تشنج‌های پارشیال
تعریف کانونی یا پارشیال
تشنج‌های کانونی یا پارشیال (Focal or Partial Seizures) به تشنج‌هایی اطلاق می‌شود که فعالیت الکتریکی غیرطبیعی مغز، در یک ناحیه محدود از قشر مغز (Cerebral Cortex) آغاز می‌شود. این نوع تشنج‌ها برخلاف تشنج‌های ژنرالیزه (Generalized Seizures)، از یک ناحیه مشخص شروع شده و ممکن است در همان ناحیه باقی بمانند یا به سایر بخش‌های مغز گسترش پیدا کنند.
طبقه‌بندی تشنج‌های کانونی
تشنج‌های کانونی یا پارشیال بر اساس وضعیت هوشیاری بیمار در زمان حمله، به دو گروه اصلی تقسیم می‌شوند:
۱- تشنج پارشیال ساده
در تشنج پارشیال ساده (Simple Partial Seizure)، سطح هوشیاری (Consciousness) بیمار کاملاً حفظ می‌شود. بیمار نسبت به محیط اطراف خود آگاه است و می‌تواند به محرک‌های بیرونی پاسخ مناسب دهد. علائم بالینی بسته به ناحیه درگیر مغز متفاوت است و ممکن است شامل علائم حرکتی (Motor Symptoms)، حسی (Sensory Symptoms)، خودکار (Autonomic Symptoms) یا روانی (Psychic Symptoms) باشد. برای مثال، بیمار ممکن است حرکات غیرارادی در یک اندام یا احساس مورمور شدن (Paresthesia) را تجربه کند.
۲- تشنج پارشیال کمپلکس
در تشنج پارشیال کمپلکس (Complex Partial Seizure)، اختلال در هوشیاری وجود دارد. بیمار ممکن است نسبت به محیط اطراف ناآگاه باشد یا واکنش‌های غیرطبیعی نشان دهد. این نوع تشنج معمولاً در لوب گیجگاهی (Temporal Lobe) آغاز می‌شود و ممکن است با رفتارهای خودکار (Automatisms) مانند لیسیدن لب‌ها، دستکاری لباس یا بلع مکرر همراه باشد. پس از پایان حمله، معمولاً دوره‌ای از گیجی و سردرگمی (Postictal Confusion) وجود دارد.
نکته بسیار مهم
گاهی اوقات یک تشنج پارشیال ساده می‌تواند به یک تشنج پارشیال کمپلکس پیشرفت کند، یا حتی به یک تشنج ژنرالیزه ثانویه (Secondary Generalized Seizure) منتهی شود، جایی که فعالیت الکتریکی به کل مغز گسترش می‌یابد و منجر به تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه می‌شود.
تشنج پارشیال یا کانونی ساده
تعریف تشنج پارشیال یا کانونی ساده
تشنج پارشیال یا کانونی ساده (Simple Partial Seizure) به حمله‌ای گفته می‌شود که موجب بروز اختلالات حرکتی، روانی یا خودکار (Autonomic)، بدون اختلال در سطح هوشیاری (Consciousness) می‌شود. بیمار در طی حمله آگاه بوده و می‌تواند رویدادها را به خاطر بسپارد. این نوع تشنج‌ها برخلاف انواع کمپلکس، تغییرات هوشیاری ایجاد نمی‌کنند.
از نظر الکتروفیزیولوژیک، در نوار مغز یا EEG (Electroencephalography) امواج غیرطبیعی به صورت موضعی در یک ناحیه محدود از قشر مغز (Cerebral Cortex) مشاهده می‌شود که ناحیه‌ای مشخص از شروع حمله را نشان می‌دهد.
تظاهرات بالینی تشنج‌های پارشیال ساده
۱- تشنج‌های با شروع محدود و انتشار جکسونی (Jacksonian March)
در برخی بیماران، حمله از ناحیه‌ای بسیار کوچک مانند انگشتان دست آغاز شده و به تدریج به سمت قسمت‌های بالاتر اندام، مثل بازو یا صورت گسترش می‌یابد. به این الگوی انتشار تدریجی علائم، Jacksonian March گفته می‌شود. این حالت نشان‌دهنده انتشار فعالیت الکتریکی در طول قشر حرکتی مغز (Motor Cortex) است.
۲- سایر تظاهرات شایع در تشنج‌های پارشیال ساده
تشنج‌های پارشیال ساده می‌توانند تظاهرات متنوعی بسته به ناحیه درگیر مغز داشته باشند:
الف) تغییرات در حس سوماتیک (Somatosensory Changes):
بیمار ممکن است احساسات غیرطبیعی مانند پارستزی (Paresthesia)، شامل مورمور شدن، سوزش یا کرختی در اندام‌ها تجربه کند.
ب) اختلالات بینایی (Visual Disturbances):
علائمی مانند دیدن نورهای درخشان (Photopsia)، خطوط نورانی، یا حتی توهمات بینایی (Visual Hallucinations) ممکن است دیده شود، که اغلب نشان‌دهنده درگیری لوب اکسیپیتال (Occipital Lobe) است.
ج) اختلالات تعادلی (Equilibrium Disorders):
احساس سقوط ناگهانی، چرخش محیط یا سرگیجه (Vertigo) می‌تواند در مواردی که نواحی خاصی از مغز درگیر شوند، ایجاد شود.
د) اختلالات سیستم خودکار یا اتونوم (Autonomic Symptoms):
علائمی مانند تپش قلب (Palpitations)، سیخ شدن موها (Piloerection)، تعریق زیاد یا احساس گرگرفتگی در برخی بیماران گزارش شده است.
۳- تظاهرات لوب فرونتال و تمپورال
در حملاتی که منشاء آنها از لوب فرونتال (Frontal Lobe) یا لوب تمپورال (Temporal Lobe) است، ممکن است اختلالات خاصی مشاهده شود. این علائم شامل:
-
اختلال حافظه حین حمله (Amnesia during seizure)
-
آفازی پس از حمله (Postictal Aphasia): اختلال در تکلم که به دنبال حمله ظاهر می‌شود.
این تظاهرات می‌توانند به پزشک در تعیین محل دقیق شروع حمله (Seizure Focus) کمک قابل توجهی نمایند.
تشنج پارشیال یا کانونی کمپلکس
منشاء تشنج پارشیال
منشاء تشنج پارشیال یا کانونی کمپلکس (Complex Partial Seizure) معمولاً از نواحی خاصی در مغز آغاز می‌شود. مهم‌ترین این نواحی شامل بخش تحتانی و داخلی لوب تمپورال (Mesial Temporal Lobe) و یا مناطق مجاور در لوب فرونتال (Frontal Lobe) است. این نواحی از مغز به دلیل ویژگی‌های ساختاری و ارتباطات گسترده‌ای که دارند، مستعد ایجاد حملات صرعی کمپلکس هستند.
تظاهرات بالینی تشنج‌های پارشیال کمپلکس
تغییر محتوای هوشیاری (Altered Consciousness) بارزترین علامت بالینی این نوع از تشنج‌ها می‌باشد. بیمار در طی حمله به طور قابل توجهی هوشیاری خود را از دست می‌دهد و هیچ خاطره‌ای (Amnesia) از اتفاقاتی که حین حمله رخ داده است، ندارد. با این حال، علائم ساده‌ای که در آغاز تشنج (Seizure Onset) ایجاد شده ممکن است توسط بیمار به یاد آورده شود.
به عنوان مثال، بیمار ممکن است در شروع حمله توهم بویایی (Olfactory Hallucination) مانند بوییدن بوی سوختگی یا گوگرد را تجربه کرده و آن را به یاد آورد.
اُورا (Aura): بخشی از حمله تشنجی که قبل از اختلال هوشیاری رخ می‌دهد و بیمار پس از بهبود آن را به یاد می‌آورد، به نام اُورا (Aura) شناخته می‌شود.
اُورا در حقیقت پیش‌درآمد یک حمله صرعی است و از چند ثانیه تا چند دقیقه طول می‌کشد. نوع و کیفیت اورا بستگی به محل آغاز حمله در مغز دارد. برای مثال، اورای بویایی یا بینایی نشان‌دهنده درگیری لوب تمپورال یا اکسیپیتال است.
اتوماتیسم‌ها (Automatisms): اتوماتیسم‌ها به حرکات غیرارادی و هماهنگ گفته می‌شود که در حین حمله صرع یا بلافاصله پس از آن اتفاق می‌افتد. بیمار معمولاً این حرکات را به یاد نمی‌آورد. این حرکات می‌توانند شامل:
۱- خاراندن مکرر (Scratching Movements)
۲- ضربه آرام زدن با دست‌ها (Light Hand Tapping)
۳- جویدن (Chewing Motions)
۴- قورت دادن مکرر (Swallowing Movements)
۵- ملچ ملچ کردن لب‌ها (Lip Smacking)
۶- صحبت زیر لب (Muttering)
باشند.
نکته مهم: اتوماتیسم‌ها به ویژه در حملات صرع منشأ گرفته از لوب تمپورال (Temporal Lobe Epilepsy) شیوع بیشتری دارند.
یافته‌های نوار مغز (EEG) در تشنج پارشیال کمپلکس
در فواصل بین حملات، EEG ممکن است طبیعی باشد یا امواج غیرطبیعی سوزنی شکل (Spikes) یا امواج نوک تیز (Sharp Waves) را نشان دهد.
علت این وضعیت آن است که چون محل آغاز این حملات معمولاً سطح داخلی لوب تمپورال یا بخش‌های عمقی لوب فرونتال است و این نواحی دور از الکترودهای سطحی قرار دارند، ثبت فعالیت غیرطبیعی ممکن است دشوار باشد.
حتی در حین حمله نیز ممکن است EEG سطحی طبیعی باشد یا تغییرات خیلی خفیفی نشان دهد.
مقایسه بین تشنج پارشیال ساده و تشنج پارشیال کمپلکس
در ادامه، یک جدول مقایسه‌ای جامع بین تشنج پارشیال ساده (Simple Partial Seizure) و تشنج پارشیال کمپلکس (Complex Partial Seizure) ارائه می‌دهم.
جدول مقایسه‌ای تشنج‌های پارشیال ساده و کمپلکس
| ویژگی‌ها | تشنج پارشیال ساده (Simple Partial Seizure) | تشنج پارشیال کمپلکس (Complex Partial Seizure) |
|---|---|---|
| سطح هوشیاری | حفظ کامل هوشیاری (Awareness preserved) | اختلال در هوشیاری (Impaired awareness) |
| محل شروع در مغز | ناحیه محدود از قشر مغز (Focal cortical area) | لوب تمپورال داخلی یا لوب فرونتال (Mesial temporal or frontal lobe) |
| علائم اولیه (Aura) | ممکن است وجود داشته باشد | اغلب با اورا (Aura) آغاز می‌شود |
| نوع علائم | حرکتی، حسی، روانی یا اتونوم | اتوماتیسم‌ها (Automatisms) مانند جویدن یا ملچ ملچ کردن |
| مدت زمان حمله | معمولاً کوتاه (چند ثانیه تا یک دقیقه) | طولانی‌تر (تا چند دقیقه) |
| حافظه از حمله | بیمار حمله را به یاد دارد | بیمار معمولاً حمله را به یاد نمی‌آورد |
| EEG بین حملات | ممکن است طبیعی یا با امواج غیرطبیعی در ناحیه محدود باشد | ممکن است طبیعی یا با امواج نوک‌تیز (Sharp waves) یا سوزنی (Spikes) باشد |
| پتانسیل گسترش به تشنج ژنرالیزه | ممکن است به تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه تبدیل شود | ممکن است به تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه تبدیل شود |
| علائم پس از حمله (Postictal) | معمولاً بدون علائم خاص | ممکن است شامل گیجی، خواب‌آلودگی یا سردرد باشد |
نکات کلیدی:
-
تشنج پارشیال ساده: در این نوع تشنج، هوشیاری بیمار حفظ می‌شود و علائم ممکن است شامل حرکات غیرارادی محدود، احساسات حسی غیرمعمول یا تغییرات روانی باشد.
-
تشنج پارشیال کمپلکس: این نوع تشنج با اختلال در هوشیاری همراه است و ممکن است با حرکات تکراری غیرارادی (اتوماتیسم‌ها) مانند جویدن یا ملچ ملچ کردن همراه باشد. بیمار معمولاً حمله را به یاد نمی‌آورد و ممکن است پس از حمله دچار گیجی یا خواب‌آلودگی شود.
تشنج‌های پارشیال با انتشار ثانویه
تشنج‌های پارشیال با انتشار ثانویه (Focal to Bilateral Tonic-Clonic Seizures)
تشنج‌های پارشیال (کانونی) در ابتدا از یک ناحیه مشخص در یک نیم‌کره مغز آغاز می‌شوند و ممکن است به هر دو نیم‌کره گسترش یافته و به تشنج‌های تونیک-کلونیک ژنرالیزه تبدیل شوند. این نوع تشنج‌ها که پیش‌تر به عنوان “تشنج‌های پارشیال با انتشار ثانویه” شناخته می‌شدند، در طبقه‌بندی جدید به عنوان Focal to Bilateral Tonic-Clonic Seizures نام‌گذاری شده‌اند.
مکانیسم انتشار:
انتشار تشنج از ناحیه کانونی به دو نیم‌کره مغز معمولاً از طریق مدارهای تالاموکورتیکال (Thalamocortical Circuits) صورت می‌گیرد. در این فرآیند، فعالیت الکتریکی غیرطبیعی از قشر مغز به تالاموس منتقل شده و سپس به سایر نواحی قشری گسترش می‌یابد.
ویژگی‌های بالینی:
-
شروع: با علائم کانونی مانند حرکات غیرطبیعی یا احساسات حسی غیرمعمول آغاز می‌شود.
-
گسترش: به سرعت به هر دو نیم‌کره مغز گسترش می‌یابد.
-
علائم: از دست دادن هوشیاری، حرکات تونیک (سفتی عضلات) و کلونیک (تکان‌های سریع عضلات) در اندام‌ها.
-
مدت زمان: معمولاً بین ۱ تا ۳ دقیقه طول می‌کشد.
فلج تاد (Todd’s Paralysis)
فلج تاد، که به عنوان Todd’s Paresis یا Postictal Paralysis نیز شناخته می‌شود، یک ضعف یا فلج موقتی در بخشی از بدن است که پس از یک حمله تشنجی رخ می‌دهد. این وضعیت معمولاً پس از تشنج‌های کانونی یا ژنرالیزه مشاهده می‌شود و به طور خاص در تشنج‌هایی که با حرکات غیرطبیعی همراه هستند، شایع‌تر است.
ویژگی‌های بالینی:
-
محل درگیری: معمولاً یک طرف بدن (همی‌پارزی یا همی‌پلژی) را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
-
مدت زمان: از چند دقیقه تا ۳۶ ساعت طول می‌کشد، اما به طور متوسط حدود ۱۵ ساعت است.
-
علائم همراه: ممکن است با اختلال در گفتار، بینایی یا حواس دیگر همراه باشد.
-
تشخیص افتراقی: تمایز بین فلج تاد و سکته مغزی حائز اهمیت است، زیرا علائم مشابهی دارند اما مدیریت درمانی متفاوتی دارند.
مکانیسم پیشنهادی:
علت دقیق فلج تاد هنوز به طور کامل مشخص نیست، اما فرضیه‌هایی مانند کاهش جریان خون موضعی پس از تشنج یا خستگی نورونی مطرح شده‌اند.
نکات کلیدی برای دانشجویان پزشکی:
-
تشنج‌های پارشیال با انتشار ثانویه می‌توانند به سرعت به تشنج‌های ژنرالیزه تبدیل شوند؛ بنابراین، شناسایی و درمان به موقع اهمیت دارد.
-
فلج تاد یک وضعیت موقتی است که نیاز به درمان خاصی ندارد، اما باید از سکته مغزی تمایز داده شود.
-
EEG ممکن است در تشخیص نواحی کانونی تشنج مفید باشد، اما در برخی موارد طبیعی گزارش می‌شود.
-
تصویربرداری مغزی مانند MRI یا CT Scan می‌تواند به تمایز بین فلج تاد و سایر اختلالات نورولوژیک کمک کند.
درمان تشنج‌های پارشیال
درمان دارویی تشنج‌های پارشیال (Partial Seizures)، چه به‌صورت ساده (Simple Partial Seizures) و چه به شکل کمپلکس یا ثانویه ژنرالیزه‌شونده (Secondary Generalized Seizures)، معمولاً با استفاده از داروهای خاصی انجام می‌گیرد که از اثربخشی بالایی برخوردارند. در این میان، کاربامازپین (Carbamazepine) و فنی‌توئین (Phenytoin) دو گزینه‌ی اصلی و موثر محسوب می‌شوند.
کاربامازپین (Carbamazepine)
کاربامازپین از داروهای ضدتشنجی است که در درمان تشنج‌های پارشیال کاربرد گسترده‌ای دارد. این دارو معمولاً به صورت دو تا سه بار در روز تجویز می‌شود. یکی از ویژگی‌های مهم کاربامازپین، فارماکوکینتیک خطی (Linear Pharmacokinetics) آن است، به این معنا که با افزایش دوز، سطح خونی دارو به شکل قابل پیش‌بینی بالا می‌رود. این ویژگی باعث سهولت در تنظیم دوز و کنترل بهتر سطح درمانی می‌شود.
با وجود مزایای فوق، کاربامازپین بی‌خطر نیست و مصرف آن ممکن است با عوارضی همچون لکوپنی (Leukopenia)، آنمی آپلاستیک (Aplastic Anemia) و هپاتوتوکسیسیتی (Hepatotoxicity) همراه باشد. بنابراین، در افرادی که مستعد این اختلالات هستند یا سابقه‌ی مشکلات خونی و کبدی دارند، استفاده از این دارو باید با احتیاط صورت گیرد.
فنی‌توئین (Phenytoin)
فنی‌توئین از دیگر داروهای انتخابی در درمان تشنج‌های پارشیال است. این دارو دارای نیمه‌عمر طولانی (Half-life: 12–۳۶ hours) است که مصرف روزانه‌ی یک‌بار آن را امکان‌پذیر می‌سازد، و این خود یک مزیت مهم در افزایش تبعیت بیمار از درمان محسوب می‌شود. با این حال، فنی‌توئین دارای فارماکوکینتیک اشباعی (Saturable or Nonlinear Kinetics) است، به طوری که حتی افزایش اندک در دوز ممکن است منجر به مسمومیت (Toxicity) شود.
عوارض جانبی بلندمدت فنی‌توئین شامل هیپرتروفی لثه (Gingival Hyperplasia)، رشد موی زائد (Hirsutism) و تغییرات چهره می‌باشد که به‌ویژه در بیماران جوان نگران‌کننده است. به همین دلیل، این دارو در جوانانی که به درمان بلندمدت نیاز دارند، ترجیح داده نمی‌شود.
دوز آغازین فنی‌توئین معمولاً ۲۰۰ میلی‌گرم است و دوز نگهدارنده در محدوده‌ی ۳۰۰ تا ۴۰۰ میلی‌گرم در روز قرار دارد که بسته به شرایط بیمار در یک یا دو نوبت مصرف می‌شود. سطح خونی درمانی آن بین ۱۰ تا ۲۰ میکروگرم بر میلی‌لیتر (µg/mL) تعریف می‌گردد.
نکته‌ی مهم: این دارو نباید به‌صورت تزریقی در محلول‌های قندی (Dextrose-containing solutions) رقیق گردد، چرا که منجر به رسوب دارو می‌شود.
سایر داروهای ضدتشنج (Other Antiepileptic Drugs)
به‌جز داروهای کلاسیک، داروهای جدیدتری نیز برای کنترل تشنج‌های پارشیال به کار می‌روند. از جمله‌ی این داروها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
-
لاموتریژین (Lamotrigine)
-
گاباپنتین (Gabapentin)
-
توپیرامات (Topiramate)
-
تیاگابین (Tiagabine)
-
فنوباربیتال (Phenobarbital)
این داروها در برخی بیماران، به‌ویژه کسانی که به داروهای خط اول پاسخ مناسبی نمی‌دهند یا دچار عوارض شدید می‌شوند، می‌توانند جایگزین مناسبی باشند. انتخاب دارو باید بر اساس پروفایل بیمار، نوع تشنج، تحمل دارویی و عوارض جانبی انجام شود.
سایر داروهای ضد صرع (Other Antiepileptic Drugs)
در کنار داروهای کلاسیک نظیر کاربامازپین (Carbamazepine) و فنی‌توئین (Phenytoin)، چندین داروی جدیدتر نیز برای درمان صرع پارشیال (Partial Epilepsy) و برخی سندرم‌های خاص صرعی کاربرد دارند. در ادامه، به بررسی مهم‌ترین آنها می‌پردازیم.
لاموتریژین (Lamotrigine)
لاموتریژین یکی از داروهای مدرن و پرکاربرد در درمان صرع است که اغلب به صورت تک‌دارویی (Monotherapy) تجویز می‌گردد و در بسیاری از بیماران اثراتی مشابه با داروهای استاندارد ضدتشنج نشان داده است.
موارد مصرف (Indications):
-
صرع فوکال یا پارشیال (Focal/Partial Seizures)
-
سندرم‌های صرعی مانند:
-
صرع میوکلونیک جوانان (Juvenile Myoclonic Epilepsy – JME)
-
سندرم لنوکس-گاستو (Lennox-Gastaut Syndrome)
-
عوارض (Side Effects):
-
راش پوستی (Skin Rash) که می‌تواند در موارد نادر شدید باشد.
-
در برخی بیماران مبتلا به JME ممکن است موجب تشدید میوکلونوس (Exacerbation of Myoclonus) گردد.
-
نکته قابل توجه دیگر، اثر مثبت آن در بهبود خلق و افزایش بیداری (Mood Elevation & Wakefulness) است که معمولاً از سوی بیماران مطلوب ارزیابی می‌شود.
تداخلات دارویی (Drug Interactions):
هنگامی که لاموتریژین همراه با والپروات سدیم (Valproic Acid) تجویز می‌شود، باید دوز شروع لاموتریژین به میزان قابل توجهی کاهش یابد، زیرا والپروات باعث مهار متابولیسم کبدی لاموتریژین و در نتیجه افزایش نیمه‌عمر (Half-life) آن می‌شود.
گاباپنتین (Gabapentin)
گاباپنتین به‌ویژه در بیمارانی که نسبت به سایر داروها تحمل مناسبی ندارند یا با عوارض جانبی مواجه هستند، می‌تواند به‌عنوان درمان کمکی (Adjunctive Therapy) مفید باشد. از ویژگی‌های بارز آن، نبود تداخل دارویی (Lack of Drug Interactions) با سایر داروهای ضدصرع است، که آن را به گزینه‌ای ایمن در ترکیب‌های دارویی متعدد تبدیل می‌کند.
فنوباربیتال (Phenobarbital)
فنوباربیتال به‌عنوان یکی از قدیمی‌ترین داروهای ضدتشنج، در حال حاضر تنها زمانی توصیه می‌شود که گزینه‌ی مناسب‌تر و جدیدتری در دسترس نباشد. مصرف این دارو با عوارضی مانند:
-
خواب‌آلودگی در بزرگسالان (Sedation in Adults)
-
بیش‌فعالی در کودکان (Hyperactivity in Children)
-
و اختلالات شناختی (Cognitive Impairments)
همراه است. به همین دلیل، امروزه در انتخاب اول دارویی، کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد.
نکته درمانی مهم:
با وجود گسترش داروهای جدید، هنوز هم در صرع‌های پارشیال، کاربامازپین به‌عنوان داروی خط اول (First-line Agent) شناخته می‌شود. از سوی دیگر، گرچه فنی‌توئین اثربخشی مشابهی دارد، اما به دلیل عوارض زیبایی‌شناختی مانند رشد موی زائد، تغییر چهره و هیپرتروفی لثه، به‌ویژه در بیماران جوان، ترجیح داده می‌شود که به‌عنوان انتخاب اول استفاده نشود.
توضیح بالینی (Clinical Note):
حرکات تونیک یا کلونیک محدود به یک بخش خاص از بدن (مانند صورت، گردن یا اندام‌ها)، معمولاً نشانه‌ای از تشنج پارشیال ساده (Simple Partial Seizure) است. در این حالت، هوشیاری بیمار حفظ می‌شود و علائم به‌صورت منطقه‌ای تظاهر می‌یابند.
در ادامه به صورت خلاصه این موارد را ذکر می‌کنیم:
داروهای مؤثر در درمان تشنج‌های پارشیال (Antiepileptic Drugs for Partial Seizures)
درمان تشنج‌های پارشیال به‌طور معمول با استفاده از داروهای خاصی انجام می‌گیرد که بر فعالیت نورونی غیرطبیعی در نواحی محدود مغز تأثیر می‌گذارند. در اینجا به مهم‌ترین داروهای خط اول و مکمل در مدیریت این نوع تشنج‌ها اشاره می‌شود:
۱. کاربامازپین (Carbamazepine)
به‌عنوان انتخاب اول (First-line Therapy) در کنترل تشنج‌های پارشیال محسوب می‌شود. این دارو با مهار کانال‌های سدیمی وابسته به ولتاژ (Voltage-Gated Sodium Channels) مانع از گسترش فعالیت تشنجی می‌گردد.
۲. فنی‌توئین (Phenytoin)
یکی از داروهای کلاسیک و مؤثر است که به‌ویژه در مواردی که بیمار به کاربامازپین پاسخ نمی‌دهد یا تحمل ندارد، کاربرد دارد. به‌دلیل کینتیک اشباعی، تنظیم دقیق دوز آن اهمیت زیادی دارد.
۳. لاموتریژین (Lamotrigine)
دارویی با طیف اثر گسترده است که می‌تواند به‌صورت تک‌دارویی یا ترکیبی (Monotherapy or Adjunctive Therapy) در تشنج‌های پارشیال به‌کار رود. مزیت آن در پروفایل عارضه جانبی ملایم‌تر و تأثیرات مثبت بر خلق است.
۴. گاباپنتین (Gabapentin)
این دارو به‌ویژه در مواردی که بیمار به سایر داروها پاسخ ضعیف می‌دهد یا دچار عوارض جانبی است، به‌عنوان گزینه‌ی درمان کمکی (Adjunctive Use) مطرح می‌شود. عدم تداخل دارویی از مزایای بارز آن است.
۵. توپیرامات (Topiramate)
دارویی با مکانیسم‌های چندگانه شامل مهار کانال‌های سدیمی و تحریک فعالیت گابا، که در درمان برخی بیماران با تشنج پارشیال مقاوم کاربرد دارد. با این حال، به‌دلیل احتمال بروز عوارض شناختی، باید با احتیاط تجویز شود.
۶. تیاگابین (Tiagabine)
دارویی است که از طریق مهار برداشت مجدد گابا (GABA Reuptake Inhibition) عمل می‌کند و در درمان موارد خاص به‌عنوان درمان مکمل در نظر گرفته می‌شود.
۷. فنوباربیتال (Phenobarbital)
اگرچه دارویی قدیمی و مؤثر است، اما به‌دلیل عوارض خواب‌آوری، اختلالات شناختی و تأثیر منفی بر کیفیت زندگی، فقط در مواردی که سایر گزینه‌ها قابل استفاده نباشند، تجویز می‌شود.
جدول مقایسه‌ای داروهای ضد تشنج در تشنج‌های پارشیال
| نام دارو | مکانیسم اثر (Mechanism) | ویژگی‌ها و موارد مصرف (Indications) | عوارض شایع (Common Side Effects) | نکات بالینی مهم (Clinical Notes) |
|---|---|---|---|---|
| Carbamazepine | مهار کانال سدیمی ولتاژی | انتخاب اول در تشنج پارشیال و ثانوی ژنرالیزه | لکویپنی، آنمی، هیپوناترمی، خواب‌آلودگی | رابطه خطی دوز-سطح سرمی؛ در بیماران با سابقه نوتروپنی با احتیاط تجویز شود |
| Phenytoin | مهار کانال سدیمی | مؤثر در تشنج پارشیال، مقاوم به درمان | هیپرتروفی لثه، پرمویی، راش، اختلالات زیبایی | کینتیک اشباعی؛ دوز باید با دقت تنظیم شود؛ اجتناب در بیماران جوان |
| Lamotrigine | مهار کانال سدیم و گلوتامات | مناسب برای پارشیال، JME، لنوکس-گاستو | راش پوستی (گاهی شدید)، تهوع | با والپروات دوز آن باید کاهش یابد؛ تأثیر مثبت بر خلق |
| Gabapentin | افزایش فعالیت GABA | درمان کمکی در پارشیال، نوروپاتی | سرگیجه، خواب‌آلودگی، افزایش وزن | عدم تداخل با سایر داروها؛ مناسب در سالمندان یا بیماران با مشکلات دارویی |
| Topiramate | مهار سدیم، تحریک GABA، مهار کربنیک آنیدراز | پارشیال مقاوم، میگرن، وزن‌کاهی | اختلال تمرکز، کاهش وزن، پارستزی | در بیماران چاق یا میگرنی مفید؛ با احتیاط در بیماران با اختلال شناختی |
| Tiagabine | مهار برداشت GABA | درمان کمکی در تشنج پارشیال | گیجی، خواب‌آلودگی، تحریک‌پذیری | فقط درمان کمکی؛ خطر تشنج در افراد غیرصرعی |
| Phenobarbital | تقویت GABA | فقط در نبود گزینه بهتر یا کشورهای در حال توسعه | خواب‌آلودگی، بیش‌فعالی در کودکان، اختلال شناخت | داروی قدیمی با اثر قوی؛ کمتر تجویز می‌شود به‌دلیل کیفیت زندگی پایین |
پرسش‌هایی درباره صرع و سایر اختلالات تشنجی
آقای ۳۰ ساله‌ای به علت حملات اختلال پاسخ‌دهی مراجعه کرده است. در شروع حملات، دچار توهم بویایی شده و در حین حملات، حرکات تکراری بی‌معنی انجام می‌دهد. پس از خاتمه حمله از آنچه زمان حمله اتفاق افتاده، خاطره‌ای ندارد؛ کانون صرعی را در کدامیک از بخش‌های زیر لوکالیزه می‌دانید؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۱ کشوری [دانشگاه گیلان و مازندران])
الف) پاریتال فوقانی
ب) پاریتال تحتانی
ج) تمپورال داخلی
د) فرونتال تحتانی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
در این سؤال، آقای ۳۰ ساله‌ای به علت حملات اختلال پاسخ‌دهی مراجعه کرده است. در شروع حملات، وی دچار توهم بویایی شده و در حین حملات، حرکات تکراری بی‌معنی انجام می‌دهد. پس از خاتمه حمله، از آنچه در زمان حمله اتفاق افتاده، خاطره‌ای ندارد.
این علائم به وضوح نشان‌دهنده‌ی صرع لوب تمپورال داخلی (Medial Temporal Lobe Epilepsy) هستند.
تحلیل علائم:
-
توهم بویایی (Olfactory Hallucination): یکی از اوراهای (Auras) شایع در صرع لوب تمپورال داخلی است.
-
حرکات تکراری بی‌معنی (Automatisms): مانند حرکات دهانی، جویدن یا لیسیدن لب‌ها، از ویژگی‌های بارز حملات صرع لوب تمپورال هستند.
-
اختلال در هوشیاری و عدم یادآوری حمله: نشان‌دهنده‌ی درگیری ساختارهای داخلی لوب تمپورال مانند هیپوکامپ و آمیگدالا است.
نتیجه‌گیری:
با توجه به علائم فوق، کانون صرعی به احتمال زیاد در لوب تمپورال داخلی (Medial Temporal Lobe) قرار دارد.
پاسخ صحیح: ج) تمپورال داخلی
خانم ۳۰ ساله به علت اپیزودهای تکرار شونده اختلال پاسخ‌دهی مراجعه کرده است. قبل از شروع حملات احساس غیرطبیعی در ناحیه اپیگاستر دارد و به دنبال آن دچار حرکات غیرارادی هماهنگ در ناحیه دهان می‌شود و همزمان قادر به برقراری ارتباط با اطرافیان نمی‌باشد. کدامیک از مناطق زیر بیشتر به عنوان منشاء علائم مطرح است؟
(دستیاری – اسفند ۹۷)
الف) مدیال تمپورال
ب) لترال فرونتال
ج) قدام اکسیپیتال
د) خلف پاریتال
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی
در این سؤال، خانم ۳۰ ساله‌ای به علت اپیزودهای تکرارشونده اختلال پاسخ‌دهی (Impaired Responsiveness) مراجعه کرده است. توصیف شرح حال، نکات کلیدی مهمی را ارائه می‌دهد که در تشخیص افتراقی نقش دارند.
قبل از شروع حمله، بیمار احساس غیرطبیعی در ناحیه اپیگاستر (Epigastric Rising Sensation) دارد. این علامت یک اورا (Aura) کلاسیک در حملات صرعی با منشأ لوب تمپورال می‌باشد. به دنبال این احساس اپیگاستریک، بیمار دچار حرکات غیرارادی هماهنگ دهانی (Oral Automatism) شده است، در حالی که توانایی برقراری ارتباط با اطرافیان را از دست می‌دهد که نشان‌دهنده اختلال در هوشیاری می‌باشد.
یافته‌های بالینی بیمار به وضوح مشخص می‌کند که منشأ حملات، در ناحیه خاصی از مغز است:
-
اختلال در هوشیاری، پاسخ‌دهی و حافظه جزء ویژگی‌های اصلی این حملات می‌باشد.
-
احساس اپیگاستریک (Epigastric Aura) یکی از شایع‌ترین علائم است.
-
توهم بویایی (Olfactory Hallucination) می‌تواند همراه این حملات مشاهده شود.
-
اتوماتیسم‌های حرکتی مانند حرکات جویدن، قورت دادن یا ملچ‌ملچ کردن از دیگر تظاهرات رایج هستند.
نکته مهم: اتوماتیسم‌ها به صورت خاص در حملات صرع لوب تمپورال (Temporal Lobe Epilepsy) دیده می‌شوند.
با توجه به این یافته‌های کاراکتریستیک، منشأ اصلی این حملات به احتمال زیاد بخش داخلی و تحتانی لوب تمپورال (Medial Temporal Lobe) است.
بنابراین، پاسخ صحیح گزینه:
الف) مدیال تمپورال (Medial Temporal)
می‌باشد.
یادآوری مهم
تشنج‌های پارشیال کمپلکس (Complex Partial Seizures) معمولاً از لوب تمپورال مدیال یا بخش‌های مجاور منشأ می‌گیرند. این حملات با اختلال هوشیاری همراه هستند و ممکن است بیمار پس از حمله هیچ خاطره‌ای از اتفاقات رخ‌داده نداشته باشد.
EEG بین حملات ممکن است طبیعی باشد یا الگوهای غیرطبیعی مانند امواج سوزنی شکل (Spikes) یا امواج نوک تیز (Sharp Waves) را در نواحی لوب تمپورال نشان دهد.
آقای ۲۵ ساله با سابقه تشنج همراه با تب در دوران کودکی، از ۲ سال قبل دچار حملات مکرر خیره شدن و حرکاتی شبیه بلع همراه با گیجی به مدت چند دقیقه پس از حمله می‌شود. محل ضایعه در کدامیک از نواحی زیر، مطرح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۴ – قطب ۱ کشوری [دانشگاه گیلان و مازندران])
الف) لوب تمپورال
ب) لوب اکسیپیتال
ج) همی‌سفر مخچه
د) ساقه مغز
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی
در این سؤال، آقای ۲۵ ساله‌ای با سابقه تشنج همراه با تب در دوران کودکی (Febrile Seizures) از دو سال پیش دچار حملات مکرر خیره شدن، حرکات شبیه بلع (Oral Automatisms) و گیجی پس از حمله شده است. این علائم به وضوح نشان‌دهنده‌ی صرع لوب تمپورال (Temporal Lobe Epilepsy) هستند.
🔍 تحلیل بالینی
-
سابقه تشنج تب‌دار در کودکی: مطالعات نشان داده‌اند که صرع لوب تمپورال (TLE) و اسکلروز هیپوکامپ (Hippocampal Sclerosis) اغلب پس از تشنج‌های طولانی در دوران کودکی، به‌ویژه تشنج‌های تب‌دار طولانی‌مدت (Febrile Status Epilepticus)، ایجاد می‌شوند. (Origins of Temporal Lobe Epilepsy: Febrile Seizures and Febrile …)
-
علائم فعلی:
-
خیره شدن: نشانه‌ای از توقف رفتاری (Behavioral Arrest) است که در صرع لوب تمپورال مشاهده می‌شود.
-
حرکات شبیه بلع: نوعی اتوماتیسم دهانی (Oral Automatism) است که در حملات صرع لوب تمپورال رایج است.
-
گیجی پس از حمله: نشان‌دهنده‌ی اختلال هوشیاری در طول حمله است.
-
🧠 نتیجه‌گیری
با توجه به سابقه تشنج تب‌دار در کودکی و علائم فعلی مانند خیره شدن، اتوماتیسم‌های دهانی و گیجی پس از حمله، کانون صرعی به احتمال زیاد در لوب تمپورال (Temporal Lobe) قرار دارد.
✅ پاسخ صحیح: الف) لوب تمپورال
خانم ۲۰ ساله دانشجو به علت حملات اختلال آگاهی گذرا مراجعه نموده است. مادر بیمار معتقد است دخترش برای مدت حدود یک دقیقه دچار خیرگی در چشم‌ها می‌شود همزمان حرکات شبیه بلع آب دهان و حرکات ظریف در گوشه لب دارد، خود بیمار نسبت به حملات مذکور آمنزی دارد. اما معتقد است بلافاصله قبل از آن دچار احساس نامطبوعی در ناحیه اپیگاستر می‌گردد. بهترین تشخیص کدام است؟
(پرانترنی اسفند ۹۳ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) Simple partial seizure
ب) Absence
ج) Complex partial seizure
د) Narcolepsy
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی
در این سؤال، خانم ۲۰ ساله‌ای دچار حملات گذرای اختلال آگاهی همراه با خیرگی، حرکات شبیه بلع و حرکات ظریف در گوشه لب شده است. همچنین پیش از حمله احساس نامطبوعی در ناحیه اپیگاستر دارد و نسبت به خود حمله دچار آمنزی (فراموشی) شده است. این الگو به طور مشخص نشان‌دهنده‌ی صرع پارشیال پیچیده (Complex Partial Seizure) است.
🔍 تحلیل بالینی
احساس اپیگاستر:
در صرع لوب تمپورال (که شایع‌ترین علت Complex Partial Seizure است)، پیش از شروع حمله، بیماران اغلب احساس غیرطبیعی مانند بالا آمدن احساس از شکم (epigastric aura) را تجربه می‌کنند. این علامت کلاسیک اورای لوب تمپورال است.
خیرگی چشم‌ها و حرکات اتوماتیک:
حرکات شبیه بلع و حرکات ظریف لب‌ها نمونه‌ای از اتوماتیسم‌های حرکتی هستند که در طی حمله‌ی Complex Partial دیده می‌شوند. همچنین خیرگی چشم‌ها نشانه‌ای از Behavioral Arrest است که در این نوع حملات شایع می‌باشد.
آمنزی نسبت به حمله:
آمنزی نسبت به اتفاقات حین حمله نشان‌دهنده‌ی درگیری سطح آگاهی است، که ویژگی کلیدی صرع پارشیال پیچیده است. در مقابل، در Simple Partial Seizure آگاهی کاملاً حفظ می‌شود.
بررسی گزینه‌های دیگر:
-
Simple Partial Seizure: آگاهی طی حمله کاملاً حفظ می‌شود که اینجا وجود ندارد.
-
Absence Seizure: معمولاً در کودکان دیده می‌شود (سنین زیر ۱۸ سال)، با حملات بسیار کوتاه (چند ثانیه) و بدون اورا یا اتوماتیسم‌های پیچیده.
-
Narcolepsy: اختلال خواب است و حمله‌ی خواب ناگهانی دارد، اما احساس اپیگاستریک، اتوماتیسم یا آمنزی مرتبط با حملات ندارد.
🧠 نتیجه‌گیری
وجود احساس پیشرونده از ناحیه شکم، حرکات اتوماتیک، اختلال آگاهی و آمنزی پس از حمله، به وضوح به نفع Complex Partial Seizure (صرع پارشیال پیچیده) می‌باشد.
✅ پاسخ صحیح: ج) Complex Partial Seizure
آقای ۲۷ ساله به علت حملات افت هوشیاری از ۲ ماه قبل مراجعه نموده که به صورت احساس بوی ناخوشایند و در ادامه حرکات لب و دهان مشابه مکیدن و نیز حرکات غیرارادی به صورت کشیدن دست‌ها بر روی اجسام اطراف برای مدت ۲ دقیقه می‌باشد، کدامیک از انواع صرع برای بیمار مطرح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۶ – قطب ۷ کشوری [دانشگاه اصفهان])
الف) ابسانس
ب) پارشیل ساده
ج) کلونیک ژنرالیزه
د) پارشیل کمپلکس
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
در این سؤال، آقای ۲۷ ساله‌ای دچار حملات افت هوشیاری همراه با احساس بوی ناخوشایند، حرکات دهانی شبیه مکیدن و حرکات غیرارادی دست‌ها شده است. این شرح حال مشخصاً به نفع صرع پارشیال کمپلکس (Complex Partial Seizure) می‌باشد.
🔍 تحلیل بالینی
احساس بوی ناخوشایند (Aura):
تجربه‌ی بوی بد یا غیرمعمول یکی از علائم کلاسیک اورا در صرع لوب تمپورال است که معمولاً شروع حمله‌ی پارشیال کمپلکس را خبر می‌دهد. این اورا اغلب ناشی از درگیری نواحی لیمبیک مغز به ویژه آمیگدالا و قشر پیریفورم است.
حرکات دهانی (Oral Automatism):
حرکات خودبخودی و غیرارادی مانند مکیدن یا لیسیدن، نمونه‌ای از اتوماتیسم‌های حرکتی است که در طی حملات پارشیال کمپلکس بسیار شایع است.
حرکات غیرارادی دست‌ها:
مالیدن یا کشیدن دست‌ها روی اجسام اطراف، از دیگر نمونه‌های اتوماتیسم حرکتی پیچیده است که با حملات پارشیال کمپلکس مرتبط می‌باشد.
طول مدت حمله:
دو دقیقه طول کشیدن حمله هم با صرع پارشیال کمپلکس سازگار است. حملات Absence معمولاً بسیار کوتاه‌تر (چند ثانیه) هستند.
بررسی گزینه‌های دیگر:
-
الف) ابسانس: معمولاً در کودکان و نوجوانان دیده می‌شود، حمله کوتاه و بدون اورا یا حرکات پیچیده است.
-
ب) پارشیل ساده: در پارشیل ساده سطح آگاهی حفظ می‌شود، اما در این سؤال افت هوشیاری وجود دارد.
-
ج) کلونیک ژنرالیزه: شامل حرکات پرشی ریتمیک در کل بدن است، بدون وجود اورا یا اتوماتیسم.
-
د) پارشیل کمپلکس: تطابق کامل با شرح حال بیمار (اورا، اتوماتیسم، افت هوشیاری، مدت حمله).
🧠 نتیجه‌گیری
وجود اورای بویایی، اتوماتیسم‌های دهانی و حرکات غیرارادی دست‌ها همراه با افت سطح آگاهی به مدت حدود دو دقیقه، با تشخیص صرع پارشیال کمپلکس بیشترین تطابق را دارد.
✅ پاسخ صحیح: د) پارشیل کمپلکس
آقای ۲۲ ساله‌ای را به علت حملات اختلال رفتاری و هوشیاری به درمانگاه آورده‌اند. در شروع حملات، حالت خاصی در ناحیه اپیگاستر دارند و سپس دچار اختلال هوشیاری به مدت ۲ تا ۵ دقیقه می‌شوند؛ در ضمن این حملات حرکات دهانی مانند لیسیدن لب‌ها و ملچ ملوچ کردن دارند. به تحریک محیطی پاسخ نمی‌دهند و بعد دچار حالت خواب آلودگی می‌شوند. کدامیک از انواع تشنج در ایشان محتمل‌تر است؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ – قطب ۲ کشوری [دانشگاه تبریز])
الف) تونیک کلونیک ژنرالیزه
ب) ابسانس
ج) پارشیل مرکب
د) پارشیل ساده
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
در این سؤال، آقای ۲۲ ساله‌ای دچار حملاتی شامل احساس اپیگاستریک، اختلال سطح هوشیاری به مدت ۲ تا ۵ دقیقه، حرکات دهانی (لیسیدن لب‌ها، ملچ ملوچ کردن)، عدم پاسخ به تحریک محیطی و خواب‌آلودگی پس از حمله شده است. این شرح حال دقیقاً با صرع پارشیال مرکب (Complex Partial Seizure) تطابق دارد.
🔍 تحلیل بالینی
احساس اپیگاستر (Aura):
وجود احساس نامطبوع در ناحیه شکم پیش از شروع حمله از علائم کلاسیک اورای لوب تمپورال است و اغلب در صرع پارشیال مرکب مشاهده می‌شود.
اختلال سطح هوشیاری:
در صرع پارشیال مرکب سطح هوشیاری طی حمله مختل می‌شود، بر خلاف صرع پارشیال ساده که در آن آگاهی کامل حفظ می‌شود.
حرکات دهانی (Oral Automatism):
حرکات خودبخودی مانند لیسیدن لب‌ها و صداهای ملچ ملوچ نمونه‌های رایج اتوماتیسم‌های حرکتی هستند که در جریان حملات پارشیال مرکب دیده می‌شود.
عدم پاسخ به تحریک محیطی:
نشان‌دهنده‌ی اختلال واضح در سطح هوشیاری است که در صرع پارشیال مرکب انتظار داریم.
حالت خواب‌آلودگی پس از حمله (Postictal Drowsiness):
وجود خواب‌آلودگی و گیجی بعد از حمله از ویژگی‌های بارز حملات پارشیال مرکب است.
بررسی گزینه‌های دیگر:
-
الف) تونیک کلونیک ژنرالیزه: در این نوع حمله، حرکات شدید کل بدن با افتادن بیمار دیده می‌شود و شرح حال اورا و اتوماتیسم دهانی ندارد.
-
ب) ابسانس: حملات بسیار کوتاه (چند ثانیه)، بدون اورا و بدون حرکات اتوماتیک پیچیده، بیشتر در کودکان.
-
ج) پارشیل مرکب: توصیف دقیق علائم بیمار مطابق با این گزینه است.
-
د) پارشیل ساده: سطح هوشیاری حفظ می‌شود، که در این بیمار مختل شده است.
🧠 نتیجه‌گیری
وجود اورای اپیگاستر، اتوماتیسم‌های دهانی، اختلال سطح هوشیاری طولانی، عدم پاسخ به محرک و خواب‌آلودگی پس از حمله به وضوح تشخیص صرع پارشیال مرکب (Complex Partial Seizure) را مطرح می‌کند.
✅ پاسخ صحیح: ج) پارشیل مرکب
اتوماتیسم در کدامیک از تشنجات زیر دیده می‌شود؟
(پرانترنی اسفند ۹۶ – قطب ۲ کشوری [دانشگاه تبریز])
الف) صرع لوب تمپورال
ب) صرع میوکلونیک جوانان
ج) تشنج آتوپیک
د) تشنج جکسونی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
در این سؤال، پرسیده شده اتوماتیسم در کدام نوع از تشنجات دیده می‌شود. اتوماتیسم به حرکات غیرارادی، هدف‌دار و نسبتاً هماهنگی گفته می‌شود که بیمار بدون آگاهی یا کنترل در طی حمله انجام می‌دهد (مثل ملچ ملوچ، لیسیدن لب، دست کشیدن روی اشیا، یا بازی با لباس).
🔍 تحلیل بالینی
صرع لوب تمپورال:
در صرع لوب تمپورال، به ویژه در حملات پارشیال مرکب (Complex Partial Seizures)، اتوماتیسم‌ها بسیار شایع هستند. این حرکات معمولاً شامل حرکات دهانی (مثل مکیدن یا جویدن) یا حرکات دستی (لمس اشیاء، مالیدن لباس) می‌شوند. این یافته یک مشخصه‌ی مهم صرع لوب تمپورال است.
صرع میوکلونیک جوانان (Juvenile Myoclonic Epilepsy):
ویژگی اصلی این صرع پرش‌های سریع و ناگهانی (میوکلونوس) به ویژه در اندام‌های فوقانی است، نه اتوماتیسم.
تشنج آتوپیک (Atonic Seizures):
در این نوع حمله، کاهش ناگهانی تون عضلانی رخ می‌دهد که باعث افتادن یا شل شدن بدن می‌شود. در این نوع حمله اتوماتیسم مشاهده نمی‌شود.
تشنج جکسونی (Jacksonian Seizure):
این حملات حرکات کلونیک (پرشی) در یک ناحیه محدود بدن (مثل انگشتان دست یا صورت) دارند و حرکاتشان پیشرونده است. اینها بدون اختلال سطح هوشیاری هستند و اتوماتیسم ایجاد نمی‌کنند.
🧠 نتیجه‌گیری
اتوماتیسم‌ها عمدتاً در صرع لوب تمپورال دیده می‌شوند که معمولاً با حملات پارشیال مرکب همراه است.
✅ پاسخ صحیح: الف) صرع لوب تمپورال
بیمار ۶۵ ساله‌ای، Heavy smoker، با حملات حرکات تکرارشونده غیرارادی غیرقابل کنترل در اندام فوقانی راست که پس از اتمام هر حمله فلج و بی‌حرکتی در عضو پیدا می‌کند، مراجعه کرده است. بیمار در طول حملات و پس از آن هوشیار است و حدود یک ساعت بعد از هر حمله قدرت عضلانی به حالت عادی برمی‌گردد. با توجه به شرح فوق نام حملات ضعف ایجاد شده در اندام فوقانی راست کدام است؟
(دستیاری – اسفند ۸۸)
الف) Todd’s paralysis
ب) علامت Trousseau
ج) علامت Wernicke
د) علامت Kernig
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
در این سؤال، بیمار ۶۵ ساله‌ی Heavy Smoker دچار حملات حرکات تکراری غیرارادی و غیرقابل کنترل در اندام فوقانی راست شده که پس از حمله دچار فلج و بی‌حرکتی موقت در همان اندام می‌شود. بیمار طی حمله و بعد از آن هوشیار بوده و قدرت عضله‌ای حدود یک ساعت بعد بازگشته است. این توصیف دقیقاً منطبق با Todd’s Paralysis است.
🔍 تحلیل بالینی
حرکات غیرارادی اندام فوقانی راست:
حرکات تکرارشونده‌ی موضعی به نفع صرع فوکال (کانونی) است که باعث حرکات کلونیک (پرشی) در یک اندام می‌شود.
ضعف یا فلج موقت پس از حمله:
Todd’s Paralysis یا فلج تاد به ضعف یا فلج موقتی گفته می‌شود که پس از یک حمله‌ی صرعی فوکال یا ژنرالیزه رخ می‌دهد. این فلج معمولاً در همان ناحیه‌ای دیده می‌شود که حرکات غیرارادی در آن بوده است و معمولاً طی دقایق تا چند ساعت به طور کامل برطرف می‌شود.
هوشیاری کامل طی حمله:
در حملات فوکال موتوری ساده معمولاً آگاهی حفظ می‌شود، و Todd’s Paralysis پس از آن ممکن است ایجاد شود.
سایر گزینه‌ها:
-
علامت Trousseau: علامت بالینی در هیپوکلسمی است (انقباض کارپوپدال بعد از بستن بازوبند فشار خون).
-
علامت Wernicke: به سندرم وِرنیکه مربوط است که شامل گیجی، آتاکسی و اختلال حرکات چشمی است (معمولاً در کمبود ویتامین B1).
-
علامت Kernig: تستی برای بررسی مننژیت است (محدودیت در باز شدن کامل زانو هنگام خم شدن ران).
🧠 نتیجه‌گیری
وجود حرکات فوکال، هوشیاری حفظ شده، ضعف موقت اندام و برگشت قدرت طی مدت کوتاه، با تشخیص Todd’s Paralysis تطابق کامل دارد.
✅ پاسخ صحیح: الف) Todd’s Paralysis
خانم ۲۸ ساله بارها دچار حرکات تونیک یا کلونیک اندام فوقانی سمت چپ شده که حدود یک دقیقه طول می‌کشد و به دنبال آن دچار پارزی در همان اندام به مدت ۲ الی ۳ ساعت می‌گردد. در مورد این بیمار درمان انتخابی شما کدام خواهد بود؟
(پرانترنی اسفند ۹۳ – قطب ۲ کشوری [دانشگاه تبریز])
الف) والپروات سدیم
ب) کاربامازپین
ج) فنی توئین
د) توپیرامات
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
در این سؤال، خانم ۲۸ ساله‌ای دچار حملات مکرر حرکات تونیک یا کلونیک در اندام فوقانی چپ شده که حدود یک دقیقه طول می‌کشد و پس از آن پارزی موقت در همان اندام به مدت ۲ تا ۳ ساعت ایجاد می‌شود. این شرح حال به نفع صرع فوکال (کانونی) همراه با Todd’s Paralysis است و باید درمان مناسب برای صرع فوکال انتخاب شود.
🔍 تحلیل بالینی
حرکات تونیک یا کلونیک اندام فوقانی چپ:
این حرکات موضعی نشان‌دهنده حملات صرع فوکال موتوری هستند.
پارزی موقت پس از حمله:
وجود ضعف موقت (Todd’s Paralysis) پس از حمله‌ی فوکال تاییدی بر ماهیت کانونی حملات است.
انتخاب داروی مناسب:
-
صرع فوکال نیازمند دارویی است که اثر ویژه‌ای بر مهار فعالیت‌های عصبی کانونی داشته باشد.
-
کاربامازپین درمان انتخابی کلاسیک برای صرع‌های فوکال (پارشیال) است و بهترین پاسخ بالینی را دارد.
بررسی گزینه‌های دیگر:
-
الف) والپروات سدیم: بیشتر برای صرع‌های ژنرالیزه یا اختلالات مختلط استفاده می‌شود.
-
ب) کاربامازپین: داروی خط اول برای صرع فوکال است.
-
ج) فنی توئین: می‌تواند در صرع فوکال مؤثر باشد، ولی عموماً به عنوان انتخاب دوم یا در صرع‌های مقاوم استفاده می‌شود.
-
د) توپیرامات: داروی مناسبی برای صرع‌های مختلف است اما معمولاً به عنوان خط اول برای صرع فوکال توصیه نمی‌شود.
🧠 نتیجه‌گیری
شرح حال بیمار حاکی از صرع فوکال موتوری با Todd’s Paralysis است و کاربامازپین بهترین انتخاب برای درمان اولیه می‌باشد.
✅ پاسخ صحیح: ب) کاربامازپین
خانم ۴۰ ساله‌ای به دلیل حملات به شکل ضربه‌زدن آرام با دست‌ها و ملچ ملچ کردن با لب‌ها به اورژانس مراجعه کرده است. بیمار آگاهی نسبت به حملات ندارد؛ کدامیک از درمان‌های زیر برای این بیماری انتخاب اول است؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۷ کشوری [دانشگاه اصفهان])
الف) کاربامازپین
ب) سدیم والپروات
ج) اتوسوکسماید
د) فنوباربیتال
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
در این سؤال، خانم ۴۰ ساله‌ای با حرکات ضربه زدن آرام با دست‌ها و ملچ ملچ کردن لب‌ها و همچنین عدم آگاهی از حملات، مراجعه کرده است. این علائم به وضوح نشان‌دهنده‌ی صرع پارشیال کمپلکس است.
🔍 تحلیل بالینی
حرکات ضربه زدن و ملچ ملچ کردن:
این حرکات از نوع اتوماتیسم‌های حرکتی هستند که در صرع پارشیال کمپلکس (Complex Partial Seizure) مشاهده می‌شوند. در این نوع حملات، سطح هوشیاری مختل می‌شود و بیمار ممکن است این حرکات را انجام دهد بدون اینکه آگاه باشد.
عدم آگاهی:
در صرع پارشیال کمپلکس، بیمار در طول حمله از وضعیت خود آگاه نیست که این دقیقاً همان چیزی است که در شرح حال بیمار مشاهده می‌شود.
انتخاب دارو:
کاربامازپین (آزمایش اول برای صرع پارشیال ساده یا کمپلکس):
این دارو به ویژه برای صرع‌های پارشیال (چه ساده و چه کمپلکس) انتخاب اول است. کاربامازپین باعث کاهش فعالیت‌های غیرطبیعی در مغز می‌شود و در درمان حملات کانونی مؤثر است.
بررسی گزینه‌های دیگر:
-
الف) کاربامازپین: داروی خط اول برای صرع پارشیال کمپلکس است.
-
ب) سدیم والپروات: بیشتر برای صرع‌های ژنرالیزه و صرع‌های کانونی ترکیبی (مثل صرع‌های با فوکال و ژنرالیزه) استفاده می‌شود، اما معمولاً برای صرع‌های کانونی پارشیال کمپلکس داروی اول نیست.
-
ج) فنی توئین: این دارو برای صرع‌های ژنرالیزه و برخی صرع‌های کانونی مقاوم به کار می‌رود.
-
د) توپیرامات: بیشتر برای صرع‌های مخلوط یا مقاومت به درمان استفاده می‌شود.
🧠 نتیجه‌گیری
بر اساس شرح حال بیمار و تشخیص صرع پارشیال کمپلکس، کاربامازپین بهترین داروی انتخابی است.
✅ پاسخ صحیح: الف) کاربامازپین
آقای ۱۷ ساله به صورت ناگهانی به مدت ۲ دقیقه دچار خیرگی چشم‌ها می‌شود که همراه با حرکاتی شبیه بلع می‌باشد بلافاصله قبل از این حالات نیز سوزش اپیگاستر را ذکر می‌کند. در حین حمله هوشیار نمی‌باشد
کدام درمان برای ایشان انتخاب اول نمی‌باشد؟
(پرانترنی اسفند ۹۴ – قطب ۲ کشوری [دانشگاه تبریز])
الف) فنی‌توئین
ب) لاموتریژین
ج) کاربامازپین
د) والپروات سدیم
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
سوال:
آقای ۱۷ ساله به صورت ناگهانی به مدت ۲ دقیقه دچار خیرگی چشم‌ها می‌شود که همراه با حرکاتی شبیه بلع می‌باشد. بلافاصله قبل از این حالات نیز سوزش اپیگاستر را ذکر می‌کند. در حین حمله هوشیار نمی‌باشد.
کدام درمان برای ایشان انتخاب اول نمی‌باشد؟
🔍 تحلیل بالینی
شرح حال بیمار:
-
خیرگی چشم‌ها و حرکات شبیه بلع: این علائم به وضوح نشان‌دهنده‌ی صرع پارشیال کمپلکس (Complex Partial Seizure) هستند.
-
سوزش اپیگاستر قبل از حمله: این به عنوان aura یا علامت پیش‌درآمد در برخی از انواع صرع‌های پارشیال کمپلکس مشاهده می‌شود.
-
عدم هوشیاری در حین حمله: در صرع پارشیال کمپلکس، بیمار هوشیاری خود را از دست می‌دهد.
🧠 نتیجه‌گیری:
-
درمان‌های اول برای صرع پارشیال کمپلکس:
-
کاربامازپین و لاموتریژین از داروهای خط اول در درمان صرع‌های پارشیال کمپلکس هستند.
-
-
والپروات سدیم به عنوان درمان خط اول برای صرع‌های ژنرالیزه و برخی از صرع‌های ترکیبی کاربرد دارد. اما برای صرع‌های پارشیال کمپلکس معمولاً داروهای دیگری مانند کاربامازپین یا لاموتریژین ترجیح داده می‌شوند.
-
فنی توئین به طور کلی بیشتر برای درمان صرع‌های ژنرالیزه و پارشیال مقاوم استفاده می‌شود، اما انتخاب اول برای صرع پارشیال کمپلکس نیست.
✅ پاسخ صحیح: د) والپروات سدیم
آقای ۵۶ ساله که طی ۳ ماه گذشته چند نوبت دچار حملات تشنج شده به شما مراجعه کرده است. همراهان ذکر می‌کند که در تمام موارد ابتدا دچار پرش دست راست و بعد بلافاصله تشنج ژنرالیزه شده است. کدامیک از داروهای زیر به عنوان خط اول درمان در این بیمار کمتر توصیه می‌گردد؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ – قطب ۴ کشوری [دانشگاه اهواز])
الف) فنی‌توئین
ب) کاربامازپین
ج) سدیم والپروات
د) لاموتریژین
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
تحلیل بالینی:
بیمار ۵۶ ساله‌ای که دچار تشنج‌های پارشیال که به ژنرالیزه تبدیل می‌شوند است. این نوع تشنج به طور معمول به عنوان صرع فوکال (کانونی) شناخته می‌شود که به ژنرالیزه تبدیل می‌شود. درمان‌های مختلفی برای این نوع صرع‌ها وجود دارد.
بررسی گزینه‌ها:
-
الف) فنی توئین:
-
فنی توئین یکی از داروهای مناسب برای صرع‌های پارشیال است. این دارو می‌تواند در درمان صرع‌های کانونی که به ژنرالیزه تبدیل می‌شوند، موثر باشد. در واقع، فنی توئین برای این نوع صرع در بیمار توصیه می‌شود.
-
-
ب) کاربامازپین:
-
کاربامازپین یکی از داروهای خط اول برای درمان صرع‌های پارشیال و پارشیال کمپلکس است که به ژنرالیزه تبدیل می‌شود. این دارو برای چنین بیماران بسیار مناسب است.
-
-
ج) سدیم والپروات:
-
اگرچه سدیم والپروات داروی موثری برای صرع‌های ژنرالیزه و صرع‌های ترکیبی (پارشیال و ژنرالیزه) است، اما در صرع‌های پارشیال که به ژنرالیزه تبدیل می‌شوند معمولاً داروهایی مانند کاربامازپین و لاموتریژین بیشتر توصیه می‌شوند. والپروات سدیم بیشتر برای صرع‌های ژنرالیزه و به ویژه در صرع‌های ترکیبی (جنرالیزه و پارشیال) استفاده می‌شود.
-
-
د) لاموتریژین:
-
لاموتریژین دارویی است که برای صرع‌های پارشیال و ژنرالیزه مورد استفاده قرار می‌گیرد و یکی از درمان‌های مناسب برای این بیمار به شمار می‌رود.
-
نتیجه‌گیری:
سدیم والپروات برای صرع‌های ژنرالیزه مناسب‌تر است و برای صرع‌های پارشیال که به ژنرالیزه تبدیل می‌شوند، داروهایی مانند کاربامازپین و لاموتریژین معمولاً اولویت دارند.
✅ پاسخ صحیح: ج) سدیم والپروات
آقای ۲۵ ساله با سابقه تشنج همراه با تب در کودکی از ۲ سال قبل دچار حملات مکرر ملچ ملچ کردن و قطع ارتباط با اطراف به مدت یک دقیقه، همراه با گیجی به مدت چند دقیقه بعد از حمله می‌شود. در MRI، آتروفی هیپوکامپ چپ مشخص است. در این ۲ سال بیمار به درمان‌های مختلف ضد صرع پاسخ مناسبی نداده است. کدام روش درمانی برای این بیمار مناسب‌تر است؟
(دستیاری – اسفند ۸۷)
الف) با توجه به اینکه حملات احتمالاً سایکوژنیک است درمان‌های روانپزشکی توصیه می‌شود.
ب) Vagus Nerve Stimulation
ج) شروع رژیم کتوژنیک
د) ارجاع بیمار برای جراحی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
تحلیل بالینی:
بیمار ۲۵ ساله‌ای با سابقه تشنج ناشی از تب در دوران کودکی (Febrile Seizures) اکنون دچار حملات تکرارشونده صرع فوکال با اختلال هوشیاری (Focal Impaired Awareness Seizures) شده است. علائم شامل ملچ‌ملچ کردن (Oromandibular automatisms) و قطع ارتباط با محیط هستند که نشانه‌گر منشأ تمپورال لوب (Temporal Lobe Epilepsy) می‌باشند. وجود گیجی پس از حمله (Postictal confusion) نیز یافته‌ای شایع در این نوع تشنج است.
یافته آتروفی هیپوکامپ چپ (Left Hippocampal Atrophy) در MRI، مؤید اسکلروز هیپوکامپال (Hippocampal sclerosis) می‌باشد که شایع‌ترین علت ساختاری در صرع لوب تمپورال (Temporal Lobe Epilepsy) مقاوم به درمان است.
بیمار علی‌رغم دریافت درمان‌های دارویی متعدد طی دو سال اخیر، پاسخ مناسبی نگرفته است؛ بنابراین با تعریف صرع مقاوم به درمان (Drug-resistant epilepsy) مواجه هستیم.
بررسی گزینه‌ها:
الف) درمان‌های روانپزشکی به علت سایکوژنیک بودن حملات:
حملات سایکوژنیک با عدم وجود یافته نورولوژیک و ساختاری مشخص در MRI و EEG تشخیص داده می‌شوند. اما در این بیمار وجود آتروفی هیپوکامپ چپ یک علت ارگانیک و ساختاری واضح است. بنابراین تشخیص سایکوژنیک نادرست و این گزینه مردود است.
ب) تحریک عصب واگ (Vagus Nerve Stimulation):
اگرچه VNS برای بیماران مقاوم به دارو که کاندید جراحی نیستند گزینه مناسبی است، اما در بیماری با منشأ واضح لوب تمپورال و یافته ساختاری مشخص در MRI، جراحی اولویت بالاتری دارد.
ج) رژیم کتوژنیک:
رژیم کتوژنیک در مواردی از صرع مقاوم به درمان مؤثر است، به‌خصوص در کودکان. در بزرگسالان کاربرد محدودتری دارد، و در صورت وجود ضایعه ساختاری واضح، جراحی مقدم‌تر است.
د) ارجاع برای جراحی:
با توجه به تشخیص صرع لوب تمپورال مقاوم به درمان دارویی همراه با اسکلروز هیپوکامپال، بیمار بهترین کاندید برای جراحی رزکشن لوب تمپورال (Temporal lobectomy) است. این نوع جراحی، بویژه زمانی که منبع تشنج مشخص و محدود به یک سمت مغز باشد، بیشترین اثربخشی را دارد. میزان موفقیت در کنترل کامل حملات می‌تواند به ۶۰–۸۰٪ برسد.
نتیجه‌گیری:
در بیماری با صرع لوب تمپورال مقاوم به درمان، همراه با یافته ساختاری مشخص (آتروفی هیپوکامپ چپ)، درمان انتخابی جراحی رزکتیو (Resective Surgery) است که بهترین پاسخ درمانی را ارائه می‌دهد.
✅ پاسخ صحیح: د) ارجاع بیمار برای جراحی
»» تمامی کتاب
