اساس فیزیولوژیکی ناباروری در مردان و زنان؛ روش‌های درمان ناباروری

اساس فیزیولوژیکی ناباروری در مردان و زنان

سوتیتر: پراکسید هیدروژن ماده سمی است که در نتیجه ترکیب شدن پراکسید با یون هیدروژن تولید می‌شود. این ماده می‌تواند از غشا سلولی عبور کند.

سوتیتر: دخانیات، الکل، آلودگی محیطی، تشعشعات، آزبست، پیری و برخی بیماری‌ها نظیر بیماری‌های التهابی و عفونی و ژنتیکی منجر به استرس اکسیداتیو اسپرم می‌شوند.

سوتیتر: تغییر سبک زندگی، دوری از دخانیات و الکل و رعایت بهداشت و سلامت فردی احتمال استرس اکسیداتیو را کم می‌کند.

سوتیتر: آنتی‌اکسیدان‌ها با مهار رادیکال‌ها و شکست زنجیره اکسیداتیو مانع از افزایش رادیکال‌های می‌شوند و ریسک استرس اکسیداتیو را کم می-کنند.

سوتیتر: ویتامین‌های E و C از جمله آنتی¬اکسیدان¬های طبیعی می‌باشند و به طور معمول در مواد غذایی یافت می¬گردند.

پیشگفتار

بارداری نتیجه تکمیل موفقیت آمیز تعدادی از رخدادهای فیزیولوژیکی است که در زنان و مردان رخ می‌دهد و به کاشت یک جنین در آندومتر می‌انجامد. امروزه ناباروری در زوج‌ها به یکی از دغدغه‌های جامعه بشری تبدیل شده است. ناباروری صرفاً بیماری نیست بلکه از لحاظ روانی – اجتماعی تاثیرات منفی در زوجین و خانواده‌ها دارد.

در ادامه ابتدا به مروری کلی علل فیزیولوژیکی ناباروری در مردان و زنان پرداخته شده است و سپس الف) اثر استرس اکسیداتیو در ناباروری مردان و ب) سندرم تخمدان پلی کیستیک(POCS) در ناباروری زنان به عنوان مواردی از علل فیزیولوژیکی ناباروری به طور مفصل‌تری بیان گردیده‌اند در انتها نیز برژن‌هاهکارهای درمانی ارائه شده‌اند.

مروری بر ناباروری فیزیولوژیک در مردان و زنان

علل ناباروری مردانه را می‌توان در سه دسته علل تولیدی، علل انتقالی و علل انزالی طبقه‌بندی کرد. فرآیند تولید اسپرم توسط مغز و محور هیپوتالاموس – هیپوفیز هدایت می‌شود و با ترشح هورمون‌ها و انتقال آنها از طریق دستگاه گردش خون به غدد جنسی و اندام‌های تناسلی، فرآیند اسپرماتوژنز یا تولید سلول‌های اسپرم انجام می‌شود. بنابراین اگر این روند دچار اختلال شود، تولید اسپرم مختل می‌گردد. برای نمونه، اگر هیپوفیز به درستی عمل نکند و هورمون‌های لازم را ترشح نکند، اسپرم تولید نخواهد شد یا اگر بیضه‌ها به دلایل مادرزادی یا اکتسابی آسیب‌دیده باشند، مثلاً بیضه نزول‌نکرده یا واریکوسل، تولید اسپرم دچار اختلال می‌شود. اختلالات تولید اسپرم شایع‌ترین علت ناباروری مردان است که می‌تواند ژنتیکی یا اکتسابی باشد. بیماری‌های عفونی، اختلالات هورمونی و مشکلات مربوط به دستگاه ایمنی موجب اختلال در تولید اسپرم-های سالم می‌شود که می‌توان در دسته علل تولیدی طبقه بندی کرد. واریکوسل شایع‌ترین عامل ناباروری مردان است. عوامل دیگری نظیر ناتوانی جنسی و یا انزال زودرس نیز می‌تواند عامل ناباروری در مردان باشد. برخی از بیماری‌های ناباروری در مردان می‌تواند ناشی از فرآیند استرس اکسیداتیو باشد. بیشترین دلایل ناباروری در زنان عدم تخمک گذاری، مشکلات لوله‌ای، چسبندگی لگن خاصره و آندومتریوز می‌باشد. تخمک گذاری غیر عادی ممکن است دربیش از ۴۰% زنان نابارور رخ دهد و درمان آن کمک به القای تخمک گذاری برای انتخاب یک فولیکول می‌باشد. یکی از دلایل عمده ناباروری در زنان سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS)می‌باشد. بنابرگفته ی سازمان بهداشت جهانی (WHO) ناباروری ناشی از عدم تخمک گذاری به سه گروه تقسیم می‌شوند که مبتنی بر سطح هورمون‌های جنسی و استروژن در خون می‌باشد. اگرچه این دسته بندی ساده می باشداما معتبر و صحیح است. بنابر گفته سازمان بهداشت جهانی در گروه اول از سه گروه ذکر شده القای تخمک گذاری ممکن است در افرادی که عدم تخمک گذاری ناشی از هیپوگنادیسم – هیپوگنادوتروپیک Hypogonadism) (Hypogonadotropic دارند در خواست شود. در گروه دوم که عدم تخمک گذاری نورموگنادوتروپیک (Normogonadotropic Anovulation) دارند القای تخمک گذاری صورت می‌گیرد. همچنین بنابر گزارشات سازمان بهداشت جهانی تعداد زیادی از بیمارانی که در گروه دوم هستند زنانی می‌باشند که مبتلا به تخمدان پلی کیستیک هستند. گروه سوم زنانی با عدم تخمک گذاری هایپرگنادوتروپیک (Hypergonadotrpoc Anovulation) می‌باشند که گزینه واقع بینانه برای آن‌ها جهت بارداری اهدای تخمک مباشد. بنابر گفته‌ی سازمان بهداشت جهانی بیماران گروه یک از نظر بالینی دچار عدم قاعدگی می‌باشند. در صورتی که سطوح استرادیول و گنادوتروپین ها (هورمون‌های محرک غدد جنسی)در گردش خون پایین می‌باشد. عوارض کمبود ترشح هورمون‌های جنسی محرک غدد جنسی از غده هیپوفیز ایستایی و سکون تخمدان‌ها می‌باشد.

تشخیص ناباروری در مردان

اولین قدم جهت تشخیص و درمان ناباروری، بررسی پارامترهای اسپرم می-باشد بنابراین نخستین گام انجام آزمایش آنالیز مایع منی یا اسپرموگرام است. با این آزمایش وضعیت تعداد، شکل و تحرک اسپرم و همچنین دیگر فاکتورهای مؤثر در باروری در نمونۀ مایع منی بررسی می‌شوند. گام بعدی، انجام آزمایش خون برای بررسی سطوح هورمون‌های مؤثر در باروری، مانند تستوسترون است. برای بررسی وضعیت بیضه‌ها و وجود واریکوسل که از علل شایع ناباروری مردان به شمار می¬روند از روش سونوگرافی بیضه‌ها استفاده می‌شود. برای بررسی انسداد نسبی یا کامل مجرای اسپرم‌بر( مسیر تخلیه‌کنندۀ اسپرم)، از سونوگرافی ترانس‌رکتال (سونوگرافی از راه مقعد) استفاده می‌شود. برای ارزیابی عروق بیضه‌ها یا تشخیص دقیق و قطعی واریکوسل و درجه آن، ممکن است متخصص عکس رنگی از بیضه‌ها را درخواست کند.

آنتی اسپرم آنتی بادی (تست‌هایی برای بررسی وجود آنتی‌بادی‌هایی که با اسپرم ترکیب شده و ممکن است قدرت باروری را کاهش دهند)، تست سنجش فروکتوز مایع منی (فقدان فروکتوز که ماده قندی موجود در مایع منی می‌باشد، به علت انسداد مجرای وابران یا عدم وجود کیسه‌های منی رخ می‌دهد)، کشت مایع منی (بررسی وجود باکتری که ممکن است باعث عفونت دستگاه تناسلی باشد)، تجزیه بیوشیمیایی مایع منی (اندازه‌گیری مواد شیمیایی متفاوت در مایع منی مثل فروکتوز) از دیگر تست‌های تشخیصی می‌باشند که در مردان به منظور تشخیص ناباروری انجام می‌گیرند.

مشکل ناباروری در مردان ممکن است چندان واضح نباشد و تا زمانی که برای بچه‌دار شدن اقدام نکرده‌اند، متوجه آن نشوند. اما برخی از علائمی که بروز آن ممکن است با مشکلات ناباروری در مرد مرتبط باشد در زیر آمده‌اند:

• تغییر در رشد موها
• کاهش میل جنسی
• درد، برآمدگی یا تورم بیضه‌ها
• مشکلات نعوظ و انزال
• کوچکی و سفت بودن بیضه‌ها

رادیکال‌های آزاد و بیوشیمی تشکیل آن‌ها

استرس اکسیداتیوبه واسطه کمبود یا عدم تولید آنتی¬اکسیدان¬ها در مایع منی یا افزایش بی رویه رادیکال¬های آزاد ایجاد می¬شود و یکی از عمده¬ترین علل ناباروری¬ها در مردان است. در میان عوامل گفته شده، عوامل محیطی و سبک زندگی نادرست یکی از موارد استرس اکسیداتیو است. با توجه به نقش استرس اکسیداتیو در ناباروری مردان در ادامه ابتدا راجع به نحوه تشکیل رادیکال‌های آزاد و اثرات آن‌ها توضیحاتی ارائه گردیده است سپس به اهمیت استرس اکسیداتیو بر ناباروری در مردان پرداخته شده است.

رادیکال¬های آزاد، مولکول‌های فعالی که میل ترکیبی بالایی برای پیوند دادن با عناصر و ترکیبات شیمیایی دیگر دارند، در بروز بیماری‌های گوناگونی از جمله قلبی – عروقی، سرطان، نقایص مادرزادی، لوپوس، پارکینسون و ناباروری‌ها نقش دارند. در مردان وجود مقادیر زیاد رادیکال‌های آزاد یکی از علل مهم ایجاد ناباروری است. ترکیبات آنتی‌اکسیدانی موجود در مایع منی، سلول‌های اسپرماتوزوآ را از اثرات مخرب رادیکال‌ها محافظت می‌کند. آنتی‌اکسیدان‌ها اگر به میزان کافی تولید نشوند، تعادل غلظتی میان میان آنتی‌اکسیدان و رادیکال‌های آزاد به هم می‌خورد و همین امر موجب تجمع رادیکال‌ها شده و مکانیسم‌های سلولی را دچار تغییر می‌کند. حالتی که در آن میزان رادیکال‌های آزاد بیشتر از میزان آنتی‌اکسیدان‌های موجود باشد “استرس اکسیداتیو” می‌گویند. استرس اکسیداتیو یکی از نتایج افزایش رادیکال‌هاست که در غشای سلولی می‌تواند سیالیت و نفوذپذیری غشاهای سلولی را مختل کند و به تمام سلول‌ها آسیب برساند. رادیکال¬های آزاد مولکول‌هایی هستند که در آخرین لایه الکترونی آنها، الکترون منفرد وجود دارد که به وسیله آن به سایر مولکول‌ها و ترکیبات متصل شده و ماهیت آنها را تغییر داده و باعث اکسیده شدن آنها می‌شوند(تصویر شماره ۱). رادیکال‌های آزاد به دو شکل: گونه¬های واکنشی اکسیژن (ROS) و گونه‌های واکنشی نیتروژن ((RNS دیده می‌شوند. بیشترین تعداد رادیکال‌های آزاد را گونه‌های واکنشی اکسیژن تشکیل می‌دهند. سوپراکسیدها (O2-) مهم‌ترین نوع گونه واکنشی اکسیژنی می‌باشند که باعث اثرات منفی روی اسپرم‌ها و ناباروری مردان می‌گردند. سوپراکسیدها از اضافه شدن یک الکترون به اکسیژن مولکولی تولید می‌شوند و توسط آنزیمی بنام سوپراکسید دسموتاز (SOD) به پراکسید هیدروژن (H2O2) تبدیل می¬شوند. پراکسید هیدروژن ماده‌ای سمی است که به طور معمول نیز در اثر متابولیسم درونی به عنوان ماده فرعی درون سلول‌های بدن تولید و توسط آنزیم کاتالاز تجزیه می‌شود. پراکسید هیدروژن در واکنش با یون‌های فلزات آهن و مس، هیدروکسیل (OH-) تولید می¬کند. هیدروکسیل ماده‌ای سمی است و قابلیت اکسندگی بالایی دارد ولی از غشای سلولی نمی‌تواند عبور کند. برای جلوگیری از این امر باید پراکسید هیدروژن تجزیه شود.

تصویر ۱: نحوه تشکیل رادیکال‌های آزاد

منابع ROS

اولین بار تولید ROS در سلول‌های اسپرم به اثبات رسید. در بافت بیضه ROS توسط اسپرم‌ها و لکوسیت‌های موجود تولید می¬شوند به عبارتی می‌توان گفت که لکوسیت‌ها و اسپرم‌ها منبع اصلی ROS درون¬زاد هستند. البته میزان تولید ROS توسط لکوسیت‌ها بسیار بیشتر از اسپرم¬هاست با این تفاوت که همه لکوسیت‌ها توانایی تولید آن را ندارند. در اثر عفونت تعداد لکوسیت‌ها افزایش و درنتیجه میزان ترشح ROS نیز زیاد می¬شود. ROS با وجود اینکه اثرات مخرب نیز دارد اما میزان مشخصی از آن برای فعالیت سلولی ضروری است. ROS باعث تنظیم آپوپتوز، تنظیم بیان ژن و فعال کردن ژن‌های آنتی‌اکسیدان می‌شود و حتی می‌تواند به عنوان پیامبرهای ثانویه عمل کند. همچنین ROS با پراکسیداسیون لیپیدی باعث افزایش توانایی چسبیدن اسپرم به ناحیه شفاف تخمک می¬شود. اما اگر میزان رادیکال¬ها به ویژه ROS از حد مشخصی بالاتر رود باعث آسیب به سلول می¬شود. مثلاً ROS با پراکسیداسیون لیپیدی می‌تواند باعث کاهش قدرت لقاح اسپرم با تخمک شود. در مطالعات مختلف مشخص شده است که در افراد نابارور میزان آنتی‌اکسیدان ها کمتر از حالت معمول است که منجر به ازدیاد رادیکال‌های آزاد می‌شود. ROS معمولاً تحت تاثیر عوامل برون زاد نظیر استعمال دخانیات، مصرف الکل، عوامل عفونی، آلودگی محیطی مثل آلودگی هوا، برخورد با پرتوهای یونیزه کننده و مضر مثل اشعه فرابنفش، ایکس و گاما، مواد سرطانی و سمی مثل آزبست، حلال¬های شیمیایی، آفت‌کش‌ها، مصرف قرص¬های بارداری، سونا و حمام آب داغ، اختلالات بافت همبندی و سندرم ایمنی اکتسابی افزایش می¬یابد. عدم مهار تولید بیش از حد ROS باعث بروز استرس اکسیداتیو می¬گردد(تصویر شماره ۲).

اثرات استرس اکسیداتیو و بیماری‌های ناباروری مردان

قرار گرفتن در معرض استرس روانی اجتماعی با افزایش استرس اکسیداتیو و التهاب در پلاسمای مایع منی همراه است. مطالعات نشان می‌دهند که غلظت بالای گونه¬های واکنشی اکسیژن (ROS)، با ناباروری در ۴۰ درصد از مردان در ارتباط است و مطالعات جدید، سطح ROS بالا را در ۳۰ تا ۸۰ درصد از مردان نابارور نشان داده‌اند. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که افراد نابارور با کاهش کیفیت پارامترهای اسپرمی مواجه هستند. اگرچه آنالیز مایع منی ۱۵درصد از بیماران نابارور با فاکتور مردانه، نشان می‌دهد که کاملاً طبیعی است. استرس اکسیداتیو در چندین آسیب مرتبط با ناباروری مردان از جمله واریکوسل، پیچش بیضه، عفونت دستگاه ادراری تناسلی، لکوسیتواسپرمی، اُلیگوزواسپرمی، تراتوزواسپرمی و ناباروری آیدیوپاتیک دخیل است. بر طبق پژوهش¬ها علت اُلیگوزواسپرمی (غلظت اسپرم پایین از ۱۵ میلیون در هر سی¬سی) می‌تواند با افزایش رادیکال¬های مایع منی مرتبط باشد. واریکوسل به اتساع غیرطبیعی و پیچ خوردگی شبکه پامپینی شکل گفته می¬شود و حدود ۳۵ درصد از ناباروری با علل مردانه را شامل می¬شود. مردان نابارور مبتلا به واریکوسل که شایع‌ترین عامل ناباروری در مردان است، دارای سطوح بالایی از ROS در مایع سمینال خود می¬باشند که به طور قابل توجهی باعث آسیب DNA اسپرم می¬گردد. در ۴۸ درصد افراد تراتوزواسپرمی یا کسانی که درصد آسیب مورفولوژی غیرطبیعی اسپرم در آنها از حد آستانه ۹۶درصد بالاتر است، داشتن سیتوپلاسم اضافی باعث تولید ROS درون¬زاد، می¬شود.

استرس اکسیداتیو موجب آسیب به ساختار DNA، افزایش شکستگی رشته¬های DNA و قطعه قطعه شدن آن¬ها و تغییر در بازها، حذف و تغییر کروموزومی می¬گردد. ROS می‌تواند با آسیب به پروتئین¬های آکسونم اسپرم موجب مصرف سریع ATP و اختلال در عملکرد میتوکندری و کاهش انرژی اسپرم شود. کاهش قدرت لقاح، کاهش تحرک اسپرم، مرگ اسپرم¬های سالم، افزایش سیتوکاین¬های التهابی، غیرفعال کردن پروتئین¬ها و آنزیم¬ها و اکسیدکردن قندها و چربی¬ها و اختلال در رشد و نمو جنین از دیگر اثرات منفی استرس اکسیداتیو است. به طورکلی استرس اکسیداتیو باعث کاهش کیفیت و کمیت اسپرم¬های فعال و سالم منجر می¬شود که نتیجه آن می‌تواند ناباروری باشد.

تصویر ۲: عوامل موثر بر استرس اکسیداتیو اسپرم

تشخیص ناباروری در زنان

اولین قدم در سنجش مشکل ناباروری، بررسی کامل سابقه پزشکی و معاینه زنان است که شامل مراحل زیر می‌شود:

• گرفتن سابقه عادت ماهیانه
• گرفتن سابقه پزشکی، بیماری‌ها و عمل‌های جراحی
• برسی روش و زمان برقراری رابطه جنسی
• مشکلات مربوط به سبک زندگی مثل سیگار کشیدن، مصرف مواد مخدر یا قهوه
• بررسی داروهای مصرفی

پزشک بعد از دریافت اطلاعات ممکن است معاینات زنانه را برای برسی مشکل دهانه رحم و واژن انجام دهد. همچنین با توجه به نتایج سوابق پزشکی زنان و همچنین معاینات، آزمایش‌های تکمیلی شامل برسی سطح هورمون‌های جنسی مانند: هورمون‌های هیپوفیزی (FSH،LH)، تخمدانی (استروژن، پروژسترون) و تیروئیدی(پرولاکتین،T3وT4 ) در خواست شود. انجام این آزمایش‌های هورمونی برای بررسی ذخیره تخمدان یعنی تعداد فولیکول‌ها و همچنین کیفیت تخمدان‌ها و همچنین بررسی وجود سایر مشکلاتی که ممکن است در فرآیند تخمک گذاری تاثیر گذار باشندکمک کننده است. همچنین سونوگرافی رحم و تخمدان‌ها برای شناسایی کیست تخمدان‌ها، تومور وانسداد مجاری در خواست می‌شود. قابل ذکر است نوعی از سونوگرافی به نام سونوهیستروگرافی ترانس واژینال برای تشخیص تخمدان پلی کیستیک به کار می‌رود که از ناحیه واژن انجام می‌شود.

تخمدان پلی کیستیک (PCOS)

تخمدان پلی کیستیک رایج‌ترین مشکل مربوط به غدد درون ریز در زنانی می‌باشد که در سن باروری هستند. این مشکل بزرگ‌ترین علت ناباروری ناشی از عدم تخمک گذاری گزارش شده است. تصویر شماره ۳ نمایی شماتیک از مقایسه تخمدان سالم و پلی کیستیک را نشان می‌دهد.

علت شناسی PCOS واضح نمی‌باشد و این گونه به نظر می‌رسد که یک بیماری پیچیده است و ظهور آن ناشی از برهم کنش میان عواملی مانند ژنتیک و فاکتورهای محیطی می‌باشد. علاوه بر این شواهدی دال بر اینکه ویژگی‌های متابولیکی و ویژگی‌های مربوط به غدد درون ریز که ارثی نیز می‌باشند PCOS را تحت الشعاع قرار می‌دهند وجود دارند. فاکتورهای محیطی مانند رژیم غذایی و چاقی ممکن است نقش مشابهی در بروز این مشکل داشته باشند.

زنانی که مبتلا به PCOS می‌باشند ویژگی‌های متنوعی از جمله مشکلات روانی مانند نگرانی، افسردگی و بی نظمی های خاص بدنی را از خود نشان می‌دهند. علاوه بر این PCOS با اختلالات تولیدمثلی مانند دوره‌های قاعدگی نامنظم، نازایی، عوارض بارداری و همچنین هیرسوتیسم همراه می‌باشد. شایان ذکر است که ویژگی‌های متابولیکی مانند سندروم متابولیکی مقاومت به انسولین، علائم پیش از دیابت، دیابت نوع ۲ و چندین ریسک فاکتور مربوط به مشکلات قلب و عروق نیز با PCOS همراه می‌باشند. جدول شماره ۱ مقایسه توزیع فراوانی یافته‌های بالینی همچون نازایی و مورفولوژی تخمدان پلی کیستیک را در دو گروه زنان دارای اضافه وزن و چاق و زنان دارای وزن طبیعی را نشان می‌دهد.

جدول ۱: توزیع فراوانی یافته‌های بالینی در دو گروه زنان اضافه وزن و چاق و زنان با وزن طبیعی

شاخص/گروه	وزن طبیعی تعداد (درصد)	اضافه وزن و چاق تعداد (درصد)	P-value
هیرسوتیسم	(۱۱)۶۶.۰۷	(۱۲۱)۶۵.۵	۰.۸۲۴
نازایی	(۲۸)۲۲.۶۱	(۹۱)۴۵.۵	***۰.۰۰۰۱
کالاکتوره ها	(۱۲)۷.۴	(۲۳)۱۱.۵	۰.۲۸۲
آکنه	(۵۸)۳۴.۵۲	(۷۷)۲۸.۵	۰.۳۱۸
اکانتوزیس	(۱۴)۸.۳۳	(۱۵)۷.۵	۰.۸۴۴
آلوپسی	(۶۴)۲۷.۲۸	(۴۶)۲۷	۰.۳۵۵
سابقه دیابت درخانواده	(۵۹)۳۵.۱۱	(۸۶)۴۳	۰.۱
نمای مورفولوژیک تخمدان پلی کیستیک	(۱۲۱)۷۷.۸	(۱۵۶)۷۸	۰.۸۹۸

*** تفاوت معنی دار بین گروه زنان چاق و دارای اضافه وزن در مقایسه با زنان طبیعی وجود دارد.

تصویر ۳: نمایی شماتیک از مقایسه تخمدان سالم و پلی کیستیک

برخی ویژگی‌های اصلی تشخیص PCOS

چرخه‌های قاعدگی نامنظم

چرخه‌های قاعدگی نامنظم یکی از ویژگی اصلی PCOS با تخمک گذاری غیر عادی می‌باشند. چنانچه فاصله بین دو دوره‌ی قاعدگی متوالی از ۳۵ روز بیشتر باشد به نظر می‌رسد که عدم تخمک گذاری مزمن وجود داشته باشد. علاوه بر این اگر فاصله بین خون ریزی های قاعدگی‌های بعدی کمی بیشتر از مقدارمجاز (بین ۳۵-۳۲ روز) و یا اگر چرخه‌های قاعدگی کمی نامنظم بین ۳۵-۳۲ روز و یا ۳۶-۳۲ روز باشند تخمک گذاری باید مورد بررسی قرار گیرد. قابل ذکر است که چرخه‌های قاعدگی نامنظم و عدم تخمک گذاری در زمان بلوغ و یائسگی عادی می‌باشند.

هایپر آندروژنیسم

هایپر آندروژنیسم (Hyperandrogenism) به مقدار بالای آندروژن (هورمون مردانه) در بدن گفته می‌شود. هایپر آندروژنیسم یکی دیگر از ویژگی‌های اصلی تشخیص PCOS است. می‌توان گفت ۱۰۰-۶۰ درصد ویژگی‌های بالینی آن شامل هیرسوتیسم آلوپسیا (طاسی با الگوی مردانه)و آکنه می‌باشند. هایپرآندروژنیسم ممکن است منشا بیوشیمیایی نیز داشته باشد.

مورفولوژی تخمدان پلی کیستیک (PCOM)

PCOM یا مورفولوژی تخمدان پلی کیستیک یکی از رایج‌ترین روش‌های بالینی برای تشخیص هایپر آندروژنیسم می‌باشد. یکی از اشکالی که برای این نوع اختلال وجود دارد وجود ۱۲ یا بیشتر از ۱۲ فولیکول با اندازه‌های بین ۹-۲ میلی متر در داخل تخمدان و یا حجم تخمدان بیشتر و یا مساوی ۱۰ میلی لیتر می‌باشد (تصویر شماره ۴).

تصویر ۴: سونوگرافی از تخمدان پلی کیستیک

فنوتیپ های شایع PCOS

بنابر یافته‌های متنوع چهار نوع فنونیپA , B, C و D برای شیوع PCOS وجود دارند.

فنوتیپ A در بیش از ۵۰% بیمارانی که به بیمارستان مراجعه می‌کنند وجود دارد اما در جمعیت‌های تفکیک نشده از لحاظ بیماری در ۱۹% از افراد وجود دارد.

فنونیپB در ۱۳% از افراد مراجعه کننده به بیمارستان وجود دارد. در مقابل در بیش از ۲۵% افراد در جمعیت‌های تفکیک نشده از لحاظ بیماری وجود دارد.

فنونیپ C تقریباً در ۱۴% از زنانی که به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند وجود دارد. در مقابل در ۳۴% از افراد تفکیک نشده از لحاظ بیماری نیز وجود دارد.

فنونیپ D نیز در بیش از ۱۷% زنانی که برای PCOS به بیمارستان مراجعه می‌کنند وجود دارد در مقابل قریب به ۱۹% از افراد تفکیک نشده از لحاظ بیماری وجود دارد. ویژگی‌های تشخیص(PCOS) در ۴ نوع فنوتیپ در جدول شماره ۲ آورده شده‌اند.

(PCOM)	هایپر آندروژنیسم بالینی و یا بیوشیمی	اُلیگو منوره یا آمنوره	نوع فنوتیپ
وجود دارد	وجود دارد	وجود دارد	فنوتیپ A
وجود دارد	وجود دارد	وجود دارد	فنوتیپ B
وجود دارد	وجود دارد	وجود ندارد	فنوتیپ C
وجود دارد	وجود ندارد	وجود دارد	فنوتیپ D

جدول ۲: ویژگی‌های تشخیصPCOS در انواع فنوتیپ ها

روش‌های درمان ناباروری

برای درمان ناباروری با توجه به علت اصلی ناباروری، گزینه‌های متفاوتی وجود دارد. درمان شامل دو گروه درمان دارویی و درمان تهاجمی (کمک باروری و جراحی) می¬شود. به طورکلی ابتدا درمان دارویی در دستور کار قرار می‌گیرد؛ در صورتیکه درمان دارویی موفقیت¬آمیز نباشد، جراحی یا روش¬های دیگر تهاجمی مورد بررسی قرار می‌گیرند. در مواردی که ناباروری ناشی از اختلال در تعادل هورمونی یا کاهش ذخیره هورمونی یا عدم تولید آن باشد، معمولاً از هورمون درمانی برای درمان استفاده می-شود. اگر ناباروری ناشی از عفونت باشد، آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود. در بسیاری از موارد، استفاده از مکمل‌های دارای آنتی‌اکسیدان، ویتامین‌ها و مواد معدنی یا مواد مغذی آلی (مانند روی) تا حدی باعث رفع اختلالات اسپرم می‌شود. اگر اسپرم مرد برای رسیدن به تخمک تنها نیاز به کمی کمک دارد، قرار دادن نمونه اسپرم درون رحم در زمان مناسب می‌تواند شانس باردار شدن فرد را بهبود بخشد. به این روش، تلقیح داخل رحمی اسپرم (IUI) می‌گویند و در مواردی که اسپرم توان رسیدن به تخمک را ندارد، روش مناسبی است. در این روش، اسپرم مرد توسط ابزاری از طریق واژن زن به داخل رحم وارد می‌شود. این روش را می‌توان با استفاده از داروهای باروری برای تحریک تخمک‌گذاری یا بدون آنها انجام داد. در مواردی که شرایط رسیدن اسپرم به تخمک در رحم فراهم نباشد مانند انسداد لوله‌های رحمی، چسبندگی‌های حفره لگنی، تعداد کم اسپرم و تحرک پایین اسپرم از روش لقاح خارج رحمی (IVF) استفاده می‌شود. در این روش نمونه اسپرم از مرد و تخمک تحت یک بیهوشی کوتاه و موقت از زن گرفته می‌شود. سپس اسپرم و تخمک در آزمایشگاه جنین شناسی در محیط کشت مخصوص مجاور یکدیگر قرار داده می‌شود تا اسپرم خودش وارد تخمک شده و آن را بارور کند.

اکنون به تخمک لقاح یافته، جنین گفته می‌شود. جنین تک سلولی شروع به تقسیم می‌کند و یک جنین چند سلولی ایجاد می‌کند. جنین پس از ۴۸ تا ۷۲ ساعت به رحم زن منتقل می‌شود تا در آن¬جا لانه گزینی کند و بارداری انجام شود.

میکرواینجکشن (ICSI) یک روش درمان ناباروری است که در آن برای تشکیل جنین، یک اسپرم به‌طور مستقیم به داخل تخمک زن تزریق می‌شود. پیش از ابداع روش ICSI، از روش لقاح خارج رحمی (IVF) استفاده می‌شد که اسپرم‌های زیادی درون یک ظرف و محیط کشت در اطراف یک تخمک قرار داده می‌شد تا یکی از اسپرم‌ها به درون تخمک نفوذ کند، آن را بارور سازد و یک رویان تولید شود (مشابه همان روندی که برای بارداری درون بدن زن به‌طور طبیعی اتفاق می‌افتد). از روش لقاح خارج رحمی (IVF)، در مواردی که اسپرم دارای تعداد، تحرک و کیفیت لازم باشد می‌توان استفاده می‌شود، اما اگر تعداد اسپرم کافی نباشد یا کیفیت آن پایین باشد، این روش کارآمد نیست و از روش میکرواینجکشن استفاده می‌شود. با استفاده از روش میکرواینجکشن (ICSI)، می‌توان بهترین اسپرم (دارای بهترین شکل و سریع‌ترین حرکت) را انتخاب کرد و با یک سوزن به درون تخمک تزریق نمود. در این صورت شانس باروری و تشکیل جنین مناسب برای انتقال به رحم خانم در بیشترین میزان ممکن خواهد بود.

آنتی‌اکسیدان‌ها و درمان ناباروری مردان

آنتی¬اکسیدان ها برای مقابله با رادیکال¬ها تولید می¬شود. آنتی-اکسیدان¬ها ترکیباتی هستند که واکنش زنجیره اکسیداتیو را می¬شکنند. آنتی¬اکسیدان با خنثی کردن رادیکال¬های آزاد باعث کاهش احیا پراکسید هیدروژن به آب و الکل می¬شود. ویتامین¬های E و C، بتاکاروتن، کاروتنوئید، فلاونوئید موجود در مواد غذایی و پروتئین¬های متصل به فلزات نظیر سرولوپلاسمین، متالوتیونین، ترانسفرین، فریتین و میوگلوبین از جمله آنتی¬اکسیدان¬ها هستند. در مطالعه‌ای مشخص گردید تجویز روزانه ۲۰۰ میلی¬گرم ویتامین C به همراه ویتامین E و گلوتاتیون به مدت دو ماه به میزان قابل توجهی میزان استرس اکسیداتیو مایع منی را کاهش دهد. پژوهشگران دریافته‌اند که در مردانی که مکمل¬های حاوی آنتی‌اکسیدان مصرف می‌کنند، آسیب DNA اسپرم کمتر است. برخی پژوهشگران هم نشان داده‌اند که در خانواده‌هایی که مرد مکمل آنتی‌اکسیدان می‌خورد، نرخ باروری بالاتر است. دانه¬های خوراکی، حبوبات، غلات، سیزیجات، بسیاری از میوه جات و گوشت سفید حاوی انواع مختلفی از آنتی¬اکسیدان-های خوراکی است. همچنین با رعایت نکات بهداشت فردی و اصلاح سبک زندگی و پرهیز از برخورد و استفاده از مواد مضر و سرطان زا می‌توان تا حد زیادی از تجمع رادیکال¬های آزاد در مایع منی و آسیب به سلول‌های اسپرم کاست.

درمان PCOS

هدف نهایی از درمان اختلالات در PCOS بازگرداندن تخمک گذاری می‌باشد. در واقع بسیاری از پزشکان میان بر انگیختگی تخمدان‌ها و القای تخمک گذاری تمیز قائل نمی‌شوند و پروتکل‌های درمانی متفاوتی با اهداف درمانی متفاوتی را بر می‌گزینند.

چندین راه متفاوت برای دستیابی به تخمک گذاری وجود دارد:

استفاده از داروهایی که سطوح درونی FSH (هورمون محرک فولیکولی)را بالا می‌برند. اولین گروه این داروها شامل آنتی استروژن‌ها و یا بازدارنده‌های آروماتاز هستند آنتی استروژن‌ها مانند کلومیفن سیترات فیدبک منفی هیپوتالاموس و غده هیپوفیز برای افزایش ترشح داخلی FSH که موجب تخمک گذاری می‌شود را کاهش می‌دهند.

بازدارنده‌های آروماتاز مانند لتروزول تبدیل آندروژن ها (هورمون‌های مردانه)را به استروژن کم می‌کنند که به موجب آن کاهش فیدبک منفی استروژن اتفاق می‌افتد که آن هم به نوبه خود ترشح FSH از غده هیپوفیز را افزایش می‌دهد.

قابل ذکر است در مقایسه کلومیفن و لتروزول، لتروزول به تنهایی اثرات درمانی سریع‌تری از جمله سرعت بالای تخمک گذاری، سرعت بالای باروری و سرعت بالای تولید نوزاد زنده را دارد. علاوه بر این لتروزول در ترکیب با کلومیفن سترات و متفورمین اثرات بیشتری در مقایسه با کلومیفن سیترات در سرعت تخمک گذاری و باروری دارند. به نظر می‌رسد که کلومیفن سیترات در مقایسه با متفورمین در زنانی که مبتلا به PCOS با عدم تخمک گذاری هم می‌باشد و همچنین شاخص توده بدنی (BMI) بالای Kg/M230 دارند مفیدتر است.

در بعضی از موارد اگر خط اول درمان موفقیت آمیز نباشد و یا تخمک گذاری به داروهای درمانی خوراکی مقاوم باشد، هورمون درمانی آغاز می‌شود. هورمون درمانی در زنان که مبتلا به PCOS هستند برای بهبود ناباروری موثر است. در خط دوم درمان لاپاراسکوپی تخمدان اجرا می‌شود. برای اینکه تعداد فولیکول‌ها کاهش یابد، این مداخله می‌تواند موجب یک تولد در زنان مبتلا به PCOS باشد. در خط سوم درمان می‌توان در صورت شکست خط اول و دوم درمانیIVF انجام داد. IVF می‌تواند بعد از به کارگیری خط اول و دوم درمان که احتمال بارداری در آن‌ها بالا بوده اما با شکست مواجه شده‌اند مخصوصاً در زنان جوان بکار می‌رود.

منابع:

۱- پژوهشگاه رویان http://www.royaninstitute.org

۲- پژوهشگاه ناباروری ابن سینا https://www.avicenna.ac.ir/

https://www.isna.ir/news/98062009692/

۳- فنایی، حامد، عزیزی، یاسر، خیاط، سمیرا. (۱۳۹۲). مروری بر نقش استرس اکسیداتیو در ناباروری مردان. مجله دانشگاه علوم پزشکی فسا، ۳(۲)، ۹۳-۱۰۳.

۴- اربابیان، مریم، امیرزادگان، معصومه، تولائی، مرضیه، نصر اصفهانی، محمد حسین. (۱۳۹۷). استرس اکسیداتیو و اثرات آن در ناباروری مردان: یک مقاله مروری. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان، ۱۷(۳)، ۲۵۳-۲۷۴.

۵- شارمی، سیده هاجر، فکور، فرشته، محمدی، فرشته، مولایی، رقیه، شکیب، مریم، دلیل حیرتی، سیده فاطمه، ارچنگ، مریم، ارچنگ، سعیده () مقایسه ویژگی‌های بالینی و ازمایشگاهی سندروم تخمدان پلی کیستیک در زنان با وزن نرمال و اضافه وزن. مجله دانشگاه علوم پزشکی بابل، ۲، ۲۸-۲۱.

۶- Agarwal, A., Prabakaran, S. A., & Said, T. M. (2005). Prevention of oxidative stress injury to sperm. Journal of andrology, 26(6), 654-660.

۷- Barbieri,R.L.(2019). Female infertility. In Yen and Jaffe’s Reproductive Endocrinology(pp.556-581). Content Repository only!

۸- ouwers,Y.V., & Laven,J.S.(2020). The Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). Female Reproductive Dysfunction.1-23.

۹- Makker, K., Agarwal, A., & Sharma, R. (2009). Oxidative stress & male infertility. Indian Journal of Medical Research, 129(4), 357.

۱۰- Pasqualotto, F. F., Sharma, R. K., Nelson, D. R., Thomas Jr, A. J., & Agarwal, A. (2000). Relationship between oxidative stress, semen characteristics, and clinical diagnosis in men undergoing infertility investigation. Fertility and sterility, 73(3), 459-464.

۱۱- SAFDARI, R., CHOOBINEH, H., RAMPISHEH, Z., KAMELI, M. E., & VAHEDI, B. A. (2016). The need to design infertility registry in Iran.

۱۲- Saleh, R. A., & HCLD, A. A. (2002). Oxidative stress and male infertility: from research bench to clinical practice. Journal of andrology, 23(6), 737-752.

انجمن علمی دانشجویی ژنتیک بیوتکنولوژی دانشگاه شهید چمران اهواز شماره جدید فصلنامه «ژنوفیل» شماره چهارم سال دوم

مدیر مسئول: زهرا نصب نجار

سردبیر: آرزو آروند

هیئت تحریریه: دکتر مژگان ترابی، آرزو آروند، زهرا نصب نجار، حسین یزدانی، آمین محمدی، ماندانا عسکری و شیوا مظاهری تهرانی.

نگارنده: محمدعلی دهقان‌پور

با همکاری: لادن شوشی

استاد راهنما: دکتر مژگان ترابی، دکترای فیزیولوژی جانوری، دانشگاه شهید چمران اهواز