دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدایا مرا بیرون آور از تاریکىهاى وهم،
وَ اَکْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَیْنا اَبْوابَ رَحْمَتِکَ
خدایا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَیْنا خَزائِنَ عُلُومِکَ بِرَحْمَتِکَ یا اَرْحَمَ الرّاحِمینَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز کن به امید رحمتت اى مهربانترین مهربانان.
» فصل سردرد، صورت و افزایش فشار داخل جمجمه
» » سردرد رعد آسا (Thunderclap Headache)
سردرد رعدآسا
تعریف:
سردرد رعدآسا (Thunderclap Headache) به نوعی سردرد بسیار شدید و ناگهانی گفته می‌شود که بدون علائم هشداردهنده قبلی شروع شده و در کمتر از یک دقیقه به اوج شدت خود می‌رسد. این نوع سردرد اغلب به‌قدری ناگهانی و شدید است که بیماران آن را به ضربه‌ی ناگهانی یا انفجار تشبیه می‌کنند. تشخیص سریع این نوع سردرد بسیار مهم است، چرا که می‌تواند علامتی از یک بیماری خطرناک و تهدیدکننده حیات باشد.
اتیولوژی (Etiology):
۱. خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage)
شایع‌ترین و خطرناک‌ترین علت سردرد رعد آسا خونریزی زیر عنکبوتیه است که معمولاً در نتیجه پارگی آنوریسم مغزی (ruptured cerebral aneurysm) رخ می‌دهد. این وضعیت نیازمند مداخله فوری پزشکی و بررسی‌های تصویربرداری مانند CT Scan بدون کنتراست و در صورت نیاز LP (لومبار پانکچر) می‌باشد.
۲. سایر علل سردرد رعد آسا عبارتند از:
-
ترومبوز سینوس وریدی مغزی (Cerebral Venous Sinus Thrombosis)
-
آپوپلکسی هیپوفیز (Pituitary Apoplexy)
-
دایسکشن شریان‌های گردنی (Cervical Artery Dissection) مانند شریان کاروتید یا ورتبرال
-
کریز حاد فشار خون (Hypertensive Crisis)
-
مننژیت (Meningitis) به‌ویژه در مراحل حاد
-
هیپوتانسیون اینتراکرانیال (Intracranial Hypotension) ناشی از نشت مایع مغزی‌نخاعی (CSF Leak)
-
سندرم انقباض برگشت‌پذیر عروق مغزی (Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome – RCVS)
-
انفارکتوس مخچه‌ای ناشی از آمبولی (Cerebellar Infarction due to Embolism) که می‌تواند با شروع ناگهانی سردرد و اختلال تعادل همراه باشد.
در ادامه، جدول زیر به‌صورت خلاصه علل مهم سردرد رعد آسا (Thunderclap Headache) را همراه با نکات کلیدی ارائه می‌دهد:
| علت | شرح و مکانیسم | اهمیت بالینی |
|---|---|---|
| خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage) | پارگی آنوریسم مغزی و نشت خون به فضای زیر عنکبوتیه | شایع‌ترین علت؛ تهدیدکننده حیات؛ نیاز به CT و LP فوری |
| ترومبوز سینوس وریدی مغزی (CVST) | انسداد وریدهای مغزی که منجر به افزایش فشار داخل جمجمه می‌شود | ممکن است همراه با تشنج، اختلال هوشیاری و پاپیلم شود |
| آپوپلکسی هیپوفیز (Pituitary Apoplexy) | خونریزی یا ایسکمی ناگهانی در تومور هیپوفیز | همراه با کاهش بینایی و افت فشار خون؛ اورژانس نورولوژیک |
| دایسکشن شریان‌های گردنی (Arterial Dissection) | پارگی لایه‌های داخلی شریان کاروتید یا ورتبرال | سردرد ناگهانی، درد گردن، خطر سکته مغزی |
| کریز حاد فشار خون (Hypertensive Crisis) | افزایش ناگهانی و شدید فشار خون | ممکن است با انسفالوپاتی هیپرتانسیو همراه باشد |
| مننژیت (Meningitis) | التهاب مننژها به‌ویژه در مراحل حاد | تب، سفتی گردن، تهوع، استفراغ |
| هیپوتانسیون اینتراکرانیال (CSF Leak) | نشت مایع مغزی‌نخاعی معمولاً پس از LP یا تروما | سردرد وضعیتی، با ایستادن بدتر می‌شود |
| سندرم انقباض برگشت‌پذیر عروق مغزی (RCVS) | تنگی گذرا و برگشت‌پذیر شریان‌های مغز | اغلب پس از مصرف داروها یا زایمان، سردرد تکرارشونده |
| انفارکتوس مخچه‌ای ناشی از آمبولی (Cerebellar Embolism) | انسداد ناگهانی شریان‌های خون‌رسان به مخچه | همراه با آتاکسی، تهوع، استفراغ، سردرد شدید |
علائم بالینی خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage) با تظاهرات زیر بروز می‌کند:
۱. سردرد ناگهانی و شدید (Sudden and severe headache) که اغلب به‌صورت سردرد رعدآسا (Thunderclap headache) توصیف می‌شود.
۲. سفتی گردن (Nuchal rigidity) یا ردور گردن به‌دلیل تحریک مننژها توسط خون.
۳. اختلال سطح هوشیاری یا گیجی (Confusion) به‌دلیل اثر مستقیم خونریزی یا افزایش فشار داخل جمجمه.
۴. خونریزی شبکیه‌ای سطحی یا ساب‌هیالوئید (Subhyaloid retinal hemorrhage) که ممکن است در معاینه ته چشم دیده شود و نشانه افزایش فشار مغزی باشد.
اقدامات تشخیصی در موارد مشکوک به خونریزی ساب‌آراکنوئید
در هر بیماری که با سردرد شدید و ناگهانی مراجعه می‌کند، مهم‌ترین اولویت، رد خونریزی ساب‌آراکنوئید است. بنابراین:
-
قدم اول: انجام سی‌تی‌اسکن اورژانسی مغز (Emergency Brain CT-Scan) برای بررسی وجود خون در فضای ساب‌آراکنوئید.
-
اگر CT طبیعی باشد ولی شک بالینی همچنان بالا باشد، قدم بعدی انجام پونکسیون کمری (Lumbar Puncture / LP) است. LP می‌تواند وجود خون یا زانتوکرومیا را در مایع مغزی‌نخاعی نشان دهد که اثبات‌کننده خونریزی است.
در ادامه، جدول علائم کلینیکی و الگوریتم تشخیص خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage) آورده شده است:
جدول: علائم و گام‌های تشخیصی در خونریزی ساب‌آراکنوئید
| عنوان | توضیح |
|---|---|
| علائم اصلی بالینی | – سردرد رعدآسا (Thunderclap headache)- سفتی گردن (Nuchal rigidity)- اختلال هوشیاری یا گیجی (Confusion)- تهوع و استفراغ- فتوفوبیا- دوبینی یا تاری دید- خونریزی شبکیه (Subhyaloid hemorrhage) |
| تشخیص اولیه | – CT-Scan بدون تزریق ماده حاجب (Non-contrast brain CT) |
| در صورت CT نرمال و شک بالا | – پونکسیون کمری (Lumbar Puncture / LP)- بررسی زانتوکرومیا و وجود RBC در CSF |
| بررسی‌های بعدی در موارد مثبت | – آنژیوگرافی مغزی یا CTA/MRA جهت یافتن آنوریسم مغزی |
| افتراق از سایر سردردهای ناگهانی | – ترومبوز سینوس وریدی- آنفارکتوس مغزی- سندرم انقباض برگشت‌پذیر عروق مغزی (RCVS)- دایسکشن شریانی |
جمع‌بندی و اهمیت بالینی:
سردرد رعد آسا یک علامت هشدار حیاتی است که باید به‌عنوان اورژانس پزشکی در نظر گرفته شود. شایع‌ترین علت آن خونریزی ساب‌آراکنوئید به‌علت پارگی آنوریسم است، اما سایر علل نیز باید در تشخیص افتراقی لحاظ شوند. بررسی فوری با تصویربرداری مغزی (مانند CT یا MRI) و گاهی LP برای رد علل کشنده الزامی است. تأخیر در تشخیص می‌تواند منجر به مرگ یا ناتوانی دائمی شود.
خونریزی ساب‌آراکنوئید یکی از مهم‌ترین علل سردرد ناگهانی و شدید است که در صورت عدم تشخیص و درمان به‌موقع، می‌تواند منجر به مرگ یا آسیب دائمی مغزی شود. CT-Scan اورژانسی مغز و در صورت نیاز پونکسیون کمری ابزارهای کلیدی در تشخیص این وضعیت هستند. آگاهی از علائم هشداردهنده مثل سفتی گردن، کانفیوژن و خونریزی شبکیه‌ای برای پزشکان اورژانس و نورولوژی ضروری است.
پرسش‌هایی درباره سردرد رعد آسا
مرد ۶۰ ساله با سردرد شدید در اورژانس بستری شده است. در معاینه فوندوسکوپیک خونریزی ساب‌هیالوئید
مشاهده می‌شود. محتمل‌ترین تشخیص کدام است؟ (پرانترنی شهریور ۹۶ – قطب ۸ کشوری [دانشگاه کرمان])
الف) تومور مغزی
ب) آرتریت تمپورال
ج) هماتوم ساب‌دورال
د) خونریزی ساب‌آراکنوئید
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
بررسی بر اساس کلیدواژه‌ها
سردرد شدید (Severe Headache)، خونریزی ساب‌هیالوئید (Subhyaloid Hemorrhage) و سن بالای بیمار (۶۰ ساله) سه کلیدواژه کلینیکی مهم هستند که در کنار هم، تشخیص افتراقی مهمی را مطرح می‌کنند.
خونریزی ساب‌هیالوئید، نوعی خونریزی در ناحیه جلویی شبکیه (Retina) و دقیقاً در زیر لایه هیالوئید خلفی (posterior hyaloid face) است که می‌تواند در نتیجه افزایش ناگهانی فشار داخل جمجمه (Intracranial Pressure) یا پارگی عروق مغزی ایجاد شود.
شایع‌ترین علت ایجاد سردرد ناگهانی شدید همراه با خونریزی ساب‌هیالوئید، خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage یا SAH) ناشی از پارگی آنوریسم مغزی است که می‌تواند به سرعت منجر به افزایش فشار داخل جمجمه و تغییرات شبکیه شود. در این حالت، ممکن است علامت کلاسیک Terson syndrome (خونریزی داخل زجاجیه یا ساب‌هیالوئید به دنبال خونریزی داخل جمجمه‌ای) دیده شود.
بررسی گزینه‌ها
الف) تومور مغزی:
تومورهای مغزی معمولاً با سردرد مزمن، پیشرونده و علائمی مانند تهوع، استفراغ، یا تغییرات بینایی مزمن همراه هستند، نه سردرد ناگهانی و خونریزی ساب‌هیالوئید. این گزینه با داده‌های بالینی هم‌خوانی ندارد.
ب) آرتریت تمپورال (Temporal Arteritis):
این بیماری بیشتر با سردرد گیجگاهی، درد فک هنگام جویدن (Jaw Claudication)، ESR بالا و کاهش بینایی همراه است، اما خونریزی ساب‌هیالوئید جزو یافته‌های تیپیک آن نیست. بنابراین رد می‌شود.
ج) هماتوم ساب‌دورال (Subdural Hematoma):
این بیماری معمولاً در افراد سالمند و پس از ضربه ایجاد می‌شود. شروع آن تدریجی بوده و با کاهش سطح هوشیاری و سردرد خفیف تا متوسط همراه است، نه با خونریزی داخل چشمی.
د) خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage):
این گزینه با تمام یافته‌های بالینی موجود در سوال تطابق دارد: سردرد ناگهانی و شدید، یافته‌های چشمی (خونریزی ساب‌هیالوئید) و سن بالای بیمار. این یافته‌ها کاملاً سازگار با Terson syndrome است که یک عارضه کلاسیک SAH می‌باشد.
نتیجه‌گیری نهایی
با توجه به سردرد ناگهانی و شدید همراه با خونریزی ساب‌هیالوئید، تشخیص خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage) محتمل‌ترین و صحیح‌ترین پاسخ است.
پاسخ صحیح: گزینه د) خونریزی ساب‌آراکنوئید
مرد ۴۰ ساله‌ای با سردرد ناگهانی و شدید و استفراغ مراجعه کرده است. در معاینه، تب ۳۹ درجه و سفتی گردن دارد. اولین اقدام تشخیصی که برای بیمار انجام می‌شود، کدام است؟
(پرانترنی شهریور ۹۵ – قطب ۱ کشوری [دانشگاه گیلان و مازندران])
الف) CT-Scan مغز
ب) آنژیوگرافی چهار محور مغزی
ج) تزریق آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف
د) انجام پونکسیون کمر (LP)
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
بررسی بر اساس کلیدواژه‌ها
سردرد ناگهانی و شدید (Sudden Severe Headache) همراه با استفراغ (Vomiting)، تب بالا (Fever: 39°C) و سفتی گردن (Nuchal Rigidity) در مرد ۴۰ ساله، strongly suggestive برای یک تشخیص افتراقی اورژانسی بین مننژیت باکتریال (Bacterial Meningitis) و خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage) است.
وجود تب و سفتی گردن ما را بیشتر به سمت مننژیت هدایت می‌کند، ولی چون سردرد ناگهانی و شدید و استفراغ می‌تواند ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه (Increased Intracranial Pressure) باشد، باید پیش از هر اقدامی، احتمال فتق مغز (Brain Herniation) بررسی شود.
در چنین شرایطی، قبل از انجام LP (Lumbar Puncture)، باید مطمئن شد که توده مغزی یا افزایش فشار داخل مغز وجود ندارد. چون اگر چنین باشد، LP می‌تواند موجب فتق و مرگ بیمار شود.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
الف) CT-Scan مغز
درست است. طبق راهنماهای بالینی، در بیمار مشکوک به مننژیت یا SAH که علائمی از افزایش ICP دارد (مثل سردرد ناگهانی، استفراغ، اختلال هوشیاری، سفتی گردن شدید)، اولین اقدام تشخیصی انجام CT-Scan مغز بدون تزریق است. اگر CT طبیعی باشد و یافته‌ای دال بر توده یا افزایش فشار داخل جمجمه وجود نداشته باشد، سپس LP انجام می‌شود.
ب) آنژیوگرافی چهار محور مغزی
این یک تست اختصاصی برای بررسی آنوریسم یا AVM است و در شرایط پایدار و بعد از تشخیص SAH به کار می‌رود، نه به عنوان اولین اقدام.
ج) تزریق آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف
در مواردی که شک به مننژیت شدید و شواهد قطعی وجود دارد، ممکن است درمان قبل از LP آغاز شود. اما در صورت وجود علائم افزایش فشار داخل مغز، ابتدا باید CT انجام شود تا از بی‌خطر بودن LP مطمئن شویم. پس آنتی‌بیوتیک اولین اقدام تشخیصی نیست، بلکه اولین اقدام درمانی پس از تشخیص یا همزمان با بررسی‌های تصویربرداری است.
د) انجام پونکسیون کمر (LP)
اگر LP بدون انجام CT در بیمار مشکوک به افزایش ICP انجام شود، می‌تواند منجر به فتق مغزی شود. بنابراین در این بیمار LP اقدام اولیه نیست.
نتیجه‌گیری نهایی
در بیماری با سردرد ناگهانی، تب، استفراغ و سفتی گردن که مشکوک به مننژیت یا خونریزی ساب‌آراکنوئید است، اولین اقدام تشخیصی ایمن، انجام CT-Scan مغز است تا از عدم وجود توده یا افزایش فشار داخل مغز اطمینان حاصل شود.
پاسخ صحیح: گزینه الف) CT-Scan مغز
آقای ۷۰ ساله‌ای را به علت سردرد شدیدی که ناگهان رعدآسا شده و وی را از خواب بیدار کرده و پس از آن بهبود نیافته است، به اورژانس آورده‌اند. بیمار سابقه فشار خون داشته و در معاینات؛ سفتی و محدودیت حرکت گردن (ردور گردن) دارد. اقدام مناسب کدام است؟
(پرانترنی شهریور ۹۵ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) تزریق گلوکز هیپرتونیک به اضافه نالوکسان
ب) درمان سینوزیت باکتریال
ج) تجویز نورتریپتیلین
د) CT-Scan مغز بدون تزریق
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
تحلیل براساس کلیدواژه‌ها
سردرد رعدآسا (Thunderclap Headache) که بیمار را ناگهان از خواب بیدار کرده و بهبود نیافته، یکی از اورژانس‌های بالینی است که باید خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage – SAH) را در اولویت قرار داد.
وجود سابقه فشار خون بالا (Hypertension) و ردور گردن (Nuchal Rigidity) این شک را تقویت می‌کند، چرا که خونریزی ساب‌آراکنوئید ناشی از پارگی آنوریسم مغزی می‌تواند چنین تظاهراتی ایجاد کند. در SAH کلاسیک، سردرد به‌صورت ناگهانی و بسیار شدید آغاز می‌شود و اغلب آن را “بدترین سردرد زندگی” توصیف می‌کنند.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
الف) تزریق گلوکز هیپرتونیک به اضافه نالوکسان
این درمان مربوط به شرایطی مانند هیپوگلیسمی یا مسمومیت با مواد مخدر (Opioid overdose) است و ارتباطی با سردرد رعدآسا و خونریزی ساب‌آراکنوئید ندارد. پس رد می‌شود.
ب) درمان سینوزیت باکتریال
سینوزیت معمولاً با سردرد تدریجی و درد ناحیه صورت همراه است، نه سردرد ناگهانی، رعدآسا و غیرقابل بهبود. این گزینه نادرست است.
ج) تجویز نورتریپتیلین
نورتریپتیلین برای درمان سردردهای مزمن مثل میگرن یا سردرد تنشی (Tension Headache) کاربرد دارد. اما در سردرد ناگهانی و رعدآسا که می‌تواند مرگبار باشد، تجویز نورتریپتیلین بدون بررسی خطرناک است.
د) CT-Scan مغز بدون تزریق
درست است. در مواردی که سردرد ناگهانی و رعدآسا وجود دارد، بلافاصله باید برای رد خونریزی ساب‌آراکنوئید، تصویربرداری مغز با CT-Scan بدون تزریق انجام شود. CT حساسیت بالایی در ساعات اولیه خونریزی دارد و اولین قدم تشخیصی استاندارد در اورژانس است.
نتیجه‌گیری نهایی
در بیمار ۷۰ ساله با سردرد ناگهانی و رعدآسا، سابقه فشار خون بالا و ردور گردن، محتمل‌ترین تشخیص خونریزی ساب‌آراکنوئید است و CT-Scan مغز بدون تزریق، اولین اقدام تشخیصی ضروری و ایمن محسوب می‌شود.
پاسخ صحیح: گزینه د) CT-Scan مغز بدون تزریق
در بیماری که به صورت ناگهانی دچار سردرد بسیار شدید شده که قبلاً سابقه آن را نداشته و CT-Scan، طبیعی بوده است، قدم بعدی کدام اقدام است؟
(پرانترنی شهریور ۹۵ – قطب ۳ کشوری [دانشگاه همدان و کرمانشاه])
الف) MRI مغز
ب) CT-Scan با تزریق
ج) اقدام خاصی لازم نیست بیمار را تحت نظر می‌گیریم.
د) LP
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها
سردرد ناگهانی بسیار شدید که بیمار هیچ‌گاه مشابه آن را تجربه نکرده است، در اصطلاح پزشکی با عنوان سردرد رعدآسا (Thunderclap Headache) شناخته می‌شود و همیشه باید خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage – SAH) به عنوان تشخیص افتراقی اول مد نظر قرار گیرد.
CT-Scan طبیعی در این زمینه، خونریزی ساب‌آراکنوئید را به طور قطعی رد نمی‌کند، چرا که حساسیت آن به‌ویژه پس از گذشت ۶ تا ۱۲ ساعت از شروع علائم کاهش می‌یابد. در این شرایط، پونکسیون کمری (Lumbar Puncture – LP) جهت بررسی وجود xanthochromia و گلبول‌های قرمز در CSF ضروری است.
بررسی گزینه‌ها
الف) MRI مغز
MRI ابزار حساسی برای بسیاری از ضایعات مغزی است، اما در بررسی اولیه خونریزی ساب‌آراکنوئید، جایگزین CT-Scan و LP نیست. MRI نمی‌تواند به خوبی LP، زانتوکرومیا یا خون در CSF را نشان دهد. پس این گزینه مناسب نیست.
ب) CT-Scan با تزریق
CT با تزریق (CTA) برای بررسی آنوریسم‌ها کاربرد دارد، اما تا زمانی که وجود خون در CSF با LP تایید نشده باشد، انجام آن اولویت ندارد. پس این گزینه نیز رد می‌شود.
ج) اقدام خاصی لازم نیست بیمار را تحت نظر می‌گیریم
این اقدام کاملاً نادرست و خطرناک است. سردرد ناگهانی شدید که CT طبیعی دارد، هنوز هم می‌تواند ناشی از SAH باشد. عدم اقدام تشخیصی بعدی ممکن است باعث از دست رفتن فرصت نجات جان بیمار شود.
د) LP (پونکسیون کمری)
درست است. پس از CT-Scan طبیعی، در بیماری با سردرد ناگهانی شدید برای رد قطعی خونریزی ساب‌آراکنوئید، باید LP انجام شود. با LP می‌توان وجود xanthochromia و سلول‌های خونی در مایع مغزی نخاعی را تشخیص داد. این تنها روش برای تشخیص برخی موارد SAH با CT منفی است.
نتیجه‌گیری نهایی
در سردرد رعدآسا با CT طبیعی، نباید از تشخیص خونریزی ساب‌آراکنوئید غفلت کرد. پونکسیون کمری (LP) تنها راه قطعی تشخیص در این مرحله است و باید بلافاصله انجام شود.
پاسخ صحیح: گزینه د) LP
مرد ۳۰ ساله‌ای به علت سردرد مراجعه کرده است. به گفته بیمار این بدترین سردردی است که تا به حال تجربه کرده است. معاینات نورولوژی، طبیعی است. از بیمار CT-Scan مغز به عمل آمده که طبیعی است. انجام کدام اقدام زیر جهت تشخیص این بیمار اولویت دارد؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) MRI مغز
ب) پونکسیون کمری
ج) آنژیوگرافی مغز
د) CT ونوگرافی مغز
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها
سردرد شدید و ناگهانی که بیمار آن را “بدترین سردرد زندگی” توصیف می‌کند، باید همیشه به عنوان سردرد رعدآسا (Thunderclap Headache) در نظر گرفته شود. اولین و مهم‌ترین علت افتراقی در چنین حالتی، خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage – SAH) است، حتی اگر معاینه نورولوژیک طبیعی باشد.
در مواردی که CT-Scan بدون تزریق، طبیعی است، ولی همچنان شک قوی بالینی نسبت به SAH وجود دارد (مثل توصیف سردرد رعدآسا)، قدم بعدی باید پونکسیون کمری (Lumbar Puncture – LP) باشد. این اقدام جهت بررسی xanthochromia و وجود گلبول‌های قرمز در CSF انجام می‌شود.
بررسی گزینه‌ها
الف) MRI مغز
MRI ممکن است در برخی موارد ضایعات مغزی را بهتر نشان دهد، اما در ارزیابی اولیه سردرد رعدآسا با شک به SAH بعد از CT طبیعی، حساسیت کافی ندارد. بنابراین MRI در این مرحله اولویت ندارد.
ب) پونکسیون کمری
درست است. این اقدام گام بعدی استاندارد برای رد یا تأیید خونریزی ساب‌آراکنوئید است، به‌ویژه وقتی CT طبیعی است اما شرح حال همچنان مشکوک باقی می‌ماند. این آزمون می‌تواند xanthochromia یا وجود خون در مایع مغزی نخاعی را نشان دهد.
ج) آنژیوگرافی مغز
آنژیوگرافی برای یافتن منشأ آنوریسم مفید است، اما تا زمانی که وجود خونریزی تأیید نشده باشد، انجام آن ضرورتی ندارد و در این مرحله اولویت ندارد.
د) CT ونوگرافی مغز
CT وِنوگرافی برای بررسی ترومبوز وریدهای مغزی مفید است، اما وقتی شک بالینی اصلی SAH است و هنوز آن تایید یا رد نشده، انجام LP مقدم‌تر و ضروری‌تر است.
نتیجه‌گیری نهایی
در بیماری با سردرد بسیار شدید ناگهانی و CT مغز طبیعی، اگر همچنان شک به خونریزی ساب‌آراکنوئید وجود دارد، پونکسیون کمری باید به عنوان اقدام بعدی تشخیصی انجام شود.
پاسخ صحیح: گزینه ب) پونکسیون کمری
بیمار با سردرد ناگهانی و بسیار شدید که طی چند ثانیه به اوج خودش رسیده است، به اورژانس مراجعه کرده است. کدام تشخیص برای بیمار کمتر محتمل است؟
(پرانترنی اسفند ۹۵ – قطب ۷ کشوری [دانشگاه اصفهان])
الف) subarachnoid hemorrhage
ب) Hemicrania Continua
ج) Cervicocephalic dissection
د) Cerebral vein thrombosis
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها
سردرد ناگهانی و بسیار شدید که طی چند ثانیه به اوج می‌رسد، تعریفی کلاسیک از سردرد رعدآسا (Thunderclap Headache) است. این نوع سردرد باید همیشه به عنوان یک اورژانس نورولوژیک تلقی شده و ارزیابی فوری جهت افتراق علل جدی مانند خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage) انجام شود.
سایر علل مهم سردرد رعدآسا عبارتند از:
-
دیس‌کشن شریان‌های گردنی (Cervicocephalic Dissection)
-
ترومبوز وریدهای مغزی (Cerebral Vein Thrombosis)
-
سندرم انقباض برگشت‌پذیر عروق مغزی (RCVS)
در مقابل، برخی سردردها مانند Hemicrania Continua، گرچه ممکن است شدید باشند، اما ناگهانی و رعدآسا نیستند.
بررسی گزینه‌ها
الف) Subarachnoid Hemorrhage
این بیماری مهم‌ترین علت سردرد رعدآسا است. شروع بسیار ناگهانی، شدت بالا، و خطر مرگ و میر از ویژگی‌های اصلی آن است. این گزینه محتمل‌ترین تشخیص است، نه کمتر محتمل.
ب) Hemicrania Continua
این نوع سردرد یک سردرد مزمن یک‌طرفه و مداوم است که با حملات دوره‌ای تشدید همراه است. شروع آن تدریجی بوده و به رعدآسا بودن شباهتی ندارد. بنابراین در زمینه سردردی که در چند ثانیه به اوج می‌رسد، این کمتر محتمل‌ترین تشخیص است.
ج) Cervicocephalic Dissection
دیس‌کشن شریان‌های گردنی (مانند شریان کاروتید یا ورتبرال) می‌تواند با سردرد حاد و ناگهانی تظاهر کند، خصوصاً در افراد میانسال. در بعضی موارد شبیه SAH تظاهر می‌یابد. بنابراین تشخیص محتملی است.
د) Cerebral Vein Thrombosis
ترومبوز وریدهای مغزی می‌تواند با سردرد حاد و گاهی رعدآسا ظاهر شود. معمولاً با علائمی مانند اختلالات بینایی، تشنج یا علائم نورولوژیک همراه است، ولی در برخی موارد صرفاً سردرد تظاهر اولیه است. بنابراین امکان دارد محتمل باشد.
نتیجه‌گیری نهایی
در بیمار با سردرد رعدآسا، تشخیص Hemicrania Continua به دلیل ماهیت تدریجی و مزمن بودن آن، کمتر محتمل است.
پاسخ صحیح: گزینه ب) Hemicrania Continua
»» تمامی کتاب
