یافتههای پاراکلینیک در تشخیص پلیمیوزیت و درماتومیوزیت: رویکردی جامع به تشخیص میوپاتیهای التهابی
دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدايا مرا بيرون آور از تاريكىهاى وهم،
وَ اَكْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَيْنا اَبْوابَ رَحْمَتِكَ
خدايا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَيْنا خَزائِنَ عُلُومِكَ بِرَحْمَتِكَ يا اَرْحَمَ الرّاحِمينَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز كن به امید رحمتت اى مهربانترين مهربانان.
کتاب «راهنمای آیندهنگار نورولوژی»
کتاب «راهنمای آیندهنگار نورولوژی» حاصل آمیزهای از ژرفای دانش علوم اعصاب و نگاهی آیندهمحور، بالینی و آموزشی است؛ اثری که با مدیریت علمی داریوش طاهری در برند معتبر «آیندهنگاران مغز» پدید آمده تا مرجعی فشرده، دقیق، اما سرشار از بصیرت کلینیکی برای دانشجویان پزشکی، کارورزان، رزیدنتها و پزشکان باشد. این کتاب کوششی است برای آنکه آموزش نورولوژی نه صرفاً انتقال اطلاعات، بلکه فرآیندی پویا، تحلیلی و الهامبخش در مسیر شناخت پیچیدگیهای مغز انسان باشد.
جرقهٔ شکلگیری این اثر در کارآموزی نورولوژی بیمارستان فیروزگر افروخته شد؛ جایی که آموزههای استاد فرهیخته، دکتر مصطفی الماسی دوغائی—با دقت علمی کمنظیر، روش آموزشی عمیق و منش حرفهای والا—بهمنزلهٔ ستون فکری و شالودهٔ هویت علمی این کتاب قرار گرفت. در کنار ایشان، استادان برجستهٔ دیگری از گروه نورولوژی فیروزگر با دانش فراگیر، تجربهٔ بالینی ژرف و بزرگواری انسانی خود مسیر این پروژه را روشنتر ساختند؛ همچون خانم دکتر تارا خوینی، خانم دکتر هلیا همصیان، آقای دکتر فرزاد سینا و آقای دکتر بابک زمانی که هر یک با روش آموزشی ویژه و بینش بالینی خود نقشی ماندگار در غنای این مجموعه داشتهاند.
بهعلاوه، جمعی از اساتید بزرگوار و متخصصان ارجمند نورولوژی که در مسیر آموزشی ما در درس نورولوژی نقشآفرینی کردهاند نیز در روح این کتاب حضور دارند. دکتر الهه امینی، دکتر سید امیرحسن حبیبی، دکتر نرگس یزدی و سرکار خانم دکتر مهسا سپهوند با دقت علمی، نگاه تحلیلی و حمایت آموزشی خود سهمی ارزشمند در شکلگیری بنیانهای این تجربهٔ علمی داشتهاند؛ و یاد آنان در ساختار این اثر همچون رگههایی از نور جاری است.
این کتاب همچون یک نقشهٔ جامع بالینی طراحی شده است؛ نقشهای که خواننده را از نخستین مواجهه با علامت، تا تشخیص افتراقی، از تحلیل یافتههای پاراکلینیک تا انتخاب درمان، و از درک فیزیولوژی تا شناخت الگوهای پیچیدهٔ اختلالات عصبی هدایت میکند. بخشی ویژه نیز به مجموعهٔ سؤالات پرهانترنی و دستیاری اختصاص یافته است؛ سؤالاتی همراه با پاسخهای تشریحی و تحلیل مرحلهبهمرحله که فراتر از آمادگی آزمونی، برای تقویت مهارتهای تفکر بالینی و تصمیمگیری علمی طراحی شدهاند.
«راهنمای آیندهنگار نورولوژی» تجلی تلاشی است خالصانه برای آمیختن دانش نظری با توانمندیهای عملی؛ تلاشی برای ارتقای آموزش نورولوژی، اعتلای شیوهٔ مواجههٔ بالینی با بیماران، و الهامبخشی به نسل آیندهٔ پزشکان در راه فهم مغز و رمزگشایی از ظرافتهای شگفتانگیز آن. این اثر ادای احترام عمیقی است به همهٔ استادانی که مشعل دانایی را روشن نگاه داشتند و به همهٔ آیندهنگارانی که در مسیر شناخت مغز، چراغی نو میافروزند.
موضوع «بیماریهای عضلانی»
یافتههای پاراکلینیک در تشخیص پلیمیوزیت و درماتومیوزیت: رویکردی جامع به تشخیص میوپاتیهای التهابی
تشخیص دقیق پلیمیوزیت (Polymyositis) و درماتومیوزیت (Dermatomyositis) تنها بر پایه علائم بالینی امکانپذیر نیست، بلکه نیازمند تلفیق یافتههای پاراکلینیک (Paraclinical Findings)، آزمایشهای آزمایشگاهی، مطالعات الکتروفیزیولوژیک، تصویربرداری و بیوپسی عضله (Muscle Biopsy) است. این مجموعه از بررسیها نهتنها وجود میوپاتی التهابی (Inflammatory Myopathy) را تأیید میکنند، بلکه به افتراق آن از بیماریهایی مانند نوروپاتیهای محیطی (Peripheral Neuropathies)، میاستنی گراویس (Myasthenia Gravis)، دیستروفیهای عضلانی و سایر اختلالات عصبی ـ عضلانی نیز کمک شایانی میکنند.
یکی از نخستین و حساسترین شاخصهای آزمایشگاهی، افزایش کراتین کیناز سرم (Creatine Kinase; CK) است. CK آنزیمی است که درون فیبرهای عضلانی قرار دارد و تخریب غشای سلولهای عضلانی موجب آزاد شدن آن به جریان خون میشود. در اغلب بیماران مبتلا به پلیمیوزیت و درماتومیوزیت، سطح CK چندین برابر حد طبیعی افزایش مییابد و شدت این افزایش معمولاً با میزان التهاب و آسیب عضلانی ارتباط دارد. علاوه بر CK، افزایش آلدولاز (Aldolase)، لاکتات دهیدروژناز (LDH)، آسپارتات آمینوترانسفراز (AST) و آلانین آمینوترانسفراز (ALT) نیز میتواند مشاهده شود و نباید به اشتباه تنها به بیماریهای کبدی نسبت داده شود.
الکترومیوگرافی (Electromyography; EMG) یکی از ارزشمندترین ابزارهای تشخیصی در میوپاتیهای التهابی است. در این بررسی، الگوی کلاسیک میوپاتیک شامل کاهش مدت و دامنه پتانسیلهای واحد حرکتی (Motor Unit Potentials)، فعالیتهای فیبریلاسیون (Fibrillation Potentials)، امواج تیز مثبت (Positive Sharp Waves) و واحدهای حرکتی چندفازی (Polyphasic Motor Units) مشاهده میشود. این یافتهها بیانگر تخریب فعال فیبرهای عضلانی و تلاش عضله برای بازسازی هستند و به افتراق بیماریهای عضلانی از اختلالات نورون حرکتی کمک میکنند.
استاندارد طلایی تشخیص همچنان بیوپسی عضله (Muscle Biopsy) است. در پلیمیوزیت، مهمترین یافتهها شامل نکروز فیبرهای عضلانی (Muscle Fiber Necrosis)، بازسازی فیبرها و انفیلتراسیون اندومیوزیال (Endomysial Inflammation) توسط لنفوسیتهای T سیتوتوکسیک است. در مقابل، در درماتومیوزیت، آتروفی پریفاسیکولار (Perifascicular Atrophy)، التهاب پریمیزیال (Perimysial Inflammation) و آسیب مویرگهای عضله، الگوی پاتولوژیک شاخص را تشکیل میدهند. این تفاوتهای هیستوپاتولوژیک، مبنای افتراق قطعی این دو بیماری محسوب میشوند.
از دیگر یافتههای پاراکلینیک، بررسی سرعت رسوب گلبولهای قرمز (Erythrocyte Sedimentation Rate; ESR) است که ممکن است طبیعی یا افزایشیافته باشد و به تنهایی ارزش تشخیصی قطعی ندارد. در ارزیابی ایمنیشناختی، اتوآنتیبادیها (Autoantibodies) اهمیت ویژهای دارند. Anti-Jo-1 شایعترین آنتیبادی اختصاصی پلیمیوزیت است و ارتباط نزدیکی با سندرم آنتیسنتتاز (Antisynthetase Syndrome)، بیماری بینابینی ریه (Interstitial Lung Disease; ILD) و فیبروز ریوی دارد. همچنین ANA و RF در کمتر از نیمی از بیماران مثبت هستند و بیشتر نشاندهنده زمینه خودایمنی بیماری محسوب میشوند تا یک شاخص اختصاصی.
بررسی مطالعات هدایت عصبی (Nerve Conduction Studies; NCS) معمولاً نتایج طبیعی را نشان میدهد؛ یافتهای که اهمیت فراوانی در افتراق میوپاتی (Myopathy) از نوروپاتی (Neuropathy) دارد. طبیعی بودن NCS در کنار EMG میوپاتیک، تشخیص التهاب عضله را تقویت میکند.
یکی از مهمترین جنبههای بالینی درماتومیوزیت، ارتباط شناختهشده آن با بدخیمیها (Malignancy-Associated Dermatomyositis) است. خطر بروز سرطان بهویژه در بیمارانی که بیماری پس از ۴۰ سالگی آغاز میشود، بهطور قابلتوجهی افزایش مییابد. در زنان، کارسینوم پستان (Breast Carcinoma) و کارسینوم تخمدان (Ovarian Carcinoma) و در مردان، کارسینوم ریه (Lung Carcinoma) و کارسینوم کولون (Colorectal Carcinoma) از شایعترین بدخیمیهای همراه هستند. به همین دلیل، انجام غربالگری بدخیمی (Malignancy Screening) شامل تصویربرداری مناسب، آزمایشهای اختصاصی و معاینات دورهای، بخش جداییناپذیر ارزیابی بیماران مبتلا به درماتومیوزیت، بهویژه افراد بالای ۴۰ سال، محسوب میشود. تشخیص زودهنگام سرطان نهتنها بر درمان بدخیمی اثرگذار است، بلکه در بسیاری از موارد موجب بهبود یا حتی فروکش کردن علائم میوپاتی التهابی نیز خواهد شد.
پرسشهایی درباره پلی میوزیت و درماتومیوزیت
خانم ۳۸ سالهای از چند ماه قبل دچار ضعف پیشرونده اندامها شده است. در معاینه وی تغییر رنگ بنفش در پلکها مشهود است. در مورد این بیمار انتظار کدامیک از موارد زیر را دارید؟
(پرانترنی شهریور ۹۴ – قطب ۶ کشوری [دانشگاه زنجان])
الف) ضعف بیشتر عضلات دیستال اندامها
ب) افزایش خطر بدخیمی
ج) عدم پاسخ به درمان
د) آنزیم کراتین کیناز طبیعی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
خانم ۴۴ ساله مورد درماتومیوزیت از ۳ ماه قبل تحت درمان با پردنیزولون قرار دارد. در این مدت ضعف عضلات پروگزیمال تقریباً بهبود کامل یافته و بثورات جلدی نیز برطرف گردیده ولی در آزمایشهای پیگیری شده CPK سه برابر نرمال میباشد. مناسبترین اقدام کدام است؟
(پرانترنی شهریور ۹۳ – دانشگاه آزاد اسلامی)
الف) اضافه کردن متوترکسات
ب) افزایش دوز پردنیزولون
ج) ادامه پردنیزولون با دوز فعلی
د) انجام بیوپسی عضله
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
آقای ۵۴ سالهای به علت ضعف عضلانی که از ۲ سال پیش شروع شده مراجعه کرده است. در معاینه، ضعف غیرقرینه در اکستانسیون زانو و فلکسیون انگشتان دست (به خصوص شست) دیده میشود. DTR کاهش یافته است، سایر معاینات نورولوژیک نرمال است؛ محتملترین تشخیص کدام است؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۱ کشوری [دانشگاه گیلان و مازندران])
الف) میوزیت انکلوزیون بادی
ب) پلی میوزیت
ج) دیستروفی میوتونیک
د) بیماری امری دریفوس
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
در مرد ۵۵ سالهای که دچار دیسفاژی و ضعف در عضلات پروگزیمال و دیستال اندامها شامل اکستانسورهای پا و فلکسورهای عمقی انگشتان پا شده و به پردنیزولون پاسخ نداده است. محتمل ترین تشخیص کدام است؟
(دستیاری – بهمن ۸۱)
الف) پلی میوزیت ایدیوپاتیک
ب) میوزیت انکلوزیون بادی
ج) Limb-Girdle muscular dystrophy
د) سندرم ایتون لامبرت
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
آقای ۵۴ ساله با ضعف عضلات هر دو ران و اختلال بلع از چند ماه قبل مراجعه کرده است طی هفتههای اخیر نیز عضلات هر دو بازوی بیمار ضعیف شده است. در معاینه علاوه بر ضعف و آتروفی عضلات چهار سرران و عضلات فلکسور و اکستانسور ساعد، رفلکسهای وتری زانو کاهش یافته است. کدام تشخیص مطرح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۳ – قطب ۳ کشوری [دانشگاه همدان و کرمانشاه])
الف) میوزیت انکلوزیون بادی
ب) پلی میوزیت
ج) میاستنی گراو
د) پلی میالژیا روماتیکا
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
آقای ۵۵ سالهای به علت ضعف اندامها که از حدود یک سال قبل به آهستگی پیشرفت کرده و اخیراً سبب زمین خوردنهای مکرر وی شده، مراجعه کرده است. در معاینه ضعف و آتروفی غیرقرینه پروگزیمال اندامهای تحتانی و فلکسورهای بلند انگشتان دستها یافت میشود. معاینه حسی و رفلکسهای وتری عمقی طبیعی میباشد. محتملترین تشخیص کدام است؟
(پرانترنی شهریور ۹۴ – قطب ۴ کشوری [دانشگاه اهواز])
الف) Spinal Muscular Artophy
ب) Amyotrophic Lateral Sclerosis
ج) Multifocal Motor Neuropathy
د) Inclusion Body Myositis
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
مرد ۵۰ سالهای با ضعف عضلات مراجعه کرده است. کدام تصویر بالینی زیر با میوزیت جسم انکلوزیونی مغایرت دارد؟
(پرانترنی اسفند ۹۳ – قطب ۱۰ کشوری [دانشگاه تهران])
الف) ضعف فلکسورهای ساعد
ب) جنس مذکر
ج) سن بالای بیمار
د) حفظ رفلکس زانوها
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
کدام جمله در مورد میوزیت انکلوزیون بادی (IBM)
صحیح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۴ – دانشگاه آزاد اسلامی)
الف) معمولاً عضلات پروگزیمال اندامها را درگیر میکند.
ب) به درمان با کورتن به خوبی پاسخ میدهد.
ج) رفلکسهای تاندونی عمقی افزایش مییابند.
د) اختلال بلع شایع است.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
مرد ۵۷ سالهای با ضعف عضلانی اندامهایی تحتانی مراجعه کرده است. در معاینه ضعف عضله چهار سر ران همراه با آتروفی به خصوص در سمت راست و ضعف عضلات اکستانسور دست راست مشهود است. پس از نمونه برداری عضله در گزارش پاتولوژی به میوپاتی التهابی همراه با واکوئله شدن فیبرهای عضلانی و انکلوزیون بتا آمیلوئید اشاره شده است. کدام گزینه صحیح نمیباشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ – قطب ۵ کشوری [دانشگاه شیراز])
الف) CPK طبیعی
ب) کاهش رفلکس زانو
ج) شیوع بالای دیسفاژی
د) پاسخ نسبی به کورتیکواستروئید
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
در ادامه شرکت کنید:
🚀 با ما همراه شوید!
تازهترین مطالب و آموزشهای مغز و اعصاب را از دست ندهید. با فالو کردن کانال تلگرام آیندهنگاران مغز، از ما حمایت کنید!
ورود/ ثبت نام با جیمیل
