تشخیص های افتراقی صرع؛ افتراق بین تشنج، سنکوپ و تشنج سایکوژنیک

افتراق تشنج، سنکوپ و تشنج‌های سایکوژنی

در تشخیص‌های افتراقی اختلالات هوشیاری گذرا، سه وضعیت اصلی باید به‌دقت از یکدیگر تمییز داده شوند: تشنج (Seizure)، سنکوپ (Syncope) و تشنج‌های غیرصرعی روان‌زاد یا سایکوژنیک (Psychogenic Non-Epileptic Seizures – PNES). هر یک از این سه اختلال با علائم خاصی همراه‌اند، اما در بسیاری موارد، شباهت بالینی میان آن‌ها می‌تواند چالش‌برانگیز باشد. 

نحوه شروع حمله (Onset)

تشنج واقعی معمولاً ناگهانی آغاز می‌شود و می‌تواند در هر وضعیت بدنی از جمله نشسته، ایستاده یا خوابیده رخ دهد. در مقابل، سنکوپ اغلب پس از ایستادن طولانی یا تغییر وضعیت ناگهانی از حالت خوابیده به ایستاده رخ می‌دهد و شروع آن تدریجی‌تر است. در تشنج سایکوژنیک، حمله معمولاً پس از تنش روانی یا استرس عاطفی ایجاد می‌شود، اغلب در حضور دیگران و با تاخیر مشخص آغاز می‌گردد.

علائم پیش‌درآمد (Prodrome)

در تشنج، بیمار ممکن است دچار اورا (Aura) شود که به صورت احساساتی چون حس شکم‌روی (Epigastric Sensation)، بوهای غیرعادی یا احساس دژاوو (Déjà vu) ظاهر می‌شود. در سنکوپ، علائم پیش‌درآمد معمولاً شامل سیاهی رفتن چشم‌ها، سبکی سر، تعریق و رنگ‌پریدگی است. در PNES، بیمار اغلب نشانه‌هایی از اضطراب، هیجان یا واکنش‌های نمایشی دارد.

مدت زمان حمله (Duration)

تشنج معمولاً بین چند ثانیه تا چند دقیقه طول می‌کشد. سنکوپ اغلب خیلی کوتاه است و به‌ندرت بیش از ۳۰ ثانیه ادامه دارد. اما در PNES، حملات معمولاً طولانی‌تر از تشنج واقعی هستند و ممکن است برای دقایق طولانی ادامه یابند.

ویژگی‌های حرکتی (Motor Features)

در تشنج، حرکات معمولاً سینکرون و استروتایپیک هستند و ممکن است اتوماتیسم‌هایی مانند جویدن یا لیسیدن لب‌ها دیده شود. گاز گرفتن کناره زبان (Lateral Tongue Biting) یکی از ویژگی‌های نسبتاً اختصاصی تشنج است. در سنکوپ، ممکن است فقط حرکات جرکی گذرا و افت تون عضلانی مشاهده شود. در PNES، حرکات معمولاً نامنظم، نمایشی، اغراق‌آمیز و ناهماهنگ هستند؛ مانند حرکات لگن، پرتاب اندام، گریه کردن یا گاز گرفتن نوک زبان.

بی‌اختیاری ادرار (Urinary Incontinence)

در تشنج، بی‌اختیاری ادرار نسبتاً شایع است. در سنکوپ و PNES، این علامت به‌ندرت دیده می‌شود.

حرکات چشمی (Eye Movements)

در تشنج، معمولاً نگاه بیمار به بالا یا به سمت جانبی است. در سنکوپ، چشم‌ها اغلب به پایین نگاه می‌کنند یا بسته می‌شوند. در تشنج سایکوژنیک، بستن ارادی چشم‌ها و نگاه به پایین نسبتاً شایع است و می‌تواند سرنخی مهم برای افتراق باشد.

فاز پس از حمله (Postictal State)

در تشنج، اغلب یک دوره سردرگمی پس از حمله یا خستگی شدید و حتی فلج موقت نوع تاد (Todd’s Paralysis) دیده می‌شود. در سنکوپ، بیمار به‌سرعت به حالت طبیعی بازمی‌گردد و سردرگمی ندارد. در PNES، ممکن است سردرگمی دیده شود اما این حالت اغلب منشأ روانی دارد، نه نورولوژیک.

زمان بازگشت به خط پایه (Recovery Time)

در تشنج، بازگشت به حالت طبیعی ممکن است مدتی طول بکشد. در سنکوپ، این زمان سریع و فوری است. در PNES، بازگشت به خط پایه متغیر است و می‌تواند وابسته به واکنش اطرافیان یا شرایط محیطی باشد.

پرولاکتین سرم (Serum Prolactin)

در صورتی که در ۳۰ دقیقه اول پس از حمله سطح پرولاکتین سرم اندازه‌گیری شود، در تشنج‌های تونیک-کلونیک یا پارشیال کمپلکس معمولاً افزایش می‌یابد. اما در سنکوپ و تشنج سایکوژنیک، پرولاکتین طبیعی باقی می‌ماند.

یافته‌های EEG (Electroencephalography)

در تشنج واقعی، ممکن است الگوهای غیرطبیعی تشنجی در EEG مشاهده شود. در سنکوپ و PNES، EEG معمولاً طبیعی است، مگر اینکه زمینه صرعی نیز وجود داشته باشد.

خلاصه مقایسه‌ای تشنج، سنکوپ و تشنج سایکوژنیک

۱. شروع حمله (Onset):

• تشنج (Seizure): آغاز ناگهانی در هر وضعیت بدنی (خوابیده، نشسته یا ایستاده)

• سنکوپ (Syncope): آغاز تدریجی، معمولاً در حالت ایستاده یا تغییر وضعیت

• تشنج سایکوژنیک (PNES): شروع پس از تنش روانی یا در حضور دیگران، اغلب با تأخیر

۲. علائم پیش‌درآمد (Prodrome):

• تشنج: اوراهای حسی مانند شکم‌روی، بوی غیرعادی، احساس دژاوو

• سنکوپ: سیاهی رفتن چشم‌ها، سبکی سر، تعریق، رنگ‌پریدگی

• PNES: نشانه‌های نمایشی، اضطراب یا استرس روانی

۳. مدت زمان حمله (Duration):

• تشنج: از چند ثانیه تا چند دقیقه

• سنکوپ: بسیار کوتاه، معمولاً چند ثانیه

• PNES: طولانی‌تر از تشنج، گاهی چندین دقیقه

۴. ویژگی‌های حرکتی (Motor Activity):

• تشنج: حرکات سینکرون، استروتایپیک، گاز گرفتن کناره زبان، اتوماتیسم

• سنکوپ: افت تون عضلانی، حرکات جرکی گذرا (در برخی موارد)

• PNES: حرکات نامنظم، غیرسینکرون، پرتاب اندام، گریه، اپیستوتونوس

۵. بی‌اختیاری ادرار (Urinary Incontinence):

• تشنج: نسبتاً شایع

• سنکوپ: نادر

• PNES: نادر

۶. حرکات چشم (Eye Movements):

• تشنج: نگاه به بالا یا جانبی

• سنکوپ: نگاه به پایین یا بسته شدن خودبه‌خودی

• PNES: نگاه پایین یا بستن آگاهانه چشم‌ها

۷. وضعیت پس از حمله (Postictal State):

• تشنج: سردرگمی، آفازی، خستگی یا فلج Todd

• سنکوپ: بازگشت سریع بدون سردرگمی

• PNES: ممکن است سردرگمی روانی داشته باشد

۸. زمان بازگشت به وضعیت طبیعی (Recovery Time):

• تشنج: معمولاً کندتر، نیاز به استراحت

• سنکوپ: بسیار سریع

• PNES: متغیر، گاه وابسته به واکنش اطرافیان

۹. سطح پرولاکتین سرم (Serum Prolactin):

• تشنج: افزایش می‌یابد (در ۳۰ دقیقه اول)

• سنکوپ: طبیعی

• PNES: طبیعی

۱۰. نوار مغز یا EEG (Electroencephalography):

• تشنج: ممکن است غیرطبیعی باشد (بسته به نوع صرع)

• سنکوپ: طبیعی

• PNES: طبیعی

در ادامه، جدول مقایسه‌ای و تبیینی برای افتراق بین تشنج (Seizure)، سنکوپ (Syncope) و تشنج سایکوژنیک (Psychogenic Nonepileptic Seizures – PNES) ارائه می‌شود:

جدول افتراق تشنج، سنکوپ، و تشنج سایکوژنیک

این جدول می‌تواند در آموزش دانشجویان یا تصمیم‌گیری بالینی پیرامون تشخیص افتراقی صرع بسیار کاربردی باشد.

جمع‌بندی برای کاربرد بالینی

تشخیص افتراقی میان این سه وضعیت نیازمند بررسی دقیق شرح حال، معاینه فیزیکی، EEG، و گاهی اندازه‌گیری پرولاکتین سرم است. در مرکز تخصصی آینده‌نگاران مغز، رویکرد مبتنی بر شواهد و دانش به‌روز به پزشکان کمک می‌کند تا با دقت بالا میان صرع واقعی، حملات سایکوژنیک و سنکوپ افتراق قائل شوند و درمان مناسب را ارائه دهند.