یادداشت‌های بالینی نوروآناتومی اسنل؛ ایسکمی مغزی، آنوریسم‌های مغزی، خونریزی داخل جمجمه‌ای و آنژیوگرافی مغزی

کتاب «نوروآناتومی بالینی اسنل» اثر دکتر ریچارد اس. اسنل، با ویرایش جدید دکتر رایان اسپلیتگربر، همچنان به‌عنوان مرجع طلایی این حوزه شناخته می‌شود. این اثر با تلفیق تازه‌ترین پژوهش‌ها و کاربردهای بالینی، پلی استوار میان دانش پایه و عمل پزشکی بنا می‌کند.

تلاش‌های علمی و سال‌ها تدریس ارزشمند استاد گران‌قدر دکتر محمدتقی جغتایی الهام‌بخش ترجمه و گسترش این دانش در ایران بوده است.

ترجمه دقیق این کتاب توسط برند علمی آینده‌نگاران مغز به مدیریت داریوش طاهری، امکان دسترسی فارسی‌زبانان به مرزهای نوین علوم اعصاب را فراهم کرده و رسالتی علمی در جهت شناخت عمیق‌تر مغز و ترسیم آینده‌ای روشن‌تر بر عهده گرفته است.

Clinical Notes

The brain receives about 15% of the resting cardiac output. The arterial blood reaches the brain through the two internal carotid and the two vertebral arteries; the internal carotid arteries are the major supply of arterial blood.

یادداشت‌های بالینی

مغز حدود ۱۵٪ از برون‌ده قلبی در حالت استراحت را دریافت می‌کند. خون شریانی از طریق دو شریان کاروتید داخلی و دو شریان مهره‌ای به مغز می‌رسد؛ شریان‌های کاروتید داخلی منبع اصلی خون شریانی هستند.

The distributing arteries-the anterior, middle, and posterior cerebral arteries-that arise from the circle of Willis pass over the outer surface of the brain and anastomose with one another. They give rise to branches that penetrate the brain at right angles. In the brain substance, further branching occurs, but no further anastomoses take place. Anastomoses on the brain surface provide the vital collateral circulation should one of the arteries be occluded by disease.

شریان‌های توزیع‌کننده – شریان‌های مغزی قدامی، میانی و خلفی – که از حلقه ویلیس منشأ می‌گیرند، از سطح بیرونی مغز عبور کرده و با یکدیگر آناستوموز می‌کنند. آنها شاخه‌هایی ایجاد می‌کنند که با زاویه قائمه به مغز نفوذ می‌کنند. در ماده مغز، شاخه‌بندی بیشتر رخ می‌دهد، اما آناستوموزهای بیشتری رخ نمی‌دهد. آناستوموزهای روی سطح مغز، گردش خون جانبی حیاتی را در صورت انسداد یکی از شریان‌ها توسط بیماری فراهم می‌کنند.

Despite the recent decrease in cerebrovascular disease, which has been brought about by the treatment of high blood cholesterol and the aggressive treatment of hypertension, cerebrovascular disease is still responsible for about 50% of all adult neurologic hospital admissions.

با وجود کاهش اخیر بیماری‌های مغزی-عروقی، که با درمان کلسترول بالای خون و درمان تهاجمی فشار خون بالا ایجاد شده است، بیماری‌های مغزی-عروقی هنوز مسئول حدود ۵۰٪ از کل پذیرش‌های بیمارستانی نورولوژی بزرگسالان هستند.

Cerebral Ischemia

Unconsciousness occurs in 5 to 10 seconds if the blood flow to the brain is completely cut off. Irreversible brain damage with death of nervous tissue rapidly follows complete arrest of cerebral blood flow. Neuronal function is estimated to cease after about 1 minute, and irreversible changes start to occur after about 4 minutes, although this time may be longer if the patient’s body has been cooled. (However, brain damage might be reversed if the blood flow can be restored even after 5 minutes.) Cardiac arrest due to coronary thrombosis is the most common cause of this condition.

ایسکمی مغزی

اگر جریان خون به مغز به طور کامل قطع شود، بیهوشی در عرض ۵ تا ۱۰ ثانیه رخ می‌دهد. آسیب برگشت‌ناپذیر مغز با مرگ بافت عصبی به سرعت پس از توقف کامل جریان خون مغزی رخ می‌دهد. تخمین زده می‌شود که عملکرد نورون‌ها پس از حدود ۱ دقیقه متوقف می‌شود و تغییرات برگشت‌ناپذیر پس از حدود ۴ دقیقه شروع به رخ دادن می‌کنند، اگرچه اگر بدن بیمار خنک شده باشد، این زمان ممکن است طولانی‌تر باشد. (با این حال، اگر جریان خون حتی پس از ۵ دقیقه قابل بازیابی باشد، آسیب مغزی ممکن است معکوس شود.) ایست قلبی ناشی از ترومبوز کرونری شایع‌ترین علت این بیماری است.

Cerebral Circulation Interruption

Vascular lesions of the brain are extremely common and the resulting neurologic defect will depend on the size of the artery occluded, the state of the collateral circulation, and the area of the brain involved.

اختلال در گردش خون مغزی

ضایعات عروقی مغز بسیار شایع هستند و نقص عصبی ناشی از آن به اندازه شریان مسدود شده، وضعیت گردش خون جانبی و ناحیه درگیر مغز بستگی دارد.

CEREBRAL ARTERY SYNDROMES

Clinical studies and the examination of postmortem material have focused attention on the high frequency of lesions in the common carotid, internal carotid, and vertebral arteries in the neck.

سندرم‌های شریان مغزی

مطالعات بالینی و بررسی نمونه‌های کالبدشکافی، توجه را بر فراوانی بالای ضایعات در شریان‌های کاروتید مشترک، کاروتید داخلی و مهره‌ای در گردن متمرکز کرده‌اند.

ANTERIOR CEREBRAL ARTERY OCCLUSION

If the occlusion of the anterior cerebral artery is proximal to the anterior communicating artery, the collateral circulation is usually adequate to preserve the circulation. Occlusion distal to the communicating artery may produce the following signs and symptoms:

انسداد شریان مغزی قدامی

اگر انسداد شریان مغزی قدامی نزدیک به شریان رابط قدامی باشد، گردش خون جانبی معمولاً برای حفظ گردش خون کافی است. انسداد دیستال به شریان رابط ممکن است علائم و نشانه‌های زیر را ایجاد کند:

1. Contralateral hemiparesis and hemisensory loss involving mainly the leg and foot (paracentral lobule of cortex)

۱. فلج ناقص طرف مقابل و از دست دادن حس نیمه بدن که عمدتاً ساق و پا را درگیر می‌کند (لوب پاراسنترال قشر مغز)

2. Inability to identify objects correctly, apathy, and personality changes (frontal and parietal lobes)

۲. ناتوانی در شناسایی صحیح اشیاء، بی‌تفاوتی و تغییرات شخصیتی (لوب‌های پیشانی و آهیانه)

MIDDLE CEREBRAL ARTERY OCCLUSION

Occlusion of the middle cerebral artery may produce the following signs and symptoms, but the clinical picture will vary according to the site of occlusion and the degree of collateral anastomoses:

انسداد شریان مغزی میانی

انسداد شریان مغزی میانی ممکن است علائم و نشانه‌های زیر را ایجاد کند، اما تصویر بالینی بسته به محل انسداد و درجه آناستوموزهای جانبی متفاوت خواهد بود:

1. Contralateral hemiparesis and hemisensory loss involving mainly the face and arm (precentral and postcentral gyri)

۱. همی‌پارزی و از دست دادن حس در سمت مقابل که عمدتاً صورت و بازو را درگیر می‌کند (شکنج‌های پیش‌مرکزی و پس‌مرکزی)

2. Aphasia if the left hemisphere is affected (rarely if the right hemisphere is affected)

۲. آفازی در صورت آسیب نیمکره چپ (به ندرت در صورت آسیب نیمکره راست)

3. Contralateral homonymous hemianopia (damage to the optic radiation)

۳. همی‌آنوپی هم‌نام سمت مقابل (آسیب به تشعشعات بینایی)

4. Anosognosia if the right hemisphere is affected (rarely if the left hemisphere is affected)

۴. آنوسوگنوزی در صورت آسیب نیمکره راست (به ندرت در صورت آسیب نیمکره چپ)

POSTERIOR CEREBRAL ARTERY OCCLUSION

Occlusion of the posterior cerebral artery may produce the following signs and symptoms, but the clinical picture will vary according to the site of the occlusion and the availability of collateral anastomoses:

انسداد شریان مغزی خلفی

انسداد شریان مغزی خلفی ممکن است علائم و نشانه‌های زیر را ایجاد کند، اما تصویر بالینی بسته به محل انسداد و در دسترس بودن آناستوموزهای جانبی متفاوت خواهد بود:

1. Contralateral homonymous hemianopia with some degree of macular sparing (damage to the calcarine cortex, macular sparing due to the occipital pole receiving collateral blood supply from the middle cerebral artery)

۱. همی‌آنوپی هومونیموس طرف مقابل با درجاتی از حفظ ماکولا (آسیب به قشر کالکارین، حفظ ماکولا به دلیل دریافت خون جانبی از شریان مغزی میانی توسط قطب پس‌سری)

2. Visual agnosia (ischemia of the left occipital lobe)

۲. ادراک‌پریشی بینایی (ایسکمی لوب پس‌سری چپ)

3. Impairment of memory (possible damage to the medial aspect of the temporal lobe)

۳. اختلال حافظه (آسیب احتمالی به سطح داخلی لوب گیجگاهی)

INTERNAL CAROTID ARTERY OCCLUSION

Occlusion of the internal carotid artery can occur without causing symptoms or signs or can cause massive cerebral ischemia depending on the degree of collateral anastomoses.

انسداد شریان کاروتید داخلی

انسداد شریان کاروتید داخلی می‌تواند بدون ایجاد علائم یا نشانه‌ای رخ دهد یا بسته به درجه آناستوموزهای جانبی، باعث ایسکمی مغزی گسترده شود.

1. The symptoms and signs are those of middle cerebral artery occlusion, including contralateral hemiparesis and hemianesthesia.

۱. علائم و نشانه‌ها مربوط به انسداد شریان مغزی میانی هستند، از جمله همی‌پارزی و همی‌آنستزی طرف مقابل.

2. Partial or complete loss of sight occurs on the same side, but permanent loss is rare (emboli dislodged from the internal carotid artery reach the retina through the ophthalmic artery).

۲. از دست دادن نسبی یا کامل بینایی در همان طرف رخ می‌دهد، اما از دست دادن دائمی بینایی نادر است (آمبولی‌های جدا شده از شریان کاروتید داخلی از طریق شریان افتالمیک به شبکیه می‌رسند).

VERTEBROBASILAR ARTERY OCCLUSION

The vertebral and basilar arteries supply all the parts of the central nervous system in the posterior cranial fossa, and through the posterior cerebral arteries, they supply the visual cortex on both sides. The clinical signs and symptoms are extremely varied and may include the following:

انسداد شریان ورتبروبازیلار

شریان‌های مهره‌ای و بازیلار تمام بخش‌های سیستم عصبی مرکزی را در حفره جمجمه‌ای خلفی خونرسانی می‌کنند و از طریق شریان‌های مغزی خلفی، قشر بینایی را در دو طرف خونرسانی می‌کنند. علائم و نشانه‌های بالینی بسیار متنوع هستند و ممکن است شامل موارد زیر باشند:

1. Ipsilateral pain and temperature sensory loss of the face and contralateral pain and temperature sensory loss of the body

۱. از دست دادن حس درد و دما در همان طرف صورت و از دست دادن حس درد و دما در طرف مقابل بدن

2. Attacks of hemianopia or complete cortical blindness

۲. حملات همی‌آنوپی یا نابینایی کامل قشری

3. Ipsilateral loss of the gag reflex, dysphagia, and hoarseness as the result of lesions of the nuclei of the glossopharyngeal and vagus nerves

۳. از دست دادن رفلکس تهوع، دیسفاژی و گرفتگی صدا در همان طرف در نتیجه ضایعات هسته‌های اعصاب زبانی-حلقی و واگ

4. Vertigo, nystagmus, nausea, and vomiting
5. Ipsilateral Horner syndrome
6. Ipsilateral ataxia and other cerebellar signs
7. Unilateral or bilateral hemiparesis
8. Coma

۴. سرگیجه، نیستاگموس، تهوع و استفراغ
۵. سندرم هورنر همان طرف
۶. آتاکسی همان طرف و سایر علائم مخچه‌ای
۷. همی‌پارزی یک طرفه یا دو طرفه
۸. کما

Cerebral Blood Flow Impairment

Impairment of cerebral blood flow can be caused by a large number of conditions, and the more important conditions can be considered under the following headings:

اختلال جریان خون مغزی

اختلال در جریان خون مغزی می‌تواند ناشی از عوامل زیادی باشد و مهم‌ترین عوامل را می‌توان تحت عناوین زیر در نظر گرفت:

(1) diseases that produce alteration in blood pressure, (2) diseases of arterial walls, and (3) diseases that result in blockage of the arterial lumen.

(1) بیماری‌هایی که باعث تغییر در فشار خون می‌شوند، (2) بیماری‌های دیواره شریان‌ها، و (3) بیماری‌هایی که منجر به انسداد مجرای شریانی می‌شوند.

POSTURAL HYPOTENSION

Patients who get up after being confined to bed for several days, soldiers who stand at attention for long periods on a hot day, and worshipers kneeling in church may experience the accumulation of venous blood in the limbs or impaired venous return to the heart, with a consequent fall in the cardiac output and a lowered arterial blood pressure. The general arterial pressure has to be lowered considerably before the cerebral blood flow is diminished.

افت فشار خون وضعیتی

بیمارانی که پس از چند روز بستری بودن در رختخواب از خواب بیدار می‌شوند، سربازانی که در یک روز گرم به مدت طولانی به حالت آماده‌باش می‌ایستند، و عبادت‌کنندگانی که در کلیسا زانو می‌زنند، ممکن است تجمع خون وریدی در اندام‌ها یا اختلال در بازگشت وریدی به قلب را تجربه کنند که در نتیجه باعث کاهش برون‌ده قلبی و کاهش فشار خون شریانی می‌شود. فشار شریانی عمومی باید قبل از کاهش جریان خون مغزی به میزان قابل توجهی کاهش یابد.

PHYSICAL AND PSYCHOLOGIC SHOCK

The profound and prolonged fall in blood pressure that may follow physical trauma, such as an automobile accident or extensive surgery, especially in older adults in whom the cerebral arteries are already narrowed by disease, may cause the patient to lose consciousness. Hyperventilation in anxiety states may reduce the cerebral blood flow by lowering the carbon dioxide content of the blood.

شوک جسمی و روانی

افت شدید و طولانی مدت فشار خون که ممکن است پس از آسیب‌های جسمی مانند تصادف رانندگی یا جراحی‌های گسترده رخ دهد، به خصوص در بزرگسالان مسن که شریان‌های مغزی آنها از قبل به دلیل بیماری تنگ شده است، ممکن است باعث از دست دادن هوشیاری بیمار شود. تنفس سریع در حالت‌های اضطرابی ممکن است با کاهش محتوای دی اکسید کربن خون، جریان خون مغزی را کاهش دهد.

BLOOD VISCOSITY CHANGES

In polycythemia vera, the cerebral blood flow is considerably reduced as the result of an increase in the viscosity of the blood.

تغییرات ویسکوزیته خون

در پلی سیتمی ورا، جریان خون مغزی به دلیل افزایش ویسکوزیته خون به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد.

CAROTID SINUS SYNDROME

The carotid sinus, situated at the proximal end of the internal carotid artery, is extremely sensitive to changes in arterial blood pressure. Distention of the arterial wall causes a reflex slowing of the heart rate and a fall in blood pressure. This occurs as the result of an increased number of nervous impulses passing up the sinus nerve, a branch of the glossopharyngeal nerve, which connects with the cardio- inhibitory and vasomotor centers. Hypersensitivity of the reflex or external pressure may cause the blood pressure to fall suddenly and produce cerebral ischemia and loss of consciousness.

سندرم سینوس کاروتید

سینوس کاروتید، که در انتهای پروگزیمال شریان کاروتید داخلی قرار دارد، به تغییرات فشار خون شریانی بسیار حساس است. اتساع دیواره شریان باعث کاهش رفلکس ضربان قلب و افت فشار خون می‌شود. این امر در نتیجه افزایش تعداد تکانه‌های عصبی عبوری از عصب سینوس، شاخه‌ای از عصب زبانی-حلقی، که به مراکز قلبی-بازدارنده و وازوموتور متصل است، رخ می‌دهد. حساسیت بیش از حد رفلکس یا فشار خارجی ممکن است باعث افت ناگهانی فشار خون و ایجاد ایسکمی مغزی و از دست دادن هوشیاری شود.

HEART DISEASE

Any severe cardiac disease, such as coronary thrombosis, auricular fibrillation, or heart block, that results in a marked fall in cardiac output will result in a severe fall in general arterial blood pressure and reduction in cerebral blood flow.

بیماری قلبی

هرگونه بیماری شدید قلبی، مانند ترومبوز کرونری، فیبریلاسیون دهلیزی یا بلوک قلبی، که منجر به کاهش قابل توجه برون‌ده قلبی شود، منجر به کاهش شدید فشار خون شریانی عمومی و کاهش جریان خون مغزی خواهد شد.

ARTERIAL WALL DISEASE

The most common cause of narrowing of the lumen of the arteries that supply the brain is atheroma. This disease may affect the main arteries supplying the brain in their course through the neck as well as their course within the skull. Moreover, the impairment of the cerebral circulation may be worsened by an attack of coronary thrombosis with its associated hypotension, shock due to surgical procedures, severe anemia, or even rotation of the head with external pressure on the carotid arteries.

بیماری دیواره شریانی

شایع‌ترین علت تنگ شدن مجرای شریان‌هایی که مغز را تغذیه می‌کنند، آتروما است. این بیماری ممکن است شریان‌های اصلی تغذیه‌کننده مغز را در مسیرشان از طریق گردن و همچنین مسیرشان در جمجمه تحت تأثیر قرار دهد. علاوه بر این، اختلال در گردش خون مغزی ممکن است با حمله ترومبوز کرونری همراه با افت فشار خون، شوک ناشی از اعمال جراحی، کم‌خونی شدید یا حتی چرخش سر با فشار خارجی بر شریان‌های کاروتید بدتر شود.

Atheromatous degeneration of the cerebral arteries occurs most commonly in middle or old age and often complicates diabetes and hypertension. When actual blockage of an artery occurs, the effect will depend on the size and location of the vessel. The nerve cells and their fibers will degenerate in the avascular area, and the surrounding neuroglia will proliferate and invade the area. In patients with generalized narrowing of the cerebral arteries without blockage of a single artery, the brain will undergo a diffuse atrophy. It should be remembered that a very narrow atheromatous artery may be blocked by a thrombus, thus totally closing the lumen.

دژنراسیون آتروماتوز شریان‌های مغزی بیشتر در میانسالی یا پیری رخ می‌دهد و اغلب دیابت و فشار خون بالا را پیچیده می‌کند. هنگامی که انسداد واقعی یک شریان رخ می‌دهد، اثر آن به اندازه و محل رگ بستگی دارد. سلول‌های عصبی و فیبرهای آنها در ناحیه بدون رگ تحلیل می‌روند و نوروگلیاهای اطراف تکثیر شده و به این ناحیه حمله می‌کنند. در بیمارانی که تنگی عمومی شریان‌های مغزی بدون انسداد حتی یک شریان دارند، مغز دچار آتروفی منتشر می‌شود. باید به خاطر داشت که یک شریان آتروماتوز بسیار باریک ممکن است توسط یک ترومبوز مسدود شود و در نتیجه مجرای آن را کاملاً ببندد.

DISEASES CAUSING ARTERIAL LUMEN BLOCKAGE

Embolism of a cerebral artery can occur in two forms: (1) a thrombus (by far the most common) and (2) fat globules. The thrombus may develop anywhere on the endothelial lining from the left side of the heart to the parent vessels of the cerebral arteries. A common site of origin is an atheromatous plaque on the internal carotid, common carotid, or vertebral artery. Another area is the site of endocarditis on the mitral or aortic valve or the endocardial lining of a myocardial infarction following a coronary thrombosis. In women, cerebral thrombosis is more common among those taking oral contraceptives, especially those taking a high-dose estrogen-progesterone combination.

بیماری‌هایی که باعث انسداد مجرای شریانی می‌شوند

آمبولی شریان مغزی می‌تواند به دو شکل رخ دهد: (1) ترومبوز (که تاکنون شایع‌ترین نوع بوده است) و (2) گلبول‌های چربی. ترومبوز ممکن است در هر جایی از پوشش اندوتلیال از سمت چپ قلب تا رگ‌های اصلی شریان‌های مغزی ایجاد شود. محل شایع ایجاد آن، پلاک آتروماتوز روی شریان کاروتید داخلی، کاروتید مشترک یا شریان مهره‌ای است. محل دیگر، محل اندوکاردیت روی دریچه میترال یا آئورت یا پوشش اندوکارد ناشی از انفارکتوس میوکارد پس از ترومبوز کرونری است. در زنان، ترومبوز مغزی در بین افرادی که داروهای ضدبارداری خوراکی مصرف می‌کنند، به ویژه افرادی که ترکیبی از استروژن و پروژسترون با دوز بالا مصرف می‌کنند، شایع‌تر است.

Fat embolism usually follows severe fractures of one of the long bones. Fat globules from the macerated yellow marrow enter the nutrient veins, pass through the pulmonary circulation, and end up blocking multiple small cerebral end arteries.

آمبولی چربی معمولاً پس از شکستگی‌های شدید یکی از استخوان‌های بلند رخ می‌دهد. گلبول‌های چربی از مغز زرد له شده وارد رگ‌های مغذی می‌شوند، از گردش خون ریوی عبور می‌کنند و در نهایت چندین شریان انتهایی کوچک مغزی را مسدود می‌کنند.

Cerebral Aneurysms

Congenital aneurysms occur most commonly at the site where two arteries join in the formation of the circle of Willis. At this point, the tunica media has a deficiency and this is complicated by the development of atheroma, which so weakens the arterial wall that a local dilatation occurs. The aneurysm may press on neighboring structures, such as the optic nerve or the third, fourth, or sixth cranial nerve, and produce signs or symptoms or may suddenly rupture into the subarachnoid space. In the latter case, a severe pain in the head suddenly develops, followed by mental confusion. Death may quickly occur, or the patient may survive the first bleeding only to die a few days or weeks later. Clipping or ligating the neck of the aneurysm offers the best chance of recovery.

آنوریسم‌های مغزی

آنوریسم‌های مادرزادی اغلب در محلی که دو شریان در تشکیل حلقه ویلیس به هم متصل می‌شوند، رخ می‌دهند. در این مرحله، غشای میانی دچار نقص است و این امر با ایجاد آتروما پیچیده‌تر می‌شود، که دیواره شریانی را آنقدر ضعیف می‌کند که اتساع موضعی رخ می‌دهد. آنوریسم ممکن است به ساختارهای مجاور، مانند عصب بینایی یا عصب جمجمه‌ای سوم، چهارم یا ششم، فشار وارد کند و علائم یا نشانه‌هایی ایجاد کند یا ممکن است ناگهان به فضای زیر عنکبوتیه پاره شود. در حالت دوم، درد شدید سر ناگهان ایجاد می‌شود و به دنبال آن گیجی روانی ایجاد می‌شود. مرگ ممکن است به سرعت رخ دهد، یا بیمار ممکن است از اولین خونریزی جان سالم به در ببرد و چند روز یا چند هفته بعد بمیرد. بستن یا بستن گردن آنوریسم بهترین شانس بهبودی را ارائه می‌دهد.

Other than congenital aneurysms, aneurysms are rare and include those due to softening of the arterial wall following the lodging of an infected embolus; those due to damage of the internal carotid artery as it lies within the cavernous sinus following a fracture of the skull; and those that are associated with disease of the arterial wall, such as atheroma.

به غیر از آنوریسم‌های مادرزادی، آنوریسم‌ها نادر هستند و شامل مواردی می‌شوند که به دلیل نرم شدن دیواره شریانی پس از قرارگیری آمبولی عفونی ایجاد می‌شوند. مواردی که به دلیل آسیب شریان کاروتید داخلی به دلیل قرار گرفتن در سینوس کاورنوس پس از شکستگی جمجمه ایجاد می‌شوند؛ و مواردی که با بیماری دیواره شریانی مانند آتروما مرتبط هستند.

Intracranial Hemorrhage

Intracranial hemorrhage can result from trauma or cerebral vascular lesions. Four varieties are considered: (1) epidural, (2) subdural, (3) subarachnoid, and (4) cerebral. Epidural and subdural hemorrhages are described on pp. 429-430.

خونریزی داخل جمجمه‌ای

خونریزی داخل جمجمه‌ای می‌تواند ناشی از تروما یا ضایعات عروقی مغزی باشد. چهار نوع خونریزی در نظر گرفته می‌شود: (1) اپیدورال، (2) ساب‌دورال، (3) ساب‌آراکنویید و (4) مغزی. خونریزی‌های اپیدورال و ساب‌دورال در صفحات 429-430 شرح داده شده‌اند.

Subarachnoid Hemorrhage

Subarachnoid hemorrhage usually results from leakage or rupture of a congenital aneurysm on the cerebral arterial circle or, less commonly, from an angioma or contusion and laceration of the brain and meninges. The symptoms, which are sudden in onset, will include severe headache, stiffness of the neck, and loss of consciousness. The diagnosis is established by the use of computed tomography (CT). The dense areas of the blood in the subarachnoid space can be identified. The withdrawal of heavily blood-stained cerebrospinal fluid through a lumbar puncture is also diagnostic, but this method has been replaced by the use of CT.

خونریزی زیر عنکبوتیه

خونریزی زیر عنکبوتیه معمولاً ناشی از نشت یا پارگی آنوریسم مادرزادی در حلقه شریانی مغز یا، به طور کمتر شایع، ناشی از آنژیوم یا کوفتگی و پارگی مغز و مننژ است. علائم، که به طور ناگهانی شروع می‌شوند، شامل سردرد شدید، سفتی گردن و از دست دادن هوشیاری هستند. تشخیص با استفاده از توموگرافی کامپیوتری (CT) قطعی می‌شود. نواحی متراکم خون در فضای زیر عنکبوتیه را می‌توان شناسایی کرد. خارج کردن مایع مغزی نخاعی به شدت آغشته به خون از طریق سوراخ کردن کمر نیز تشخیصی است، اما این روش با استفاده از CT جایگزین شده است.

Cerebral Hemorrhage

Cerebral hemorrhage generally is due to rupture of an atheromatous artery and is most common in patients with hypertension. It usually occurs in individuals of middle age and often involves a rupture of the thin-walled lenticulostriate artery, a branch of the middle cerebral artery. The import- ant corticonuclear and corticospinal fibers in the internal capsule are damaged, producing hemiplegia on the opposite side of the body. The patient immediately loses consciousness, and the paralysis is evident when consciousness is regained. In some cases, the hemorrhage bursts into the lateral ventricle, resulting in deeper unconsciousness and corticospinal lesions on both sides of the body. Hemorrhage may also occur into the pons and cerebellum.

خونریزی مغزی

خونریزی مغزی عموماً به دلیل پارگی یک شریان آتروماتوز است و بیشتر در بیماران مبتلا به فشار خون بالا شایع است. این بیماری معمولاً در افراد میانسال رخ می‌دهد و اغلب شامل پارگی شریان لنتیکولوستریاته با دیواره نازک، شاخه‌ای از شریان مغزی میانی، می‌شود. فیبرهای مهم قشری-هسته‌ای و قشری-نخاعی در کپسول داخلی آسیب می‌بینند و باعث فلج نیمه بدن در طرف مقابل می‌شوند. بیمار بلافاصله هوشیاری خود را از دست می‌دهد و فلج هنگام بازیابی هوشیاری مشهود است. در برخی موارد، خونریزی به بطن جانبی نفوذ می‌کند و منجر به بیهوشی عمیق‌تر و ضایعات قشری-نخاعی در هر دو طرف بدن می‌شود. خونریزی همچنین ممکن است در پل مغزی و مخچه رخ دهد.

Computed Tomography, Magnetic Resonance Imaging, and Positron Emission Tomography

CT, magnetic resonance imaging (MRI), and PET are techniques that are indispensable in making the diagnosis of different forms of cerebrovascular disease. The diagnosis can usually be made with speed, accuracy, and safety. An intracranial blood clot can be recognized by its density. These techniques have largely replaced cerebral angiography (see below).

توموگرافی کامپیوتری، تصویربرداری تشدید مغناطیسی و توموگرافی انتشار پوزیترون

سی تی اسکن، تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) و PET تکنیک‌هایی هستند که در تشخیص انواع مختلف بیماری‌های عروقی مغز ضروری هستند. تشخیص معمولاً با سرعت، دقت و ایمنی انجام می‌شود. لخته خون داخل جمجمه‌ای را می‌توان با چگالی آن تشخیص داد. این تکنیک‌ها تا حد زیادی جایگزین آنژیوگرافی مغزی شده‌اند (به زیر مراجعه کنید).

Cerebral Angiography

The technique of cerebral angiography is used for the detection of abnormalities of the blood vessels; the detection and localization of space-occupying lesions such as tumors, hematomas, or abscesses; or the determination of the vascular pattern of tumors to aid in the diagnosis of their pathology. With the patient under general anesthesia and in the supine position, the head is centered on a radiographic apparatus that will take repeated radiographs at 2-second intervals. Both anteroposterior and lateral projections are obtained. A radiopaque medium is injected rapidly into the lumen of the common carotid or vertebral artery or is indirectly introduced into one of these arteries through a catheter inserted into the radial or femoral artery. As the radiopaque material is rapidly introduced, a series of films is exposed. By this means, the cerebral arteries, the capillary flush, and the veins may be demonstrated. Examples of normal-appearing carotid and vertebral angiograms are shown in Figures 17-8 to 17-15.

آنژیوگرافی مغزی

تکنیک آنژیوگرافی مغزی برای تشخیص ناهنجاری‌های رگ‌های خونی؛ تشخیص و تعیین محل ضایعات فضاگیر مانند تومورها، هماتوم‌ها یا آبسه‌ها؛ یا تعیین الگوی عروقی تومورها برای کمک به تشخیص آسیب‌شناسی آنها استفاده می‌شود. در حالی که بیمار تحت بیهوشی عمومی و در وضعیت خوابیده به پشت قرار دارد، سر در مرکز دستگاه رادیوگرافی قرار می‌گیرد که رادیوگرافی‌های مکرر را با فواصل ۲ ثانیه‌ای انجام می‌دهد. تصاویر قدامی-خلفی و جانبی گرفته می‌شوند. یک ماده حاجب به سرعت به داخل مجرای شریان کاروتید مشترک یا مهره‌ای تزریق می‌شود یا به طور غیرمستقیم از طریق کاتتری که در شریان رادیال یا فمورال قرار داده شده است، به یکی از این شریان‌ها وارد می‌شود. با وارد شدن سریع ماده حاجب، مجموعه‌ای از فیلم‌ها نمایان می‌شوند. به این ترتیب، شریان‌های مغزی، جریان مویرگی و وریدها قابل مشاهده هستند. نمونه‌هایی از آنژیوگرافی‌های کاروتید و مهره‌ای با ظاهر طبیعی در شکل‌های ۱۷-۸ تا ۱۷-۱۵ نشان داده شده است.

Cerebral angiography is an invasive technique that unfortunately has a morbidity of 0.5% to 2.5%. CT and MRI should therefore be used whenever possible. PET is now also used extensively.

آنژیوگرافی مغزی یک تکنیک تهاجمی است که متأسفانه عوارض آن بین ۰.۵ تا ۲.۵ درصد است. بنابراین، در صورت امکان باید از سی‌تی‌اسکن و ام‌آر‌آی استفاده شود. PET نیز اکنون به طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گیرد.

Spinal Cord Ischemia

The blood supply to the spinal cord is surprisingly meager considering the importance of this nervous tissue. The posterior and anterior spinal arteries are of small and variable diameter, and the reinforcing segmental arteries vary in number and size.

ایسکمی نخاع

با توجه به اهمیت این بافت عصبی، خونرسانی به نخاع به طرز شگفت‌آوری ناچیز است. شریان‌های نخاعی خلفی و قدامی قطر کوچک و متغیری دارند و شریان‌های سگمنتال تقویت‌کننده از نظر تعداد و اندازه متفاوت هستند.

The posterior third of the spinal cord receives its arterial supply from the posterior spinal arteries. The anterior two-thirds of the spinal cord are supplied by the small, tenuous anterior spinal artery. This latter artery therefore supplies the anterior white column, the anterior gray horns, and the anterior part of the lateral white columns and the root of the posterior horns.

یک سوم خلفی نخاع، خونرسانی شریانی خود را از شریان‌های نخاعی خلفی دریافت می‌کند. دو سوم قدامی نخاع توسط شریان نخاعی قدامی کوچک و نازک تأمین می‌شود. بنابراین، این شریان اخیر، ستون سفید قدامی، شاخ‌های خاکستری قدامی و قسمت قدامی ستون‌های سفید جانبی و ریشه شاخ‌های خلفی را خونرسانی می‌کند.

Occlusion of the anterior spinal artery may produce the following signs and symptoms (Fig. 17-16).

انسداد شریان نخاعی قدامی ممکن است علائم و نشانه‌های زیر را ایجاد کند (شکل 17-16).

1. Loss of motor function (paraplegia) below the level of the lesion occurs due to bilateral damage to the corticospinal tracts.

۱. از دست دادن عملکرد حرکتی (پاراپلژی) در زیر سطح ضایعه به دلیل آسیب دو طرفه به مسیرهای قشری-نخاعی رخ می‌دهد.

2. Bilateral thermoanesthesia and analgesia occur below the level of the lesion due to bilateral damage to the spinothalamic tracts.

۲. بی‌حسی حرارتی و بی‌دردی دو طرفه در زیر سطح ضایعه به دلیل آسیب دو طرفه به مسیرهای نخاعی-تالاموسی رخ می‌دهد.

3. Weakness of the limb muscles may occur due to damage of the anterior gray horns in the cervical or lumbar regions of the cord.

۳. ضعف عضلات اندام ممکن است به دلیل آسیب شاخ‌های خاکستری قدامی در نواحی گردنی یا کمری نخاع رخ دهد.

4. Loss of bladder and bowel control occurs due to damage of the descending autonomic tracts.

۴. از دست دادن کنترل مثانه و روده به دلیل آسیب مسیرهای اتونوم نزولی رخ می‌دهد.

5. Position sense, vibration, and light touch are normal due to preservation of the posterior white columns that are supplied by the posterior spinal arteries.

۵. حس موقعیت، ارتعاش و لمس سبک به دلیل حفظ ستون‌های سفید خلفی که توسط شریان‌های نخاعی خلفی تغذیه می‌شوند، طبیعی هستند.

Ischemia of the spinal cord can easily follow minor damage to the arterial supply as the result of nerve block procedures, aortic surgery, or any operation in which severe hypotension occurs. The fourth thoracic and first lumbar segments of the cord are particularly prone to ischemia.

ایسکمی نخاع می‌تواند به راحتی پس از آسیب جزئی به شریان‌های تغذیه‌کننده نخاع در نتیجه‌ی بلوک عصبی، جراحی آئورت یا هر عملی که در آن افت شدید فشار خون رخ می‌دهد، رخ دهد. چهارمین بخش سینه‌ای و اولین بخش کمری نخاع به ویژه مستعد ایسکمی هستند.

Figure 17-8 Lateral internal carotid arteriogram. Male aged 20 years.

شکل۱۷-۸آرتریوگرام کاروتید داخلی جانبی. مرد 20 ساله.

Figure 17-9 Main features seen in radiograph in Figure 17-8.

شکل ۱۷-۹ ویژگی‌های اصلی مشاهده شده در رادیوگرافی در شکل ۱۷-۸.

Figure 17-10 Anteroposterior internal carotid arteriogram. Male aged 20 years.

شکل ۱۷-۱۰ آرتریوگرام کاروتید داخلی قدامی-خلفی. مرد 20 ساله.

Figure 17-11 Main features seen in the radiograph in Figure 17-10.

شکل ۱۷-۱۱ ویژگی‌های اصلی مشاهده شده در رادیوگرافی در شکل ۱۷-۱۰.

Figure 17-12 Lateral vertebral arteriogram. Male aged 20 years.

شکل ۱۷-۱۲ آنژیوگرام مهره‌ای جانبی. مرد 20 ساله.

Figure 17-13 Main features shown in the radiograph in Figure 17-12.

شکل ۱۷-۱۳ ویژگی‌های اصلی نشان داده شده در رادیوگرافی در شکل ۱۷-۱۲.

Figure 17-14 Anteroposterior (angled) vertebral arteriogram. Woman aged 35 years.

شکل ۱۷-۱۴ آنژیوگرام مهره‌ای قدامی-خلفی (زاویه‌دار). زن 35 ساله.

Figure 17-15 Main features shown in the radiograph in Figure 17-14.

شکل ۱۷-۱۵ ویژگی‌های اصلی نشان داده شده در رادیوگرافی در شکل ۱۷-۱۴.

Figure 17-16 Anterior spinal artery occlusion. Pink area denotes region of spinal cord affected.

شکل ۱۷-۱۶ انسداد شریان نخاعی قدامی. ناحیه صورتی نشان دهنده ناحیه آسیب دیده نخاع است.

Spinal Cord Ischemia and Thoracic Aortic Dissection

The thoracic region of the spinal cord receives its segmental arteries from the posterior intercostal arteries, which arise directly from the thoracic aorta. In thoracic aortic dissection, the expanding blood clot in the aortic wall can block the origins of the posterior intercostal arteries, causing ischemia of the spinal cord.

ایسکمی نخاع و دیسکسیون آئورت سینه‌ای

ناحیه سینه‌ای نخاع، شریان‌های سگمنتال خود را از شریان‌های بین دنده‌ای خلفی دریافت می‌کند که مستقیماً از آئورت سینه‌ای منشأ می‌گیرند. در دیسکسیون آئورت سینه‌ای، لخته خون در حال گسترش در دیواره آئورت می‌تواند منشأ شریان‌های بین دنده‌ای خلفی را مسدود کند و باعث ایسکمی نخاع شود.

Spinal Cord Ischemia as a Complication of a Leaking Abdominal Aortic Aneurysm

The lumbar region of the spinal cord receives its segmental arteries from the lumbar arteries, which are branches of the abdominal aorta. The effect of direct pressure on the lumbar arteries by a leaking aneurysm can interfere with the blood supply to the spinal cord.

ایسکمی نخاع به عنوان عارضه‌ای از آنوریسم آئورت شکمی نشت‌کننده

ناحیه کمری نخاع، شریان‌های سگمنتال خود را از شریان‌های کمری که شاخه‌هایی از آئورت شکمی هستند، دریافت می‌کند. اثر فشار مستقیم بر شریان‌های کمری توسط آنوریسم نشت‌کننده می‌تواند در خون‌رسانی به نخاع اختلال ایجاد کند.

🚀 با ما همراه شوید!

تازه‌ترین مطالب و آموزش‌های مغز و اعصاب را از دست ندهید. با فالو کردن کانال تلگرام آینده‌نگاران مغز، از ما حمایت کنید!

🔗 دنبال کردن کانال تلگرام