آلزایمربیماری های مغز و اعصابتشخیص بیماری (dx)دمانس

پت اسکن چیست و چه کاربردی دارد؛ تشخیص دمانس با پت اسکن

پت اسکن به پزشکان کمک می‌کند تا طرز عملکرد بافت‌ها و ارگان‌ها را بفهمند.

برش‌نگاری با گسیل پوزیترون (به انگلیسی: Positron Emission Tomography) که به اختصار پِت اسکن (انگلیسی: PET scan) گفته می‌شود،  یک روش تصویربرداری است که از مواد رادیواکتیو برای مشاهده و اندازه گیری فرایندهای متابولیکی در بدن استفاده می کند. اسکن PET به ویژه برای بررسی موارد سرطان و تعیین میزان گسترش سرطان و چگونگی پاسخ به درمان مفید است. در ادامه به سوال پت اسکن چیست و چه کاربردی دارد؟ پیشگیری از بیماری با پت اسکن پاسخ می‌هیم.

پرتونگاری مقطعی با گسیل پوزیترون یا همان پت اسکن (PET scan) یک شیوه تصویربرداری است که به پزشکان کمک می‌کند تا طرز عملکرد بافت‌ها و ارگان‌ها را بفهمند. در پت اسکن از داروی رادیواکتیو (ردیاب) برای نشان‌دادن عملکرد استفاده می‌شود. پت اسکن گاهی اوقات بیماری را قبل از تشخیص با دیگر آزمایش‌ها یا قبل از بروز علائم آن تشخیص می‌دهد.

بسته به اینکه کدام ارگان یا بافت نیاز است که مورد مطالعه قرار گیرد؛ ماده رادیواکتیو ممکن است به بیمار به صورت تزریق، بلع یا استنشاق داده شود. این ماده در بخش‌هایی از بدن که سطح فعالیت شیمیایی آنها بالاتر است؛ تجمع می‌یابد که در اغلب مواقع با محل درگیر با بیماری مطابقت دارد. در پت اسکن، این نواحی به صورت نقاط روشن ظاهر می‌شوند.

پت اسکن معمولا برای تشخیص و کنترل بیماری های زیر انجام می‌شود:  

پت اسکن در تشخیص و ارزیابی بیماری‌های متعددی از جمله بسیاری از سرطان‌ها، بیماری‌های قلبی و اختلالات مغزی مفید است. در اغلب موارد، تصاویر پت اسکن با سی تی اسکن یا ام آر آی ترکیب می شوند تا تصاویر خاصی به وجود بیاورند.

صرع: پت اسکن می تواند بخشی از مغز بیماری که تحت تاثیر صرع قرار می‌گیرد نشان دهد. این موضوع به پزشکان کمک میکند که مناسب‌ترین روش درمانی را انتخاب کنند. درحالی‌که MRI برای افراد بعد از یک تشنج توصیه می‌شود.

آلزایمر: این روش در کمک به دکتر در تشخیص بیماری آلزایمر بسیار مفید و موثر است و با اندازه گیری مقدار جذب قند در مغز دقت تشخیص بیماری آلزایمر را افزایش می‌دهد.

سرطان: پت اسکن مرحله پیشرفت سرطان را نشان می‌دهد و همچنین می‌تواند نشان دهد که آیا سرطان گسترش یافته است یا خیر و به پزشکان کمک کند که در درمان سرطان مناسب‌ترین تصمیم را بگیرند. هم‌چنین می‌تواند تاثیر ادامه شیمی درمانی را نیز به پزشک نشان دهد.

بیماری‌های قلبی: این روش به تشخیص محل آسیب دیده در قلب کمک می کند هر گونه اخلال در عملکرد قلب با استفاده از پت اسکن تشخیص داده میشود.

پت اسکنشکل ۱: پت اسکن مغز و تفاوت مغز طبیعی با مغز فرد آلزایمری

پت اسکن چرا انجام می‌شود؟

پت اسکن یک راه موثر برای بررسی فعالیت شیمایی در بخش‌های مختلف بدن بیمار است. ممکن است این روش به تشخیص عارضه‌های متعددی از جمله بسیاری سرطان‌ها، بیماری‌های قلبی و اختلالات مغزی کمک کند. این تصاویر بدست آمده از پت اسکن، اطلاعات مختلفی که نمی‌توان با روش‌های دیگر مانند سی‌تی اسکن یا ام‌آرآی بدست آورد را به در اختیار پزشک قرار می‌دهد. پت اسکن یا روش ترکیبی سی‌تی-پت اسکن پزشک را قادر می‌سازد تا بیماری را بهتر تشخیص داده و شرایط را بهتر ارزیابی کند.

سرطان

سلول‌های سرطانی در پت اسکن به صورت نقاط درخشان دیده می‌شوند. زیرا این سلول‌ها سطح متابولیکی بالایی نسبت به سلول‌های نرمال دارند. پت اسکن ممکن است در موارد زیر مفید باشند:

  • تشخیص سرطان
  • آشکارسازی میزان گسترش سرطان
  • بررسی اینکه آیا درمان سرطان موثر است یا نه.
  • تشخیص عود سرطان

پت اسکن‌های صورت گرفته بایستی به دقت مورد بررسی قرار گیرند. زیرا بیماری‌های غیرسرطانی ممکن است مانند سرطان دیده شوند و برخی از سرطان‌ها در پت اسکن دیده نشوند. انواع زیادی از تومورهای توپر در پت اسکن دیده می‌شوند. مانند:

  • مغز
  • گردن
  • کولورکتال
  • مری
  • سر و گردن
  • ریه
  • لنفوم
  • ملانوم
  • پانکراس
  • پروستات
  • تیروئید
  • بیماری‌های قلبی

پت اسکن می‌تواند نواحی از قلب که جریان خون آن کاهش یافته است را معلوم کند. این اطلاعات به بیمار و پزشک مربوطه کمک می‌کند که بهتر تصمیم بگیرند. مثلاً ممکن است براساس تصاویر تهیه شده، روش آنژیوپلاستی (روشی برای باز کردن شریان‌های قلبی بسته شده) یا جراحی بای‌پس عروق کرونری برای درمان بیمار استفاده شود.

اختلالات مغزی

از پت اسکن می‌توان در ارزیابی بیماری‌های مغزی جدی مانند تومورها، بیماری آلزایمر و تشنج استفاده کرد.

خطرات پت اسکن

در پت اسکن، داروی رادیواکتیو در داخل بدن بیمار قرار داده می‌شود. چون میزان پرتویی که بیمار در معرض آن قرار می‌گیرد؛ کم است، به همین خاطر تاثیرات منفی ناشی از آن نیز کم خواهد بود. اما این ماده ممکن است:

  • در موارد نادری، منجر به واکنش آلرژیک گسترده شود.
  • در صورتی که بیمار باردار باشد، نوزاد متولد نشده در معرض پرتو قرار می‌گیرد.
  • در صورتی که مادر در دوران شیردهی است، کودک اشعه دریافت خواهد کرد.

بهتر است قبل از انتخاب این روش، با پزشک مربوطه در مورد مزایا و معایب این روش مشورت گردد.

پت اسکنشکل ۲: سی‌تی اسکن + پت اسکن

چگونه برای تصویربرداری باید آماده شد

بیمار بایستی به پزشک خود موارد زیر را بگوید:

  • اگر سابقه واکنش آلرژیک شدید داشته باشد.
  • اگر اخیراً بیمار بوده و یا عارضه پزشکی دیگری مانند دیابت دارد.
  • اگر هر گونه دارو، ویتامین یا مکمل گیاهی مصرف می‌شود.
  • اگر بیمار باردار است یا فکر می‌کند که ممکن است باردار باشد.
  • اگر بیمار در دوران شیردهی است.
  • اگر بیمار از فضای بسته می‌ترسد (کلاستروفوبیا)

پزشک مربوطه به بیمار دستورالعمل دقیقی در مورد طرز آماده‌سازی ارائه خواهد داد. در مورد آماده شدن برای پت اسکن، اصول کلی که می‌توان به آنها اشاره کرد؛ شامل عدم فعالیت ورزشی شدید دو روز قبل از تصویربرداری و عدم مصرف خوراکی چند ساعت مانند به تصویربرداری می‌باشد.

از پت اسکن چه انتظاراتی می‌توان داشت؟

دستگاه پت اسکن یک دستگاه بزرگ است که شبیه یک دونات بزرگ ایستاده است؛ مانند دستگاه سی‌تی اسکن. در تعدادی از موسسات پزشکی از دستگاه ترکیبی سی‌تی-پت اسکن نیز استفاده می‌شود.

برای انجام فرآیند عکس‌برداری حدود ۲ ساعت زمان مورد نیاز است که ممکن است به صورت سرپایی صورت گیرد و نیاز نباشد که بیمار شب را نیز در مرکز بماند. زمانی که بیمار به مرکز عکس‌برداری می‌رسد؛ ممکن است از وی خواسته شود:

  • لباس بیمارستانی بپوشد.
  • مثانه خود را خالی کند.

سپس داروی رادیواکتیو (ردیاب) به بیمار داده می‌شود. بسته به اینکه کدام نوع از دارو استفاده می‌شود ممکن است طرز مصرف دارو نیز متفاوت باشد. اگر دارو به بیمار تزریق شود، بیمار به طور مختصر در زمان تکان دادن بازو، احساس سردی خواهد کرد. بیمار بایستی ۳۰-۶۰ دقیقه صبر کند تا ماده رادیواکتیو توسط بدن جذب شود.

در حین تصویربرداری

زمانی که بیمار آماده شد، وی روی یک تخت باریک و خالی دراز کشیده و تخت به داخل دستگاه وارد می‌شود. در حین تصویربرداری بیمار بایستی کامل دراز بکشد تا تصویر تار نشود. تقریباً ۳۰ دقیقه طول می‌کشد تا تصویربرداری تکمیل شود. دستگاه در حین تصویربرداری وزوز کرده و صدا تولید خواهد کرد.

این تست درد نداشته و در صورتی که بیمار از فضای بسته می‌ترسد ممکن است در داخل دستگاه کمی مضطرب شود. در صورتی که بیمار هم‌چین مشکلی دارد بایستی به پرستار یا تکنسین بگوید تا آنها به وی داروی آرام‌بخش بدهند.

در برخی موارد ممکن است بیمار در طی یک عکس‌برداری و به صورت هم‌زمان تحت دو نوع تصویربرداری سی‌تی اسکن و پت اسکن قرار گیرد. در این حالت ابتدا سی‌تی اسکن صورت گرفته و حدود ۱۰ دقیقه زمان خواهد برد.

بعد از تصویربرداری

بعد از آزمایش بیمار می‌تواند طبق معمول کارهای روزانه خود را انجام دهد؛ مگر اینکه پزشک مربوطه به بیمار چیز دیگری گفته باشد. برای دفع کامل ماده رادیواکتیو از بدن، بیمار بایستی مایعات زیاد مصرف کند.

مزایای پِت اسکن نسبت به سایر اسکن ها چیست؟

اسکن PET تغییرات متابولیکی را در سطح سلول در اندام یا بافت نشان می دهد. این ویژگی بسیار مهم است زیرا بیماری اغلب از سطح سلولی آغاز می شود. سی تی اسکن و MRI نمی توانند مشکلاتی را که در سطح سلولی در بدن رخ می‌دهند را نشان دهند. اسکن PET می تواند خیلی زود تغییرات را در سلول‌های شما را تشخیص دهد. سی تی اسکن و MRI بعد از وقوع کامل تغییرات می‌توانند آن را تشخیص دهد، زیرا بیماری ساختار اندام ها یا بافت های را تغییر می دهد. تشخیص بیماری در سطح سلولی بهترین دید را به پزشک در مورد بیماری های پیچیده می دهد، از جمله:

  • بیماری قلبی عروقی
  • تومورهای مغزی
  • اختلالات حافظه
  • اختلالات تشنج

در برخی مواقع نیز امکان انجام پِت سی تی اسکن (PET_CT) و پِت ام آر آی (PET_MRI) وجود دارد. وقتی هر یک از این اسکن ها همراه با اسکن PET انجام شود، منجر به نتیجه و چک آپ دقیق تری می‌شود زیرا رایانه با ترکیب تصاویر دو اسکن، تصویری سه بعدی ایجاد می کند که اطلاعات بیشتری را فراهم می کند و تشخیص دقیق تر را امکان پذیر می کند.

عوارض پِت اسکن

اسکن PET شامل امواج رادیواکتیو است، اما قرارگیری در معرض تابش مضر آن کم و بنابراین خطرات برای بدن حداقل است. اما بهتر است با پزشک در مورد خطرات و عوارض احتمالی صحبت کنید.

نحوه انجام پت اسکن

بیمار باید از مصرف هر گونه مواد غذایی برای حداقل چهار تا شش ساعت قبل از اسکن بپرهیزد، اما به نوشیدن مقدار زیادی آب سفارش می‌شود. قبل از انجام اسکن مقدار کمی از دارو به بازوی بیمار تزریق می‌شود و یا به صورت گاز تنفس می‌شود. رسیدن هر دارویی به هدف مورد نظر در بدن ممکن است از ۳۰ دقیقه تا ۹۰ دقیقه طول بکشد. در زمان انتظار کشیدن برای رسیدن دارو به محل مورد نظر در بدن، بیمار باید ثابت بماند و صحبت نکند.

دستگاه پت اسکن همانند MRI، دارای یک تونل بزرگ در انتهاست که بیمار درون آن برده می‌شود، سپس از بدن تصویر برداری می‌شود.

بیست و چهار ساعت قبل از اسکن، از شما خواسته می شود که به رژیم کم کربوهیدرات و بدون قند پایبند باشید. غذاها و نوشیدنی هایی که باید از آنها اجتناب کنید عبارتند از:

  • غلات
  • ماکارونی
  • نان
  • برنج
  • شیر و ماست، چه لبنی و چه غیر لبنی
  • آب میوه و میوه
  • الکل
  • نوشیدنی های کافئین دار
  • آب نبات، از جمله آدامس و نعناع
  • غذاهایی که می توانید بخورید شامل گوشت، آجیل و سبزیجات غیر نشاسته ای است.

چه کسانی نباید پت اسکن انجام دهند؟

زنان باردار و زنانی که به نوزاد خود شیر می دهند نباید این اسکن را انجام دهند. قبل از انجام آن در صورت حامله بودن باید به پزشک اطلاع دهید. همچنین افرادی هم که آن را انجام داده اند باید در ساعات اولیه  از خانم‌های باردار و نوزادان و کودکان خردسال فاصله بگیرند.

تشخیص دمانس توسط پت اسکن

سرانجام بررسی ۱۰ ساله تصویربرداری‌های انجام شده مشخص کرد که یک نوع اسکن PET می‌تواند انواع زوال عقل را با دقت بالا کشف کند. این توانایی در مورد شایع‌ترین و مخرب‌ترین نوع دمانس در سالمندان، یعنی بیماری آلزایمر نیز صدق می‌کند. پژوهشگران به روشی دست یافتند که در آن با همراه ساختن PET (که تصاویری کاربردی از فرآیندهای زیستی به دست می‌دهد) با یک روش تصویربرداری مولکولی، امکان تشخیص دقیق دمانس را فراهم آورند.

در این روش یک بیومارکر به نام ۱۸F-FDG به بیمار تزریق می‌شود که مناطق دچار کاهش متابولیسم را در مغز دچار دمانس آشکار می‌کند. این بیومارکر از ترکیب یک رادیونوکلئوتید با ماده فلوردی اکسی گلوکز به دست می‌آید و نقش گلوکز را در بدن تقلید می‌کند. سلول‌ها این ماده را به عنوان سوخت مورد مصرف قرار می‌دهند. عکسبرداری می‌تواند تغییر در میزان برداشت سلولی این ماده را در بخش‌های مختلف بدن آشکار کند که هر کدام نشانگر وجود اختلالات متفاوتی است. کاهش چشمگیر در متابولیسم کورتکس لوب‌های مختلف مغز تشخیص دمانس را برای بیمار تایید می‌کند.

در این روش پزشکان با توجه به کورتکس درگیر می‌توانند انواع مختلف دمانس را نیز از هم تفکیک کنند. داشتن شواهد فیزیولوژیک از بیماری‌های تخریب‌کننده بافت عصبی به وسیله PET، پزشکان را قادر می‌کند تا با دقت و اطمینان بسیار بیشتری تشخیص دمانس را مطرح کنند. این مساله به خصوص در بیماران جوان‌تر از اهمیت بیشتری برخوردار است. دمانس یک بیماری خاص نیست بلکه شامل الگویی از علایم است که از کاهش توانایی‌های شناختی ناشی می‌شوند. این علایم ممکن است در اثر بیماری‌های پیشرونده یا آسیب‌های مغزی در مناطق کنترل‌کننده توجه، حافظه، گفتار یا تحرک به وجود آیند. در حالی که بیماری آلزایمر غالبا با اختلال پیشرونده حافظه همراه است اما دمانس ناشی از اجسام لوی می‌تواند با علایم پارکینسونیسم و توهمات واضح همراه باشد. نوع دیگری از زوال عقل به نام دمانس پیشانی-گیجگاهی نیز با بروز تغییرات شخصیت و اشکال در برقراری ارتباط آشکار می‌شود. پزشکان با استفاده از روش فوق نه تنها می‌توانند با دقت و ایمنی بالا وجود دمانس را تایید کنند بلکه می‌توانند انواع خاص دمانس را نیز از هم تمییز دهند و مشخص کنند. برای اولین بار تصویربرداری بیومارکری در زمره معیارهای تشخیصی بیماری آلزایمر قرار گرفته است. این تغییر بزرگی در تعریف بیماری به شمار می‌آید چرا که تا چندی پیش تشخیص این عارضه تنها بر اساس ارزیابی بیمار و رد حضور عواملی مانند ضربه، خونریزی یا اختلالات متابولیک نهاده می‌شد.

اکنون این روند تغییر کرده و به سوی رد تشخیص‌های دیگر با استفاده از تکنیک‌های تصویربرداری مولکولی سوق داده می‌شود. بنا بر گزارش سازمان جهانی بهداشت، ۱۸ میلیون نفر در جهان دچار بیماری آلزایمر هستند و این احتمال می‌رود که تا سال ۲۰۲۵ تعداد مبتلایان به این بیماری دو برابر شود.

راهی جدید برای تشخیص آلزایمر

داروی جدیدی که همراه با اسکن پت PET scan مغزی تجویز می‌شود، به تشخیص بیماری آلزایمر کمک می‌کند. اما پیش از آنکه تحت این تست قرار گیرید، باید اول تست‌های پزشکی را به‌طور کامل انجام دهید.

با افزایش سن، فراموش کردن بعضی چیزها امری طبیعی است. اما بسیاری از افراد مسن نگران هستند شاید به بیماری آلزایمر مبتلا شوند که باعث می‌شود یک سری چیزها را به خاطر نیاوردند.

داروی جدیدی که همراه با اسکن پت PET scan مغزی تجویز می‌شود، به تشخیص بیماری آلزایمر کمک می‌کند. اما پیش از آنکه تحت این تست قرار گیرید، باید اول تست‌های پزشکی را به‌طور کامل انجام دهید. اگر در این تست‌ها مشخص شود شما دچار کاهش شدید و جدی حافظه هستید و پزشک هم نتواند دلیل خاصی برای آن بیابد، می‌توانید این تست را انجام دهید. در غیراینصورت، نتایج گمراه کننده بوده و نباید این تست را انجام دهید. دلایل این امر در زیر آمده است:

۱) اسکن ثابت نمی‌کند که شما مبتلا به آلزایمر هستید: آلزایمر در مغز یافت می‌شود، زیرا توده‌های سلولی غیرطبیعی را درگیر می‌کند. این توده‌ها پلاک نامیده می‌شوند. اسکن پت که نوعی تست تصویربرداری است، می‌تواند با کمک داروی رادیواکتیو این پلاک‌ها را نشان دهد. در طول انجام تست، دارو به درون بدن وارد شده و به پلاک‌ها متصل می‌شود. سپس از مغز تصاویری گرفته می‌شود. دارو پلاک‌ها را برجسته کرده و در اسکن به نمایش می‌گذارد.

اگر در اسکن هیچ پلاکی در مغز دیده نشود، احتمال خیلی کمتری وجود دارد که شما مبتلا به بیماری آلزایمر باشید. از سوی دیگر، شما می‌توانید در مغز خود این پلاک‌ها را داشته باشید اما مبتلا به بیماری آلزایمر نباشید. به عبارت دیگر، داشتن پلاک‌ها بدین معنا نیست که شما در آینده مبتلا به آلزایمر خواهید شد.

۲) آلزایمر علت اصلی فراموشی نیست: آلزایمر علت اصلی از دست دادن حافظه و مشکلات فکری در میان افراد مسن نیست. اما دیگر شرایط مانند سکته مغزی، مشکلات تیروئید، تداخلات دارویی، الکلی بودن و کمبودهای ویتامینی هم می‌توانند علایم مشابهی را ایجاد کنند. به جز آلزایمر، این موارد قابل درمان هستند. داروها نیز می‌توانند باعث از دست دادن حافظه و مشکلات فکری شوند. پس اگر شما این علایم را دارید، باید بدانید که پیدا کردن دلیل آن، اهمیت زیادی دارد.

۳) پیدا کردن علت با یک ارزیابی پزشکی شروع می‌شود: پزشکی که با افراد مسن کار می‌کند و در تشخیص و درمان دمانس (زوال عقل) تبحر و تخصص دارد، باید شما را معاینه کند. پزشک از شما شرح حال گرفته، معاینه فیزیکی انجام داده و دیگر تست‌ها را نیز انجام می‌دهد تا کاملا بفهمد شما تا چه اندازه موضوعات مختلف را به یاد می‌آورید می‌توانید‌

مسئله ها را حل کنید. همچنین ممکن است تحت تست‌های خونی هم قرار گیرید تا پزشک دیگر علل ایجاد کننده کاهش حافظه را ردیابی کند.

پزشک از شما در مورد تمامی داروهای مصرفی سوال خواهد کرد، از جمله داروهای گیاهی و داروهایی که نیازی به نسخه پزشک ندارند. بعضی از این داروها می‌توانند باعث اختلال در حافظه و قدرت تفکر شوند. شاید هم لازم باشد تحت ام. آر. آی. یا سی تی اسکن قرار گیرید تا دیگر علل ایجاد کننده علایم شبیه آلزایمر را رد کنند، مانند سکته مغزی یا ضربه به سر.

اگر نتایج تست‌ها و معاینات نشان دهند که شما دچار کاهش حافظه شده‌اید و پزشک هنوز نتوانسته دلیل اصلی آن را بیابد، اسکن پت به تشخیص وضعیت شما کمک می‌کند.

۴) اسکن‌های جدید خطرات خاص خود را دارند: اگر پیش از آنکه تحت ارزیابی کامل پزشکی قرار گیرید، اسکن پت انجام دهید و نتایج آن حاکی از وجود پلاک‌ها در مغز باشد، این مسئله اضطراب زیاد وبیخودی‌ای به شما وارد می‌کند. همچنین می‌تواند منجر به تشخیص اشتباه هم شود. به عبارت دیگر، پزشک فرض را بر این می‌گذارد که شما مبتلا به آلزایمر هستید و دیگر به دنبال علل دیگر که ممکن است قابل درمان باشند، نمی‌گردد.

همچنین اسکن شما را در معرض مقدار کمی اشعه قرار می‌دهد و گاهی نیز با یک سی‌تی همراه می‌شود، در نتیجه مقدار اشعه تابیده شده بیشتر خواهد شد. اثرات مضر اشعه در طول زمان افزایش می‌یابد، بنابراین بهتر است اگر می‌توانید، از مواجهه با اشعه بپرهیزید.

۵) اسکن پت هزینه بالایی دارد: یک اسکن پت که از مغز گرفته می‌شود، هزینه بسیار بالایی دارد. شاید بیشتر بیمه‌ها هم آن را پوشش ندهند.

چه زمانی باید این تست انجام شود؟

اگر تحت بررسی‌های کامل پزشکی قرار گرفتید اما علت اصلی کاهش حافظه شما مشخص نشد، شاید انجام اسکن پت قدم بعدی باشد.

زمانی که دیگر علل پیشنهادی رد شدند، دیدن پلاک‌ها در مغز می‌تواند به پزشک کمک کند تا به تشخیص آلزایمر برسد.

دانستن اینکه شما در مراحل ابتدایی آلزایمر قرار دارید، کمک بزرگی به شما می‌کند. شما می‌توانید برای آینده خود برنامه‌ریزی کنید. داروهایی هم برای درمان آلزایمر وجود دارد که در این مراحل شاید به شما کمک کند. البته اغلب آنها علایم را تخفیف نداده یا روند رو به پیشرفت آن را کند نمی‌کنند.

منبع
virtualdr.irwww.clinicalmedicine.iraspirin24.comwww.behpu.com

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

دکمه بازگشت به بالا