تفاوت سرگیجه مرکزی و سرگیجه محیطی؛ افتراق سرگیجه مرکزی از سرگیجه محیطی

ترجمه:

ضایعات وستیبولار (vestibular lesions) معمولاً بر اساس علائم و نشانه‌های بالینی (clinical signs and symptoms) به دو دسته اصلی تقسیم می‌شوند:
۱. ضایعات محیطی (peripheral lesions)، که لابیرنت (labyrinth) و بخش وستیبولار عصب جمجمه‌ای هشتم (vestibular portion of the eighth cranial nerve) را درگیر می‌کنند.
۲. ضایعات مرکزی (central lesions)، که شامل هسته‌های وستیبولار در ساقه مغز (vestibular nuclei in the brainstem)، مخچه (cerebellum) و قشر وستیبولار (vestibular cortex) هستند.

تشخیص دقیق نشانه‌ها و علائم (accurate recognition of signs and symptoms) برای تفکیک این دو نوع ضایعه و هدایت راهکارهای تشخیصی و درمانی مناسب (diagnostic and therapeutic approaches) اهمیت حیاتی دارد.

تبیین و گسترش:

سیستم وستیبولار (vestibular system) نقش حیاتی در حفظ تعادل، درک موقعیت بدن در فضا و هماهنگی حرکات چشم و سر دارد. هرگونه آسیب در این سیستم ممکن است به سرگیجه، عدم تعادل، نیستاگموس (nystagmus) و سایر علائم عصبی منجر شود. این ضایعات از نظر بالینی به دو گروه اصلی تقسیم می‌شوند:

۱. ضایعات وستیبولار محیطی (Peripheral Vestibular Lesions):
این دسته شامل آسیب به لابیرنت یا عصب دهلیزی حلزونی (vestibulocochlear nerve) است. شایع‌ترین علل آن عبارت‌اند از:

• نوریت وستیبولار (vestibular neuritis)

• لابیرنتیت (labyrinthitis)

• بیماری منیر (Ménière’s disease)

• BPPV (سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم)

ویژگی‌های بالینی معمول این نوع ضایعات شامل:

• شروع ناگهانی سرگیجه شدید

• نیستاگموس یک‌طرفه و ثابت

• حفظ شنوایی در نوریت وستیبولار، و اختلال شنوایی در لابیرنتیت و منیر

• بهبود نسبی با استراحت

۲. ضایعات وستیبولار مرکزی (Central Vestibular Lesions):
این ضایعات نواحی عمقی‌تر دستگاه عصبی مرکزی را شامل می‌شوند، مانند:

• هسته‌های وستیبولار در ساقه مغز

• مخچه

• مسیرهای وستیبولار به قشر مغز

علل آن می‌توانند شامل باشند:

• سکته مغزی (stroke)

• اسکلروز چندگانه (multiple sclerosis)

• تومورها یا ضایعات دمیلینه‌کننده

علائم کلیدی این نوع ضایعه عبارت‌اند از:

• نیستاگموس چند جهته یا تغییرپذیر

• اختلال تعادل شدید و پایدار

• وجود علائم عصبی همراه (دوبینی، دیزآرتری، ناهماهنگی حرکتی)

• عدم بهبود با بستن چشم یا استراحت

تشخیص افتراقی مناسب با استفاده از بررسی‌های بالینی (مانند تست Dix-Hallpike، تست Head Impulse و تست skew deviation)، تصویربرداری مغزی (مانند MRI) و ارزیابی‌های شنوایی بسیار حائز اهمیت است، زیرا نوع ضایعه جهت انتخاب مسیر درمانی تعیین‌کننده خواهد بود.

ترجمه:

یکی از ویژگی‌های کلیدی افتراق‌دهنده (key distinguishing features)، کاهش شنوایی (hearing loss) و وزوز گوش (tinnitus) است که معمولاً با ضایعات وستیبولار محیطی (peripheral vestibular lesions) همراه هستند، اما در علل مرکزی (central causes) معمولاً وجود ندارند.

تبیین و گسترش:

کاهش شنوایی و وزوز گوش از نشانه‌های شایعی هستند که به پزشکان کمک می‌کنند تا نوع ضایعه وستیبولار را مشخص کنند. در ضایعات محیطی، چون لابیرنت (labyrinth) و عصب وستیبولوکوکلئار (vestibulocochlear nerve) هر دو درگیر هستند، عملکرد شنوایی نیز دچار اختلال می‌شود. در مقابل، در ضایعات مرکزی که ساختارهای درونی مغز را درگیر می‌کنند، بخش شنوایی معمولاً سالم باقی می‌ماند.

ضایعات محیطی (Peripheral Lesions):
در این نوع ضایعات، همراهی کاهش شنوایی و وزوز گوش بسیار رایج است، به‌ویژه در بیماری‌هایی مانند:

• بیماری منیر (Ménière’s disease): حملات متناوب سرگیجه همراه با کاهش شنوایی نوسانی و وزوز گوش

• لابیرنتیت (Labyrinthitis): التهاب کل سیستم لابیرنت که باعث سرگیجه، وزوز و اختلال شنوایی می‌شود

• نورینوم آکوستیک (Acoustic neuroma): که با کاهش شنوایی یک‌طرفه پیشرونده و وزوز گوش ظاهر می‌شود

ضایعات مرکزی (Central Lesions):
در این موارد، چون بخش‌های مغز مانند هسته‌های ساقه مغز، مخچه یا قشر وستیبولار درگیر هستند و مسیر شنوایی عمدتاً تحت تأثیر قرار نمی‌گیرد، کاهش شنوایی یا وزوز گوش نادر است. بنابراین وجود این علائم می‌تواند یک نکته تشخیصی مهم برای افتراق بین ضایعات محیطی و مرکزی باشد.

این نکته بالینی برای تشخیص زودهنگام و جلوگیری از اقدامات غیرضروری و پرهزینه تصویربرداری حیاتی است.

ترجمه:

سرگیجه (Vertigo) در ضایعات محیطی (peripheral lesions) معمولاً شدید (intense) و به‌صورت اپیزودیک (episodic) یا حمله‌ای بروز می‌کند، در حالی که در ضایعات مرکزی (central lesions)، اغلب خفیف‌تر (milder) اما پایدارتر (more persistent) است.

تبیین و گسترش:

شدت و الگوی سرگیجه یکی از ابزارهای مهم تشخیص افتراقی بین ضایعات محیطی و مرکزی دستگاه دهلیزی (vestibular system) محسوب می‌شود. در ضایعات محیطی، سرگیجه معمولاً به‌طور ناگهانی آغاز می‌شود، شدت زیادی دارد، و بیمار را به‌شدت ناتوان می‌کند. این سرگیجه ممکن است با تهوع (nausea)، استفراغ (vomiting) و عدم تعادل شدید همراه باشد و غالباً اپیزودیک یا موقت است. به‌عنوان مثال:

• در BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) حملات سرگیجه هنگام تغییر وضعیت ناگهانی سر رخ می‌دهند و چند ثانیه تا چند دقیقه طول می‌کشند.

• در بیماری منیر (Ménière’s disease) اپیزودهای سرگیجه ممکن است از ۲۰ دقیقه تا چند ساعت ادامه داشته باشند.

در مقابل، سرگیجه در ضایعات مرکزی معمولاً مزمن و پایدار است، ولی شدت آن نسبتاً کم‌تر است. این نوع سرگیجه غالباً با اختلالات عصبی دیگر مانند دوبینی، اختلال در بلع، یا ضعف اندام‌ها همراه است. از آنجا که سرگیجه مرکزی اغلب به آهستگی و با نشانه‌های ظریف‌تری ظاهر می‌شود، ممکن است در مراحل اولیه تشخیص داده نشود و نیاز به تصویربرداری مغزی مانند MRI باشد.

بنابراین بررسی شدت، الگو و مدت زمان سرگیجه یک ابزار تشخیصی مهم است. سرگیجه شدید و حمله‌ای بیشتر با علل محیطی مرتبط است، در حالی که سرگیجه خفیف ولی مداوم، به احتمال زیاد ناشی از ضایعات مرکزی خواهد بود.

ترجمه:

تهوع و استفراغ (nausea and vomiting) معمولاً در ضایعات وستیبولار محیطی (peripheral vestibular lesions) شدید هستند، در حالی که شدت آن‌ها در ضایعات مرکزی (central lesions) متغیر (variable) است.
وجود علائم نورولوژیک (neurological signs) مانند دیزآرتری (dysarthria)، اختلالات حسی یا حرکتی (sensory or motor deficits)، آتاکسی (ataxia) و ناهنجاری‌های اعصاب مغزی (cranial nerve abnormalities) به‌طور قوی دلالت بر یک علت مرکزی (central cause) دارد، در حالی که این یافته‌ها در ضایعات محیطی نادر هستند.

تبیین و گسترش:

یکی از مهم‌ترین ابزارهای افتراقی در بررسی سرگیجه، تحلیل همراهی علائم گوارشی و علائم عصبی است. در ضایعات وستیبولار محیطی، مانند BPPV یا لابیرنتیت، تحریک مستقیم سیستم وستیبولار باعث فعال شدن مراکز استفراغ در ساقه مغز می‌شود که به تهوع و استفراغ شدید و ناتوان‌کننده منجر می‌گردد. اما معمولاً هیچ نشانه‌ای از آسیب عصبی مرکزی در معاینه وجود ندارد.

در مقابل، در ضایعات مرکزی مانند سکته مغزی در ناحیه مخچه یا ساقه مغز (brainstem or cerebellar stroke)، علائم گوارشی ممکن است وجود داشته باشند یا نداشته باشند و معمولاً شدت کمتری دارند. با این حال، وجود علائم نورولوژیکی مانند:

• دیزآرتری (اختلال در تکلم)

• فلج یا بی‌حسی اندام‌ها

• آتاکسی شدید (اختلال در هماهنگی حرکتی)

• افتادگی پلک یا حرکات غیرطبیعی چشم‌ها (فلج اعصاب مغزی)

به‌طور قاطع بر یک منشأ مرکزی دلالت دارند و ارزیابی فوری با تصویربرداری مغزی ضروری می‌شود.

این تفاوت‌ها، نقشی حیاتی در تشخیص سریع، جلوگیری از تأخیر درمان، و انتخاب روش مناسب درمانی دارند. از منظر سئو، استفاده از کلیدواژه‌هایی مانند علائم نورولوژیک در سرگیجه، تفاوت لابیرنتیت با سکته مغزی، آتاکسی و سرگیجه، و نشانه‌های مرکزی در بیماری‌های وستیبولار می‌تواند مخاطبان حرفه‌ای پزشکی و نیز افراد نگران از بروز علائم عصبی را به سمت مقاله یا محتوا هدایت کند.

بنابراین، وجود تهوع و استفراغ شدید بدون علائم نورولوژیک به نفع ضایعات محیطی است، در حالی که وجود حتی یک علامت عصبی واضح مانند آتاکسی یا دیزآرتری باید شک قوی به علت مرکزی را برانگیزد. این تفکیک کلینیکی در تشخیص سریع و دقیق بسیار حیاتی است.

ترجمه:

نیستاگموس (nystagmus)، یعنی حرکات نوسانی و ریتمیک چشم‌ها، نیز سرنخ‌های تشخیصی مهمی فراهم می‌کند. بر اساس عرف، نیستاگموس بر اساس جهت فاز سریع (fast phase) آن نام‌گذاری می‌شود.
در ضایعات محیطی (peripheral lesions)، نیستاگموس تک‌جهتی (unidirectional) است، به‌طوری‌که فاز سریع آن به سمت مقابل ضایعه است، و بیماران هنگام ایستادن یا راه رفتن معمولاً به سمت ضایعه منحرف یا متمایل (veer or fall) می‌شوند.
در مقابل، نیستاگموس مرکزی (central nystagmus) ممکن است تک‌جهتی یا دو جهتی (unidirectional or bidirectional) باشد و جهت انحراف وضعیتی بدن (postural deviation) بسته به محل ضایعه متفاوت است.

تبیین و گسترش:

نیستاگموس یکی از مهم‌ترین یافته‌های معاینه عصب‌شناختی در بیماران دچار سرگیجه است و شناخت الگوهای آن می‌تواند به‌سرعت منشاء محیطی یا مرکزی بودن بیماری را آشکار کند.

در ضایعات وستیبولار محیطی مانند نورونیت وستیبولار یا BPPV:

• نیستاگموس معمولاً افقی یا افقی-چرخشی است.

• هرگز جهت خود را تغییر نمی‌دهد (unidirectional).

• با ثبات سر یا نگاه به جهت خاصی تشدید می‌شود.

• فاز سریع آن همیشه دور از سمت آسیب‌دیده است.

• جهت افتادن یا انحراف بدن به سمت ضایعه است.

در مقابل، در ضایعات وستیبولار مرکزی مانند آسیب مخچه یا ساقه مغز:

• نیستاگموس ممکن است عمودی، چرخشی یا دو جهتی باشد.

• در جهت‌های مختلف نگاه تغییر می‌کند (gaze-evoked).

• با تغییر وضعیت بدن تغییر نمی‌کند یا تشدید می‌شود.

• بیماران ممکن است در جهت‌های مختلف به طور متغیر منحرف شوند.

این تفاوت‌ها در تشخیص بیماری‌های خطرناکی مثل سکته مغزی خلفی (posterior stroke) که می‌توانند با سرگیجه آغاز شوند، حیاتی است.

بنابراین، نیستاگموس تک‌جهتی با افتادن به سمت ضایعه علامتی از منشأ محیطی است، در حالی که نیستاگموس دو جهتی یا عمودی، با انحرافات متغیر وضعیتی، نشانه‌ای از درگیری مرکزی و نیازمند بررسی فوری تصویربرداری و ارزیابی عصبی است.

ترجمه:

تفاوت مهم دیگر این است که نیستاگموس محیطی (peripheral nystagmus) هرگز کاملاً عمودی نیست و معمولاً افقی همراه با مؤلفه چرخشی (horizontal with a torsional component) است؛ نیستاگموس کاملاً افقی به‌ندرت دیده می‌شود.
در مقابل، نیستاگموس مرکزی (central nystagmus) ممکن است عمودی (vertical)، افقی (horizontal)، یا چرخشی (torsional) باشد، و ثبات دیداری (visual fixation) نیز آن را سرکوب نمی‌کند. اما در ضایعات محیطی (peripheral lesions)، ثبات دیداری معمولاً باعث سرکوب نیستاگموس می‌شود.

تبیین و گسترش:

شکل و ویژگی‌های حرکتی نیستاگموس می‌تواند راهنمایی دقیق برای تشخیص محیطی یا مرکزی بودن سرگیجه باشد.

در ضایعات محیطی:

• نیستاگموس کاملاً عمودی وجود ندارد، زیرا ساختارهای گوش داخلی نمی‌توانند حرکت‌های کاملاً عمودی ایجاد کنند.

• به‌طور معمول، نیستاگموس افقی با مؤلفه چرخشی است؛ مثلاً در BPPV، مؤلفه چرخشی به دلیل تحریک مجاری نیم‌دایره‌ای دیده می‌شود.

• با تمرکز بصری یا نگاه کردن به نقطه ثابت، نیستاگموس کاهش یافته یا از بین می‌رود، که ویژگی بارز سرگیجه با منشاء محیطی است.

در مقابل، در ضایعات مرکزی:

• نیستاگموس عمودی خالص (upbeat یا downbeat) ممکن است دیده شود، مثلاً در ضایعات ساقه مغز یا مخچه.

• نیستاگموس می‌تواند در همه جهات وجود داشته باشد و ویژگی خاصی به یک جهت ندارد.

• تثبیت دیداری روی هدف خاص تأثیری بر شدت نیستاگموس ندارد، چرا که مکانیسم مهار بینایی مختل شده است.

این ویژگی‌ها در تشخیص افتراقی سکته مغزی، مالتیپل اسکلروزیس و سایر آسیب‌های مرکزی از بیماری‌های خوش‌خیم محیطی مانند نوریت وستیبولار بسیار مفید هستند.

بنابراین، وجود نیستاگموس عمودی یا عدم سرکوب با تمرکز بینایی، نشانه‌ای از منشاء مرکزی است. در مقابل، نیستاگموس در سرگیجه با منشاء محیطی با تثبیت دیداری کاهش می‌یابد و هرگز به‌صورت کاملاً عمودی دیده نمی‌شود. این تمایز کلیدی می‌تواند در ارزیابی سریع بیماران مبتلا به سرگیجه بسیار مؤثر باشد.

ترجمه:

شروع سرگیجه (onset of vertigo) در ضایعات محیطی (peripheral lesions) هنگام انجام آزمون دیکس-هال‌پایک (Dix-Hallpike Test)، معمولاً دارای تأخیر کوتاه (brief latency) چند ثانیه‌ای پس از حرکت تحریک‌کننده است؛ در حالی که در ضایعات مرکزی (central lesions)، شروع سرگیجه معمولاً بلافاصله است.
مدت زمان سرگیجه در ضایعات محیطی معمولاً کمتر از یک دقیقه است، اما در ضایعات مرکزی ممکن است طولانی‌تر و مداوم باشد.

تبیین و گسترش:

آزمون دیکس-هال‌پایک یکی از مهم‌ترین آزمون‌های تشخیصی برای بررسی سرگیجه وضعیتی (positional vertigo) و تمایز میان ضایعات محیطی و مرکزی در سیستم وستیبولار است.

در ضایعات محیطی مانند BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo):

• تأخیر چند ثانیه‌ای بین حرکت دادن بیمار و شروع سرگیجه مشاهده می‌شود. این تأخیر ناشی از جابجایی اتوکونیا (otoconia) در داخل مجاری نیم‌دایره‌ای و تحریک گیرنده‌های حسی است.

• سرگیجه کوتاه‌مدت است، معمولاً کمتر از ۶۰ ثانیه، و به‌سرعت فروکش می‌کند.

• همچنین نیستاگموس همراه با سرگیجه در این نوع معمولاً هم‌جهت با ضایعه است و با تکرار آزمون ممکن است کاهش یابد (پدیده تطابق).

در مقابل، در ضایعات مرکزی مانند آسیب مخچه یا ساقه مغز:

• سرگیجه بلافاصله پس از حرکت سر آغاز می‌شود و تأخیری ندارد.

• مدت سرگیجه ممکن است طولانی، مداوم و بدون کاهش در دفعات تکرار آزمون باشد.

• نیستاگموس‌های غیرمعمول (مانند عمودی یا بدون خستگی) ممکن است دیده شود.

این تفاوت‌ها به تشخیص دقیق علت سرگیجه کمک می‌کند و می‌تواند از درمان‌های بی‌مورد یا تأخیر در ارجاع به نورولوژی جلوگیری کند.

بنابراین، در آزمون دیکس-هال‌پایک، تأخیر در شروع و مدت کوتاه سرگیجه نشانه ضایعه محیطی است، در حالی که شروع فوری و مدت زمان طولانی‌تر سرگیجه نشانه‌ای از منشاء مرکزی دارد. این تمایز برای تشخیص سریع و دقیق نوع سرگیجه و انتخاب مسیر درمانی مناسب حیاتی است.

ترجمه:

در نهایت، خستگی‌پذیری (fatigability) و خوگیری  (habituation) معمولاً در ضایعات محیطی (peripheral lesions) مشاهده می‌شوند، اما در ضایعات مرکزی (central lesions) معمولاً وجود ندارند.

تبیین و گسترش:

دو ویژگی مهم برای تمایز بین ضایعات محیطی و مرکزی در سیستم دهلیزی (vestibular system)، خستگی‌پذیری و خوگیری هستند.

در ضایعات محیطی مانند سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم (BPPV):

• خستگی‌پذیری به این معناست که با تکرار تحریک (مثلاً انجام مکرر آزمون دیکس-هال‌پایک)، شدت سرگیجه و نیستاگموس (nystagmus) کاهش می‌یابد یا حتی کاملاً از بین می‌رود. این نشان می‌دهد که گیرنده‌های حسی در لابیرنت غشایی (membranous labyrinth) یا عصب دهلیزی (vestibular nerve) تحت فشار یا تحریک موقت قرار دارند.

• خوگیری نیز اشاره به پدیده‌ای دارد که در آن دستگاه وستیبولار به تدریج به تحریک مکرر پاسخ کمتری می‌دهد، که نوعی سازگاری عصبی است و بیانگر منشاء محیطی مشکل است.

در مقابل، در ضایعات مرکزی:

• پاسخ‌ها معمولاً پایدار و بدون کاهش با تکرار باقی می‌مانند.

• خستگی‌پذیری و خوگیری وجود ندارند زیرا مشکل در هسته‌های دهلیزی ساقه مغز (vestibular nuclei of the brainstem) یا مسیرهای مرکزی مغز رخ داده است، که به تحریک‌های تکراری پاسخ تطبیقی نمی‌دهند.

اهمیت بالینی:
این ویژگی‌ها در کنار سایر علائم (مانند نوع نیستاگموس، حضور علائم نورولوژیک، و الگوی سرگیجه) به پزشک کمک می‌کنند تا ضایعات محیطی خوش‌خیم را از ضایعات خطرناک مرکزی که نیاز به ارزیابی تخصصی دارند، متمایز کند.

بنابراین، وجود خستگی‌پذیری و خوگیری از نشانه‌های کلاسیک ضایعات محیطی در سیستم دهلیزی است و عدم وجود آن‌ها به نفع ضایعات مرکزی می‌باشد. این دو ویژگی در کنار سایر معیارهای بالینی می‌توانند به تشخیص دقیق‌تر نوع سرگیجه و تعیین مسیر درمانی مؤثر کمک کنند.

Elahe Amini

Assistant Professor of Neurology

Iran University of Medical Sciences