فیزیولوژی پزشکی گانونگ؛ حرکات دستگاه گوارش

INTRODUCTION

The digestive and absorptive functions of the gastrointestinal system outlined in the previous chapter depend on a variety of mechanisms that soften the food, propel it through the length of the gastrointestinal tract (Table 27-1), and mix it with bile from the gallbladder and digestive enzymes secreted by the salivary glands and pancreas. Some of these mechanisms depend on intrinsic properties of the intestinal smooth muscle. Others involve the operation of reflexes involving the neurons intrinsic to the gut, reflexes involving the central nervous system (CNS), paracrine effects of chemical messengers, and gastrointestinal hormones.

مقدمه

عملکردهای گوارشی و جذبی سیستم گوارشی که در فصل قبل ذکر شد به مکانیسم‌های مختلفی بستگی دارد که غذا را نرم می‌کند، آن را در طول دستگاه گوارش پیش می‌برد (جدول ۲۷-۱)، و آن را با صفرا از کیسه صفرا و آنزیم‌های گوارشی ترشح شده توسط غدد بزاقی و لوزالمعده مخلوط می‌کند. برخی از این مکانیسم ها به ویژگی های ذاتی ماهیچه صاف روده بستگی دارد. برخی دیگر شامل عملکرد رفلکس های مربوط به نورون های ذاتی روده، رفلکس های مربوط به سیستم عصبی مرکزی (CNS)، اثرات پاراکرین پیام رسان های شیمیایی و هورمون های گوارشی است.

TABLE 27-1 Mean lengths of various segments of the gastrointestinal tract as measured by intubation in living humans.

جدول ۲۷-۱ میانگین طول بخش های مختلف دستگاه گوارش که توسط لوله گذاری در انسان زنده اندازه گیری می شود.

Data from Hirsch JE, Ahrens EH Jr, Blankenhorn DH: Measurement of human intestinal length in vivo and some causes of variation. Gastroenterology 1956;31:274.

داده ها از Hirsch JE، Ahrens EH Jr، Blankenhorn DH: اندازه گیری طول روده انسان در داخل بدن و برخی از علل تغییرات. Gastroenterology 1956؛ ۳۱:۲۷۴.

GENERAL PATTERNS OF MOTILITY

PERISTALSIS

Peristalsis is a reflex response that is initiated when the gut wall is stretched by the contents of the lumen, and it occurs in all parts of the gastrointestinal tract from the esophagus to the rectum. The stretch initiates a circular contraction behind the stimulus and an area of relaxation in front of it (Figure 27-1). The wave of contraction then moves in an oral-to-caudal direction, propelling the contents of the lumen forward at rates that vary from 2 to 25 cm/s. Peristaltic activity can be increased or decreased by the autonomic input to the gut, but its occurrence is independent of extrinsic innervation. Indeed, progression of the contents is not blocked by removal and resuture of a segment of intestine in its original position and is blocked only if the segment is reversed before it is sewn back into place. Peristalsis is an excellent example of the integrated activity of the enteric nervous system. It appears that local stretch releases serotonin, which activates sensory neurons that activate the myenteric plexus. Cholinergic neurons passing in a retrograde direction in this plexus activate neurons that release substance P and acetylcholine, causing smooth muscle contraction behind the bolus. At the same time, cholinergic neurons passing in an anterograde direction activate neurons that secrete NO and vasoactive intestinal polypeptide (VIP), producing the relaxation ahead of the stimulus.

الگوهای عمومی حرکت

پریستالسیس

پریستالسیس یک پاسخ رفلکس است که زمانی شروع می شود که دیواره روده توسط محتویات لومن کشیده می شود و در تمام قسمت های دستگاه گوارش از مری تا راست روده رخ می دهد. کشش یک انقباض دایره ای را در پشت محرک و ناحیه ای از آرامش در جلوی آن آغاز می کند (شکل ۲۷-۱). سپس موج انقباض در جهت دهانی به دمی حرکت می‌کند و محتویات لومن را با سرعت‌هایی از ۲ تا ۲۵ سانتی‌متر بر ثانیه به جلو می‌برد. فعالیت پریستالتیک را می توان با ورودی اتونوم به روده افزایش یا کاهش داد، اما وقوع آن مستقل از عصب دهی بیرونی است. در واقع، پیشرفت محتویات با برداشتن و بازگرداندن بخشی از روده در موقعیت اصلی خود مسدود نمی‌شود و تنها در صورتی مسدود می‌شود که قطعه قبل از اینکه دوباره به جای خود دوخته شود، معکوس شود. پریستالسیس یک مثال عالی از فعالیت یکپارچه سیستم عصبی روده است. به نظر می رسد که کشش موضعی سروتونین را آزاد می کند، که نورون های حسی را فعال می کند که شبکه میانتریک را فعال می کند. نورون‌های کولینرژیک که در جهت رتروگراد در این شبکه عبور می‌کنند، نورون‌هایی را فعال می‌کنند که ماده P و استیل کولین را آزاد می‌کنند و باعث انقباض عضلات صاف در پشت بولوس می‌شوند. در همان زمان، نورون‌های کولینرژیک که در جهت متخلخل عبور می‌کنند، نورون‌هایی را فعال می‌کنند که NO و پلی‌پپتید وازواکتیو روده (VIP) ترشح می‌کنند و آرامش را قبل از محرک ایجاد می‌کنند.

FIGURE 27-1 Patterns of gastrointestinal motility and propulsion. An isolated contraction moves contents orally and aborally. Segmentation mixes contents over a short stretch of intestine, as indicated by the time sequence from left to right. In the diagram on the left, the vertical arrows indicate the sites of subsequent contraction. Peristalsis involves both contraction and relaxation, and moves contents aborally.

شکل ۲۷-۱ الگوهای حرکت و رانش دستگاه گوارش. یک انقباض ایزوله محتویات را به صورت دهانی و غیررسمی حرکت می دهد. قطعه بندی محتویات را در یک کشش کوتاه روده مخلوط می کند، همانطور که با توالی زمانی از چپ به راست نشان داده می شود. در نمودار سمت چپ، فلش های عمودی محل انقباض بعدی را نشان می دهد. پریستالسیس هم شامل انقباض و هم آرامش می شود و محتویات را به صورت غیر طبیعی حرکت می دهد.

SEGMENTATION & MIXING

When the meal is present, the enteric nervous system promotes a motility pattern that is related to peristalsis but is designed to retard the movement of the intestinal contents along the length of the intestinal tract to provide time for digestion and absorption (Figure 27-1). This motility pattern is known as segmentation, and it provides for ample mixing of the intestinal contents (known as chyme) with the digestive juices. A segment of bowel contracts at both ends, and then a second contraction occurs in the center of the segment to force the chyme both backward and forward. Unlike peristalsis, therefore, retrograde movement of the chyme occurs routinely in the setting of segmentation. This mixing pattern persists for as long as nutrients remain in the lumen to be absorbed. It presumably reflects programmed activity of the bowel dictated by the enteric nervous system, and can occur independent of central input, although the latter can modulate it.

بخش بندی و اختلاط

هنگامی که وعده غذایی وجود دارد، سیستم عصبی روده یک الگوی حرکتی را ایجاد می کند که مربوط به پریستالسیس است، اما به گونه ای طراحی شده است که حرکت محتویات روده را در طول مجرای روده به تاخیر می اندازد تا زمان هضم و جذب را فراهم کند (شکل ۲۷-۱). این الگوی حرکتی به عنوان تقسیم‌بندی شناخته می‌شود و امکان اختلاط کافی از محتویات روده (معروف به کیم) با شیره‌های گوارشی را فراهم می‌کند. بخشی از روده در هر دو انتها منقبض می شود و سپس انقباض دوم در مرکز قطعه رخ می دهد تا کیم را به عقب و جلو وادار کند. بر خلاف پریستالسیس، بنابراین، حرکت رتروگراد کیم به طور معمول در تنظیم قطعه‌بندی رخ می‌دهد. این الگوی اختلاط تا زمانی که مواد مغذی در لومن باقی می مانند تا جذب شوند، باقی می ماند. احتمالاً منعکس کننده فعالیت برنامه ریزی شده روده است که توسط سیستم عصبی روده دیکته می شود، و می تواند مستقل از ورودی مرکزی رخ دهد، اگرچه دومی می تواند آن را تعدیل کند.

BASIC ELECTRICAL ACTIVITY & REGULATION OF MOTILITY

Except in the esophagus and the proximal portion of the stomach, the smooth muscle of the gastrointestinal tract has spontaneous rhythmic fluctuations in membrane potential between about -65 and -45 mV. This basic electrical rhythm (BER) is initiated by the interstitial cells of Cajal, which are stellate mesenchymal pacemaker cells with smooth muscle-like features that send long multiply branched processes into the intestinal smooth muscle. In the stomach and the small intestine, these cells are located in the outer circular muscle layer near the myenteric plexus; in the colon, they are at the submucosal border of the circular muscle layer. In the stomach and small intestine, there is a descending gradient in pacemaker frequency, and as in the heart, the pacemaker with the highest frequency usually dominates.

فعالیت الکتریکی پایه و تنظیم حرکت

به جز در مری و قسمت پروگزیمال معده، عضله صاف دستگاه گوارش دارای نوسانات ریتمیک خود به خودی در پتانسیل غشاء بین ۶۵- تا ۴۵- میلی ولت است. این ریتم الکتریکی اساسی (BER) توسط سلول های بینابینی Cajal آغاز می شود، که سلول های ضربان ساز مزانشیمی ستاره ای با ویژگی های عضله صاف هستند که فرآیندهای طولانی چندشاخه ای را به عضله صاف روده می فرستند. در معده و روده کوچک، این سلول ها در لایه عضلانی دایره ای بیرونی نزدیک شبکه میانتریک قرار دارند. در روده بزرگ، آنها در مرز زیر مخاطی لایه عضلانی حلقوی قرار دارند. در معده و روده کوچک، یک شیب نزولی در فرکانس ضربان ساز وجود دارد و مانند قلب، معمولاً ضربان ساز با بالاترین فرکانس غالب است.

The BER itself rarely causes muscle contraction, but spike potentials superimposed on the most depolarizing portions of the BER waves do increase muscle tension (Figure 27-2). The depolarizing portion of each spike is due to Ca2+ influx, and the repolarizing portion is due to K+ efflux. Many polypeptides and neurotransmitters affect the BER. For example, acetylcholine increases the number of spikes and the tension of the smooth muscle, whereas epinephrine decreases the number of spikes and the tension. The rate of the BER is about 4/min in the stomach. It is about 12/min in the duodenum and falls to about 8/min in the distal ileum. In the colon, the BER rate rises from about 2/min at the cecum to about 6/min at the sigmoid. The function of the BER is to coordinate peristaltic and other motor activity, such as setting the rhythm of segmentation; contractions can occur only during the depolarizing part of the waves. After vagotomy or transection of the stomach wall, for example, peristalsis in the stomach becomes irregular and chaotic.

خود BER به ندرت باعث انقباض عضلانی می شود، اما پتانسیل های سنبله ای که بر روی دپلاریزه ترین بخش های امواج BER قرار می گیرند، کشش عضلانی را افزایش می دهند (شکل ۲۷-۲). بخش دپلاریزاسیون هر سنبله به دلیل هجوم ⁺Ca^۲ و بخش رپلاریزاسیون به دلیل جریان ⁺K است. بسیاری از پلی پپتیدها و انتقال دهنده های عصبی بر BER تأثیر می گذارند. به عنوان مثال، استیل کولین تعداد سنبله ها و کشش ماهیچه صاف را افزایش می دهد، در حالی که اپی نفرین تعداد سنبله ها و کشش را کاهش می دهد. سرعت BER در معده حدود ۴ در دقیقه است. در اثنی عشر حدود ۱۲ در دقیقه و در ایلئوم دیستال به حدود ۸ در دقیقه می رسد. در کولون، نرخ BER از حدود ۲ در دقیقه در سکوم به حدود ۶ در دقیقه در سیگموئید افزایش می یابد. عملکرد BER هماهنگ کردن فعالیت‌های پریستالتیک و سایر فعالیت‌های حرکتی، مانند تنظیم ریتم تقسیم‌بندی است. انقباضات فقط در طول بخش دپلاریزاسیون امواج ممکن است رخ دهد. به عنوان مثال، پس از واگوتومی یا برش دیواره معده، پریستالسیس در معده نامنظم و آشفته می شود.

FIGURE 27-2 Basic electrical rhythm (BER) of gastrointestinal smooth muscle. Top: Membrane potential showing spike potentials under conditions of maximal cholinergic tone and inhibition under adrenergic tone. Bottom: Associated changes in muscle tension.

شکل ۲۷-۲ ریتم الکتریکی پایه (BER) ماهیچه صاف دستگاه گوارش. بالا: پتانسیل غشایی که پتانسیل افزایش سنبله را در شرایط حداکثر تون کولینرژیک و مهار آن در تون آدرنرژیک نشان می دهد. پایین: تغییرات مرتبط در تنش عضلانی.

MIGRATING MOTOR COMPLEX

During fasting between periods of digestion, the pattern of electrical and motor activity in gastrointestinal smooth muscle becomes modified so that cycles of motor activity migrate from the stomach to the distal ileum. Each cycle, or migrating motor complex (MMC), starts with a quiescent period (phase I), continues with a period of irregular electrical and mechanical activity (phase II), and ends with a burst of regular activity (phase III) (Figure 27-3). The MMCS are initiated by motilin. The circulating level of this hormone increases at intervals of approximately 100 min in the interdigestive state, coordinated with the contractile phases of the MMC. The contractions migrate aborally at a rate of about 5 cm/min, and also occur at intervals of approximately 100 min. Gastric secretion, bile flow, and pancreatic secretion increase during each MMC. They likely serve to clear the stomach and small intestine of luminal contents in preparation for the next meal.

مجتمع موتوری مهاجرتی

در طول روزه داری بین دوره های هضم، الگوی فعالیت الکتریکی و حرکتی در ماهیچه صاف دستگاه گوارش تغییر می کند به طوری که چرخه های فعالیت حرکتی از معده به ایلئوم دیستال مهاجرت می کند. هر چرخه یا مجموعه موتوری در حال مهاجرت (MMC)، با یک دوره سکون (فاز I) شروع می شود، با یک دوره فعالیت الکتریکی و مکانیکی نامنظم (فاز II) ادامه می یابد و با یک انفجار فعالیت منظم (فاز III) پایان می یابد (شکل ۲۷-۳). MMCS توسط موتیلین آغاز می شود. سطح گردش این هورمون در فواصل تقریباً ۱۰۰ دقیقه ای در حالت بین گوارشی، هماهنگ با فازهای انقباضی MMC افزایش می یابد. انقباضات به صورت غیر طبیعی با سرعتی در حدود ۵ سانتی متر در دقیقه مهاجرت می کنند و همچنین در فواصل تقریباً ۱۰۰ دقیقه ای رخ می دهند. ترشح معده، جریان صفرا و ترشح پانکراس در طول هر MMC افزایش می یابد. آنها احتمالاً برای پاکسازی معده و روده کوچک از محتویات مجرا در آماده سازی برای وعده غذایی بعدی مفید هستند.

Conversely, when a meal is ingested, secretion of motilin is suppressed (ingestion of food suppresses motilin release via mechanisms that have not yet been elucidated), and the MMC is abolished, until digestion and absorption are complete.

برعکس، هنگامی که یک وعده غذایی خورده می شود، ترشح موتیلین سرکوب می شود (مصرف غذا از طریق مکانیسم هایی که هنوز مشخص نشده اند، آزادسازی موتیلین را سرکوب می کند) و MMC لغو می شود تا زمانی که هضم و جذب کامل شود.

FIGURE 27-3 Migrating motor complexes (MMCs). The three phases include a quiescent phase (phase I); a phase consisting of small, irregular contractions that do not propagate (phase II); and a phase of regular activity lasting about 5 minutes (phase III), which sweeps along the length of the intestine. The entire cycle repeats every 90-100 minutes under fasting conditions. Note that the complexes are completely inhibited by a meal and resume 90-120 min later.

شکل ۲۷-۳ مجتمع های موتوری مهاجرتی (MMC). سه فاز شامل یک فاز ساکن (فاز I) است. فازی متشکل از انقباضات کوچک و نامنظم که منتشر نمی شوند (فاز II). و یک مرحله از فعالیت منظم حدود ۵ دقیقه طول می کشد (فاز III)، که در طول روده حرکت می کند. کل چرخه هر ۹۰ تا ۱۰۰ دقیقه در شرایط ناشتا تکرار می شود. توجه داشته باشید که کمپلکس ها با یک وعده غذایی کاملاً مهار می شوند و ۹۰-۱۲۰ دقیقه بعد از سر گرفته می شوند.

SEGMENT-SPECIFIC PATTERNS OF MOTILITY

MOUTH & ESOPHAGUS

In the mouth, food is mixed with saliva and propelled into the esophagus. Peristaltic waves in the esophagus move the food into the stomach.

الگوهای حرکتی خاص بخش

دهان و مری

در دهان، غذا با بزاق مخلوط می شود و به سمت مری رانده می شود. امواج پریستالتیک در مری غذا را به معده منتقل می کند.

MASTICATION

Chewing (mastication) breaks up large food particles and mixes the food with the secretions of the salivary glands. This wetting and homogenizing action aids swallowing and subsequent digestion. Large food particles can be digested, but they cause strong and often painful contractions of the esophageal musculature. Particles that are small tend to disperse in the absence of saliva and also make swallowing difficult because they do not form a bolus. The number of chews that is optimal depends on the food, but usually ranges from 20 to 25.

جویدن

جویدن (جویدن) ذرات بزرگ غذا را می شکند و غذا را با ترشحات غدد بزاقی مخلوط می کند. این عمل مرطوب کننده و همگن کننده به بلع و هضم بعدی کمک می کند. ذرات بزرگ غذا قابل هضم هستند، اما باعث انقباضات شدید و اغلب دردناک ماهیچه‌های مری می‌شوند. ذرات کوچک تمایل دارند در غیاب بزاق پراکنده شوند و همچنین بلع را دشوار می کنند زیرا بولوس تشکیل نمی دهند. تعداد جویدن بهینه بستگی به غذا دارد، اما معمولاً بین ۲۰ تا ۲۵ عدد است.

Edentulous patients are generally restricted to a soft diet and have considerable difficulty eating dry food.

بیماران بی دندان معمولاً به رژیم غذایی نرم محدود می شوند و در خوردن غذای خشک مشکل قابل توجهی دارند.

SWALLOWING

Swallowing (deglutition) is a reflex response that is triggered by afferent impulses in the trigeminal, glossopharyngeal, and vagus nerves (Figure 27-4). These impulses are integrated in the nucleus of the tractus solitarius and the nucleus ambiguus. The efferent fibers pass to the pharyngeal musculature and the tongue via the trigeminal, facial, and hypoglossal nerves. Swallowing is initiated by the voluntary action of collecting the oral contents on the tongue and propelling them backward into the pharynx. This starts a wave of involuntary contraction in the pharyngeal muscles that pushes the material into the esophagus. Inhibition of respiration and glottic closure are part of the reflex response. A peristaltic ring contraction of the esophageal muscle forms behind the material, which is then swept down the esophagus at a speed of approximately 4 cm/s. When humans are in an upright position, liquids and semisolid foods generally fall by gravity to the lower esophagus ahead of the peristaltic wave. However, if any food remains in the esophagus, it is cleared by a second wave of peristalsis. It is therefore possible to swallow food while standing on one’s head.

بلعیدن

بلع یک پاسخ رفلکس است که توسط تکانه های آوران در اعصاب سه قلو، گلوسوفارنجئال و واگ ایجاد می شود (شکل ۲۷-۴). این تکانه ها در هسته tractus solitarius و nucleus ambiguus ادغام می شوند. فیبرهای وابران از طریق اعصاب سه قلو، صورت و هیپوگلوسال به ماهیچه حلق و زبان منتقل می شوند. بلع با عمل ارادی جمع آوری محتویات دهانی روی زبان و راندن آنها به سمت عقب به سمت حلق آغاز می شود. با این کار موجی از انقباض غیرارادی در ماهیچه های حلق شروع می شود که مواد را به داخل مری هل می دهد. مهار تنفس و بسته شدن گلوت بخشی از پاسخ رفلکس است. یک انقباض حلقوی پریستالتیک عضله مری در پشت ماده تشکیل می شود که سپس با سرعت تقریباً ۴ سانتی متر بر ثانیه در مری جاروب می شود. هنگامی که انسان در وضعیت عمودی قرار می گیرد، مایعات و غذاهای نیمه جامد معمولاً در اثر گرانش پیش از موج پریستالتیک به قسمت تحتانی مری می افتند. با این حال، اگر مواد غذایی در مری باقی بماند، با موج دوم پریستالسیس پاک می شود. بنابراین می توان غذا را در حالی که روی سر ایستاده قورت داد.

FIGURE 27-4 Movement of food through the pharynx and upper esophagus during swallowing. A) The tongue pushes the food bolus to the back of the mouth. B) The soft palate elevates to prevent food from entering the nasal passages. C) The epiglottis covers the glottis to prevent food from entering the trachea and the upper esophageal sphincter relaxes. D) Food descends into the esophagus.

شکل ۲۷-۴ حرکت غذا در حین بلع از طریق حلق و مری فوقانی. الف) زبان بولوس غذا را به پشت دهان هل می دهد. ب) کام نرم بالا می رود تا از ورود غذا به مجرای بینی جلوگیری کند. ج) اپی گلوت گلوت را می پوشاند تا از ورود غذا به نای جلوگیری کند و اسفنکتر فوقانی مری شل می شود. د) غذا به مری فرود می آید.

LOWER ESOPHAGEAL SPHINCTER

Unlike the rest of the esophagus, the musculature of the gastroesophageal junction (lower esophageal sphincter; LES) is tonically active but relaxes on swallowing. The tonic activity of the LES between meals prevents reflux of gastric contents into the esophagus. The LES is made up of three components (Figure 27-5). The esophageal smooth muscle is more prominent at the junction with the stomach (intrinsic sphincter). Fibers of the crural portion of the diaphragm, a skeletal muscle, surround the esophagus at this point (extrinsic sphincter) and exert a pinchcock-like action on the esophagus. In addition, the oblique or sling fibers of the stomach wall create a flap valve that helps close off the esophagogastric junction and prevent regurgitation when intragastric pressure rises.

اسفنکتر تحتانی مری

برخلاف بقیه مری، عضله اتصال معده به مری (اسفنکتر تحتانی مری، LES) از نظر تونیکی فعال است اما در هنگام بلع آرام می شود. فعالیت تونیک LES بین وعده های غذایی از رفلاکس محتویات معده به مری جلوگیری می کند. LES از سه جزء تشکیل شده است (شکل ۲۷-۵). عضله صاف مری در محل اتصال به معده (اسفنکتر درونی) برجسته تر است. فیبرهای بخش متقاطع دیافراگم، یک عضله اسکلتی، مری را در این نقطه (اسفنکتر بیرونی) احاطه کرده و اثری شبیه خرطومی بر روی مری اعمال می‌کنند. علاوه بر این، الیاف مورب یا قلابی دیواره معده یک دریچه فلپ ایجاد می کند که به بسته شدن محل اتصال مری معده کمک می کند و در هنگام افزایش فشار داخل معده از نارسایی جلوگیری می کند.

FIGURE 27-5 Esophagogastric junction. Note that the lower esophageal sphincter (intrinsic sphincter) is supplemented by the crural portion of the diaphragm (extrinsic sphincter), and that the two are anchored to each other by the phrenoesophageal ligament. (Reproduced with permission from Mittal RK, Balaban DH: The esophagogastric junction. N Engl J Med 1997; Mar 27; 336(13):924-932.)

شکل ۲۷-۵ محل اتصال مری معده. توجه داشته باشید که اسفنکتر تحتانی مری (اسفنکتر درونی) توسط قسمت قاطع دیافراگم (اسفنکتر خارجی) تکمیل می شود و این دو توسط رباط فرنوازوفاژیال به یکدیگر متصل می شوند. (تکثیر شده با مجوز Mittal RK، Balaban DH: The esophagogastric junction. N Engl J Med 1997؛ Mar 27; 336(13):924-932.)

The tone of the LES is under neural control. Release of acetylcholine from vagal endings causes the intrinsic sphincter to contract, and release of NO and VIP from interneurons innervated by other vagal fibers causes it to relax. Contraction of the crural portion of the diaphragm, which is innervated by the phrenic nerves, is coordinated with respiration and contractions of chest and abdominal muscles. Thus, the intrinsic and extrinsic sphincters operate together to permit orderly flow of food into the stomach and to prevent reflux of gastric contents into the esophagus (Clinical Box 27-1).

لحن LES تحت کنترل عصبی است. آزاد شدن استیل کولین از انتهای واگ باعث انقباض اسفنکتر درونی می شود و آزاد شدن NO و VIP از نورون های درون اعصاب شده توسط سایر رشته های واگ باعث شل شدن آن می شود. انقباض بخش متقاطع دیافراگم، که توسط اعصاب فرنیک عصب دهی می شود، با تنفس و انقباض عضلات قفسه سینه و شکم هماهنگ می شود. بنابراین، اسفنکترهای درونی و بیرونی با هم کار می کنند تا جریان منظم غذا را به معده و جلوگیری از برگشت محتویات معده به مری (کادر بالینی ۲۷-۱) انجام دهند.

CLINICAL BOX 27- 1

Motor Disorders of the Esophagus

Achalasia (literally, failure to relax) is a condition in which food accumulates in the esophagus and the organ can become massively dilated. It is due to increased resting LES tone and incomplete relaxation on swallowing. The myenteric plexus of the esophagus is deficient at the LES and the release of NO and VIP is defective. The opposite condition is LES incompetence, which permits reflux of acid gastric contents into the esophagus (gastroesophageal reflux disease). This common condition is the most frequent digestive disorder causing patients to seek care from a clinician. It causes heartburn and esophagitis and can lead to ulceration and stricture of the esophagus due to scarring. In severe cases, the intrinsic sphincter or the extrinsic sphincter, and sometimes both, are weak, but less severe cases are caused by intermittent periods of poorly understood decreases in the neural drive to both sphincters.

جعبه بالینی ۲۷- ۱

اختلالات حرکتی مری

آشالازی (به معنای واقعی کلمه، عدم آرامش) وضعیتی است که در آن غذا در مری انباشته می شود و اندام می تواند به شدت گشاد شود. این به دلیل افزایش تون LES استراحت و آرامش ناقص هنگام بلع است. شبکه میانتریک مری در LES کمبود دارد و آزادسازی NO و VIP معیوب است. شرایط متضاد، ناتوانی LES است که امکان رفلاکس محتویات اسید معده به مری را فراهم می کند (بیماری ریفلاکس معده به مری). این وضعیت شایع شایع ترین اختلال گوارشی است که باعث می شود بیماران به دنبال مراقبت از پزشک باشند. باعث سوزش سر دل و مری می‌شود و می‌تواند منجر به زخم و تنگی مری به دلیل جای زخم شود. در موارد شدید، اسفنکتر داخلی یا اسفنکتر بیرونی، و گاهی اوقات هر دو، ضعیف هستند، اما موارد کمتر شدید ناشی از دوره‌های متناوب کاهش نادرست در حرکت عصبی به هر دو اسفنکتر است.

THERAPEUTIQ HIGHLIGHTS

Achalasia can be treated by pneumatic dilation of the sphincter or incision of the esophageal muscle (myotomy). Inhibition of acetylcholine release by injection of botulinum toxin into the LES is also effective and produces relief that lasts for several months. Gastroesophageal reflux disease can be treated by inhibition of acid secretion with H2-receptor blockers or proton pump inhibitors (see Chapter 25). Surgical treatment in which a portion of the fundus of the stomach is wrapped around the lower esophagus so that the LES is inside a short tunnel of stomach (fundoplication) can also be tried, although in many patients who undergo this procedure the symptoms eventually return.

نکات برجسته درمانی

آشالازی را می توان با اتساع پنوماتیک اسفنکتر یا برش عضله مری (میوتومی) درمان کرد. مهار آزادسازی استیل کولین با تزریق سم بوتولینوم به LES نیز موثر است و باعث تسکین آن می شود که چند ماه طول می کشد. بیماری ریفلاکس معده را می توان با مهار ترشح اسید با مسدود کننده های گیرنده H2 یا مهارکننده های پمپ پروتون درمان کرد (به فصل ۲۵ مراجعه کنید). درمان جراحی که در آن بخشی از فوندوس معده به دور قسمت تحتانی مری پیچیده می شود به طوری که LES در داخل یک تونل کوتاه معده (فوندوپلیکاسیون) قرار می گیرد نیز می توان امتحان کرد، اگرچه در بسیاری از بیمارانی که تحت این روش قرار می گیرند علائم در نهایت باز می گردند.

AEROPHAGIA & INTESTINAL GAS

Some air is unavoidably swallowed in the process of eating and drinking (aerophagia). Some of the swallowed air is regurgitated (belching), and some of the gases it contains are absorbed, but much of it passes on to the colon. Here,some of the oxygen is absorbed, and hydrogen, hydrogen sulfide, carbon dioxide, and methane formed by the colonic bacteria from carbohydrates and other substances are added to it. It is then expelled as flatus. The smell is largely due to sulfides. The volume of gas normally found in the human gastrointestinal tract is about 200 mL, and the daily production is 500-1500 mL. In some individuals, gas in the intestines causes cramps, borborygmi (rumbling noises), and abdominal discomfort.

آئروفاژی و گاز روده

مقداری هوا به طور اجتناب ناپذیری در فرآیند خوردن و آشامیدن بلعیده می شود (آئروفاژی). مقداری از هوای بلعیده برگشته می شود (آوغ زدن)، و برخی از گازهای موجود در آن جذب می شود، اما بیشتر آن به روده بزرگ منتقل می شود. در اینجا مقداری از اکسیژن جذب می شود و هیدروژن، سولفید هیدروژن، دی اکسید کربن و متان تشکیل شده توسط باکتری های روده بزرگ از کربوهیدرات ها و سایر مواد به آن اضافه می شود. سپس به صورت گاز خارج می شود. بو عمدتاً به دلیل سولفیدها است. حجم گاز به طور معمول در دستگاه گوارش انسان حدود ۲۰۰ میلی لیتر است و تولید روزانه آن ۵۰۰-۱۵۰۰ میلی لیتر است. در برخی از افراد، گاز در روده باعث گرفتگی عضلات، بوربوریگمی (صدای غرش) و ناراحتی شکمی می شود.

STOMACH

Food is stored in the stomach; mixed with acid, mucus, and pepsin; and released at a controlled, steady rate into the duodenum.

معده

غذا در معده ذخیره می شود. مخلوط با اسید، مخاط و پپسین؛ و با سرعت کنترل شده و ثابت به دوازدهه رها می شود.

GASTRIC MOTILITY & EMPTYING

When food enters the stomach, the fundus and upper portion of the body relax and accommodate the food with little if any increase in pressure (receptive relaxation). Peristalsis then begins in the lower portion of the body, mixing and grinding the food and permitting small, semiliquid portions of it to pass through the pylorus and enter the duodenum.

تحرک و تخلیه معده

هنگامی که غذا وارد معده می شود، فوندوس و قسمت فوقانی بدن شل می شوند و غذا را با افزایش اندک یا افزایش فشار (آرامش پذیری) در خود جای می دهند. سپس پریستالسیس در قسمت پایینی بدن شروع می شود و غذا را مخلوط و آسیاب می کند و به قسمت های کوچک و نیمه مایع آن اجازه می دهد از پیلور عبور کرده و وارد دوازدهه شود.

Receptive relaxation is, in part, vagally mediated and triggered by movement of the pharynx and esophagus. Intrinsic reflexes also lead to relaxation as the stomach wall is stretched. Peristaltic waves controlled by the gastric BER begin soon thereafter and sweep toward the pylorus. The contraction of the distal stomach caused by each wave is sometimes called antral systole and can last up to 10 s. Waves occur 3-4 times per minute.

آرامش پذیری تا حدی به واسطه واگال و با حرکت حلق و مری ایجاد می شود. رفلکس های درونی نیز با کشیده شدن دیواره معده منجر به آرامش می شوند. امواج پریستالتیک کنترل شده توسط BER معده به زودی پس از آن شروع می شود و به سمت پیلور حرکت می کند. انقباض دیستال معده ناشی از هر موج گاهی اوقات سیستول آنترال نامیده می شود و می تواند تا ۱۰ ثانیه طول بکشد. امواج ۳-۴ بار در دقیقه رخ می دهد.

In the regulation of gastric emptying, the antrum, pylorus, and upper duodenum apparently function as a unit. Contraction of the antrum is followed by sequential contraction of the pyloric region and the duodenum. In the antrum, partial contraction ahead of the advancing gastric contents prevents solid masses from entering the duodenum, and they are mixed and crushed instead. The more liquid gastric contents are squirted a bit at a time into the small intestine. Normally, regurgitation from the duodenum does not occur, because the contraction of the pyloric segment tends to persist slightly longer than that of the duodenum. The prevention of regurgitation may also be due to the stimulating action of cholecystokinin (CCK) and secretin on the pyloric sphincter.

در تنظیم تخلیه معده، آنتروم، پیلور و اثنی عشر فوقانی ظاهراً به عنوان یک واحد عمل می کنند. انقباض آنتروم با انقباض متوالی ناحیه پیلور و دوازدهه همراه است. در آنتروم، انقباض جزئی جلوتر از محتویات معده که در حال پیشروی هستند، مانع از ورود توده های جامد به دوازدهه می شود و در عوض آنها مخلوط و خرد می شوند. محتویات معده مایع بیشتر در یک زمان به داخل روده کوچک ریخته می شود. به طور معمول، برگشت از اثنی عشر رخ نمی دهد، زیرا انقباض بخش پیلور کمی بیشتر از دوازدهه باقی می ماند. جلوگیری از بازگشت مجدد ممکن است به دلیل فعالیت تحریک کننده کوله سیستوکینین (CCK) و سکرتین بر روی اسفنکتر پیلور باشد.

REGULATION OF GASTRIC MOTILITY & EMPTYING

The rate at which the stomach empties into the duodenum depends on the type of food ingested. Food rich in carbohydrate leaves the stomach in a few hours. Protein-rich food leaves more slowly, and emptying is slowest after a meal containing fat (Figure 27-6). The rate of emptying also depends on the osmotic pressure of the material entering the duodenum. Hyperosmolality of the duodenal contents is sensed by “duodenal osmoreceptors” that initiate a decrease in gastric emptying, which is probably neural in origin.

تنظیم حرکت معده و تخلیه

سرعت تخلیه معده به دوازدهه بستگی به نوع غذای مصرف شده دارد. غذای غنی از کربوهیدرات ظرف چند ساعت معده را ترک می کند. غذای غنی از پروتئین کندتر خارج می شود و تخلیه آن بعد از یک وعده غذایی حاوی چربی کندتر است (شکل ۲۷-۶). سرعت تخلیه نیز به فشار اسمزی مواد وارد شده به دوازدهه بستگی دارد. هیپراسمولالیته محتویات اثنی عشر توسط “اسمورسپتورهای اثنی عشر” که شروع کننده کاهش تخلیه معده است، که احتمالاً منشأ عصبی دارد، احساس می شود.

FIGURE 27-6 Effect of protein and fat on the rate of emptying of the human stomach. Persons were fed 300-mL liquid meals. (Reproduced with permission from Brooks FP: Integrative lecture. Response of the GI tract to a meal. Undergraduate Teaching Project. American Gastroenterological Association; 1974.)

شکل ۲۷-۶ اثر پروتئین و چربی بر سرعت تخلیه معده انسان. افراد با وعده های غذایی مایع ۳۰۰ میلی لیتری تغذیه شدند. (تکثیر شده با اجازه Brooks FP: سخنرانی یکپارچه. پاسخ دستگاه گوارش به یک وعده غذایی. پروژه تدریس در مقطع کارشناسی. انجمن گوارش آمریکا؛ ۱۹۷۴.)

Fats, carbohydrates, and acid in the duodenum inhibit gastric acid and pepsin secretion and gastric motility via neural and hormonal mechanisms. The messenger involved is probably peptide YY. CCK has also been implicated as an inhibitor of gastric emptying (Clinical Box 27-2).

چربی ها، کربوهیدرات ها و اسید موجود در دوازدهه از طریق مکانیسم های عصبی و هورمونی از ترشح اسید و پپسین معده و حرکت معده جلوگیری می کنند. پیام رسان درگیر احتمالا پپتید YY است. CCK همچنین به عنوان یک مهارکننده تخلیه معده در نظر گرفته شده است (کادر بالینی ۲۷-۲).

CLINICAL BOX 27-2

Consequences of Gastric Bypass Surgery

Patients who are morbidly obese can undergo a surgical procedure in which the stomach is stapled or otherwise reduced so that most of it is bypassed, and thus the reservoir function of the stomach is lost, along with gastric signals, such as ghrelin, that trigger food ingestion. As a result of the loss of the gastric reservoir, patients can eat only small meals. If larger meals are eaten, because of rapid absorption of glucose from the intestine and the resultant hyperglycemia and abrupt rise in insulin secretion, hypoglycemic symptoms sometimes develop about 2 h after meals. This weakness, dizziness, and sweating after meals, due in part to hypoglycemia, are part of the picture of the “dumping syndrome,” a distressing syndrome that can also develop in patients in whom portions of the stomach have been removed or the jejunum has been anastomosed to the stomach. Another cause of the symptoms is rapid entry of hypertonic meals into the intestine; this provokes the movement of so much water into the gut that significant hypovolemia and hypotension are produced.

جعبه بالینی ۲۷-۲

عواقب جراحی بای پس معده

بیمارانی که به طور مرضی چاق هستند می توانند تحت یک روش جراحی قرار گیرند که در آن معده منگنه می شود یا به شکل دیگری کوچک می شود به طوری که بیشتر آن دور زده می شود و بنابراین عملکرد مخزن معده همراه با سیگنال های معده مانند گرلین که باعث مصرف غذا می شود از بین می رود. در نتیجه از دست دادن مخزن معده، بیماران می توانند تنها وعده های غذایی کوچک بخورند. اگر وعده های غذایی بزرگتر مصرف شود، به دلیل جذب سریع گلوکز از روده و افزایش قند خون در نتیجه و افزایش ناگهانی ترشح انسولین، علائم هیپوگلیسمی گاهی حدود ۲ ساعت بعد از غذا ایجاد می شود. این ضعف، سرگیجه و تعریق بعد از غذا، که بخشی از آن به دلیل هیپوگلیسمی است، بخشی از تصویر “سندرم دامپینگ” است، یک سندرم ناراحت کننده که همچنین می تواند در بیمارانی که بخش هایی از معده برداشته شده یا ژژونوم به معده آناستوموز شده است، ایجاد شود. یکی دیگر از علل علائم، ورود سریع وعده های غذایی هیپرتونیک به روده است. این حرکت آنقدر آب به داخل روده را تحریک می کند که هیپوولمی و افت فشار خون قابل توجهی ایجاد می شود.

THERAPEUTIC HIGHLIGHTS

There are no treatments, per se, for the dumping syndrome, other than avoiding large meals, and particularly those with high concentrations of simple sugars. Indeed, its occurrence may contribute to the overall success of bypass surgery in reducing food intake, and thus obesity, in many patients who undergo this surgery.

نکات برجسته درمانی

هیچ درمانی، فی نفسه، برای سندرم دامپینگ، به جز پرهیز از وعده های غذایی بزرگ، به ویژه آنهایی که غلظت بالایی از قندهای ساده دارند، وجود ندارد. در واقع، وقوع آن ممکن است به موفقیت کلی جراحی بای پس در کاهش مصرف غذا و در نتیجه چاقی در بسیاری از بیمارانی که تحت این جراحی قرار می‌گیرند، کمک کند.

VOMITING

The protective response of vomiting is an example of central regulation of gut motility functions. Vomiting starts with salivation and the sensation of nausea. Reverse peristalsis empties material from the upper part of the small intestine into the stomach. The glottis closes, preventing aspiration of vomitus into the trachea. The breath is held in mid inspiration. The muscles of the abdominal wall contract, and because the chest is held in a fixed position, the contraction increases intra-abdominal pressure. The LES and the esophagus relax, and the gastric contents are ejected. The “vomiting center” in the reticular formation of the medulla (Figure 27-7) consists of various scattered groups of neurons in this region that control the different components of the vomiting act.

استفراغ کردن

پاسخ محافظتی استفراغ نمونه ای از تنظیم مرکزی عملکردهای حرکتی روده است. استفراغ با ترشح بزاق و احساس تهوع شروع می شود. پریستالسیس معکوس مواد را از قسمت فوقانی روده کوچک به معده تخلیه می کند. گلوت بسته می شود و از آسپیراسیون استفراغ به داخل نای جلوگیری می کند. نفس در وسط الهام نگه داشته می شود. ماهیچه های دیواره شکم منقبض می شوند و چون قفسه سینه در وضعیت ثابتی قرار می گیرد، انقباض باعث افزایش فشار داخل شکم می شود. LES و مری شل می شوند و محتویات معده خارج می شوند. “مرکز استفراغ” در تشکیل شبکه ای مدولا (شکل ۲۷-۷) از گروه های پراکنده مختلفی از نورون ها در این ناحیه تشکیل شده است که اجزای مختلف عمل استفراغ را کنترل می کنند.

FIGURE 27-7 Neural pathways leading to the initiation of vomiting in response to various stimuli.

شکل ۲۷-۷ مسیرهای عصبی منجر به شروع استفراغ در پاسخ به محرک های مختلف می شود.

Irritation of the mucosa of the upper gastrointestinal tract is one trigger for vomiting. Impulses are relayed from the mucosa to the medulla over visceral afferent pathways in the sympathetic nerves and vagi. Other causes of vomiting can arise centrally. For example, afferents from the vestibular nuclei mediate the nausea and vomiting of motion sickness. Other afferents presumably reach the vomiting control areas from the diencephalon and limbic system, because emetic responses to emotionally charged stimuli also occur.

تحریک مخاط دستگاه گوارش فوقانی یکی از محرک های استفراغ است. تکانه ها از مخاط به مدولا از طریق مسیرهای آوران احشایی در اعصاب سمپاتیک و واگی منتقل می شوند. علل دیگر استفراغ می تواند در مرکز ایجاد شود. به عنوان مثال، آوران های هسته های دهلیزی واسطه تهوع و استفراغ بیماری حرکت هستند. سایر آوران‌ها احتمالاً از دی انسفالون و سیستم لیمبیک به نواحی کنترل استفراغ می‌رسند، زیرا پاسخ‌های استفراغی به محرک‌های دارای بار هیجانی نیز رخ می‌دهد.

Chemoreceptor cells in the medulla can also initiate vomiting when they are stimulated by certain circulating chemical agents. The chemoreceptor trigger zone in which these cells are located (Figure 27-7) is in the area postrema, a V- shaped band of tissue on the lateral walls of the fourth ventricle near the obex. This structure is one of the circumventricular organs (see Chapter 33) and is not protected by the blood-brain barrier. Lesions of the area postrema have little effect on the vomiting response to gastrointestinal irritation or motion sickness, but abolish the vomiting that follows injection of apomorphine and a number of other emetic drugs. Such lesions also decrease vomiting in uremia and radiation sickness, both of which may be associated with endogenous production of circulating emetic substances.

سلول‌های گیرنده شیمیایی در بصل النخاع نیز می‌توانند استفراغ را زمانی که توسط عوامل شیمیایی خاص در گردش تحریک می‌شوند، آغاز کنند. ناحیه ماشه گیرنده شیمیایی که این سلول ها در آن قرار دارند (شکل ۷-۲۷) در ناحیه postrema، یک نوار V شکل از بافت روی دیواره های جانبی بطن چهارم در نزدیکی obex است. این ساختار یکی از اندام های دور بطنی است (به فصل ۳۳ مراجعه کنید) و توسط سد خونی مغزی محافظت نمی شود. ضایعات ناحیه postrema تأثیر کمی بر پاسخ استفراغ به تحریک دستگاه گوارش یا بیماری حرکتی دارد، اما استفراغی را که به دنبال تزریق آپومورفین و تعدادی دیگر از داروهای استفراغی ایجاد می شود، از بین می برد. چنین ضایعاتی همچنین استفراغ را در اورمی و بیماری تشعشع کاهش می دهد، که هر دو ممکن است با تولید درون زا مواد استفراغ کننده در گردش همراه باشند.

Serotonin (5-HT) released from enterochromaffin cells in the small intestine appears to initiate impulses via 5-HT3 receptors that trigger vomiting. In addition, there are dopamine D2 receptors and 5-HT3 receptors in the area postrema and adjacent nucleus of the solitary tract. 5-HT3 antagonists such as ondansetron and D2 antagonists such as chlorpromazine and haloperidol are effective antiemetic agents. Corticosteroids, cannabinoids, and benzodiazepines, alone or in combination with 5-HT3 and D2 antagonists, are also useful in treatment of the vomiting produced by chemotherapy. The mechanisms of action of corticosteroids and cannabinoids are unknown, whereas the benzodiazepines probably reduce the anxiety associated with chemotherapy.

به نظر می رسد سروتونین (۵-HT) آزاد شده از سلول های انتروکرومافین در روده کوچک، تکانه هایی را از طریق گیرنده های ۵-HT3 آغاز می کند که باعث استفراغ می شود. علاوه بر این، گیرنده های دوپامین D2 و گیرنده های ۵-HT3 در ناحیه postrema و هسته مجاور دستگاه انفرادی وجود دارد. آنتاگونیست های ۵-HT3 مانند اندانسترون و آنتاگونیست های D2 مانند کلرپرومازین و هالوپریدول عوامل ضد استفراغ موثر هستند. کورتیکواستروئیدها، کانابینوئیدها و بنزودیازپین ها به تنهایی یا در ترکیب با آنتاگونیست های ۵-HT3 و D2 نیز در درمان استفراغ ناشی از شیمی درمانی مفید هستند. مکانیسم اثر کورتیکواستروئیدها و کانابینوئیدها ناشناخته است، در حالی که بنزودیازپین ها احتمالاً اضطراب مرتبط با شیمی درمانی را کاهش می دهند.

SMALL INTESTINE

In the small intestine, the intestinal contents are mixed with the secretions of the mucosal cells and with pancreatic juice and bile. The chyme is also retained in the small intestine long enough for nutrient absorption to take place.

روده باریک

در روده کوچک، محتویات روده با ترشحات سلول های مخاطی و با شیره پانکراس و صفرا مخلوط می شود. کیم همچنین به اندازه کافی در روده کوچک نگه داشته می شود تا جذب مواد مغذی انجام شود.

INTESTINAL MOTILITY

The MMCs that pass along the intestine at regular intervals in the fasting state, and their replacement by peristaltic and other contractions controlled by the BER, are described above. In the small intestine, there are an average of 12 BER cycles/min in the proximal jejunum, declining to 8/min in the distal ileum. There are three types of smooth muscle contractions: peristaltic waves, segmentation contractions, and tonic contractions. Peristalsis is described above. It propels the intestinal contents toward the large intestines. Segmentation contractions (Figure 27-1), also described above, move the chyme to and fro and increase its exposure to the mucosal surface. These contractions are initiated by focal increases in Ca2+ influx with waves of increased Ca2+ concentration spreading from each focus. Tonic contractions are relatively prolonged contractions that in effect isolate one segment of the intestine from another. Note that these last two types of contractions slow transit in the small intestine to the point that the transit time is longer in the fed than in the fasted state. This permits longer contact of the chyme with the enterocytes and fosters absorption (Clinical Box 27-3).

حرکت روده

MMCهایی که در حالت ناشتا در فواصل منظم از روده عبور می کنند و جایگزینی آنها با انقباضات پریستالتیک و سایر انقباضات کنترل شده توسط BER در بالا توضیح داده شده است. در روده کوچک به طور متوسط ​​۱۲ سیکل BER در دقیقه در ژژونوم پروگزیمال وجود دارد که در ایلئوم دیستال به ۸ در دقیقه کاهش می یابد. سه نوع انقباض عضله صاف وجود دارد: امواج پریستالتیک، انقباضات قطعه بندی و انقباضات تونیک. پریستالسیس در بالا توضیح داده شده است. محتویات روده را به سمت روده بزرگ سوق می دهد. انقباضات قطعه بندی (شکل ۲۷-۱)، که در بالا نیز توضیح داده شد، کیم را به این سو و آن سو حرکت می دهد و قرار گرفتن آن در سطح مخاطی را افزایش می دهد. این انقباضات با افزایش کانونی در هجوم Ca2+ با امواج افزایش غلظت Ca2+ که از هر کانون پخش می‌شوند، آغاز می‌شوند. انقباضات تونیک انقباضات نسبتاً طولانی است که در واقع یک بخش از روده را از قسمت دیگر جدا می کند. توجه داشته باشید که این دو نوع انقباض آخر، انتقال را در روده کوچک کند می‌کنند تا جایی که زمان انتقال در حالت تغذیه طولانی‌تر از حالت ناشتا است. این امکان تماس طولانی‌تر کیم با انتروسیت‌ها را فراهم می‌کند و جذب را تقویت می‌کند (کادر بالینی ۲۷-۳).

CLINICAL BOX 27-3

Ileus

When the intestines are traumatized, there is a direct inhibition of smooth muscle, which causes a decrease in intestinal motility. It is due in part to activation of opioid receptors. When the peritoneum is irritated, reflex inhibition occurs due to increased discharge of noradrenergic fibers in the splanchnic nerves. Both types of inhibition operate to cause paralytic (adynamic) ileus after abdominal surgeries. Because of the diffuse decrease in peristaltic activity in the small intestine, its contents are not propelled into the colon, and it becomes irregularly distended by pockets of gas and fluid. Intestinal peristalsis returns in 6-8 h, followed by gastric peristalsis, but colonic activity takes 2-3 days to return.

جعبه بالینی ۲۷-۳

ایلئوس

هنگامی که روده ها دچار ضربه می شوند، مهار مستقیم عضلات صاف وجود دارد که باعث کاهش حرکت روده می شود. این تا حدی به دلیل فعال شدن گیرنده های مواد افیونی است. هنگامی که صفاق تحریک می شود، به دلیل افزایش ترشح فیبرهای نورآدرنرژیک در اعصاب splanchnic، مهار رفلکس رخ می دهد. هر دو نوع مهار باعث ایجاد ایلئوس فلج (آدینامیک) پس از جراحی های شکمی می شوند. به دلیل کاهش منتشر در فعالیت پریستالتیک در روده کوچک، محتویات آن به روده بزرگ هدایت نمی شود و به طور نامنظم توسط حفره های گاز و مایع متسع می شود. پریستالسیس روده پس از ۶-۸ ساعت برمی گردد و به دنبال آن پریستالیس معده انجام می شود، اما فعالیت کولون ۲-۳ روز طول می کشد تا بازگردد.

THERAPEUTIC HIGHLIGHTS

Adynamic ileus can be relieved by passing a tube through the nose down to the small intestine and aspirating the fluid and gas for a few days until peristalsis returns. The occurrence of ileus has been reduced by more widespread use of minimally invasive (eg, laparoscopic) surgery. Postsurgical regimens also encourage early ambulation, where possible, which tends to enhance intestinal motility. There are also ongoing trials of specific opioid antagonists in this condition.

نکات برجسته درمانی

ایلئوس آدینامیک را می توان با عبور لوله از بینی به روده کوچک و تنفس مایع و گاز برای چند روز تا بازگشت پریستالیس تسکین داد. وقوع ایلئوس با استفاده گسترده تر از جراحی کم تهاجمی (مثلاً لاپاراسکوپی) کاهش یافته است. رژیم‌های پس از جراحی همچنین در صورت امکان، حرکت زودهنگام را تشویق می‌کنند، که باعث افزایش حرکت روده می‌شود. همچنین کارآزمایی‌های در حال انجام آنتاگونیست‌های اپیوئیدی خاص در این شرایط وجود دارد.

COLON

The colon serves as a reservoir for the residues of meals that cannot be digested or absorbed (Figure 27-8). Motility in this segment is likewise slowed to allow the colon to absorb water, Na+, and other minerals. By removing about 90% of the fluid, it converts the 1000-2000 mL of isotonic chyme that enters it each day from the ileum to about 200 mL of semisolid feces.

کولون

روده بزرگ به عنوان یک مخزن برای باقی مانده وعده های غذایی که قابل هضم یا جذب نیستند عمل می کند (شکل ۲۷-۸). تحرک در این بخش به همین ترتیب کند می شود تا روده بزرگ بتواند آب، ⁺Na و سایر مواد معدنی را جذب کند. با حذف حدود ۹۰ درصد مایع، ۱۰۰۰-۲۰۰۰ میلی لیتر کیم ایزوتونیک که هر روز از ایلئوم وارد آن می شود به حدود ۲۰۰ میلی لیتر مدفوع نیمه جامد تبدیل می کند.

FIGURE 27-8 The human colon.

شکل ۲۷-۸ کولون انسان.

MOTILITY OF THE COLON

The ileum is linked to the colon by a structure known as the ileocecal valve, which restricts reflux of colonic contents, and particularly the larger numbers of commensal bacteria, into the relatively sterile ileum. The portion of the ileum containing the ileocecal valve projects slightly into the cecum, so that increases in colonic pressure squeeze it shut, whereas increases in ileal pressure open it. It is normally closed. Each time a peristaltic wave reaches it, it opens briefly, permitting some of the ileal chyme to squirt into the cecum. When food leaves the stomach, the cecum relaxes and the passage of chyme through the ileocecal valve increases (gastroileal reflex). This is presumably a vagovagal reflex.

حرکت روده بزرگ

ایلئوم توسط ساختاری به نام دریچه ایلئوسکال به روده بزرگ متصل می‌شود که ریفلاکس محتویات کولون و به‌ویژه تعداد بیشتری از باکتری‌های کامنسال را به داخل ایلئوم نسبتاً استریل محدود می‌کند. بخشی از ایلئوم حاوی دریچه ایلئوسکال اندکی به داخل سکوم می رود، به طوری که افزایش فشار کولون آن را فشرده می کند، در حالی که افزایش فشار ایلئوم آن را باز می کند. به طور معمول بسته است. هر بار که یک موج پریستالتیک به آن می رسد، برای مدت کوتاهی باز می شود و به بخشی از کیم ایلئوم اجازه می دهد به داخل سکوم بجوشد. وقتی غذا از معده خارج می‌شود، سکوم شل می‌شود و عبور کیم از دریچه ایلئوسکال افزایش می‌یابد (رفلکس گوارشی). احتمالاً این یک رفلکس واگوگال است.

The movements of the colon include segmentation contractions and peristaltic waves like those occurring in the small intestine. Segmentation contractions mix the contents of the colon and, by exposing more of the contents to the mucosa, facilitate absorption. Peristaltic waves propel the contents toward the rectum, although weak antiperistalsis is sometimes seen. A third type of contraction that occurs only in the colon is the mass action contraction, occurring about 10 times per day, in which there is simultaneous contraction of the smooth muscle over large confluent areas. These contractions move material from one portion of the colon to another (Clinical Box 27-4). They also move material into the rectum, and rectal distension initiates the defecation reflex (see below).

حرکات کولون شامل انقباضات قطعه بندی و امواج پریستالتیک مانند آنهایی است که در روده کوچک رخ می دهد. انقباضات قطعه بندی محتویات روده بزرگ را مخلوط می کند و با قرار دادن بیشتر محتویات در مخاط، جذب را تسهیل می کند. امواج پریستالتیک محتویات را به سمت راست روده می راند، اگرچه گاهی اوقات آنتی پریستالسیس ضعیف دیده می شود. سومین نوع انقباض که فقط در روده بزرگ رخ می دهد، انقباض عمل جرمی است که حدود ۱۰ بار در روز اتفاق می افتد، که در آن انقباض همزمان عضله صاف در مناطق بزرگ به هم پیوسته وجود دارد. این انقباضات مواد را از یک قسمت کولون به قسمت دیگر منتقل می کند (کادر بالینی ۲۷-۴). آنها همچنین مواد را به داخل راست روده منتقل می کنند و اتساع مقعدی رفلکس دفع را آغاز می کند (به زیر مراجعه کنید).

The movements of the colon are coordinated by the BER of the colon. The frequency of this wave, unlike the wave in the small intestine, increases along the colon, from about 2/min at the ileocecal valve to 6/min at the sigmoid.

حرکات روده بزرگ توسط BER کولون هماهنگ می شود. فرکانس این موج، بر خلاف موج در روده کوچک، در طول کولون افزایش می یابد، از حدود ۲ در دقیقه در دریچه ایلئوسکال به ۶ در دقیقه در سیگموئید.

CLINICAL BOX 27-4

Hirschsprung Disease

Some children have a genetically determined condition of abnormal colonic motility known as Hirschsprung disease or aganglionic megacolon, which is characterized by abdominal distension, anorexia, and lassitude. The disease is typically diagnosed in infancy, and affects as many as 1 in 5000 live births. It is due to a congenital absence of the ganglion cells in both the myenteric and submucous plexuses of a segment of the distal colon, as a result of failure of the normal cranial-to-caudal migration of neural crest cells during development. The action of endothelins on the endothelin B receptor (see Chapter 7) are necessary for normal migration of certain neural crest cells; megacolon developed in knockout mice lacking endothelin B receptors. In addition, one cause of congenital aganglionic megacolon in humans appears to be a mutation in the endothelin B receptor gene. The absence of peristalsis in patients with this disorder causes feces to pass the aganglionic region with difficulty, and children with the disease may defecate as infrequently as once every 3 weeks.

جعبه بالینی ۲۷-۴

بیماری هیرشپرونگ

برخی از کودکان دارای یک وضعیت ژنتیکی تعیین شده حرکت غیرطبیعی کولون هستند که به عنوان بیماری هیرشپرونگ یا مگاکولون آگانگلیونی شناخته می شود که با اتساع شکم، بی اشتهایی و سستی مشخص می شود. این بیماری معمولاً در دوران نوزادی تشخیص داده می شود و از هر ۵۰۰۰ تولد زنده ۱ نفر را مبتلا می کند. این به دلیل عدم وجود مادرزادی سلول‌های گانگلیونی در شبکه‌های میانتریک و زیر مخاطی قسمتی از کولون دیستال است که در نتیجه عدم مهاجرت طبیعی سلول‌های کرست عصبی از جمجمه به دم در طول تکامل است. عمل اندوتلین ها بر روی گیرنده اندوتلین B (به فصل ۷ مراجعه کنید) برای مهاجرت طبیعی برخی از سلول های تاج عصبی ضروری است. مگاکولون در موش های ناک اوت فاقد گیرنده اندوتلین B ایجاد شد. علاوه بر این، به نظر می رسد یکی از علل مگاکولون آگانگلیونی مادرزادی در انسان، جهش در ژن گیرنده اندوتلین B باشد. عدم وجود پریستالسیس در بیماران مبتلا به این اختلال باعث می شود مدفوع به سختی از ناحیه آگانگلیونی عبور کند و کودکان مبتلا به این بیماری ممکن است به ندرت هر ۳ هفته یک بار مدفوع کنند.

THERAPEUTIQ HIGHLIGHTS

The symptoms of Hirschsprung disease can be relieved completely if the aganglionic portion of the colon is resected and the portion of the colon above it anastomosed to the rectum. However, this is not possible if an extensive segment is involved. In this case, patients may require a colectomy.

نکات برجسته درمانی

اگر قسمت آگانگلیونی روده بزرگ برداشته شود و قسمت بالای روده بزرگ به راست روده آناستوموز شود، علائم بیماری هیرشپرونگ کاملاً برطرف می شود. با این حال، اگر یک بخش گسترده درگیر باشد، این امکان پذیر نیست. در این مورد، بیماران ممکن است نیاز به کولکتومی داشته باشند.

TRANSIT TIME IN THE SMALL INTESTINE & COLON

The first part of a test meal reaches the cecum in about 4 h in most individuals, and all the undigested portions have entered the colon in 8 or 9 h. On average, the first remnants of the meal traverse the first third of the colon in 6 h, the second third in 9 h, and reach the terminal part of the colon (the sigmoid colon) in 12 h. From the sigmoid colon to the anus, transport is much slower (Clinical Box 27-5). When small colored beads are fed with a meal, an average of 70% of them are recovered in the stool in 72 h, but total recovery requires more than a week. Transit time, pressure fluctuations, and changes in pH in the gastrointestinal tract can also be observed by monitoring the progress of a small pill that contains sensors and a miniature radio transmitter.

زمان حمل و نقل در روده کوچک و روده بزرگ

بخش اول یک وعده غذایی آزمایشی در اکثر افراد در حدود ۴ ساعت به سکوم می رسد و تمام قسمت های هضم نشده در ۸ یا ۹ ساعت وارد روده بزرگ می شود. به طور متوسط، اولین بقایای غذا از یک سوم اول کولون در ۶ ساعت، سوم دوم در ۹ ساعت عبور می کند و در ۱۲ ساعت به قسمت انتهایی روده بزرگ (کولون سیگموئید) می رسد. از کولون سیگموئید به مقعد، انتقال بسیار کندتر است (کادر بالینی ۲۷-۵). هنگامی که دانه های رنگی کوچک همراه با غذا تغذیه می شوند، به طور متوسط ​​۷۰٪ از آنها در مدفوع در ۷۲ ساعت بازیابی می شوند، اما بهبودی کلی به بیش از یک هفته نیاز دارد. زمان انتقال، نوسانات فشار و تغییرات pH در دستگاه گوارش را می توان با نظارت بر پیشرفت یک قرص کوچک که حاوی حسگرها و یک فرستنده رادیویی مینیاتوری است، مشاهده کرد.

DEFECATION

Distension of the rectum with feces initiates reflex contractions of its musculature and the desire to defecate. In humans, the sympathetic nerve supply to the internal (involuntary) anal sphincter is excitatory, whereas the parasympathetic supply is inhibitory. This sphincter relaxes when the rectum is distended. The nerve supply to the external anal sphincter, a skeletal muscle, comes from the pudendal nerve. The sphincter is maintained in a state of tonic contraction, and moderate distension of the rectum increases the force of its contraction (Figure 27-9). The urge to defecate first occurs when rectal pressure increases to about 18 mm Hg. When this pressure reaches 55 mm Hg, the external as well as the internal sphincter relaxes and there is reflex expulsion of the contents of the rectum. This is why reflex evacuation of the rectum can occur even in the setting of spinal injury.

مدفوع

اتساع راست روده با مدفوع باعث انقباضات رفلکس ماهیچه های آن و میل به اجابت مزاج می شود. در انسان، تامین عصب سمپاتیک به اسفنکتر داخلی (غیر ارادی) مقعدی تحریکی است، در حالی که منبع پاراسمپاتیک مهاری است. این اسفنکتر زمانی که رکتوم متسع می شود شل می شود. منبع عصبی اسفنکتر خارجی مقعد، یک عضله اسکلتی، از عصب پودندال می آید. اسفنکتر در حالت انقباض تونیک حفظ می شود و اتساع متوسط ​​راست روده نیروی انقباض آن را افزایش می دهد (شکل ۲۷-۹). میل به اجابت مزاج ابتدا زمانی اتفاق می افتد که فشار مقعدی به حدود ۱۸ میلی متر جیوه افزایش یابد. هنگامی که این فشار به ۵۵ میلی متر جیوه می رسد، اسفنکتر خارجی و داخلی شل می شود و رفلکس محتویات رکتوم دفع می شود. به همین دلیل است که تخلیه رفلکس راست روده حتی در شرایط آسیب ستون فقرات نیز می تواند رخ دهد.

FIGURE 27-9 Motor responses of the anal sphincters to distension of the rectum. Distension produces passive tension due to stretching of the wall of the rectum, and additional active tension when the smooth muscle in the wall contracts. The internal and external sphincters respectively relax and contract, then accommodate, with each stepwise increase in distension until the pressure threshold for defecation is reached.

شکل ۲۷-۹ پاسخ حرکتی اسفنکترهای مقعدی به اتساع راست روده. اتساع به دلیل کشش دیواره راست روده، کشش غیرفعال ایجاد می کند و زمانی که عضله صاف دیوار منقبض می شود، کشش فعال اضافی ایجاد می کند. اسفنکترهای داخلی و خارجی به ترتیب شل می شوند و منقبض می شوند، سپس با هر افزایش تدریجی اتساع تا رسیدن به آستانه فشار برای دفع مدفوع، جای می گیرند.

CLINICAL BOX 27-5

Constipation

Constipation refers to a pathologic decrease in bowel movements. It was previously considered to reflect changes in motility, but the recent success of a drug designed to enhance chloride secretion for the treatment of chronic constipation suggests alterations in the balance between secretion and absorption in the colon could also contribute to symptom generation. Patients with persistent constipation, and particularly those with a recent change in bowel habits, should be examined carefully to rule out underlying organic disease. However, many normal humans defecate only once every 2-3 days, even though others defecate once a day and some as often as three times a day. Furthermore, the only symptoms caused by constipation are slight anorexia and mild abdominal discomfort and distension. These symptoms are not due to absorption of “toxic substances,” because they are promptly relieved by evacuating the rectum and can be reproduced by distending the rectum with inert material. In western societies, the amount of misinformation and undue apprehension about constipation probably exceeds that about any other health topic. Symptoms other than those described above that are attributed by the lay public to constipation are likely due to anxiety or other causes.

جعبه بالینی ۲۷-۵

یبوست

یبوست به کاهش پاتولوژیک حرکات روده اشاره دارد. قبلاً در نظر گرفته می شد که منعکس کننده تغییرات در حرکت است، اما موفقیت اخیر دارویی که برای افزایش ترشح کلرید برای درمان یبوست مزمن طراحی شده است، نشان می دهد که تغییرات در تعادل بین ترشح و جذب در روده بزرگ نیز می تواند در ایجاد علائم نقش داشته باشد. بیماران مبتلا به یبوست مداوم و به ویژه آنهایی که اخیراً در عادات روده تغییر کرده اند، باید به دقت بررسی شوند تا بیماری ارگانیک زمینه ای را رد کند. با این حال، بسیاری از انسان های معمولی فقط یک بار در هر ۲-۳ روز مدفوع می کنند، حتی اگر دیگران یک بار در روز و برخی سه بار در روز مدفوع می کنند. علاوه بر این، تنها علائم ناشی از یبوست، بی اشتهایی خفیف و ناراحتی و اتساع خفیف شکم است. این علائم به دلیل جذب “مواد سمی” نیستند، زیرا با تخلیه رکتوم به سرعت تسکین می یابند و می توانند با متسع کردن رکتوم با مواد بی اثر دوباره تولید شوند. در جوامع غربی، میزان اطلاعات نادرست و نگرانی های بی مورد در مورد یبوست احتمالاً از هر موضوع بهداشتی دیگری بیشتر است. علائمی غیر از مواردی که در بالا توضیح داده شد که توسط مردم عادی به یبوست نسبت داده می شود، احتمالاً به دلیل اضطراب یا دلایل دیگر است.

THERAPEUTIC HIGHLIGHTS

Most cases of constipation are relieved by a change in the diet to include more fiber, or the use of laxatives that retain fluid in the colon, thereby increasing the bulk of the stool and promoting reflexes that lead to evacuation. As noted above, lubiprostone has recently joined the armamentarium for the treatment of constipation, and is assumed to act by enhancing chloride, and thus water, secretion into the colon thereby increasing the fluidity of the colonic contents.

نکات برجسته درمانی

اکثر موارد یبوست با تغییر رژیم غذایی برای افزودن فیبر بیشتر یا استفاده از ملین‌هایی که مایع را در روده بزرگ نگه می‌دارند، تسکین می‌یابند، در نتیجه حجم مدفوع را افزایش می‌دهند و باعث ایجاد رفلکس‌هایی می‌شوند که منجر به تخلیه می‌شود. همانطور که در بالا ذکر شد، لوبی پروستون اخیراً برای درمان یبوست به آرمنتاریوم ملحق شده است و فرض بر این است که با افزایش ترشح کلرید و در نتیجه آب در روده بزرگ عمل می کند و در نتیجه سیالیت محتویات کولون را افزایش می دهد.

Before the pressure that relaxes the external anal sphincter is reached, voluntary defecation can be initiated by straining. Normally, the angle between the anus and the rectum is approximately 90-100° (Figure 27-10), and this, added to contraction of the puborectalis muscle, inhibits defecation. With straining, the abdominal muscles contract, the pelvic floor is lowered 1-3 cm, and the puborectalis muscle relaxes. The anorectal angle is straightened, and when this is combined with relaxation of the external anal sphincter, defecation occurs. Defecation is therefore a spinal reflex that can be voluntarily inhibited by keeping the external sphincter contracted or facilitated by relaxing the sphincter and contracting the abdominal muscles.

قبل از رسیدن به فشاری که اسفنکتر خارجی مقعد را شل می کند، می توان اجابت مزاج ارادی را با زور زدن آغاز کرد. به طور معمول، زاویه بین مقعد و راست روده تقریباً ۹۰-۱۰۰ درجه است (شکل ۲۷-۱۰) و این که به انقباض عضله پوپورکتالیس اضافه می شود، اجابت مزاج را مهار می کند. با زور زدن، عضلات شکم منقبض می شوند، کف لگن ۱-۳ سانتی متر پایین می آید و عضله پوپورکتالیس شل می شود. زاویه آنورکتال صاف می شود و هنگامی که این حالت با شل شدن اسفنکتر خارجی مقعد ترکیب می شود، اجابت مزاج رخ می دهد. بنابراین اجابت مزاج یک رفلکس نخاعی است که می تواند به طور داوطلبانه با منقبض نگه داشتن اسفنکتر خارجی مهار شود یا با شل کردن اسفنکتر و انقباض عضلات شکم تسهیل شود.

FIGURE 27–۱۰ Sagittal view of the anorectal area at rest (A) and during straining (B). Note the straightening of the anorectal angle and lowering of the pelvic floor during straining. (Modified with permission from Lembo A, Camilleri M: Chronic constipation. N Engl J Med 2003; Oct 2; 349(14):1360- 1368.)

شکل ۲۷-۱۰ نمای ساژیتال ناحیه آنورکتال در حالت استراحت (A) و در حین زور زدن (B). به صاف شدن زاویه آنورکتال و پایین آمدن کف لگن در هنگام زور زدن توجه کنید. (اصلاح شده با اجازه Lembo A, Camilleri M: Chronic constipation. N Engl J Med 2003; Oct 2; 349(14):1360-1368.)

Distension of the stomach by food initiates contractions of the rectum and, frequently, a desire to defecate. The response is called the gastrocolic reflex, and may be amplified by an action of gastrin on the colon. Because of the response, defecation after meals is frequent in children. In adults, habit and cultural factors play a large role in determining when defecation occurs.

انبساط معده توسط غذا باعث انقباضات راست روده و اغلب تمایل به اجابت مزاج می شود. این پاسخ رفلکس گاستروکولیک نامیده می شود و ممکن است با اثر گاسترین روی روده بزرگ تقویت شود. به دلیل پاسخ، دفع مدفوع بعد از غذا در کودکان مکرر است. در بزرگسالان، عادت و عوامل فرهنگی نقش زیادی در تعیین زمان اجابت مزاج دارند.

CHAPTER SUMMARY

خلاصه فصل

• The regulatory factors that govern gastrointestinal secretion also regulate its motility to soften the food, mix it with secretions, and propel it along the length of the tract.

• عوامل تنظیمی که بر ترشحات گوارشی حاکم است، تحرک آن را نیز تنظیم می کند تا غذا نرم شود، با ترشحات مخلوط شود و در طول دستگاه به حرکت درآید.

• Two major patterns of motility are peristalsis and segmentation, which serve to propel or retard/mix the luminal contents, respectively. Peristalsis involves coordinated contractions and relaxations above and below the food bolus.

• دو الگوی اصلی تحرک عبارتند از پریستالسیس و تقسیم‌بندی، که به ترتیب محتویات مجرا را به حرکت در می‌آورند یا به تأخیر می‌اندازند. پریستالسیس شامل انقباضات و آرامش های هماهنگ در بالا و پایین بولوس غذا است.

• The membrane potential of the majority of gastrointestinal smooth muscle The undergoes rhythmic fluctuations that sweep along the length of the gut. rhythm varies in different gut segments and is established by pacemaker cells known as interstitial cells of Cajal. This basic electrical rhythm (BER) provides for sites of muscle contraction when stimuli superimpose spike potentials on the depolarizing portion of the BER waves.

• پتانسیل غشایی اکثر ماهیچه های صاف دستگاه گوارش تحت نوسانات ریتمیک است که در طول روده حرکت می کند. ریتم در بخش های مختلف روده متفاوت است و توسط سلول های ضربان ساز معروف به سلول های بینابینی کژال ایجاد می شود. این ریتم الکتریکی پایه (BER) مکان‌های انقباض عضلانی را زمانی که محرک‌ها پتانسیل‌های سنبله را روی بخش دپلاریزاسیون امواج BER قرار می‌دهند، فراهم می‌کند.

• In the period between meals, the intestine is relatively quiescent, but every 90 min or so it is swept through by a large peristaltic wave triggered by the hormone motilin. This migrating motor complex presumably serves a “housekeeping” function.

• در فاصله بین وعده های غذایی، روده نسبتاً ساکت است، اما هر ۹۰ دقیقه یا بیشتر توسط یک موج پریستالتیک بزرگ که توسط هورمون موتیلین ایجاد می شود، عبور می کند. این مجموعه موتوری در حال مهاجرت احتمالاً وظیفه “خانه داری” را دارد.

• Swallowing is triggered centrally and is coordinated with a peristaltic wave along the length of the esophagus that drives the food bolus to the stomach, even against gravity. Relaxation of the lower esophageal sphincter is timed to just precede the arrival of the bolus, thereby limiting reflux of the gastric contents. Nevertheless, gastroesophageal reflux disease is one of the most common gastrointestinal complaints.

• بلع به صورت مرکزی تحریک می شود و با یک موج پریستالتیک در طول مری هماهنگ می شود که بولوس غذا را حتی بر خلاف نیروی جاذبه به سمت معده می برد. شل شدن اسفنکتر تحتانی مری دقیقاً قبل از رسیدن بولوس است و در نتیجه ریفلاکس محتویات معده را محدود می کند. با این وجود، بیماری ریفلاکس معده یکی از شایع ترین شکایات گوارشی است.

• The stomach accommodates the meal by a process of receptive relaxation. This permits an increase in volume without a significant increase in pressure. The stomach then serves to mix and grind the meal and to control its delivery to downstream segments.

• معده غذا را با فرآیند آرامش پذیرا پذیرایی می کند. این امکان افزایش حجم را بدون افزایش قابل توجه فشار فراهم می کند. سپس معده برای مخلوط کردن و آسیاب کردن غذا و کنترل رساندن آن به بخش های پایین دست عمل می کند.

• Motility responses in the small intestine mix the meal with pancreatic juice and bile, and propel the meal along the length of the intestine so that its digested constituents are exposed to the epithelial surface, allowing absorption.

• پاسخ‌های حرکتی در روده کوچک، غذا را با شیره پانکراس و صفرا مخلوط می‌کند و غذا را در طول روده به حرکت در می‌آورد تا اجزای هضم شده آن در معرض سطح اپیتلیال قرار گیرند و امکان جذب را فراهم کنند.

• Luminal contents move slowly through the colon, which enhances water recovery. Distension of the rectum causes reflex contraction of the internal anal sphincter and the desire to defecate. After toilet training, defecation can be delayed until a convenient time via voluntary contraction of the external anal sphincter.

• محتویات لومینال به آرامی در روده بزرگ حرکت می کنند که باعث افزایش بازیابی آب می شود. اتساع راست روده باعث انقباض رفلکس اسفنکتر داخلی مقعد و میل به اجابت مزاج می شود. پس از آموزش توالت، اجابت مزاج را می توان تا زمان مناسب از طریق انقباض ارادی اسفنکتر خارجی مقعد به تعویق انداخت.

MULTIPLE-CHOICE QUESTIONS

For all questions, select the single best answer unless otherwise directed.

سوالات چند گزینه ای

برای همه سؤالات، بهترین پاسخ را انتخاب کنید، مگر اینکه دستور دیگری داده شود.

۱. In governing peristalsis, which of the following directions of nerve impulses and neurotransmitter is correctly matched?
A. Retrograde; VIP
B. Retrograde; nitric oxide
C. Anterograde; glutamate
D. Anterograde; nitric oxide
E. Anterograde; acetylcholine

۱. در حاکم بر پریستالسیس، کدام یک از جهت‌های زیر برای تکانه‌های عصبی و انتقال‌دهنده عصبی به درستی مطابقت دارد؟

الف. واپسگرا. VIP
ب. رتروگراد; اکسید نیتریک
ج. انتروگراد; گلوتامات
د. انتروگراد; اکسید نیتریک
ی. انتروگراد; استیل کولین

۲. Conversion of the basic electrical rhythm to an increase in intestinal muscle tension is produced by which of the following?

A. Activation of interstitial cells of Cajal
B. Adrenergic discharge
C. Release of acetylcholine
D. Release of VIP
E. Inhibition of nitric oxide synthase

۲. تبدیل ریتم الکتریکی پایه به افزایش کشش ماهیچه روده توسط کدام یک از موارد زیر ایجاد می شود؟

الف. فعال شدن سلولهای بینابینی کژال
ب. ترشحات آدرنرژیک
ج. آزادسازی استیل کولین
د. انتشار VIP
ی. مهار نیتریک اکسید سنتاز

۳. The migrating motor complex is triggered by which of the following?

A. Motilin
B. NO
C. CCK
D. Somatostatin
E. Secretin

۳. کمپلکس موتوری مهاجر توسط کدام یک از موارد زیر فعال می شود؟

الف. Motilin
ب. NO
ج. CCK
د. سوماتوستاتین
ی. Secretin

۴. A patient is referred to a gastroenterologist because of persistent difficulties with swallowing. Endoscopic examination reveals that the lower esophageal sphincter fails to fully open as the bolus reaches it, and a diagnosis of achalasia is made. During the examination, or in biopsies taken from the sphincter region, a decrease would be expected in which of the following?

A. Esophageal peristalsis
B. Expression of neuronal NO synthase
C. Acetylcholine receptors
D. Substance P release
E. Contraction of the crural diaphragm

۴. بیمار به دلیل مشکلات مداوم در بلع به متخصص گوارش ارجاع داده می شود. معاینه آندوسکوپی نشان می دهد که اسفنکتر تحتانی مری با رسیدن بولوس به طور کامل باز نمی شود و تشخیص آشالازی داده می شود. در طول معاینه، یا در نمونه برداری از ناحیه اسفنکتر، کاهش در کدام یک از موارد زیر انتظار می رود؟

الف. پریستالسیس مری
ب. بیان NO سنتاز عصبی
ج. گیرنده های استیل کولین
د. انتشار ماده P
ی. انقباض دیافراگم کروال

۵. Gastric pressures seldom rise above the levels that breach the lower esophageal sphincter, even when the stomach is filled with a meal, due to which of the following processes?

A. Peristalsis
B. Gastroileal reflex
C. Segmentation
D. Stimulation of the vomiting center
E. Receptive relaxation

۵. فشار معده به ندرت از سطوحی بالاتر می رود که اسفنکتر تحتانی مری را می شکند، حتی زمانی که معده با یک وعده غذایی پر شده است، به دلیل کدام یک از فرآیندهای زیر است؟

الف. پریستالسیس
ب. رفلکس معده
ج. تقسیم بندی
د. تحریک مرکز استفراغ
ی. آرامش پذیرا

۶. The physiological gastric pressure response to feeding described in Question 5 could be partly inhibited experimentally by all of the following treatments except

A. cholinergic antagonist.
B. nitric oxide synthase inhibitor.
C. cholecystokinin antagonist.
D. histamine antagonist.
E. VIP antagonist.

۶. پاسخ فیزیولوژیکی فشار معده به تغذیه شرح داده شده در سوال ۵ را می توان تا حدی به صورت تجربی توسط تمام درمان های زیر مهار کرد به جز

الف. آنتاگونیست کولینرژیک.
ب. بازدارنده نیتریک اکسید سنتاز.
ج. آنتاگونیست کوله سیستوکینین.
د. آنتاگونیست هیستامین.
ی. آنتاگونیست VIP.

۷. A patient who has undergone anastomosis of his jejunum to his stomach reports to his primary care physician that he has experienced several episodes of nausea, cramping, dizziness, sweating, and a rapid heart rate an hour or two after ingesting large volumes of sugary beverages. His symptoms are caused in part by

A. increased blood pressure.
B. increased secretion of glucagon.
C. increased secretion of CCK.
D. hypoglycemia.
E. hyperglycemia.

۷. بیماری که تحت آناستوموز ژژونوم خود در معده قرار گرفته است به پزشک مراقبت های اولیه خود گزارش می دهد که یک یا دو ساعت پس از مصرف حجم زیادی از نوشیدنی های شیرین چندین دوره تهوع، گرفتگی عضلات، سرگیجه، تعریق و ضربان قلب سریع را تجربه کرده است. علائم او تا حدودی ناشی از

الف. افزایش فشار خون.
ب. افزایش ترشح گلوکاگون.
ج. افزایش ترشح CCK.
د. هیپوگلیسمی.
ی. هیپرگلیسمی.

۸. For the patient in Question 7, what is the most likely diagnosis?

A. Constipation-predominant irritable bowel syndrome (IBS-C)
B. Hirschsprung disease
C. Achalasia
D. Peptic ulcer disease
E. Dumping syndrome

۸. برای بیمار سوال ۷ محتمل ترین تشخیص چیست؟

الف. سندرم روده تحریک پذیر غالب یبوست (IBS-C)
ب. بیماری هیرشپرونگ
ج. آشالازی
د. بیماری زخم معده
ی. سندرم دامپینگ

۹. In infants, defecation often follows a meal. The cause of colonic contractions in this situation is

A. histamine.
B. increased circulating levels of CCK.
C. the gastrocolic reflex.
D. increased circulating levels of somatostatin.
E. the enterogastric reflex.

۹. در نوزادان، دفع مدفوع اغلب به دنبال غذا انجام می شود. علت انقباضات روده بزرگ در این شرایط است

الف. هیستامین.
ب. افزایش سطح گردش خون CCK.
ج. رفلکس معده.
د. سطوح سوماتوستاتین در گردش را افزایش داد.
ی. رفلکس روده معده.

۱۰. Following a forceps delivery of her third child, a woman returns to her physician complaining of minor fecal incontinence when lifting her older children, without any urinary incontinence. Her symptoms are most likely attributable to injury to which of the following?

A. Anal sensory nerves
B. Internal anal sphincter
C. External anal sphincter
D. Pudendal nerves
E. Puborectalis muscle

۱۰. پس از زایمان با فورسپس سومین فرزند خود، زنی با شکایت از بی اختیاری جزئی مدفوع در هنگام بلند کردن فرزندان بزرگتر خود بدون هیچ گونه بی اختیاری ادراری به پزشک مراجعه می کند. علائم او به احتمال زیاد ناشی از آسیب به کدام یک از موارد زیر است؟

الف. اعصاب حسی مقعد
ب. اسفنکتر داخلی مقعد
ج. اسفنکتر خارجی مقعد
د. اعصاب پودندال
ی. عضله پوبورکتالیس