نورولوژی بالینی آینده نگاران مغز؛ حملات تشنج پارشیال با انتشار ثانویه و فلج تاد

تشنج‌های پارشیال با انتشار ثانویه

تشنج‌های پارشیال با گسترش دوطرفه (Focal to Bilateral Tonic-Clonic Seizures)

تشنج‌های پارشیال (Partial Seizures) که در طب نوین با عنوان تشنج‌های کانونی (Focal Seizures) شناخته می‌شوند، از یک ناحیه مشخص در یکی از نیم‌کره‌های مغز (Cerebral Hemispheres) آغاز می‌شوند. در برخی موارد، این فعالیت الکتریکی غیرطبیعی از ناحیه اولیه فراتر رفته و به هر دو نیم‌کره مغز گسترش پیدا می‌کند. این روند باعث بروز تشنج تونیک-کلونیک دوطرفه (Bilateral Tonic-Clonic Seizure) می‌شود.

در گذشته، این حالت با عنوان “تشنج پارشیال با انتشار ثانویه” (Secondarily Generalized Seizure) شناخته می‌شد. اما در طبقه‌بندی‌های جدید سازمان بین‌المللی مبارزه با صرع (ILAE)، این نوع تشنج‌ها با اصطلاح علمی و دقیق Focal to Bilateral Tonic-Clonic Seizures شناخته می‌شوند.

مکانیسم انتشار در تشنج‌های کانونی با گسترش دوطرفه

مسیر گسترش فعالیت الکتریکی غیرطبیعی در این نوع تشنج، از طریق مدارهای تالاموکورتیکال (Thalamocortical Circuits) انجام می‌شود. این مدارها ارتباطی میان قشر مغز (Cerebral Cortex) و هسته‌های تالاموس (Thalamic Nuclei) برقرار می‌کنند.

هنگامی که فعالیت تشنجی از ناحیه‌ای خاص در قشر مغز آغاز می‌شود، می‌تواند از طریق این مدارها به تالاموس منتقل شده و از آنجا به طور همزمان به سایر نواحی دو نیم‌کره مغز انتشار یابد. این گسترش منجر به ایجاد یک حمله گسترده و هماهنگ در هر دو نیم‌کره می‌شود که با علائم عمومی همراه است.

ویژگی‌های بالینی تشنج‌های Focal to Bilateral Tonic-Clonic

شروع با علائم کانونی (Focal Onset):
تشنج ابتدا با نشانه‌های کانونی ظاهر می‌شود. این نشانه‌ها ممکن است شامل حرکات غیرارادی در یک اندام (Focal Motor Symptoms)، یا احساسات حسی غیرمعمول (Paresthesias) مانند مور‌مور، سوزش یا حتی توهم‌های حسی باشد.

گسترش سریع به دو نیم‌کره (Bilateral Propagation):
فعالیت الکتریکی تشنجی در مدت کوتاهی به هر دو نیم‌کره مغزی گسترش می‌یابد. این فرآیند، مرحله‌ای بحرانی در تبدیل یک تشنج کانونی به یک تشنج ژنرالیزه است.

از دست رفتن هوشیاری (Loss of Consciousness):
به‌دنبال گسترش دوطرفه، بیمار دچار اختلال کامل در سطح هوشیاری می‌شود و اغلب به زمین می‌افتد.

حرکات تونیک و کلونیک (Tonic and Clonic Movements):
در فاز اول، بدن به صورت ناگهانی و کامل دچار سفتی عضلانی (Tonic Phase) می‌شود. سپس حرکات ریتمیک و سریع (Clonic Phase) به صورت پرش‌های عضلانی در اندام‌ها دیده می‌شود. این مرحله معمولاً با افتادن کف، گاز گرفتن زبان و بی‌اختیاری ادرار نیز همراه است.

مدت زمان حمله (Seizure Duration):
معمولاً بین ۱ تا ۳ دقیقه طول می‌کشد. پس از پایان حمله، فرد وارد فاز پساسنجی یا پست‌ایکتی (Postictal Phase) می‌شود که با خواب‌آلودگی، گیجی، یا بی‌قراری همراه است.

جمع‌بندی نهایی

تشنج‌های پارشیال با گسترش دوطرفه، نمونه‌ای از تحول یک حمله کانونی ساده یا کمپلکس به یک تشنج شدید ژنرالیزه هستند. شناسایی دقیق الگوی شروع و مسیر گسترش آن‌ها اهمیت بالینی دارد، چرا که به پزشک کمک می‌کند تا محل کانون اولیه را تشخیص داده و درمان مؤثرتری طراحی کند.

این نوع تشنج‌ها اغلب نیازمند درمان دارویی دقیق و گاه ارزیابی جراحی در صورت مقاوم بودن به درمان هستند.

فلج تاد: ضعف گذرای پس از تشنج

فلج تاد (Todd’s Paralysis) که با نام‌های دیگری مانند ضعف تاد (Todd’s Paresis) یا فلج پساتشنجی (Postictal Paralysis) نیز شناخته می‌شود، یکی از تظاهرات بالینی نسبتاً شایع پس از تشنج‌های کانونی (Focal Seizures) یا ژنرالیزه (Generalized Seizures) است. این حالت به‌صورت فلج یا ضعف موقتی عضلانی در بخشی از بدن بروز می‌کند و معمولاً چند ساعت پس از پایان حمله تشنجی آشکار می‌شود.

ویژگی‌های بالینی فلج تاد

محل درگیری (Affected Region):
فلج تاد معمولاً به‌صورت یک‌طرفه (Unilateral) ظاهر می‌شود و یک نیمه از بدن را درگیر می‌کند. این حالت ممکن است به شکل همی‌پارزی (Hemiparesis) یا در موارد شدیدتر همی‌پلژی (Hemiplegia) باشد.
چنانچه ناحیه‌ای از مغز درگیر باشد که مسئول کنترل گفتار یا بینایی است، علائمی مانند اختلال گفتار (Aphasia) یا تاری دید (Blurred Vision) نیز ممکن است همراه آن دیده شود.

مدت زمان (Duration):
مدت این فلج گذرا معمولاً بین چند دقیقه تا ۳۶ ساعت متغیر است. میانگین زمان بروز علائم در بیشتر بیماران حدود ۱۵ ساعت گزارش شده است.

علائم همراه (Associated Symptoms):
علاوه بر ضعف حرکتی، برخی بیماران ممکن است کاهش حساسیت لمسی، مشکلات تعادلی یا گیجی را نیز تجربه کنند. این علائم بازتاب اثرات پساتشنجی بر نورون‌ها و مسیرهای مغزی درگیر هستند.

مکانیسم‌های احتمالی در فلج تاد

علت دقیق بروز فلج تاد هنوز به‌طور قطعی مشخص نشده است، اما نظریه‌های قابل قبولی پیشنهاد شده‌اند:

• کاهش جریان خون موضعی (Focal Hypoperfusion):
  پس از پایان تشنج، فعالیت بیش‌فعال نورونی می‌تواند منجر به افت جریان خون موضعی در ناحیه کانونی مغز شود که در نتیجه باعث اختلال موقتی عملکرد آن ناحیه خواهد شد.

• خستگی نورونی (Neuronal Exhaustion):
  فرضیه دیگری بیان می‌کند که نورون‌هایی که در طی تشنج بیش از حد فعال شده‌اند، برای مدت کوتاهی دچار کاهش عملکرد می‌شوند که این پدیده منجر به بروز فلج موقتی می‌گردد.

تشخیص افتراقی مهم: فلج تاد یا سکته مغزی؟

یکی از چالش‌های بالینی اساسی در برخورد با بیمار مبتلا به فلج ناگهانی یک‌طرفه، تمایز میان فلج تاد و سکته مغزی (Stroke) است. از آنجا که هر دو وضعیت می‌توانند با علائم مشابه مانند ضعف ناگهانی اندام، اختلال در گفتار و تغییر در سطح هوشیاری بروز کنند، تشخیص صحیح بسیار حیاتی است.

• در فلج تاد، معمولاً سابقه‌ی واضحی از تشنج قبلی وجود دارد و علائم به‌تدریج بهبود می‌یابند.

• در مقابل، سکته مغزی اغلب با پیشرفت علائم یا ماندگاری بلندمدت همراه است و نیاز به مداخلات اورژانسی دارد.

نقش EEG و تصویربرداری مغزی

نوار مغز (Electroencephalography – EEG):
در برخی بیماران می‌توان از EEG برای شناسایی ناحیه کانونی تشنج استفاده کرد. با این حال، EEG ممکن است در دوره پس از حمله کاملاً طبیعی باشد.

تصویربرداری مغزی (Neuroimaging):
روش‌هایی مانند MRI یا CT Scan در تفکیک میان فلج تاد و ضایعات ساختاری مانند سکته، خونریزی مغزی یا تومور نقش کلیدی دارند. در فلج تاد، برخلاف سکته، ضایعات واضح ساختاری دیده نمی‌شود.

نکات کلیدی برای دانشجویان پزشکی و پزشکان عمومی

• تشنج‌های کانونی با انتشار ثانویه (Focal Seizures with Secondary Generalization) می‌توانند منجر به فلج تاد شوند، بنابراین پیگیری دقیق بیماران پس از تشنج اهمیت دارد.

• فلج تاد یک وضعیت خودمحدود شونده (Self-limited) است و معمولاً نیازی به درمان خاص ندارد؛ اما شناخت آن ضروری است تا از درمان‌های غیرضروری و گاه خطرناک مانند ترومبولیتیک‌ها در سکته جلوگیری شود.

• در شرایط ابهام، تصویربرداری مغزی و شرح‌حال دقیق تشنج، کلید افتراق مناسب محسوب می‌شوند.

پرسش‌هایی درباره صرع و سایر اختلالات تشنجی

بیمار ۶۵ ساله‌ای، Heavy smoker، با حملات حرکات تکرارشونده غیرارادی غیرقابل کنترل در اندام فوقانی راست که پس از اتمام هر حمله فلج و بی‌حرکتی در عضو پیدا می‌کند، مراجعه کرده است. بیمار در طول حملات و پس از آن هوشیار است و حدود یک ساعت بعد از هر حمله قدرت عضلانی به حالت عادی برمی‌گردد. با توجه به شرح فوق نام حملات ضعف ایجاد شده در اندام فوقانی راست کدام است؟