سرگیجه و اختلالات وستیبولار؛ بیماری منیر: اپیدمیولوژی، پاتوژنز، علائم بالینی و درمان
دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدایا مرا بیرون آور از تاریکىهاى وهم،
وَ اَکْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَیْنا اَبْوابَ رَحْمَتِکَ
خدایا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَیْنا خَزائِنَ عُلُومِکَ بِرَحْمَتِکَ یا اَرْحَمَ الرّاحِمینَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز کن به امید رحمتت اى مهربانترین مهربانان.
» سرگیجه و اختلالات وستیبولار
» » بیماری منیر (Meniere’s Disease)
بیماری منیر
بیماری منیر (Meniere’s Disease)
اپیدمیولوژی (Epidemiology):
این بیماری در آقایان شایع‌تر است و سن بروز معمول آن بین ۲۰ تا ۵۰ سالگی می‌باشد.
پاتوژنز (Pathogenesis):
عامل اصلی بیماری، هیدروپس آندولنف (Endolymphatic Hydrops) است؛ به این معنا که مایع آندولنف در مقایسه با پری‌لنف (Perilymph) بیش از حد جمع شده و باعث اتساع فضاهای آندولنفاتیک گوش داخلی می‌شود. این اختلال در تعادل مایعات گوش داخلی منجر به بروز علائم بیماری مانند سرگیجه، کاهش شنوایی، وزوز گوش و احساس پری گوش می‌گردد.
علائم بالینی بیماری منیر (Clinical Manifestations of Meniere’s Disease)
حملات راجعه سرگیجه (Recurrent Vertigo Attacks):
علامت اصلی این بیماری، سرگیجه‌های راجعه و چرخشی است که به طور ناگهانی آغاز شده و ممکن است از چند دقیقه تا چند روز ادامه یابند. اما در اکثر موارد، بیشتر از ۲۰ دقیقه طول می‌کشند. این حملات معمولاً با تهوع و استفراغ شدید همراه هستند.
علائم شنوایی و احساس پری گوش (Auditory Symptoms):
در کنار سرگیجه، بیماران معمولاً دچار وزوز گوش (Tinnitus)، کاهش شنوایی (Hearing Loss)، و احساس پری در گوش (Aural Fullness) می‌شوند. این تظاهرات به ویژه در فاز فعال بیماری مشخص‌تر هستند.
حمله Tumarkin’s Otolithic:
نکته مهم و قابل توجه این است که برخی بیماران ممکن است دچار سقوط ناگهانی بدون کاهش سطح هوشیاری شوند. به این نوع حمله، “حمله اوتولیتی تومارکین” (Tumarkin’s Otolithic Crisis) گفته می‌شود.
سیر پیشرونده علائم:
در برخی بیماران، علائم شنوایی در ابتدای بیماری وجود ندارند، اما در طول یک سال پس از شروع بیماری، در همه بیماران کاهش شنوایی یا به صورت شکایت بالینی یا یافته‌های ادیومتری ظاهر می‌شود.
روند بیماری:
با پیشرفت کاهش شنوایی، معمولاً شدت و دفعات حملات سرگیجه کاهش می‌یابد.
بیماری منیر معمولاً در ابتدا یک گوش را درگیر می‌کند، ولی در برخی بیماران، در نهایت هر دو گوش نیز ممکن است گرفتار شوند.
درمان بیماری منیر (Treatment of Meniere’s Disease)
۱. درمان خط اول – محدودیت نمک و دیورتیک‌ها (Salt Restriction & Diuretics):
اساس درمان بیماری منیر شامل کاهش مصرف نمک در رژیم غذایی و تجویز دیورتیک‌ها (مانند هیدروکلروتیازید) است. این اقدام باعث کاهش فشار آندولنف و کنترل علائم سرگیجه می‌شود.
۲. تزریق اینتراتمپانیک جنتامایسین (Intratympanic Gentamicin):
در مواردی که درمان محافظه‌کارانه مؤثر نباشد، ممکن است از تزریق موضعی جنتامایسین در گوش میانی استفاده شود. این آنتی‌بیوتیک با تخریب انتخابی سلول‌های وستیبولار، حملات سرگیجه را کاهش می‌دهد، گرچه ریسک کاهش شنوایی نیز دارد.
۳. درمان‌های جراحی – موارد مقاوم (Surgical Interventions):
در موارد شدید و مقاوم به درمان دارویی، می‌توان از روش‌های تهاجمی مانند:
-
قطع عصب وستیبولار (Vestibular Nerve Section): که ارتباط دهلیزی را قطع می‌کند بدون اینکه شنوایی را تحت تأثیر قرار دهد.
-
تخریب لابیرنت (Labyrinthectomy): که معمولاً در صورت کاهش کامل شنوایی در گوش مبتلا انجام می‌شود و با از بین بردن عملکرد لابیرنت داخلی، سرگیجه را کنترل می‌کند.
جدول افتراق علل سرگیجه (Differential Diagnosis of Vertigo):
| بیماری (Disorder) | مدت سرگیجه (Duration) | عوامل شعله‌ورکننده (Triggers) | علائم شنوایی (Auditory Symptoms) | روش تشخیص (Diagnostic Tests) |
|---|---|---|---|---|
| نوریت وستیبولار (Vestibular Neuritis) | از چند روز تا چند هفته | اغلب به دنبال بیماری ویروسی | ندارد | تست HIT (Head Impulse Test) |
| سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم (BPPV) | چند ثانیه تا چند دقیقه | با تغییر وضعیت سر تحریک می‌شود | ندارد | Dix-Hallpike maneuver |
| بیماری منیر (Meniere’s Disease) | از چند دقیقه تا چند روز | اغلب نامشخص | کاهش شنوایی، وزوز گوش، احساس پری گوش | ادیومتری (Audiometry) |
تومورهای زاویه پونز-مخجه
تومورهای زاویه پونتو-سربلار (Cerebellopontine Angle Tumors)
شایع‌ترین تومور:
شوانوما (Schwannoma) یا نورینوم آکوستیک شایع‌ترین تومور این ناحیه است، که معمولاً از عصب وستیبولار (VIII) منشأ می‌گیرد.
علائم بالینی:
-
کاهش شنوایی پیشرونده (Progressive Hearing Loss)
-
وزوز گوش (Tinnitus)
-
به ندرت سرگیجه تنها (Vertigo as isolated symptom is rare)
-
درگیری اعصاب ۵ (تریژمینال) و ۷ (فاسیال) در موارد پیشرفته دیده می‌شود.
جدول مقایسه‌ای به‌روزرسانی‌شده افتراق علل سرگیجه (با افزودن تومور زاویه پونتو-سربلار):
| بیماری (Disorder) | مدت سرگیجه (Duration) | عوامل شعله‌ورکننده (Triggers) | علائم شنوایی (Auditory Symptoms) | روش تشخیص (Diagnostic Tests) |
|---|---|---|---|---|
| نوریت وستیبولار (Vestibular Neuritis) | چند روز تا چند هفته | بیماری ویروسی | ندارد | HIT-test |
| سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم (BPPV) | چند ثانیه تا چند دقیقه | تغییر وضعیت سر | ندارد | Dix-Hallpike |
| بیماری منیر (Meniere’s Disease) | چند دقیقه تا چند روز | نامعلوم | کاهش شنوایی، وزوز گوش، احساس پری | ادیومتری |
| شوانوما زاویه پونز (CPA Schwannoma) | تدریجی، مزمن (ماه‌ها تا سال‌ها) | تدریجی، بدون عامل مشخص | کاهش شنوایی پیشرونده، وزوز گوش (گاهی عدم تعادل) | MRI با کنتراست |
پرسش‌هایی درباره بیماری منیر
مرد ۴۰ ساله‌ای به علت بروز ناگهانی سرگیجه همراه با احساس پُری در گوش و تینیتوس از ۳ روز قبل مراجعه کرده است؛ محتمل‌ترین تشخیص کدام مورد زیر می‌باشد؟ (پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۸ کشوری [دانشگاه کرمان]) الف) سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم
ب) نوریت وستیبولار
ج) تومور زاویه مخچه و پونز
د) بیماری منیر
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
سرگیجه ناگهانی (Sudden Vertigo)، تینیتوس (Tinnitus)، و احساس پُری در گوش (Aural Fullness) سه نشانه کلیدی هستند که به تشخیص‌های افتراقی بیماری‌های دستگاه وستیبولار کمک می‌کنند.
-
سرگیجه (Vertigo) به احساس چرخش یا حرکت خود یا محیط اطراف گفته می‌شود که معمولاً با اختلال در سیستم وستیبولار همراه است.
-
تینیتوس (Tinnitus) یا صدای زنگ در گوش، می‌تواند ناشی از مشکلات گوش داخلی باشد.
-
احساس پُری در گوش (Aural Fullness) غالباً با تجمع مایع یا اختلالات فشار در گوش داخلی همراه است.
-
شروع ناگهانی (Sudden Onset) از اهمیت تشخیصی برخوردار است، زیرا برخی بیماری‌ها مانند منیر و نوریت وستیبولار شروع حاد دارند، ولی در علائم همراه متفاوت هستند.
بررسی گزینه‌ها:
الف) سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم (Benign Paroxysmal Positional Vertigo – BPPV):
در این بیماری سرگیجه به‌طور اپیزودیک و با تغییر وضعیت سر بروز می‌کند، اما تینیتوس و احساس پُری گوش در آن وجود ندارد. حملات بسیار کوتاه (کمتر از یک دقیقه) و وضعیت‌وابسته هستند. بنابراین با علائم سوال مطابقت ندارد.
ب) نوریت وستیبولار (Vestibular Neuritis):
این بیماری به صورت سرگیجه حاد و شدید به مدت چند روز ظاهر می‌شود، اما بدون تینیتوس یا مشکلات شنوایی است. بنابراین وجود تینیتوس و احساس پُری گوش در این بیمار تشخیص نوریت وستیبولار را رد می‌کند.
ج) تومور زاویه مخچه و پونز (Cerebellopontine Angle Tumor – مانند Acoustic Neuroma):
این تومورها معمولاً با کاهش شنوایی تدریجی، تینیتوس مزمن و عدم تعادل خفیف همراه‌اند، نه سرگیجه ناگهانی. بروز حاد علائم در این بیمار با طبیعت تدریجی تومور ناسازگار است.
د) بیماری منیر (Ménière’s Disease):
ویژگی‌های کلاسیک بیماری منیر شامل حملات سرگیجه چرخشی شدید، تینیتوس، احساس پُری در گوش و کاهش شنوایی نوسانی است. علائم معمولاً به‌صورت حملات چند ساعته بروز می‌کنند و بیمار ممکن است چندین روز احساس ناراحتی داشته باشد.
وجود هم‌زمان سرگیجه، تینیتوس و احساس پُری گوش در بیمار ما، به‌شدت مؤید بیماری منیر است.
نتیجه‌گیری و پاسخ گزینه‌ای:
با توجه به شروع ناگهانی علائم و وجود هم‌زمان سرگیجه، تینیتوس و احساس پُری در گوش، محتمل‌ترین تشخیص بیماری منیر می‌باشد.
پاسخ صحیح: گزینه د) بیماری منیر
مرد ۴۰ ساله‌ای به جهت حملات سرگیجه مراجعه کرده است. حملات هر بار حدود ۲-۱ ساعت طول می‌کشد و همراه با Tinnitus و کاهش شنوایی است. علت این عارضه چیست؟
(دستیاری – اردیبهشت ۹۴)
الف) هیدروپس اندولنفاتیک
ب) کانالولیتیازیس
ج) التهاب عصب وستیبولر
د) بی‌حرکتی استخوانچه استاپدیوم
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
سرگیجه حمله‌ای (Episodic Vertigo) همراه با تینیتوس (Tinnitus) و کاهش شنوایی (Hearing Loss) که هر بار بین ۱ تا ۲ ساعت به طول می‌انجامد، الگویی بالینی است که به‌شدت ما را به سمت یک اختلال خاص گوش داخلی هدایت می‌کند.
-
سرگیجه (Vertigo): احساس چرخش یا حرکت محیط که می‌تواند منشأ محیطی (گوش داخلی) یا مرکزی (مغز) داشته باشد.
-
تینیتوس: علامتی شایع در بیماری‌های مرتبط با اختلالات فشار یا مایع در گوش داخلی.
-
کاهش شنوایی نوسانی: از ویژگی‌های کلیدی بیماری‌هایی است که عملکرد کوکلئا (حلزون گوش) را مختل می‌کنند.
-
حملات با مدت ۱–۲ ساعت: زمان در تشخیص افتراقی بسیار مهم است؛ برای مثال حملات BPPV بسیار کوتاه و نوریت وستیبولار مداوم است، اما بیماری منیر معمولاً حملاتی به مدت ۲۰ دقیقه تا چند ساعت دارد.
بررسی گزینه‌ها:
الف) هیدروپس اندولنفاتیک (Endolymphatic Hydrops):
اصطلاح پاتولوژیک اصلی برای بیماری منیر است. در این بیماری تجمع مایع اندولنف در گوش داخلی باعث افزایش فشار و در نتیجه بروز حملات سرگیجه، تینیتوس، کاهش شنوایی نوسانی و احساس پُری گوش می‌شود. حملات چند ساعته هستند و به‌مرور باعث آسیب دائمی به شنوایی می‌شوند. علائم بیمار کاملاً منطبق با این تشخیص است.
ب) کانالولیتیازیس (Canalolithiasis) – علت اصلی BPPV:
در این حالت، سرگیجه معمولاً بسیار کوتاه‌مدت (زیر ۱ دقیقه) و به‌طور وضعیتی (با تغییر موقعیت سر) رخ می‌دهد. تینیتوس یا کاهش شنوایی وجود ندارد. بنابراین این گزینه با علائم بیمار ناسازگار است.
ج) التهاب عصب وستیبولر (Vestibular Neuritis):
معمولاً با سرگیجه حاد و شدید به مدت چند روز ظاهر می‌شود، اما بدون کاهش شنوایی یا تینیتوس. درگیری فقط بخش وستیبولار عصب است، نه بخش حلزونی. لذا این گزینه نیز بعید است.
د) بی‌حرکتی استخوانچه استاپدیوم (Stapes Fixation):
مانند اتواسکلروز، بیشتر باعث کاهش شنوایی هدایتی تدریجی می‌شود. سرگیجه از علائم اصلی آن نیست، و معمولاً با تینیتوس همیشگی و پیشرونده همراه است، نه حملات اپیزودیک. پس این گزینه نیز با شرح حال مطابقت ندارد.
نتیجه‌گیری و پاسخ گزینه‌ای:
شرح حال حاکی از حملات اپیزودیک سرگیجه با تینیتوس و کاهش شنوایی است که از نظر زمانی و علائم، منطبق با هیدروپس اندولنفاتیک (بیماری منیر) است.
پاسخ صحیح: گزینه الف) هیدروپس اندولنفاتیک
خانم ۳۵ ساله به علت بروز حملات سرگیجه حاد مراجعه کرده است که با تغییر پوزیشن بدتر می‌شود. سابقه چنین حملاتی را در گذشته می‌دهد. همچنین از وزوز گوش و کاهش شنوایی هم شاکی است. در اودیومتری کاهش شنوایی در فرکانس‌های پایین دارد. محتمل‌ترین تشخیص کدام است؟
(پرانترنی شهریور ۹۴ – قطب ۲ کشوری [دانشگاه تبریز])
الف) نورینوم آکوستیک
ب) بیماری منیر
ج) سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم
د) لابیرنتیت حاد
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
در این سؤال، چند کلیدواژه مهم وجود دارد که برای تشخیص افتراقی بسیار حیاتی‌اند:
-
حملات سرگیجه حاد (Acute Vertigo Attacks): بیانگر اختلال در سیستم وستیبولار است.
-
بدتر شدن با تغییر پوزیشن (Positional Aggravation): در برخی اختلالات مانند BPPV مشاهده می‌شود، اما در منیر نیز گاهی می‌تواند وجود داشته باشد.
-
وزوز گوش (Tinnitus) و کاهش شنوایی (Hearing Loss): نشان‌دهنده درگیری حلزون گوش است، و به‌ویژه کاهش شنوایی در فرکانس‌های پایین (Low-frequency Hearing Loss) برای بیماری منیر بسیار اختصاصی است.
-
سابقه حملات مشابه در گذشته: بیانگر ماهیت راجعه بیماری است، که در بیماری‌هایی مانند منیر دیده می‌شود.
بررسی گزینه‌ها:
الف) نورینوم آکوستیک (Acoustic Neuroma):
یک تومور خوش‌خیم عصب هشتم است که معمولاً با کاهش شنوایی تدریجی، وزوز گوش یک‌طرفه مزمن و اختلال تعادل خفیف و تدریجی همراه است. سرگیجه حمله‌ای و حاد از ویژگی‌های آن نیست. اودیومتری معمولاً کاهش در فرکانس‌های بالا را نشان می‌دهد، نه پایین. بنابراین این گزینه بعید است.
ب) بیماری منیر (Ménière’s Disease):
ویژگی‌های شاخص این بیماری شامل:
-
سرگیجه حمله‌ای و چرخشی به مدت ۲۰ دقیقه تا چند ساعت
-
تینیتوس
-
کاهش شنوایی نوسانی (معمولاً در فرکانس‌های پایین در مراحل اولیه)
-
احساس پُری در گوش
-
علائم معمولاً راجعه هستند.
با توجه به اودیومتری با افت فرکانس‌های پایین، سابقه قبلی حملات و علائم همراه، این گزینه به‌شدت محتمل است.
ج) سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم (Benign Paroxysmal Positional Vertigo – BPPV):
ویژگی آن:
-
سرگیجه‌های کوتاه‌مدت (کمتر از ۱ دقیقه) و وابسته به وضعیت
-
عدم وجود کاهش شنوایی یا وزوز گوش
بنابراین وجود تینیتوس و کاهش شنوایی این تشخیص را رد می‌کند.
د) لابیرنتیت حاد (Acute Labyrinthitis):
در این بیماری، سرگیجه شدید و مداوم با کاهش شنوایی و وزوز گوش همراه است، ولی حمله‌ای و راجعه نیست، بلکه به‌صورت یک حمله حاد و منفرد رخ می‌دهد.
همچنین به‌طور شایع با عفونت ویروسی یا باکتریال همراه است.
پس سابقه قبلی حملات مشابه، این گزینه را بعید می‌سازد.
نتیجه‌گیری و پاسخ گزینه‌ای:
وجود حملات سرگیجه راجعه، وزوز گوش، کاهش شنوایی در فرکانس‌های پایین و یافته‌های اودیومتری کاملاً با بیماری منیر همخوانی دارد.
پاسخ صحیح: گزینه ب) بیماری منیر
آقای ۵۰ ساله‌ای با سابقه حملات سرگیجه که نیم تا یک ساعت طول کشیده و همراه با Tinnitus می‌باشد، مراجعه نموده است. بیمار در بین حملات مشکلی ندارد. کدام اقدام مناسب‌تر است؟
(پرانترنی – اسفند ۷۷)
الف) داپلر کاروتید
ب) CT – Scan مغز
ج) EEG
د) ادیومتری
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
در این سؤال با مردی ۵۰ ساله مواجه هستیم که از حملات سرگیجه (Vertigo attacks) به‌مدت ۳۰ تا ۶۰ دقیقه همراه با Tinnitus (وزوز گوش) شکایت دارد و در فاصله بین حملات کاملاً بدون علامت است. این توصیف بالینی با ویژگی‌های اختلالات محیطی گوش داخلی، به‌ویژه بیماری منیر (Ménière’s Disease) همخوانی دارد.
کلیدواژه‌های مهم برای تشخیص:
-
سرگیجه حمله‌ای و راجعه (Episodes of vertigo): hallmark بیماری منیر
-
وزوز گوش (Tinnitus): درگیری حلزون گوش
-
بدون علامت بودن در بین حملات (Symptom-free intervals): از ویژگی‌های منیر
-
تریاد کلاسیک منیر: سرگیجه + وزوز گوش + کاهش شنوایی (Hearing loss)
در این بیمار، دو علامت از تریاد کلاسیک بیماری منیر (سرگیجه و وزوز گوش) وجود دارد. برای تشخیص کامل و قطعی، باید بررسی شود که آیا بیمار کاهش شنوایی (Hearing Loss) دارد یا خیر. این کار با انجام ادیومتری (Audiometry) ممکن است.
بررسی گزینه‌ها:
الف) داپلر کاروتید:
این تست برای بررسی گردش خون مغزی و ریسک سکته مغزی است و در افرادی با علائم نورولوژیک گذرا کاربرد دارد. اما در بیماری منیر که منشأ محیطی دارد و با علائم شنوایی همراه است، ارزش چندانی ندارد.
ب) CT-Scan مغز:
برای رد تومور، سکته یا خونریزی مغزی مفید است، ولی در اختلالات حلزونی مانند منیر معمولاً نرمال بوده و حساسیتی ندارد.
ج) EEG:
برای بررسی تشنج و اختلالات الکتریکی مغز استفاده می‌شود. اما سرگیجه ناشی از منیر ماهیت تشنجی ندارد و انجام EEG در این بیمار ضرورتی ندارد.
د) ادیومتری (Audiometry):
تنها روش ارزیابی عینی کاهش شنوایی است. در بیماری منیر، کاهش شنوایی معمولاً در فرکانس‌های پایین و نوسانی است. بنابراین برای اثبات سومین علامت (Hearing loss) از تریاد کلاسیک، این تست ضروری است.
نتیجه‌گیری و پاسخ گزینه‌ای:
باتوجه‌به وجود دو علامت کلیدی بیماری منیر (سرگیجه و وزوز گوش) و لزوم بررسی کاهش شنوایی جهت تکمیل تشخیص، مناسب‌ترین اقدام تشخیصی انجام ادیومتری است.
پاسخ صحیح: گزینه د) ادیومتری
»» تمامی کتاب
