کمبود پزشک: ممکن است تا سال ۲۰۲۵ به ۹۰۰۰۰ پزشک اضافی نیاز داشته باشیم

دکتر در پریشانی است

در ایالات متحده، جایی که هزینه های مراقبت های بهداشتی سالانه از ۲.۵ تریلیون دلار فراتر می رود، چگونه می تواند یک دکتر پزشکی بد باشد؟

برای بسیاری از پزشکانی که امروزه تمرین می کنند، مجبور به انجام کارهای بیشتر با کمتر است، سناریویی که از نظر آنها ارزش های اصلی این حرفه را از بین می برد.

کسانی که در حرفه پزشکی هستند می گویند کلید یک جامعه سالم اعتماد بین پزشک و بیمار است، اعتمادی که در طول زمان از طریق تعامل معنادار، بحث و تفاهم ایجاد می شود.

آنها می گویند مشکل پیش روی مراقبت های بهداشتی مدرن این است که این مدل برای افزایش بازده طراحی شده است، نه سلامت بلندمدت بهتر.

این به نوبه خود، هنگامی که بهره وری در برابر نوع دوستی قرار می گیرد، سطوح بالایی از استرس را ایجاد می کند. و هیچ کس با این موضوع مخالف نیست که زمانی که بلند کردن سنگین باید انجام شود، دست های کافی در اطراف وجود ندارد.

متیس گفت: «چشم انداز مراقبت های بهداشتی نسبت به زمانی که ما بزرگ شدیم تغییر کرده است.» “مدل جدید مراقبت های بهداشتی بسیار بیمار محور و در مورد صرفه جویی در هزینه است.”

نظرسنجی از ۱۳۵۷۵ پزشک آمریکایی نشان داد که ۸۰ درصد می‌گویند که روابط با بیمارانشان رضایت‌بخش‌ترین بخش شغلشان است، اما آنها به دلیل بوروکراسی مراقبت‌های بهداشتی رنج می‌برند و سطح بالایی از بدبینی را برای آینده پزشکی ایجاد می‌کنند.

بیش از ۸۴ درصد از پزشکانی که مورد بررسی قرار گرفتند می گویند که حرفه پزشکی در حال افول است، یک سوم گفتند که اگر این کار را انجام دهند، پزشکی را به عنوان شغل انتخاب نمی کنند و ۶۰ درصد گفتند که اگر بتوانند فورا بازنشسته می شوند.

اما پزشک شدن در ایالات متحده نوعی بندگی قراردادی امروزی است. پس از تحصیل در مقطع کارشناسی، دانشکده پزشکی و رزیدنتی، پزشکان جدید با متوسط ​​بدهی ۱۶۹۰۰۰ دلاری روبرو هستند.

با توجه به اینکه میانگین حقوق پزشکان تا سال پنجم تمرین آنها ۶۰۰۰۰ دلار در سال نمی‌شکند، ورود به پزشکی در ازای پول هیچ معنای مالی ندارد، به خصوص با توجه به ساعات کاری.

میراندا-گینز با اشاره به اینکه ۱۵۰,۰۰۰ دلار از بدهی اصلی ۲۰۰,۰۰۰ دلاری خود باقی مانده است، گفت: “من هنوز باید برای یک دهه آینده در این زمینه بمانم تا وام های دانشجویی خود را پرداخت کنم.”

کیفیت با دست‌های خیلی کم روی عرشه رنج می‌برد

قبل از قیصر، میراندا-گینز به عنوان یک پزشک خانواده برای La Clínica کار می کرد، کلینیک های اجتماعی که خدمات بهداشتی و آموزش مورد نیاز را برای مردم محروم اوکلند به ارمغان می آورد.

میراندا-گینز با طرز فکر عدالت اجتماعی خود فکر می کرد که تا پایان دوران حرفه ای خود در مکانی مانند La Clínica باشد.

اما از آنجایی که به کسانی که بیشتر به آن نیاز دارند خدمات می‌دهد، بازپرداخت خدمات به سختی انجام می‌شود، به این معنی که این تسهیلات باید تعداد افرادی را که به آنها خدمت می‌کرد تا درها را باز نگه دارد، به حداکثر برساند.

میراندا-گینز گفت: «آنچه آسیب می بیند کیفیت مراقبت شماست. من احساس می‌کردم که این سیستم‌ها گردش مالی زیادی دارند و پرسنل بسیار کمی دارند. این باعث شد من احساس ناامنی کنم.»

بنابراین او به Kaiser، بزرگترین سازمان مراقبت مدیریت شده در کشور تغییر مکان داد. علیرغم اندازه آن، ۱۷۷۹۱ پزشک کایزر نمرات رضایت بیشتری را در مقایسه با سایر گروه‌های پزشکی گزارش کردند.

با این حال، انتظار می رود میراندا-گینز روزانه ۲۴ بیمار را ببیند. و آن بازدیدهای برنامه ریزی شده ۱۵ دقیقه ای اغلب طولانی است، به این معنی که او همیشه دیر به اتاق های انتظار می رود.

او گفت: “حجم کار بیشتر از تعداد افراد برای انجام است، اما من نمی توانم سیستمی را تصور کنم که در آن وجود نداشته باشد.” “اگر بیماران کمتری ببینم، معتقدم می‌توانم کیفیت بهتری ارائه دهم.”

میراندا-گینز گفت: در حالی که خودمختاری اغلب اولین قربانی کار در مراکز مراقبت مدیریت شده است، این چیزی است که در کایزر موضوعیت ندارد.

او گفت: “رهنمودهای آنها مبتنی بر پزشکی مبتنی بر شواهد است.” اگر بهترین قضاوت خود را به کار ببرم و بر خلاف آنها باشم، هیچ فشاری را تجربه نکرده ام.

چشم انداز در حال تغییر برای پزشک خانواده

درست همانطور که میراندا-گینز مجبور شد در سیستم قیصر از تمرین خانوادگی به OB/GYN تغییر وضعیت دهد، پزشکان اغلب تحت فشار قرار می گیرند تا تمرکز خود را بر روی یک تخصص در داخل سیستم مراقبت های بهداشتی متمرکز کنند.

پزشک خانواده – کسی که سنگ بنای کت‌های سفید و گوشی‌های پزشکی بوده است – به سرعت جای پای خود را در مراقبت‌های بهداشتی آمریکا از دست می‌دهد.

براون، پزشک معالج از دی سی گفت: “من یک پزشک خانواده هستم و ما دایناسور هستیم.” “در مراقبت های بهداشتی مدرن، پزشکی کار کارخانه است.”

به همین دلیل است که براون تصمیم گرفت «کوک شود، روشن شود و انصراف دهد».

او دو نوع بازدید از خانه (یا هتل) انجام می دهد: داروی نگهبانی برای بازدید از مقامات بلندپایه و مراقبت خیریه برای فقرا و خانه نشینان در پایتخت کشور ما .

ماشین اهدایی براون و آپارتمان اجاره‌ای ۷۴۰ فوت مربعی به عنوان دفتر کار او عمل می‌کند و به مراقبت در منزل اجازه می‌دهد تا “سطحی از مشارکت را بر خلاف هر چیز دیگری در آنجا فراهم کند.”

براون گفت: «من برای اولین بار از بیماران هزینه ای دریافت نمی کنم.» “وقتی بهتر شدند آنها را شارژ می کنم تا ارزش آن را ببینند.”

در سال ۲۰۱۲، او را به اتاق هتلی در دایره دوپونت دی سی فراخواندند. در آنجا، یک بیمار استفراغ کرده بود اما باید برای جلسه آینده آماده می شد. براون به مرد IV و چند آمپول تزریق کرد و در ۴۵ دقیقه، بیمار حالش بهتر شد. براون حتی به مرد کمک کرد تا لباس بپوشد.

این مرد دیمیتریس اوراموپولوس، وزیر دفاع وقت یونان بود و ملاقات او با رئیس جمهور باراک اوباما بود. به عنوان تشکر، اوراموپولوس براون را به جزیره کوس، جایی که بقراط در آنجا پزشکی تدریس می کرد، پرواز داد.

براون گفت: «او به من گفت که بیرون بروم و سوگند بقراط را بخوانم و من این کار را انجام دادم. او به من نشان داد که اهمیت مراقبت من برای او چقدر است. این تنها چیزی است که می خواهید ببینید: راحتی در مراقبت.» 

براون می گوید برای بهبود مراقبت های بهداشتی و بازگرداندن قلب و روح پزشکی، ملت باید از پزشکی نهادینه شده دور شود. در داخل این HMO ها تمرکز بر بیماری و درمان است، بنابراین پزشکان نمی توانند با تمرکز بر سلامت و تندرستی از بیماران خود به طور کامل مراقبت کنند.

او گفت که تغییر آن نیازمند یک انقلاب است.

«شما نمی توانید ماشین را متوقف کنید. مثل بیگ توتون یا بیگ اویل. مثل سرطان تبدیل به یک غول بزرگ شده است. شما نمی توانید برای کسب درآمد از سلامتی استفاده کنید. این زندگی است.»

ظهور پزشکان پرستار و دستیاران پزشک

بسیاری می گویند که پزشکی عمومی یا تمرکز بر درمان کل بیمار و نه فقط یک عضو واحد، رو به افول است.

پزشکان تشویق می‌شوند تا وارد کارهای تخصصی شوند، زیرا در آنجاست که می‌توانند در مراقبت‌های بهداشتی از بالا به پایین ارزش پیدا کنند.

سیستم‌های بیمارستانی در سراسر کشور برای ویزیت‌های معمول با بیماران بیشتر به پرستاران متکی هستند و این امر باعث کاهش نیاز به پزشک و پر کردن شکاف‌های کمبود پزشک می‌شود.

از آنجایی که ایالات متحده با کمبود بین ۴۶۰۰۰ تا ۹۰۰۰۰ پزشک تا سال ۲۰۲۵ مواجه است، طبق پیش‌بینی‌های اداره آمار کار (BLS) تا سال ۲۰۲۲ به ۴۷۶۰۰ پرستار اضافی نیاز خواهد داشت.

در حالی که وظایف موجود از ایالت به ایالت دیگر متفاوت است، پزشکان پرستار – کسانی که دارای مدرک کارشناسی ارشد و گواهینامه هیئت مدیره هستند – می توانند بسیاری از وظایف کلیدی یک پزشک را انجام دهند، مانند تجویز دارو و سفارش آزمایش.

از آنجایی که پرستاران ثبت شده در عمل پیشرفته (APRN) به طور متوسط ​​کمتر از نیمی از متوسط ​​​​پزشک خانواده دستمزد دریافت می کنند، سیستم های بیمارستانی از آنها به عنوان افرادی که بیماران بیشتر می بینند استفاده می کنند. (طبق داده های بیش از ۱۸۰۰۰ پزشک، میانگین درآمد پزشک خانواده ۲۲۷۵۴۱ دلار در سال است. میانگین APRN ها ۹۶۴۶۰ دلار است.)

براون می‌گوید: «آنچه که به آن معنا می‌شود، بزرگ‌ترین سرمایه‌گذاری است.» 

وقتی صحبت از گزینه های شغلی موجود می شود که به افراد امکان می دهد مستقیماً با بیماران کار کنند، رقابت با رشته دستیار پزشک (PA) که یکی از مشاغل برتر سال ۲۰۱۵ رتبه بندی شده است دشوار است.

پیش بینی می شود که ۳۸ درصد رشد کند – بسیار سریعتر از میانگین برای همه مشاغل – BLS پیش بینی می کند تا سال ۲۰۲۲ به ۳۳۳۰۰ PA اضافی نیاز باشد. 

PA ها با همکاری پزشک یا جراح، بیماران را معاینه می کنند، بیماری ها و صدمات را تشخیص می دهند و به طور متوسط ​​سالانه ۹۰۹۳۰ دلار درمان می کنند.

جفری کاتز، رئیس آکادمی دستیاران پزشک آمریکا، گفت که PAها برای کمک به بیماران در جهت یابی سیستم مراقبت های بهداشتی کلیدی هستند و در خط مقدم حفظ همدلی، اشتیاق و حمایت از بیمار هستند.

او گفت: «این چیزی است که امروزه در پزشکی گم شده است. ما واقعاً در تلاش هستیم که مقرون به صرفه باشیم و در مورد کمک به بیماران مشتاق باقی بمانیم.»

PA مدرک کارشناسی ارشد را از طریق یکی از ۱۹۶ برنامه معتبر در ایالات متحده دریافت می کند، جایی که کاتز می گوید اغلب متقاضیان ۱۰ برابر بیشتر از صندلی های آزاد هستند. برای کمک به تامین تقاضا، انتظار می رود ۶۶ برنامه PA اضافی در پنج سال آینده راه اندازی شود.

برنامه های کاربردی دانشکده پزشکی آمریکا در بالاترین سطح تمام زمان ها

در طول دهه های ۱۹۶۰ و ۱۹۷۰، هجوم دانشکده های پزشکی جدید درهای خود را به روی دانشجویان باز کردند. اما از سال ۱۹۸۶ تا زمانی که دانشگاه ایالتی فلوریدا در سال ۲۰۰۵ معتبر شد، یکی از آنها افتتاح نشد .

امروزه، ۱۴۱ دانشکده پزشکی معتبر در ایالات متحده وجود دارد – سه دانشکده در حال حاضر کلاس اول خود را به دانشجویان آموزش می دهند. ۹ دانشگاه دیگر برای اعتباربخشی با کمیته ارتباطی آموزش پزشکی درخواست داده اند.

اما وقتی نوبت به یافتن صندلی در یکی از آن کلاس‌ها می‌رسد، همچنان یک بازی کاملا رقابتی از صندلی‌های موسیقی باقی می‌ماند زیرا برنامه‌های کاربردی دانشکده پزشکی رکورد بالایی را ثبت می‌کنند.

در سال گذشته، ۴۹۴۸۰ نفر به دانشکده های پزشکی در ایالات متحده مراجعه کردند که به طور میانگین به ازای هر متقاضی، ۱۵ درخواست برای دانشکده های مختلف وجود داشت.

طبق داده‌های AAMC، مدارسی که بیشترین درخواست‌ها را داشتند – دانشگاه Drexel، جورج واشنگتن، جورج تاون، پزشکی نیویورک، و شیکاگو مد فرانکلین – بین ۱.۲ تا ۱.۸ درصد از متقاضیان ثبت‌نام کردند.

در مجموع، این ۷۳۱۵۹۵ درخواست منجر به ۲۰۳۴۳ مدرک تحصیلی یا کمی کمتر از ۳ درصد شد.

اما AAMC انتظار دارد تا سال ۲۰۱۷ ثبت نام در دانشکده های پزشکی به ۲۱۴۳۴ دانشجو در سال برسد که ۳۰ درصد افزایش نسبت به سال ۲۰۰۲ نشان می دهد.

از بین کسانی که وارد دانشکده پزشکی می شوند، نرخ فارغ التحصیلی همچنان بالاست، اما پیوسته برای دانش آموزان زمان بیشتری طول می کشد.

طبق گزارش AAMC، در حالی که نرخ فارغ التحصیلی چهار ساله در دهه ۱۹۷۰ نزدیک به ۹۰ درصد باقی مانده بود، تعداد دانشجویانی که در طی چهار سال فارغ التحصیل می شوند به کمترین میزان خود یعنی ۸۳ درصد در سال ۲۰۱۳ رسید. 

اکثریت این فارغ التحصیلان، پس از اتمام دوره رزیدنتی و امتحانات هیئت مدیره، استخدام در بیمارستان را به شغل خصوصی انتخاب می کنند.

پزشک «شاغل» یا یکی از کارکنان یک مرکز پزشکی، معمولاً با مرخصی بیشتر هزینه بیشتری دارد. با این حال، همانطور که قبلا ذکر شد، اغلب با کاهش استقلال و زمان مواجهه با بیماران همراه است.

مانند براون، بسیاری از پزشکان از گروه‌های پزشکان ناامید می‌شوند و خودشان به تمرین می‌روند.

این البته چالش های خاص خود را برای حرفه پزشکی ارائه می دهد.

خصوصی چالش‌های خاص خود را دارد

بر اساس گزارش انجمن پزشکی آمریکا، تا سال ۲۰۱۲، ۵۳ درصد از پزشکان خوداشتغال بودند، اما مراکز خصوصی بیشتری توسط نهادهای مقیاس بزرگتر خریداری می شوند.

پزشکان در بخش خصوصی علاوه بر مهارت و به روز بودن در زمینه پزشکی، باید مهارت های مدیریت کسب و کار کوچک را نیز دارا باشند. در حالی که به همان اندازه، اگر نه بیشتر، زمان صرف کاغذبازی می شود، اغلب در مورد نحوه انتخاب یک پزشک سودمند است.

دکتر آلن کامراوا یک جراح کولورکتال است که یک سال و نیم گذشته در مطب خصوصی در لس آنجلس بوده است. پس از گذراندن زمان در گروه های دیگر پزشکان، او تصمیم گرفت که به تنهایی بیرون برود.

او چهار روز از هفته خود را به دیدن بیماران می گذراند، در حالی که چهارشنبه ها به کارهای اداری و حقوق و دستمزد اختصاص دارد.

او در یکی از چهارشنبه‌های سپتامبر گفت: «من اساساً تمرین‌هایم را با آنچه که می‌خواهم درمان کنم و با چه کسانی کار کنم، شکل دادم.» 

در حالی که کامراوا می‌گوید که در مطب خصوصی کمتر از یک جراح شاغل درآمد کسب می‌کند، او می‌گوید که پتانسیل کسب درآمد بیشتر در این راه وجود دارد. او می گوید هدفش این است که بتواند خانه ای بخرد و فرزندانش را به مدرسه خصوصی بفرستد.

اما فقط به این دلیل که او رئیس خودش است، به این معنی نیست که او روی پشته های پول نقد نشسته است. کامراوا با بیمارستان های محلی برای انجام جراحی روی بیمارانش شریک می شود.

اخیراً یکی از دوستانش به یک راست روده جدید نیاز داشت. کامراوا گفت که از ۲۹۷,۰۰۰ دلاری که برای بیمار قبض شده بود، فقط ۱,۵۴۰ دلار جمع آوری کرده است که شامل تمام مشاوره های قبل و بعد از عمل می شود.

او گفت: «آنچه در پزشکی اتفاق می‌افتد این است که تمام پول‌ها به بیمارستان‌ها می‌رود.» 

بازپرداخت، چه از طریق شرکت های بیمه خصوصی یا دولت فدرال برای Medicaid یا Medicare، یک مانع بزرگ برای پزشکان در بخش خصوصی است.

این ناامیدی های مرکب، بدبینی ذاتی را نسبت به ساختار پزشکی مدرن ایجاد می کند، نه به عمل آن. کامراوا این را “صدای پس زمینه” می نامد.

او گفت: «وقتی مردم می گویند که دارو را دوست ندارند، این صدای پس زمینه است. من پزشکی را دوست دارم، اما سر و صدای پس زمینه من را دیوانه می کند.» 

تنظیم صدای پس زمینه

همه این سر و صدای پس زمینه واقعیت حرفه پزشکی است، چه توسط یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی و چه در مطب خصوصی به کار گرفته شود.

دکتر مارک تاگر و دکتر میمی گوارنری، نویسنده همکار، در کتاب مشارکت کامل: راهنمای پزشکان مراقبت‌های بهداشتی برای شفای خود، بیماران و تمرین‌های شما ، ناامیدی‌های رایج از بوروکراسی مراقبت‌های بهداشتی و نارضایتی فزاینده در حرفه پزشکی را شرح می‌دهند.

آنها استدلال می کنند که اگر فشار شدیدی بر ارائه دهندگان برای دیدن بیماران بیشتر ادامه یابد، تعداد بیشتری از آنها خود را به سمت اقدامات کوچکتر سوق می دهند و حفره بزرگتری در پزشکان موجود ایجاد می کنند.

اما، تاگر می‌گوید، بسیاری همچنان «دستبند طلایی» را برای کسب درآمد پایدار خواهند داشت و در عین حال استرس را جذب می‌کنند.

او گفت: «اکثریت قریب به اتفاق ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی آن را تحمل می‌کنند و در جایی که هستند می‌مانند و بسیاری در سکوت رنج می‌برند. کاغذبازی به تنهایی مردم را غرق می کند. این حیرت آور است. اساساً همدلی از پزشکان کتک خورده است.»

تاگر گفت که پزشکان، جراحان، پرستاران یا هر شخص دیگری در بخش مراقبت های بهداشتی باید مراقبت ویژه ای از خود داشته باشند تا از فرسودگی شغلی در زمینه ای که به کار آنها بیش از هر زمان دیگری نیاز است، جلوگیری کنند.

او می‌گوید این کار با توجه به چیزهایی که می‌توان تغییر داد و قدردانی برای تغییراتی که می‌توانی ایجاد کرد، انجام می‌شود.

او گفت: “در غیاب کنترل، خوب بودن بسیار سخت تر است.”