باشند؛ کدامیک در مورد این بیماری صحیح نمی‌باشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۵ کشوری [دانشگاه شیراز])
 الف) شدت بیماری در ناقلین مؤنث علامت‌دار بیشتر می‌باشد. ب) هیپرتروفی قلب در آنها رخ می‌دهد.
ج) توارث آن X-link می‌باشد.
د) مرگ به علت نارسایی ریوی – قلبی رخ می‌دهد.