مقدمه: هوشیاری حالتی از آگاهی عمومی از خود و محیط بوده و شامل توانایی آگاه بودن نسبت به زمان ، مکان و شخص می باشد.
هوشیاری از یک سیستم عصبی سازمان یافته منتشر واقع شده در ساقه مغز، دیانسفال و نیمکره های مغز ناشی می شود و شامل دو قسمت می باشد:
۱. گوش به زنگ بودن یا بیدار بودن: فرد بیدار است، فعالیت سیستم فعال کننده رتیکولار را منعکس می کند.
۲. آگاهی و شناخت: محتوای شناختی عملکرد عصبی است و فعالیت قشر مغز را منعکس می سازد.
واژه هوشیاری و و مفاهیم مربوطه تا حدودی گیج کننده می باشد. برای مثال، سطح بیداری به وسیله واژه‌هایی مثل ابر گرفتگی شعور، گیجی، ابتاند، استوپور و کوما توصیف می شود و به وسیله ارزیابی محتوای هوشیاری مورد بررسی قرار می گیرد. به دلیل اینکه هوشیاری مستقیماً قابل اندازه گیری نمی باشد، به وسیله مشاهده نشانه های رفتاری در پاسخ به تحریکات تخمین زده می شود. هوشیاری حساس‌ترین نشانگر تغییرات نورولوژیک می باشد. تغییر در سطح هوشیاری معمولاً اولین نشانه در نشانه‌های نورولوژیک موقع درگیری و آسیب مغزی می‌باشد. مثلاً حالت کوماتوز هنگامی اتفاق می‌افتد که شاخه متراکم فیبرهای رتیکولار که از طریق ساقه مغز عبور می کنند، تحت فشار قرار می گیرد یا هنگامی که آسیب‌های قشری دو طرفه (RAS (Reticular activating system را تحت تاثیر قرار دهد.
تغییرات در سطح هوشیاری
تغییر در سطح هوشیاری از شدت خفیف تا شدید می‌باشد. تغییر در LOC نشان دهنده اختلال عملکرد مغز یا آسیب مغزی می باشد. هر چه طول مدت و شدت اختلال عملکرد بیشتر باشد، بهبودی کامل دارای پیش آگهی ضعیف‌تری است.
در (EDH (Epidural hematoma تغییرات LOC سریع است، اما با یک هماتوم ساب دورال مزمن تغییرات به آهستگی طی هفته ها بروز می کند.
دلایل عمده تغییر در LOC
۱. آسیب مستقیم ساختارهای آناتومیکی هوشیاری به وسیله فرایند بیماری (ساختاری)
تاثیر سمی مواد آندوژن و اگزوژن روی ساختارها (متابولیکی )
تغییرات در نیاز انرژی برای عملکرد ساختارهای آناتومیکی درگیر در هوشیاری ( مثل تشنج و ادم مغزی )
استفاده از “A-E-I-O-U”,”TIPSS” به عنوان دلایل عمده تغییرات سطح هوشیاری محسوب می شوند .
A-E-I-O-U: Alcohol-Epilepsy-Insulin-Opium-Uremia.
TIPSS: Tumor-Injury-Psychiatric-Stroke-Sepsis
دلایل سایکولوژیک زمانی مطرح اند که سایر علل ممکن ردشده باشد.
کوما
کوما در نتیجه
اختلال عملکرد دو طرفه و منتشر نیمکره های مغز
درگیری ساقه مغز (مغز میانی و پونز که شامل RAS می باشد)
هر دو
یک ضایعه موضعی نیمکره مغز (مثل تومور کوچک) باعث کوما نمی شود، فقط ضایعات منتشر نیمکره های مغزی است که باعث کوما می شود. کوما خود یک بیماری نمی باشد بلکه منعکس کننده فرایند بیماری در‌گیر‌کننده CNS (مشکلات اولیه) یا شرایط سیستمیک و متابولیک می باشد. دلایل عمده متابولیکی تغییرات LOC در بیماران بستری شامل: هیپوکسی، هیپوگلیسمی و اوردوز داروی سداتیو می باشد.
بررسی سطح هوشیاری (LOC)
بررسی سطح هوشیاری مهم‌ترین جنبه معاینه نورولوژیکی می باشد. در بسیاری از موارد، سطح هوشیاری بیمار قبل از تغییر نورولوژیکی دیگر کاهش می یابد. این تغییرات LOC بسیار ظریف اند و باید به دقت مانیتور شوند. بررسی LOC بر دو جنبه فوکوس می نماید: ارزیابی سطح بیداری و ارزیابی محتوای هوشیاری آگاهی.
ارزیابی بیداری
بررسی جزء بیداری هوشیاری شامل ارزیابی RAS و ارتباط آن با تالاموس و کورتکس مغز می باشد. بیداری پایین‌ترین سطح هوشیاری می‌باشد و با مشاهده توانایی بیمار در پاسخ به محرکات صوتی و دردناک با رفتارهای متناسب بررسی می شود.
برای تحریک بیمار پرستار باید با حداقل تحریکات (تحریک صوتی با تون نرمال) شروع نماید. اگر بیمار پاسخ نداد، پرستار باید محرک را با بلند کردن صدا بر بیمار افزایش دهد، اگر باز بیمار پاسخی نداشت باید بیمار را آرام تکان داد، سپس ایجاد درد محیطی با فشار بستر ناخن و در نهایت ایجاد درد مرکزی به کار گرفته می شود. درد مرکزی با مالش استرنال، ایجاد فشار در قسمت فوقانی ناحیه اطراف چشم یا فشردن ماهیچه ذوذنقه ای ایجاد می‌گردد. آسیب مشخص یا مشکوک در هر یک از نواحی به عنوان کنترااندیکاسیون‌های کاربرد فشار در آنها می‌باشد. بررسی کننده باید پاسخ بیمار به محرکات را (دور کردن از، یا به سمت محرک، خم کردن، باز کردن یا عدم پاسخ) ثبت نماید و از لغاتی مثل لتارژیک، نیمه کوما و ابتاند به دلیل مبهم بودن نباید در مستندسازی سطح بیداری بیمار استفاده نماید. اگر بیمار بیدار باشد، آگاهی وی نیز قابل ارزیابی می باشد.
پاسخ حرکتی به محرک دردناک بدین شکل تقسیم بندی می شود:
هدفمند: اندام را از محرک دردناک دور می سازد و از خط مرکزی عبور می‌نماید، ممکن است دست ارزیاب کنده را هل دهد (در کومای خفیف دیده می شود).
بدون هدف: ناحیه تحریک شده بدون هیچ تلاشی برای دور ساختن از منبع درد، مختصری حرکت می نماید. محرک دردناک در عضله پکتورالیس یا تراپزیوس ممکن است باعث انقباض در یک عضله یا چندین عضله مثل چهار سر یا دو سر شود اما بازو از خط وسط عبور کند.
بدون پاسخ: بیمار پاسخی را به محرک دردناک نشان نمی‌دهد (در کومای عمیق دیده می شود).
ارزیابی آگاهی
محتوای هوشیاری یک عملکرد سطح بالاتر است و ارزیابی آن شامل بررسی آگاهی بیمار به شخص، مکان و زمان است. بررسی محتوای هوشیاری نیازمند پاسخ های متناسب بیمار به سوالات مختلف می باشد. تغییر در پاسخ های بیمار که نشان دهنده افزایش درجه کانفیوژن و disorientation می باشد، ممکن است اولین علامت تخریب عصبی باشد.
تعریف سطح هوشیاری
تقسیم‌بندی قابل قبول بین المللی در سطوح LOC و توافق در تظاهرات قطعی مراحل مختلف هوشیاری و واژه دقیقی برای تبدیل اطلاعات در مورد بیمار بین پزشکان وجود ندارد و این امر موجب گیجی در صحت بررسی بیمار می شود، بدین منظور Glasgow coma scale به طور جهانی برای کاهش سردرگمی مربوط به ارزیابی LOC در شرایط حاد استفاده می شود.
هوشیاری یک امتداد پیوسته از هوشیاری کامل تا کمای عمیق می باشد. با وجود مشکلات مربوطه به واژه‌شناسی دقیق، چندین لغات رایج برای توصیف درجه‌بندی هوشیاری وجود دارد:
Fullconsciousness/confusion/delirium/lethargy/obtundation/stupor/coma light coma
Coma
Deep coma
(Full consciousness (Alert: بیمار بیدار و آگاه است و به زمان و مکان و شخص orient می‌باشد. به حداقل تحریک خارجی سریعاً پاسخ داده و به طور جامع صحبت کرده یا می نویسد و قادر به بیان عقاید به صورت کلامی یا نوشتاری می باشد.
Confusion: بیمار به زمان و مکان orient نمی باشد اما معمولاً به شخص orient است. در ابتدا orientation به زمان، سپس به مکان و در آخر به شخص از بین می رود. گستره توجه بیمار کاهش یافته و قدرت قضاوت و تصمیم‌گیری وی نیز مشکل‌دار می‌شود. به راحتی سر در گم شده و در اجرای دستورات مشکل دارد و تغییراتی را در درک محرکات نشان می‌دهد.
Delirium: بیمار نسبت به زمان و مکان و شخص orient می باشد، صحبت کردن، فرایندهای ذهنی و فعالیت‌های حرکتی وی کند و آرام می شود. به محرکات دردناک به طور متناسب پاسخ می دهد، بیمار در این مرحله برای بیدار ماندن نیازمند تحریکات بیشتری می باشد.
Obtundation: با تحریکات بیدار می شود. پاسخ های کلامی با یک یا دو کلمه می باشد. دستورات ساده را پیروی می کند (زبانت را دربیاور)، بسیار خواب آلود است، به محرکات دردناک به طور متناسب پاسخ می دهد.
Stupor: بیمار فقط به محرکات دردناک و مداوم پاسخ می دهد. پاسخ حرکتی اغلب به صورت withdrawal یا localizing به محرکات دردناک می باشد. اصوات غیر قابل فهم دارد.
Coma: ظاهر بیمار حالت خواب آلود با چشم های بسته دارد. به محرکات بدنی یا محیطی به طور ماناسب پاسخ نمی دهد. هیچ پاسخ کلامی ندارد، تفکیک سطح کوما بر اساس پاسخ حرکتی بیمار به محرک دردناک می باشد.
(Light coma (semi coma: بیدار نمی شود، حرکت خودبخودی ندارد محرک دردناک را به شکل هدفمند دور می کند. معمولاً رفلکس های ساقه مغزی مثل گگ، قرنیه و مردمک دست نخورده باقی می مانند.
Coma: بیدار نمی شود، محرک دردناک را به شکل غیر هدفمند دور می کند. رفلکس های ساقه مغز ممکن است دست نخورده باشند یا نباشند. دکورتیکه یا دسربره ممکن است وجود داشته باشد.
Deep coma: بیدار نمی باشد، به محرک دردناک پاسخ نمی دهد. رفلکس های ساقه مغز از بین رفته اند. دسربره یا فلسید معمولاً وجود دارد.
Glasgow coma scale
GCS رایج‌ترین ابزار ارزیابی LOC می باشد و برای تعیین شدت (Traumatic brain injury (TBI مورد استفاده قرار می گیرد. GCS قابل قبول‌ترین و گسترده ترین ابزار برای پیش گویی نتایج می باشد. با وجود این، محدودیت‌های زیادی در استفاده از این ابزار وجود دارد و GCS لزوماً وسعت صدمه مربوط به TBI را منعکس نمی کند. پاسخ مردمکی را بررسی نمی کند و تغییرات ظریف در قدرت و حرکت اندام را نمی سنجد.
بیمارانی که اینتوبه هستند یا داروهای تغییر دهنده سطح هوشیاری دریافت می کنند ممکن است نمره دهی صحیحی نداشته باشند. بیماران ترومایی اغلب آسیب های نخاعی یا ارتوپدیک همراه دارند که ممکن است صحت GCS را تحت تاثیر قرار دهند . اگر چه GCS برای تعیین LOC مفید است، اما نیاز است که با سایر روش های ارزیابی نورولوژیکی همراه باشد.
بررسی و تقسیم بندی بیمار با آسیب به سر باید به طور اولیه توسط نسخه بزرگسال (۱۶ سال یا بزرگتر) و اطفال GCS انجام شود. نسخه اطفال GCS شامل ادا و شکلک به جای نمره کلامی است که بررسی کودکی که نمی تواند صحبت کند یا بیمار اینتوبه را تسهیل می‌سازد. GCS در سال ۱۹۷۴ توسط Teasdale و Jennet به کار گرفته شد و یک ابزار استاندارد و عینی برای بررسی نورولوژیکی بوده و به راحتی قابل تفسیر است. GCS چیزی که شما می بینید را ثبت می کند و سطح بیداری، هوشیاری و فعالیت را به وسیله باز کردن چشم ها ، پاسخ کلامی و توانایی حرکتی اندازه گیری می نماید. GCS برای کودکان بزرگتر استفاده می شود و برای استفاده در شیرخواران و کودکان کوچکتر تعدیل شده است.
هنگام ثبت GCS مهم است که ثبت نمره هر ۳ قسمت جداگانه باشد، مثلاً: E2,V3,M4, GCS=9. مهم است که در تحریک کلامی از صدای نرمال شروع شود و سپس صدا بلندتر شود و اگر بیمار ناشنوا است یا وسیله کمک شنوایی استفاده می کند و زبان بیمار مشخص شود. در محرک دردناک اول از فشار ضعیف شروع شده و سپس شدیدتر شود. GCS ممکن است در بیمارانیکه آسیب بالای نخاع گردنی یا ضایعه ساقه مغز دارند و در افراد هیپوکسیک، افراد با شوک همودینامیک یا در پست ایکتال، به غلط محاسبه شود. این بیماران قادر به حرکت اندام ها یا اصلاً نشان دادن پاسخ نمی باشند.
در بیماران با ضایعه نخاعی مهم است که حرکات صورت مورد بررسی قرار گیرد. بیمارانیکه پاسخی ندارند باید بعد از اصلاح هر نوع هیپوکسی یا شوک، مجدداً ارزیابی شوند. بررسی GCS باید بررسی اندازه مردمک و پاسخ به نور آن، حرکت اندام ها و مشاهده علائم حیاتی همزمان باشند.
بیمارن با ضربه مغزی بر اساس GCS در این ۳ گروه تقسیم می شوند:
نمره ۱۳ تا ۱۵: ضربه مغزی کوچک. در بعضی بیماران افت یک نمره در GCS ممکن است به دلیل الکل یا دارو باشد.
نمره ۹ تا ۱۲: ضربه مغزی متوسط یا یک آسیب جدی بیشتر را مطرح می کند ، نیاز به مانیتورینگ دقیق بیمار می باشد.
نمره ۸ یا کمتر: ضربه مغزی شدید و کوما. این بیماران شدیداً مستعد آسیب های مغزی ثانویه هستند و GCS و علائم حیاتی اشان باید در فواصل مشخص مانیتور شود.
اطلاعات جمع آوری شده حاصل از کنترل GCS می تواند به شکل نمودار رسم شود تا یک ثبت دیداری را از تخریب ، بهبودی یا تثبیت سطح هوشیاری را به ما دهد . در تفسیر GCS، نمره هر ۳ قسمت باید با هم جمع شوند و یک نمره کلی داده شود.بیشترین نمره ۱۵ است که نشان دهنده بیداری و orientation کامل فرد و کمترین نمره ۳، نشان دهنده کمای عمیق است.
گایدلاین GCS
GCS ضربه مغزی را نه ضربه به طناب نخاعی را مورد بررسی قرار می دهد: از بیمار با آسیب طناب نخاعی بخواهید که اجزای بدنش را که بالای سطح صدمه دیده است راتکان دهد (مثلا زبانت را بیاور،چشمانت را ببند).
قبل از sedate کردن، تزریق داروهای فلج کننده یا اینتوباسیون بیمار، GCS را کنترل و ثبت نمایید.
اگر بیمار حرکات خود بخودی ندارد، قبل از استفاده از محرک دردناک از دستورات کلامی جهت تعیین پاسخ استفاده نمایید .وقتی به بیمار دستور می دهید با زبان اولیه بیمار صحبت نمایید.
اگر باید از محرک دردناک استفاده نمایید، از محرک مناطق مرکزی مثل فشردن ناحیه بالای کلاویکل بین انگشت شصت و اشاره یا فشردن بالای اربیتال با شصت، استفاده کنید. نیپل را فشار ندهید . در استفاده از فشار روی بستر ناخن ممکن است پاسخی از بیمار مشاهده شود، اما این واکنش ممکن است یک رفلکس نخاعی بوده و به وسیله مغز کنترل نشود.
لوکالیزه کردن: بیمار تلاش می کند که منبع درد را متوقف کند یا از آن جلوگیری نماید .
دور ساختن (withdrawal): بیمار اندام را از منبع درد دور می سازد .
دکورتیکه(خم کردن غیر طبیعی): دست ها به سمت داخل خم شده و بازو به سمت خط نیپل بالا خواهد رفت اما دورتر از آن نمی رود . انگشتان پا به سمت پائین حرکت می کند .
دسربره: دست ها و پاها باز می شوند (extend) و اندامها سخت و محکم می شوند.
بیماران اینتوبه برای پاسخ کلامی نمره ۱ را دریافت می نمایند و حرف T کنارش نوشته شده که نشاندهنده intubation می باشد، اگر بیمار به واسطه نوشتن ارتباط برقرار می کند ، نمره کلامی مناسب باید به وی داده شود .
اگر چشم های بیمار ورم کرده برای پاسخ چشمی نمره ۱ داده می شود و حرفی که نشاندهنده تورم چشم ها می باشد.
اگر به بیمار داروی فلج کننده داده شده است در پاسخ حرکتی نمره ۱ داده می شود و حرفی که نشاندهنده متاثر بودن نمره حرکتی به وسیله فلج کننده ها می باشد.
GCS< 8 نشاندهنده کوما، ۹-۱۳: ضربه مغزی متوسط ، کل نمره ۳ تا ۱۵ بوده و نمره زیر ۳ و بالا ی۱۵ وجود ندارد.
GCS به وسیله هیپوولمی، هیپوترمی و دارو و الکل تحت تاثیر قرار می‌گیرد. اگر منابعی از ایجاد تغییر در GCS وجود دارد، ممکن است ضربه مغزی وجود داشته یا نداشته باشد.
بهترین نمره را برای هر قسمت مشخص نمائید، اگر هر قسمت بدن پاسخ های متفاوتی دارد ، بهترین پاسخ باید ثبت شود.
بیمار با ضربه مغزی که طی دوره پس از تروما ارزیابی می شود ممکن است طی فرایند بهبودی دوره هوشیاری ثابت و flat ای داشته باشد. برای مثال، یک بیمار می تواند طی دوره ای در فاز کوماتوز بوده وسپس بیقرار و آژیته گردد . ممکن است این حالت تا قبل از رسیدن به هوشیاری کامل ، چندین روز ادامه داشته باشد. الگوی بهبودی بر اساس نوع، وسعت و محل ضایعه و آسیب های ثانویه می باشد.
اگر بیمار با داروهای بسیار کوتاه اثر مثل پروپوفول sedate شده باشد، دارو را برای مدت ۱۰ دقیقه قبل از ارزیابی بیمار قطع کنید تا سطح هوشیاری را تحت تاثیر قرار ندهد.
بسیار مهم است که زمان دقیق مشاهده بیمار ، بعد از عمل داخل جمجمه، ثبت شود . تفاوت بسیاری بین اینکه فواصل تعیین GCS هر ۱ ساعت یا هر ۴ ساعت بوده است ، وجوددارد.
بهبودی تغییرات loc تحت تاثیر سن، نوع صدمه و شرایط سلامتی همزمان قرار دارد. بیماران جوان تر (به ویژه زیر ۲۰ سال) نسبت به بیماران مسن تر از نظر بهبودی پیش آگهی بهتری دارند.
به عنوان یک قانون، هر چه کوما طولانی تر باشد، نتایج بدتر خواهد بود. عدم وجود رفلکس های گگ، قرنیه، مردمک، اکولوسفالیک و اکولووستیبولار در مراحل ابتدایی یا طی بیماری نتایج ضعیف تری را خواهد داشت دکورتیکه، دسربره و فلسید در سیستم حرکتی بر پیش آگهی ضعیف تری دلالت دارد.
حالت های خاص تغییر سطح هوشیاری
تقریباً همه بیماران کوماتوز بدون توجه به شدت صدمه مغزی ، ظرف ۲ تا ۴ هفته بعد از صدمه، از حالت کوماتوز شروع به بیدار شدن می کنند .حالت های ویژه ای از تغییر سطح هوشیاری در بالین دیده می شود ، این شرایط شامل
زندگی گیاهی پایدار (persistent vegetative) و locked-in syndrome می باشد. زندگی گیاهی شرایط بالینی عدم آگاهی کامل به خود و محیط با دوره هایی از خواب – بیداری با حفظ کامل یا نسبی عملکرد آناتومیکی هیپوتالاموس و ساقه مغز می باشد . پاسخ رفتاری به محرکات بینایی ، شنیداری و لمس یا تحریک دردناک ندارند . شواهدی از درک زبان ندارند . دچار بی اختیاری روده و مثانه اند . رفلکس های نخاعی و جمجمه ای به طور متغییر حفظ می شود . اگر حالت زندگی گیاهی بیش از یک ماه بعد از صدمه مغزی تروماتیک یا غیر تروماتیک طول بکشد و اگر مالفورماسیون های پیشرفته یا اختلالات متابولیکی و دژنراتیو برای حداقل یک ماه ادامه داشته باشد ، آنرا حالت گیاهی پایدار گویند . در این حالت بهبودی برای هم بزرگسالان و هم کودکان نادر می باشد.
Locked-in syndrome: حالتی است که هوشیاری و شناخت کامل دست نخورده باقی می ماند اما فلج شدید سیستم حرکتی ارادی ، حرکت و برقراری ارتباط را غیر ممکن می سازد. علل معمول این مشکل قطع راههای کورتیکوبولبار و کورتیکواسپاینال نزولی یا پائین پل مغزی می باشد . تنفس بدون مشکل می باشد . همچنین این مشکل میتواند همراه با بیماری نورون حرکتی محیطی یا فلج ناشی از داروهای بلوک کننده عصب-عضله ایجاد شود . در این نوع بیمار می تواند به وسیله پلک زدن و حرکات عمودی چشم ارتباط برقرار کند. Locked-in syndrome ممکن است در بیماری های خاص عروق مغزی با انفارکتوس قسمت شکمی پل و همچنین وضعیت هایی مثل میاستنی گراو و پولیومیلیت دیده شود. تشخیص بر اساس علائم بالینی می باشد.
ارزیابی شناخت
قسمت بیداری هوشیاری مورد بحث قرار گرفت، آگاهی و شناخت، جنبه دیگر از سطح هوشیاری است که به وسیله کورتکس مغزی کنترل می شود. به عنوان قسمتی از بررسی loc، پرستار orientation بیمار به زمان – مکان و شخص را مورد بررسی قرار می دهد. به هر حال این، اطلاعات محدودی را درباره عملکرد شناخت کلی بیمار فراهم می سازد. بنابراین در بیماران بیدار، پرستار شناخت بیمار یا وضعیت عصبی وی را مورد برسی قرار می دهد تا اثر بیماری نورولوژیکی رابر توانایی عملکرد زندگی روزمره بیمار مشخص نماید.
چندین منطقه برای بررسی شناخت وجود دارد که شامل:
Orientation به زمان، مکان و شخص
توجه و گوش به زنگ بودن (توانایی حفظ توجه طی دوره ای از زمان) و توانایی توجه و تمرکز روی کار.
حافظه (فوری، کوتاه مدت و بلندمدت)
اطلاعات کلی (مثل نام رئیس جمهور و اطلاعات گذشته)
شرح زبانی و صحبت با لغات بیان و نوشته شده، توانایی استفاده از زبان به طور مناسب
محاسبه
تفکر انتزاعی، دلیل آوری و حل مشکل، بینش و قضاوت
توانایی ساختن (توانایی اجرا و انجام دستورات).
جدول نمره دهی GCS در بزرگسالان، کودکان، شیرخواران و بیماران اینتوبه.
در ارزیابی پاسخ حرکتی و توانایی اجرای دستورات نباید از بیمار خواسته شود که دست شما را فشار دهد، زیرا رفلکس اولیه چنگ زدن که بعد از دوران کودکی اولیه از بین می رود ممکن است بعد از آسیب کورتکس در بزرگسالان برگردد.
ارزیابی رفلکس ها در کودکان شبیه به بزرگسالان است، به استثنای دو مورد: اگر چه رفلکس بابینسکی مثبت، یک پاسخ غیر طبیعی در بزرگسالان است در کودکان زیر ۱ سال طبیعی محسوب می شود. در ماه های اول زندگی، چنگ زدن در شیرخواران رفلکسی می باشد.
پاسخ بیماران کودک، نیازمند ارزیابی بر اساس سن آنان، شرایط بالینی و تغییرات در پاسخ ها با گذشت زمان می باشد. اگر بچه بزرگتر از ۲ سال است، توانایی اجرای دستورات را می توان با خواستن از کودک در بالا آوردن دو انگشت دست یا تکان دادن انگشتان پا ارزیابی کرد، این اعمال به شکل رفلکسی انجام نمی شوند. وقتی که کودک هوشیار نیست، مهم ترین جزء GCS ارزیابی عملکرد حرکتی است.
مستندسازی
در ضربه مغزی شدید GCS، نباید کمتر از ۱ ساعت ارزیابی شود و در کانکیوژن خفیف تقریباً هر ۴ ساعت باید مانیتور گردد. همراه با GCS مردمک ها نیز باید چک شوند و اندازه، واکنش به نور و تقارن آنها باید ثبت گردد. به دلیل اهمیت اکسیژناسیون، درجه حرارت نرمال، حجم مایعات نرمال، مستندسازی علائم حیاتی، مانند GCS مهم و حیاتی است.
