اختلالات راه رفتن: آتاکسی حسی، تست رومبرگ، علل ضایعه حس عمقی و افتراق با آتاکسی مخچهای
دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدايا مرا بيرون آور از تاريكىهاى وهم،
وَ اَكْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَيْنا اَبْوابَ رَحْمَتِكَ
خدايا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَيْنا خَزائِنَ عُلُومِكَ بِرَحْمَتِكَ يا اَرْحَمَ الرّاحِمينَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز كن به امید رحمتت اى مهربانترين مهربانان.
کتاب «راهنمای آیندهنگار نورولوژی»
کتاب «راهنمای آیندهنگار نورولوژی» حاصل آمیزهای از ژرفای دانش علوم اعصاب و نگاهی آیندهمحور، بالینی و آموزشی است؛ اثری که با مدیریت علمی داریوش طاهری در برند معتبر «آیندهنگاران مغز» پدید آمده تا مرجعی فشرده، دقیق، اما سرشار از بصیرت کلینیکی برای دانشجویان پزشکی، کارورزان، رزیدنتها و پزشکان باشد. این کتاب کوششی است برای آنکه آموزش نورولوژی نه صرفاً انتقال اطلاعات، بلکه فرآیندی پویا، تحلیلی و الهامبخش در مسیر شناخت پیچیدگیهای مغز انسان باشد.
جرقهٔ شکلگیری این اثر در کارآموزی نورولوژی بیمارستان فیروزگر افروخته شد؛ جایی که آموزههای استاد فرهیخته، دکتر مصطفی الماسی دوغائی—با دقت علمی کمنظیر، روش آموزشی عمیق و منش حرفهای والا—بهمنزلهٔ ستون فکری و شالودهٔ هویت علمی این کتاب قرار گرفت. در کنار ایشان، استادان برجستهٔ دیگری از گروه نورولوژی فیروزگر با دانش فراگیر، تجربهٔ بالینی ژرف و بزرگواری انسانی خود مسیر این پروژه را روشنتر ساختند؛ همچون خانم دکتر تارا خوینی، خانم دکتر هلیا همصیان، آقای دکتر فرزاد سینا و آقای دکتر بابک زمانی که هر یک با روش آموزشی ویژه و بینش بالینی خود نقشی ماندگار در غنای این مجموعه داشتهاند.
بهعلاوه، جمعی از اساتید بزرگوار و متخصصان ارجمند نورولوژی که در مسیر آموزشی ما در درس نورولوژی نقشآفرینی کردهاند نیز در روح این کتاب حضور دارند. دکتر الهه امینی، دکتر سید امیرحسن حبیبی، دکتر نرگس یزدی و سرکار خانم دکتر مهسا سپهوند با دقت علمی، نگاه تحلیلی و حمایت آموزشی خود سهمی ارزشمند در شکلگیری بنیانهای این تجربهٔ علمی داشتهاند؛ و یاد آنان در ساختار این اثر همچون رگههایی از نور جاری است.
این کتاب همچون یک نقشهٔ جامع بالینی طراحی شده است؛ نقشهای که خواننده را از نخستین مواجهه با علامت، تا تشخیص افتراقی، از تحلیل یافتههای پاراکلینیک تا انتخاب درمان، و از درک فیزیولوژی تا شناخت الگوهای پیچیدهٔ اختلالات عصبی هدایت میکند. بخشی ویژه نیز به مجموعهٔ سؤالات پرهانترنی و دستیاری اختصاص یافته است؛ سؤالاتی همراه با پاسخهای تشریحی و تحلیل مرحلهبهمرحله که فراتر از آمادگی آزمونی، برای تقویت مهارتهای تفکر بالینی و تصمیمگیری علمی طراحی شدهاند.
«راهنمای آیندهنگار نورولوژی» تجلی تلاشی است خالصانه برای آمیختن دانش نظری با توانمندیهای عملی؛ تلاشی برای ارتقای آموزش نورولوژی، اعتلای شیوهٔ مواجههٔ بالینی با بیماران، و الهامبخشی به نسل آیندهٔ پزشکان در راه فهم مغز و رمزگشایی از ظرافتهای شگفتانگیز آن. این اثر ادای احترام عمیقی است به همهٔ استادانی که مشعل دانایی را روشن نگاه داشتند و به همهٔ آیندهنگارانی که در مسیر شناخت مغز، چراغی نو میافروزند.
موضوع «اختلالات راه رفتن: آتاکسی حسی، تست رومبرگ، علل ضایعه حس عمقی و افتراق با آتاکسی مخچهای»
اختلالات راه رفتن
آتاکسی حسی
آتاکسی حسی (Sensory Ataxia) ناشی از اختلال در حس وضعیت یا پروپریوسپشن (Proprioception) است؛ به این معنا که مغز اطلاعات دقیقی از موقعیت اندامها، بهویژه پاها، در فضا دریافت نمیکند. این مشکل میتواند در سطوح مختلف از مسیر اعصاب محیطی تا نخاع ایجاد شود و موجب اختلال در هماهنگی حرکات بهویژه هنگام ایستادن و راه رفتن گردد.
پاتوژنز (Pathogenesis)
در این نوع آتاکسی، سیستم حس عمقی که اطلاعات مربوط به موقعیت اندامها را به مخچه (Cerebellum) و قشر مغز منتقل میکند، دچار آسیب شده است. بیمار در نتیجه این نقص، دچار ناپایداری در راه رفتن میشود، بهویژه زمانی که بینایی بهعنوان سیستم جبرانی حذف شود.
علل شایع (Etiology)
نوروپاتی محیطی (Peripheral Neuropathy): بهویژه در بیماریهایی مانند دیابت، سندرم گیلنباره (Guillain-Barré Syndrome) و نوروپاتیهای سمی یا ارثی
آسیب به ستون خلفی نخاع (Posterior Column Spinal Cord Lesions):
نوروسفیلیس (Tabes Dorsalis)
کمبود ویتامین B12 (Vitamin B12 Deficiency) منجر به دژنراسیون ستونهای خلفی
میلوپاتیهای فشاری یا دژنراتیو نخاع
ویژگیهای بالینی (Clinical Features)
راه رفتن ناشیانه و گامهای غیرهماهنگ: بیماران اغلب گامهایی کوتاه و نامنظم برمیدارند.
پای باز (Wide-Based Gait): برای حفظ تعادل، پاها را بیش از حد طبیعی از هم باز میکنند.
نگاه مداوم به پاها: به دلیل اختلال در حس وضعیت اندام، بیماران برای جبران نقص حسی به پاهای خود نگاه میکنند.
بلند کردن بیشازحد پاها و کوبیدن آنها به زمین (Stamping Gait): هنگام راه رفتن پاها بلند میشوند و بهشدت به زمین برخورد میکنند.
تست رومبرگ (Romberg Test) مثبت: بیمار در حالت ایستاده با چشمان بسته تعادل خود را از دست میدهد، چرا که ورودی بینایی نمیتواند نقص حسی را جبران کند.
نکات بالینی (Clinical Insights)
افتراق کلیدی از آتاکسی مخچهای: در آتاکسی حسی، برخلاف آتاکسی مخچهای، بیمار با باز بودن چشمها عملکرد بهتری دارد.
در کمبود ویتامین B12 یا سیفلیس عصبی (Tabes Dorsalis)، آتاکسی حسی معمولاً با ضعف اندامها، کاهش رفلکسها و کاهش حس ارتعاش (Vibration) همراه است.
تشخیص افتراقی با بررسی دقیق تستهای نورولوژیک، بهویژه تست رومبرگ و بررسی حس ارتعاش و وضعیت مفصل انجام میشود.
درمان (Management)
درمان علت زمینهای: مانند تجویز ویتامین B12، کنترل قند خون در نوروپاتی دیابتی، یا درمان آنتیبیوتیکی در نوروسفیلیس
توانبخشی و فیزیوتراپی: برای بهبود تعادل و جلوگیری از زمین خوردن
وسایل کمکی: مانند عصا یا واکر، بهویژه در بیماران سالمند یا در مراحل پیشرفته
راه رفتن Steppage و آتاکسی حسی
مقایسه آتاکسی حسی (Sensory Ataxia) و آتاکسی مخچهای (Cerebellar Ataxia)
| ویژگیها | آتاکسی حسی (Sensory Ataxia) | آتاکسی مخچهای (Cerebellar Ataxia) |
|---|---|---|
| پاهای باز (Wide-Based Gait) | + | + |
| قدمهای کوتاه و نامنظم | + | + |
| بلند کردن پاها و کوبیدن به زمین (Stamping Gait) | + | – |
| عدم تعادل | + | + |
| آتاکسی اندامها | + | + (در ضایعات نیمکرهای) |
| نیستاگموس (Nystagmus) | – | + (در ضایعات نیمکرهای) |
| انحراف به یک سمت (Lateralized Fall) | – | + (در ضایعات نیمکرهای) |
| تست رومبرگ (Romberg Test) | مثبت (عدم تعادل با بستن چشمها) | معمولاً منفی؛ در برخی موارد ممکن است مثبت باشد (عدم تعادل با چشمهای بسته و باز) |
| اختلال حس موقعیت اندامها (Proprioceptive Deficit) | + | – |
| ویژگیهای خاص | اختلال در حس پروپریوسپتیو | اختلال در عملکرد مخچه یا سیستم وستیبولار |
تفاوتهای اصلی و نکات کلیدی:
مکان آسیب: آتاکسی حسی ناشی از اختلال در راههای حسی (مانند ستون خلفی نخاع یا اعصاب محیطی) است، در حالی که آتاکسی مخچهای ناشی از ضایعه در مخچه (Cerebellum) یا مسیرهای آن است.
نقش بینایی: در آتاکسی حسی، بینایی نقش جبرانی دارد؛ بهطوریکه با نگاه کردن به پاها، بیمار عملکرد بهتری دارد. در مقابل، بیماران با آتاکسی مخچهای حتی با چشمان باز هم ناپایدار هستند.
تست رومبرگ: مثبت بودن تست رومبرگ نشانگر آتاکسی حسی است؛ زیرا با حذف ورودی بینایی، بیمار دچار عدم تعادل میشود. در آتاکسی مخچهای، این تست معمولاً منفی است.
نیستاگموس و انحراف یکطرفه: ویژگیهایی مانند نیستاگموس و تمایل به افتادن به سمت ضایعه، از مشخصههای آتاکسی مخچهای نیمکرهای هستند که در آتاکسی حسی دیده نمیشوند.
تست رومبرگ
تست رومبرگ (Romberg Test)
تعریف و روش انجام تست رومبرگ:
تست رومبرگ (Romberg Test) یک آزمون بالینی ساده و بسیار مهم برای ارزیابی تعادل بدن و عملکرد سیستم حس پوزیشن (Proprioception) است. برای انجام این تست، بیمار باید در وضعیت ایستاده، با پاهای جفتشده و دستان کشیده به جلو قرار بگیرد. ابتدا از بیمار خواسته میشود چشمان خود را باز نگه دارد و تعادل او ارزیابی میشود. سپس از او خواسته میشود چشمان خود را ببندد تا مشخص شود که آیا بدون اطلاعات بینایی قادر به حفظ تعادل است یا خیر.
تفسیر بالینی نتایج تست رومبرگ:
رومبرگ مثبت:
اگر بیمار با چشم باز تعادل داشته باشد اما با چشم بسته دچار نوسان یا زمینخوردگی شود، نتیجه تست مثبت در نظر گرفته میشود. این حالت نشاندهنده آسیب به سیستم پروپریوسپتیو است که اطلاعات مربوط به موقعیت اندامها در فضا را به مغز میفرستد. موارد بالینی شایع شامل:
نوروپاتی محیطی (Peripheral Neuropathy)
سیفلیس عصبی (Tabes Dorsalis)
کمبود ویتامین B12 عامل بیماری استحاله ترکیبی تحت حاد طناب نخاعی (Subacute Combined Degeneration)
رومبرگ منفی همراه با اختلال تعادل حتی با چشم باز:
در این حالت، بستن چشم تأثیر چندانی ندارد و بیمار در هر دو وضعیت (با چشم باز و بسته) ناپایدار است. این یافته بیشتر بیانگر اختلال در مخچه (Cerebellum) یا سیستم وستیبولار (Vestibular System) است. علل شایع عبارتاند از:
آتاکسی مخچهای (Cerebellar Ataxia) ناشی از تومور، اماس یا دژنراسیون الکلی مخچه
اختلالات وستیبولار (Vestibular Disorders) مثل بیماری منییر یا نوریت وستیبولار
نکات مهم بالینی:
در آتاکسی حسی (Sensory Ataxia): چشمها نقش جبرانی دارند؛ بیمار با نگاه به پاهای خود تعادل دارد ولی با بستن چشمها دچار عدم تعادل میشود → تست رومبرگ مثبت
در آتاکسی مخچهای (Cerebellar Ataxia): بینایی جبرانکننده نیست؛ بیمار در هر حالت تعادل خود را از دست میدهد → تست رومبرگ منفی یا غیرقابل تفسیر
این تست یکی از پایههای تشخیص افتراقی در بیماران با مشکل تعادل است و بهویژه در افتراق بین آتاکسی حسی و آتاکسی مخچهای کاربرد کلیدی دارد.
تست رومبرگ. شکل A و B، آتاکسی حسی را نشان میدهد که در این آتاکسی، بیمار با چشم باز تعادل خود را حفظ میکند ولی با چشمان بسته تعادل ندارد. شکل C، آتاکسی مخچه ای را نشان میدهد که در آن، بیمار با چشم باز و
بسته تعادل ندارد.
پرسشهایی درباره معاینه سیستم حرکتی
بیماری هنگام راه رفتن پاها را از زمین بلند کرده و سپس به زمین میکوبد و با چشم بسته یا در تاریکی اختلال راه رفتن وی تشدید مییابد. محل ضایعه کجاست؟
(پرانترنی – شهریور ۸۶)
الف) مخچه
ب) حس عمقی
ج) مسیر کورتیکواسپاینال
د) لابیرنت گوش داخلی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
کلیدواژههای مهم:
بالا آوردن پا (High-stepping gait)
کوبیدن پا به زمین (Foot-slapping gait)
تشدید علائم با بستن چشم یا تاریکی (Worsened in dark/eyes closed)
اختلال حس عمقی (Loss of proprioception)
آتاکسی حسی (Sensory ataxia)
آسیب به مسیرهای حسی خلفی نخاع (Posterior column lesion)
تحلیل بالینی براساس کلیدواژهها:
وقتی بیماری در نور کم یا با چشم بسته دچار تشدید اختلال تعادل میشود، این یک نشانه کلاسیک از آتاکسی حسی (Sensory Ataxia) است که در اثر آسیب حس عمقی (Proprioception) رخ میدهد. بیمار برای حفظ تعادل به بازخورد بینایی متکی است. بنابراین، در تاریکی یا با بستن چشمها، مغز دیگر اطلاعات کافی از موقعیت اندامها دریافت نمیکند و تعادل از بین میرود.
بالا آوردن پا و کوبیدن آن به زمین نیز به دلیل عدم دریافت حس موقعیت است. بیمار با این کار میکوشد از صدای ضربه یا حس ارتعاش برای موقعیتیابی کمک بگیرد.
بررسی گزینهها:
گزینه الف) مخچه:
در آتاکسی مخچهای هم اختلال تعادل وجود دارد، اما با چشم بسته یا باز تفاوت چندانی ندارد. همچنین معمولاً با علائم همراه مانند نیستاگموس، دیزآرتری، ترمور دیده میشود.
این گزینه رد میشود.
گزینه ب) حس عمقی:
آسیب حس عمقی باعث Sensory Ataxia میشود. ویژگیهای بالینی دقیقاً مطابق شرح حال بیمار است:
بالا آوردن و کوبیدن پا
وابستگی به بینایی برای راه رفتن
تشدید در تاریکی یا چشم بسته
این گزینه صحیح است.
گزینه ج) مسیر کورتیکواسپاینال:
آسیب به مسیر کورتیکواسپاینال باعث فلج اسپاستیک، بابینسکی مثبت و افزایش تون عضلانی میشود، نه آتاکسی یا وابستگی به بینایی.
این گزینه رد میشود.
گزینه د) لابیرنت گوش داخلی:
درگیری سیستم وستیبولار باعث سرگیجه، نیستاگموس، حالت تهوع و عدم تعادل ناگهانی میشود، نه بالا بردن پا و کوبیدن آن به زمین.
این گزینه هم رد میشود.
نتیجهگیری نهایی:
توصیف راه رفتن بیمار، وابستگی به بینایی و الگوی High-stepping gait دقیقاً نشاندهنده اختلال در حس عمقی (Proprioception) است.
پاسخ صحیح: گزینه ب) حس عمقی
خانم ۴۵ ساله با اختلال در راه رفتن مراجعه نموده است. در هنگام راه رفتن، پاهای خود را با فاصله قرار میدهد و پاهای خود را بیش از حد بالا میبرد و به زمین میکوبد سرگیجه و نیستاگموس ندارد. بیمار کدام اختلال راه رفتن دارد؟
(پرانترنی – شهریور ۹۹)
الف) اختلال راه رفتن به دلیل ضایعات مخچهای
ب) اختلال راه رفتن به علت مشکلات حسی
ج) اختلال راه رفتن به دلیل افتادگی مچ پا
د) اختلال راه رفتن به دلیل ضعف عضلانی اندامهای تحتانی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
کلیدواژههای مهم:
اختلال در راه رفتن (Gait disturbance)
بالا بردن بیش از حد پا (High stepping gait)
کوبیدن پا به زمین (Foot slapping)
قرار دادن پاها با فاصله (Wide-based gait)
نداشتن سرگیجه و نیستاگموس (No vertigo or nystagmus)
اختلال حسی (Sensory ataxia)
اختلال مخچهای (Cerebellar ataxia)
افتادگی مچ پا (Foot drop)
ضعف عضلات اندام تحتانی (Lower limb weakness)
تحلیل بالینی بر اساس کلیدواژهها:
بیمار هنگام راه رفتن پاهای خود را بیش از حد بالا میبرد و آنها را به زمین میکوبد. این توصیف کاملاً منطبق بر راه رفتن با آتاکسی حسی (Sensory Ataxic Gait) است.
در این نوع اختلال، چون حس موقعیتی (proprioception) از اندامهای تحتانی به مغز نمیرسد، فرد برای جبران، پا را بالا میبرد و آن را به زمین میکوبد تا از صدا و حس ضربه کمک بگیرد. قرار دادن پاها با فاصله هم نشاندهنده تلاش برای حفظ تعادل است.
نبود علائم مخچهای مثل نیستاگموس و سرگیجه، ما را از تشخیص اختلال مخچهای دور میکند.
بررسی گزینهها:
گزینه الف) اختلال راه رفتن به دلیل ضایعات مخچهای
در آتاکسی مخچهای، راه رفتن نیز با پای باز و ناپایدار همراه است، ولی معمولاً با علائم نیستاگموس، دیزآرتری و ترمور همراه است. در این بیمار نیستاگموس و سرگیجه وجود ندارد.
این گزینه رد میشود.
گزینه ب) اختلال راه رفتن به علت مشکلات حسی (Sensory ataxia)
کاملاً منطبق بر شرح حال است:
بالا آوردن بیش از حد پا
کوبیدن پا به زمین
پای باز در راه رفتن
نداشتن نیستاگموس یا سرگیجه
این گزینه صحیح است.
گزینه ج) اختلال راه رفتن به دلیل افتادگی مچ پا (Foot drop gait)
در این حالت، بیمار برای جلوگیری از کشیده شدن انگشتان پا روی زمین، پای خود را بالا میبرد (steppage gait)، اما پاها را به زمین نمیکوبد و پای باز راه نمیرود.
این گزینه رد میشود.
گزینه د) اختلال راه رفتن به دلیل ضعف عضلانی اندامهای تحتانی
در این وضعیت راه رفتن بیمار کند، نامتعادل یا با کشیدن پا همراه است. بالا آوردن شدید پا و کوبیدن آن دیده نمیشود.
این گزینه نیز رد میشود.
نتیجهگیری نهایی:
الگوی راه رفتن بیمار (پای باز، بالا بردن بیش از حد پا، کوبیدن به زمین) بدون علائم مخچهای، کاملاً منطبق بر آتاکسی حسی (Sensory Ataxia) است.
پاسخ صحیح: گزینه ب) اختلال راه رفتن به علت مشکلات حسی
آقای ۴۸ سالهای به علت افتادنهای گهگاه، به درمانگاه مراجعه کرده است. در معاینه نورولوژی در شرایط ایستاده با پاهای جفت، وقتی چشمها را میبندد، عدم تعادل پیدا میکند، ولی با چشمهای باز، عدم تعادل ندارد. در معاینه سایر سیستمها، مشکلی ندارد. محل ضایعه در این بیمار چه ناحیهای است؟
(پرانترنی شهریور ۹۵ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) مخچه
ب) اعصاب محیطی
ج) گوش داخلی
د) ساقه مغز
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
کلیدواژههای مهم:
عدم تعادل با چشم بسته
تست رومبرگ مثبت (Positive Romberg Test)
حفظ تعادل با چشم باز
سیستم حس عمقی (Proprioception)
اعصاب محیطی (Peripheral nerves)
آسیب مخچهای (Cerebellar lesion)
گوش داخلی (Vestibular system)
ساقه مغز (Brainstem)
تحلیل بالینی بر اساس کلیدواژهها:
شرح حال بیمار کلاسیک است برای تست رومبرگ مثبت، به این معنا که بیمار وقتی چشم باز دارد تعادل خود را حفظ میکند ولی به محض بستن چشمها دچار عدم تعادل میشود.
این وضعیت نشانه آسیب در مسیر حس عمقی (proprioceptive pathway) است؛ یعنی اطلاعاتی که از اندامها به مغز میرسند تا بدن موقعیت خود را در فضا بشناسد، ناقص هستند. بینایی این نقص را جبران میکند، اما وقتی چشم بسته میشود، دیگر سیستم جبرانی وجود ندارد.
شایعترین محل چنین آسیبی میتواند در اعصاب محیطی (Peripheral Neuropathy)، ریشههای خلفی نخاع یا طناب خلفی نخاع باشد.
بررسی تکتک گزینهها:
گزینه الف) مخچه (Cerebellum)
اگر مشکل مربوط به مخچه باشد، بیمار چه با چشم باز و چه بسته تعادل ندارد، چون مخچه خودش نقش اساسی در هماهنگی حرکات دارد و بینایی نمیتواند نقص آن را جبران کند.
بنابراین این گزینه رد میشود.
گزینه ب) اعصاب محیطی (Peripheral nerves)
در نوروپاتیهای محیطی، مانند نوروپاتی دیابتی یا نوروپاتی حسی، سیگنالهای حس عمقی از پاها به مغز نمیرسند. فرد در حالت ایستاده با چشم باز میتواند تعادل را حفظ کند، اما وقتی چشمها بسته میشوند، نمیتواند چون اطلاعات پروپریوسپتیو کافی وجود ندارد.
این توصیف کاملاً با یافتههای بالینی در سؤال منطبق است. پاسخ صحیح است.
گزینه ج) گوش داخلی (Inner ear)
اختلال در گوش داخلی مانند لابیرنتیت یا اختلالات وستیبولار، معمولاً باعث عدم تعادل دائمی است که هم با چشم باز و هم بسته وجود دارد، همراه با علائمی مثل سرگیجه و نیستاگموس.
در این سؤال چنین علائمی ذکر نشده است. این گزینه رد میشود.
گزینه د) ساقه مغز (Brainstem)
ضایعه ساقه مغز معمولاً علائم نورولوژیک گستردهتری دارد از جمله ضعف، نیستاگموس، دیزآرتری، و فلجهای کرانیال. همچنین اختلال تعادل ناشی از ساقه مغز با چشم باز هم وجود دارد.
این گزینه نیز رد میشود.
نتیجهگیری نهایی:
توصیف بیمار نشاندهنده تست رومبرگ مثبت است که مشخصاً دلالت بر اختلال در سیستم حس عمقی دارد. بهترین تطابق برای این شرح حال، آسیب به اعصاب محیطی است.
پاسخ صحیح: گزینه ب) اعصاب محیطی
در کدام مورد زیر، بیمار با چشمهای باز و پاهای به هم چسبیده قادر به ایستادن میباشد، اما با بستن چشمها میافتد؟
(پرانترنی – شهریور ۸۱)
الف) آتاکسی مخچهای
ب) آتاکسی حسی
ج) ضایعه لوب اکسیپیتال
د) ضایعه قسمت مدیال لوب تمپورال
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
کلیدواژههای مهم:
آتاکسی (Ataxia)
ایستادن با چشم باز و افتادن با چشم بسته
تست رومبرگ (Romberg Test)
سیستم حس عمقی (Proprioception)
سیستم بینایی (Visual system)
مخچه (Cerebellum)
تحلیل بالینی بر اساس کلیدواژهها:
در این سؤال، تأکید اصلی بر حالتی است که بیمار با چشم باز بهخوبی تعادل دارد ولی با بستن چشمها میافتد. این ویژگی کلاسیک تست رومبرگ مثبت (Positive Romberg Test) است و نشاندهنده اختلال در سیستم حس عمقی (Sensory Ataxia) میباشد.
در این حالت، بیمار برای حفظ تعادل به بینایی متکی است. هنگامی که چشمها بسته میشوند، اطلاعات بینایی حذف میشود و به دلیل نقص در حس عمقی (مثلاً از نوروپاتی محیطی یا میلوپاتی خلفی)، بیمار تعادل خود را از دست میدهد و میافتد.
بررسی گزینهها:
گزینه الف) آتاکسی مخچهای (Cerebellar Ataxia)
در این نوع آتاکسی، بیمار حتی با چشمهای باز نیز دچار ناپایداری و عدم تعادل است، چون مخچه وظیفه هماهنگی حرکات را دارد و بینایی نمیتواند این نقص را جبران کند.
بنابراین، این نوع آتاکسی با تست رومبرگ مثبت نمیشود. رد میشود.
گزینه ب) آتاکسی حسی (Sensory Ataxia)
در این حالت، بیمار وقتی چشم باز است تعادل دارد، اما با بستن چشمها زمین میخورد چون ورودی حسی عمقی (پروپریوسپتیو) ناکارآمد است. این حالت دقیقاً همان چیزی است که در صورت سؤال آمده.
گزینه صحیح است.
گزینه ج) ضایعه لوب اکسیپیتال (Occipital lobe lesion)
لوب اکسیپیتال مسئول بینایی اولیه است. آسیب به آن ممکن است باعث کوری یا اختلال در پردازش بینایی شود، اما ربطی به تست رومبرگ ندارد.
این گزینه با یافتههای بالینی توصیفشده منطبق نیست. رد میشود.
گزینه د) ضایعه قسمت مدیال لوب تمپورال (Medial temporal lobe lesion)
لوب تمپورال مدیال بیشتر درگیر حافظه، هیپوکامپ و سیستم لیمبیک است، نه تعادل یا راه رفتن. چنین ضایعهای ممکن است اختلال شناختی یا تشنج ایجاد کند، اما تأثیری بر تست رومبرگ ندارد.
رد میشود.
نتیجهگیری نهایی:
شرح حال بیمار نشاندهنده تست رومبرگ مثبت است، که شاخص اختلال در حس عمقی بوده و در آتاکسی حسی (Sensory Ataxia) مشاهده میشود. در این بیماران، چشمها نقش جبرانی دارند و با بسته شدن آنها، تعادل از بین میرود.
پاسخ صحیح: گزینه ب) آتاکسی حسی
کدام علامت در معاینه نورولوژیک، به نفع آتاکسی حسی در مقایسه با آتاکسی مخچهای است؟
(پرانترنی میان دوره – خرداد ۱۴۰۲)
الف) نیستاگموس
ب) انحراف به یک سمت حین ایستادن
ج) افتادن با چشمهای باز
د) بلند کردن و کوبیدن محکم پاها به زمین
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
توضیح بر اساس کلیدواژهها
آتاکسی حسی (Sensory ataxia) و آتاکسی مخچهای (Cerebellar ataxia) هر دو منجر به عدم هماهنگی حرکتی (Incoordination) میشوند، اما مکانیزمهای متفاوتی دارند. آتاکسی حسی ناشی از اختلال در مسیرهای پروپریوسپتیو (Proprioceptive pathways) یا حس وضعیت اندامها است و مغز اطلاعات کافی از موقعیت بدن دریافت نمیکند. در حالی که آتاکسی مخچهای به دلیل اختلال عملکرد مخچه (Cerebellum) رخ میدهد و شامل مشکلات تعادل و هماهنگی پیچیده است.
یکی از تستهای بالینی مهم برای تشخیص آتاکسی حسی، مانور بلند کردن و کوبیدن محکم پاها به زمین (Romberg sign و پای محکم زدن به زمین) است. در این حالت بیمار با چشمهای بسته یا حتی باز، برای جبران کمبود حس پروپریوسپتیو، تلاش میکند با ضربه زدن پاها به زمین تعادل خود را حفظ کند. این علامت مشخصه آتاکسی حسی است و در آتاکسی مخچهای کمتر مشاهده میشود.
بررسی گزینهها
گزینه الف) نیستاگموس (Nystagmus)
نادرست است. نیستاگموس معمولاً با اختلالات مخچهای یا ساقه مغز مرتبط است و نشاندهنده آتاکسی مخچهای است، نه آتاکسی حسی.
گزینه ب) انحراف به یک سمت حین ایستادن
اشتباه است. انحراف یکطرفه بیشتر در ضایعات مخچه یا مسیرهای دهلیزی دیده میشود و اختصاصی آتاکسی حسی نیست.
گزینه ج) افتادن با چشمهای باز
اشتباه است. در آتاکسی حسی، بیمار معمولاً با چشمهای باز بهتر تعادل خود را حفظ میکند و افتادن عمدتاً با چشمهای بسته رخ میدهد. افتادن با چشم باز بیشتر در آتاکسی مخچهای دیده میشود.
گزینه د) بلند کردن و کوبیدن محکم پاها به زمین
درست است. این علامت کلاسیک آتاکسی حسی است و ناشی از تلاش بیمار برای جبران نقص حس پروپریوسپتیو (Proprioception) است. مشاهده این رفتار در معاینه، به نفع آتاکسی حسی در مقایسه با آتاکسی مخچهای است.
نتیجهگیری و پاسخ نهایی
پاسخ صحیح: گزینه د) بلند کردن و کوبیدن محکم پاها به زمین
این علامت بالینی، تمایز روشنی بین آتاکسی حسی و مخچهای ایجاد میکند و تشخیص دقیق نوع آتاکسی را در معاینه نورولوژیک ممکن میسازد.
در ادامه شرکت کنید:
🚀 با ما همراه شوید!
تازهترین مطالب و آموزشهای مغز و اعصاب را از دست ندهید. با فالو کردن کانال تلگرام آیندهنگاران مغز، از ما حمایت کنید!
