دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدایا مرا بیرون آور از تاریکىهاى وهم،
وَ اَکْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَیْنا اَبْوابَ رَحْمَتِکَ
خدایا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَیْنا خَزائِنَ عُلُومِکَ بِرَحْمَتِکَ یا اَرْحَمَ الرّاحِمینَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز کن به امید رحمتت اى مهربانترین مهربانان.
» سرگیجه و اختلالات وستیبولار
» » افتراق سرگیجه محیطی از مرکزی (Differentiating Peripheral vs. Central Vertigo)
تعیین محل ضایعه (Lesion Localization)
یکی از مراحل مهم در بررسی بیمار مبتلا به سرگیجه (Vertigo)، تعیین محل دقیق ضایعه عصبی (Neurologic Lesion) است. این کار نقش کلیدی در افتراق میان سرگیجه محیطی (Peripheral Vertigo) و سرگیجه مرکزی (Central Vertigo) دارد؛ زیرا رویکرد تشخیصی و درمانی در این دو نوع سرگیجه کاملاً متفاوت است.
افتراق سرگیجه محیطی از مرکزی (Differentiating Peripheral vs. Central Vertigo)
از دیدگاه آسیب‌شناسی، سرگیجه بر اساس محل درگیری دستگاه وستیبولار، به دو نوع عمده تقسیم می‌شود:
۱. سرگیجه محیطی (Peripheral Vertigo):
در این نوع، ضایعه در ساختارهای پیرامونی دستگاه تعادل رخ می‌دهد؛ به‌ویژه در لابیرنت (Labyrinth) گوش داخلی یا شاخه وستیبولار عصب هشتم مغزی (Vestibular branch of Cranial Nerve VIII). بیماری‌هایی مانند ورتیبولوپاتی محیطی (Peripheral Vestibulopathy)، نشانگان منییر (Ménière’s Syndrome) یا نورونیت وستیبولار (Vestibular Neuronitis) در این دسته قرار می‌گیرند.
۲. سرگیجه مرکزی (Central Vertigo):
این نوع از سرگیجه، ناشی از آسیب به نواحی مرکزی‌تر مانند هسته‌های وستیبولار (Vestibular Nuclei)، ساقه مغز (Brainstem)، مخچه (Cerebellum) و حتی کورتکس مغزی (Cerebral Cortex) است. علل مهمی مانند سکته مغزی (Stroke)، تومورهای مغزی (Brain Tumors)، ام‌اس (Multiple Sclerosis) و انسفالوپاتی‌ها (Encephalopathies) می‌توانند باعث سرگیجه مرکزی شوند.
در ادامه، جدولی مقایسه‌ای برای تفکیک و درک بهتر انواع سرگیجه بر اساس محل درگیری ارائه می‌شود که شامل مهم‌ترین ویژگی‌های افتراقی بین سرگیجه محیطی و سرگیجه مرکزی است:
| ویژگی‌ها | سرگیجه محیطی (Peripheral Vertigo) | سرگیجه مرکزی (Central Vertigo) |
|---|---|---|
| محل درگیری (Lesion Location) | لابیرنت، عصب وستیبولار (CN VIII) | ساقه مغز، هسته‌های وستیبولار، مخچه، کورتکس |
| شروع علائم (Onset) | ناگهانی | ممکن است تدریجی یا ناگهانی باشد |
| شدت سرگیجه (Severity of Vertigo) | شدید، با احساس چرخش واضح | معمولاً خفیف‌تر اما مداوم و ناراحت‌کننده |
| وزوز گوش / کاهش شنوایی | شایع (در صورت درگیری لابیرنت) | نادر |
| نیستاگموس (Nystagmus) | جهت‌دار، محدود، با سرکوب توسط تثبیت نگاه | تغییر‌جهت‌پذیر، غیر قابل سرکوب با نگاه |
| علائم نورولوژیک همراه | ندارد | دارد (آتاکسی، دوبینی، دیزآرتری، فلج عضلات چهره و…) |
| وضعیت تعادل (Balance) | ناپایداری خفیف، بیمار قادر به راه‌رفتن | ناپایداری شدید، ممکن است نتواند راه برود |
| پاسخ به مانورهای وضعیتی | مثبت (مثلاً مانور دیکس-هالپایک در BPPV) | اغلب منفی |
| سابقه قبلی مشابه | ممکن است وجود داشته باشد | معمولاً با یک رویداد حاد همراه است |
تبیین و گسترش افتراق سرگیجه محیطی از سرگیجه مرکزی بر اساس علائم و نشانه‌ها
افتراق بالینی بین سرگیجه محیطی (Peripheral Vertigo) و سرگیجه مرکزی (Central Vertigo) برای تشخیص دقیق و تصمیم‌گیری درمانی بسیار حیاتی است. این افتراق عمدتاً بر پایه ویژگی‌های کلینیکی، معاینه فیزیکی و تظاهرات همراه صورت می‌گیرد. در ادامه به صورت تفصیلی به بررسی و تبیین این افتراق پرداخته می‌شود:
۱. کاهش شنوایی و وزوز گوش (Tinnitus & Hearing Loss):
وجود وزوز گوش یا کاهش شنوایی عمدتاً به نفع درگیری در سیستم وستیبولار محیطی مانند لابیرنت یا عصب دهلیزی (Vestibular Nerve) است. در مقابل، در سرگیجه مرکزی معمولاً این علائم دیده نمی‌شوند، مگر آنکه ضایعه‌ای بسیار گسترده باشد.
۲. شدت و الگوی سرگیجه (Vertigo Pattern):
در سرگیجه محیطی، بیمار دچار سرگیجه شدید، ناگهانی و متناوب است که ممکن است با حرکات سر تشدید شود.
در حالی‌که در سرگیجه مرکزی، شدت سرگیجه اغلب خفیف‌تر ولی مداوم و پایدار است.
۳. تهوع و استفراغ (Nausea & Vomiting):
در ضایعات محیطی، تهوع و استفراغ شدید هستند و گاهی به بستری نیاز دارند.
در مقابل، در سرگیجه مرکزی این علائم ممکن است کمتر یا متغیر باشند و الزاماً با شدت سرگیجه همبستگی نداشته باشند.
۴. علائم همراه نورولوژیک (Neurologic Signs):
در سرگیجه محیطی، علائم همراه نورولوژیک نادر هستند.
اما در سرگیجه مرکزی، اغلب با علائمی همچون آتاکسی اندام (Limb Ataxia)، هیپررفلکسی (Hyperreflexia)، دیس‌آرتری (Dysarthria)، علامت بابینسکی (Babinski Sign)، نقایص حسی یا حرکتی و اختلال در اعصاب مغزی (Cranial Nerve Dysfunction) همراه است.
۵. نیستاگموس (Nystagmus):
نیستاگموس به حرکات غیرارادی، ریتمیک و لرزشی چشم‌ها اطلاق می‌شود که در بررسی کلینیکی سرگیجه، نقش مهمی دارد.
الف) در سرگیجه محیطی، نیستاگموس معمولاً یک‌جهتی است. جهت فاز تند آن برخلاف جهت ضایعه است و بیمار تمایل به افتادن به سمت ضایعه دارد.
ب) در سرگیجه مرکزی، نیستاگموس می‌تواند یک‌طرفه یا دوطرفه باشد و جهت افتادن یا انحراف بدن نیز متغیر است.
ج) نیستاگموس عمودی (Vertical Nystagmus) هرگز در سرگیجه محیطی دیده نمی‌شود؛ بنابراین حضور آن به نفع ضایعات مرکزی است.
د) نیستاگموس افقی خالص به تنهایی در سرگیجه محیطی کمتر شایع است و اغلب با چرخش یا ترکیبی از حرکات همراه می‌باشد.
ه) در سرگیجه مرکزی، نیستاگموس می‌تواند عمودی، افقی یا چرخشی باشد و معمولاً شدت بیشتری دارد.
ی) فیکس کردن نگاه (Gaze Fixation): در سرگیجه محیطی، تمرکز کردن بیمار بر یک نقطه، باعث مهار نیستاگموس می‌شود. اما در سرگیجه مرکزی، نگاه کردن تأثیری بر نیستاگموس ندارد و این ویژگی یک نشانه افتراقی بسیار مهم محسوب می‌شود.
در ادامه، جدول افتراقی بین سرگیجه محیطی و سرگیجه مرکزی به‌صورت خلاصه و علمی ارائه می‌شود تا امکان مقایسه سریع و دقیق فراهم گردد:
| ویژگی‌ها | سرگیجه محیطی (Peripheral Vertigo) | سرگیجه مرکزی (Central Vertigo) |
|---|---|---|
| کاهش شنوایی و وزوز گوش | شایع | نادر |
| شدت سرگیجه | شدید، ناگهانی، متناوب | خفیف، مداوم، پایدار |
| تهوع و استفراغ | شدید | خفیف یا متغیر |
| علائم نورولوژیک همراه | نادر | شایع (آتاکسی، هیپررفلکسی، بابینسکی، اختلال اعصاب مغزی) |
| نیستاگموس (Nystagmus) | یک‌جهتی، افقی یا چرخشی، مهار با نگاه، مرحله تند مخالف ضایعه | چندجهتی، عمودی، افقی یا چرخشی، مهار نمی‌شود |
| سمت افتادن بیمار | به سمت ضایعه | متغیر |
| پاسخ به مانور دیکس-هالپایک | مثبت (شروع تأخیری، تطبیق‌پذیر) | ممکن است مثبت باشد اما معمولاً بدون تطبیق و پایدار |
| پاسخ به فیکس کردن نگاه | باعث مهار نیستاگموس | مهار نمی‌شود |
| محل ضایعه | لابیرنت، عصب وستیبولار | ساقه مغز، مخچه، هسته‌های وستیبولار، کورتکس |
این جدول برای مرور سریع، آموزش بالینی و ارزیابی‌های اورژانسی بسیار کاربردی است و کمک می‌کند تا با بهره‌گیری از کلیدواژه‌های بالینی، افتراق بین دو نوع اصلی سرگیجه به‌صورت دقیق انجام شود.
جمع‌بندی نهایی:
شناخت تفاوت‌های بالینی، آسیب‌شناسی و محل ضایعه بین سرگیجه محیطی و مرکزی نه‌تنها در تشخیص دقیق، بلکه در انتخاب روش درمان مؤثر و پیشگیری از عوارض خطرناک مثل سکته یا تومور مغزی اهمیت دارد.
با توجه به تفاوت‌های کلینیکی بین سرگیجه محیطی و مرکزی، بررسی دقیق مواردی مانند شدت و الگوی سرگیجه، نیستاگموس، علائم نورولوژیک همراه، تهوع و کاهش شنوایی می‌تواند به پزشک در تعیین محل ضایعه (محیطی یا مرکزی) کمک قابل‌توجهی نماید. این اطلاعات به ویژه در شرایط اورژانس یا بررسی‌های نورولوژیک، نقش مهمی در جهت‌دهی به تشخیص و درمان ایفا می‌کنند.
پرسش‌هایی درباره سرگیجه
خانم ۶۰ ساله‌ای با شکایت حرکات دورانی محیط اطراف مراجعه کرده است. کدامیک از علائم زیر به نفع سرگیجه محیطی در بیمار می‌باشد؟
(پرانترنی اسفند ۹۶ – قطب ۶ کشوری [دانشگاه زنجان])
الف) نیستاگموس عمودی
ب) دیس آرتری
ج) آتاکسی
د) شدید بودن سرگیجه
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
سرگیجه (Vertigo) یکی از شکایات شایع نورولوژیک است که به‌صورت احساس چرخش یا حرکت دورانی محیط اطراف یا خود فرد توصیف می‌شود. سرگیجه به دو نوع مرکزی (Central) و محیطی (Peripheral) تقسیم می‌شود، که افتراق آن‌ها در تشخیص و درمان اهمیت دارد.
سرگیجه محیطی معمولاً ناشی از اختلال در اجزای سیستم وستیبولار محیطی مانند گوش داخلی یا عصب وستیبولار است. این نوع سرگیجه اغلب ناگهانی، با شدت زیاد، و با علائم همراهی همچون نیستاگموس افقی یا چرخشی (نه عمودی)، تهوع و استفراغ شدید، و گاهی کاهش شنوایی یا تینیتوس (وزوز گوش) همراه است.
در مقابل، سرگیجه مرکزی ناشی از ضایعاتی در ساقه مغز یا مخچه است و معمولاً با علائم نورولوژیک مانند نیستاگموس عمودی، آتاکسی (اختلال تعادل)، دیس‌آرتری (اختلال گفتار) و سایر علائم مخچه‌ای همراه است.
بررسی گزینه‌ها
الف) نیستاگموس عمودی
این علامت به نفع سرگیجه مرکزی است، نه محیطی. در سرگیجه محیطی معمولاً نیستاگموس افقی یا چرخشی مشاهده می‌شود.
ب) دیس‌آرتری
دیس‌آرتری (Dysarthria) یا اختلال تلفظ، یک علامت نورولوژیک مرکزی است و در اختلالات ساقه مغز یا مخچه دیده می‌شود. این نیز نشانه سرگیجه مرکزی است.
ج) آتاکسی
آتاکسی (Ataxia) یا اختلال در تعادل حرکتی، عمدتاً به ضایعات مخچه‌ای یا مرکزی مربوط است، و جزو علائم سرگیجه مرکزی می‌باشد.
د) شدید بودن سرگیجه
سرگیجه شدید، ناگهانی و حمله‌ای از ویژگی‌های اصلی سرگیجه محیطی است، به‌خصوص در مواردی مانند BPPV (سرگیجه خوش‌خیم وضعیتی حمله‌ای). پس این گزینه به نفع سرگیجه محیطی می‌باشد.
نتیجه‌گیری نهایی و پاسخ گزینه‌ای
در این سوال، تنها گزینه‌ای که مشخصاً به نفع سرگیجه محیطی است، گزینه “د” (شدید بودن سرگیجه) می‌باشد. سایر گزینه‌ها همگی از علائم سرگیجه مرکزی هستند و با منشأ محیطی مغایرت دارند.
پاسخ صحیح: گزینه د) شدید بودن سرگیجه
در فردی که به علت سرگیجه حاد به اورژانس مراجعه کرده است، وجود کدامیک از یافته‌های زیر در معاینه، قویاً مطرح کننده سرگیجه مرکزی (درگیری ساقه مغز یا مخچه) می‌باشد؟
(پرانترنی شهریور ۹۷ – قطب ۱۰ کشوری [دانشگاه تهران])
الف) کاهش شنوایی
ب) تهوع و استفراغ
ج) وزوزگوش
د) نیستاگموس عمودی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
سرگیجه حاد (Acute Vertigo) به احساس ناگهانی چرخش محیط یا فرد اطلاق می‌شود و نیازمند افتراق سریع بین منشأ مرکزی (Central) و محیطی (Peripheral) است. این تمایز برای تعیین خطر و اقدامات درمانی ضروری است.
سرگیجه مرکزی معمولاً ناشی از آسیب به ساقه مغز (Brainstem) یا مخچه (Cerebellum) بوده و برخلاف نوع محیطی، اغلب بدون ارتباط با تغییر وضعیت سر است و معمولاً با علائم نورولوژیک همراه است. یکی از مهم‌ترین یافته‌ها در افتراق این نوع سرگیجه، نیستاگموس عمودی (Vertical Nystagmus) است.
کلیدواژه‌های مهم افتراق سرگیجه مرکزی از محیطی:
-
نیستاگموس عمودی (Vertical nystagmus): مشخصه‌ی مهم سرگیجه مرکزی است و هرگز در سرگیجه محیطی دیده نمی‌شود.
-
تهوع و استفراغ (Nausea and vomiting): می‌تواند در هر دو نوع وجود داشته باشد ولی بیشتر با نوع محیطی شدیدتر است.
-
کاهش شنوایی (Hearing loss) و وزوز گوش (Tinnitus): بیشتر در سرگیجه محیطی دیده می‌شوند (مثل درگیری لابیرنت یا عصب وستیبولار).
بررسی گزینه‌ها
الف) کاهش شنوایی
این یافته بیشتر با اختلالات محیطی مانند لابیرنتیت یا نوریت وستیبولار همراه است، نه مرکزی. پس این گزینه به نفع سرگیجه مرکزی نیست.
ب) تهوع و استفراغ
گرچه علامت شایعی در سرگیجه‌های حاد است، ولی در هر دو نوع مرکزی و محیطی دیده می‌شود. بنابراین شاخص اختصاصی برای سرگیجه مرکزی نیست.
ج) وزوز گوش
وزوز گوش یا تینیتوس، مشخصاً از علائم اختلالات محیطی (مانند بیماری منییر) است. بنابراین این هم یافته‌ای در جهت سرگیجه مرکزی نیست.
د) نیستاگموس عمودی
یافته‌ای کلیدی و اختصاصی برای سرگیجه مرکزی است. وجود نیستاگموس عمودی به‌شدت مطرح‌کننده درگیری ساقه مغز یا مخچه است و در سرگیجه محیطی مشاهده نمی‌شود.
نتیجه‌گیری نهایی و پاسخ گزینه‌ای
در فردی با سرگیجه حاد، وجود نیستاگموس عمودی قوی‌ترین شاخص برای سرگیجه مرکزی است و از نظر بالینی اهمیت بالایی در تعیین منبع ضایعه دارد.
پاسخ صحیح: گزینه د) نیستاگموس عمودی
مرد ۶۵ ساله‌ای با سرگیجه حاد به اورژانس مراجعه نموده است؛ وجود کدامیک از موارد زیر در شرح حال و معاینه انجام تصویربرداری مغز را ضروری می‌نماید؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ قطب ۱۰ کشوری [دانشگاه تهران])
الف) تهوع و استفراغ شدید
ب) نیستاگموس عمودی
ج) کاهش شنوایی
د) از بین رفتن نیستاگموس با فیکساسیون بینایی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
در ارزیابی بیماران با سرگیجه حاد (Acute Vertigo)، یکی از نکات مهم، تشخیص مواردی است که ممکن است ناشی از ضایعات مغزی جدی نظیر سکته مغزی (Stroke) یا تومور باشند. در چنین مواردی، تصویربرداری مغزی (Brain Imaging) مانند MRI یا CT اسکن برای رد علل مرکزی ضروری است.
شاخص‌های کلینیکی برای ضرورت تصویربرداری مغز:
-
نیستاگموس عمودی (Vertical Nystagmus): به‌شدت به نفع آسیب مرکزی (ساقه مغز یا مخچه) است و نشان‌دهنده نیاز فوری به تصویربرداری است.
-
تهوع و استفراغ شدید (Severe Nausea and Vomiting): می‌تواند در هر دو نوع سرگیجه دیده شود و شاخص اختصاصی برای درگیری مغزی نیست.
-
کاهش شنوایی (Hearing Loss): بیشتر با اختلالات محیطی مانند لابیرنتیت مرتبط است و به تنهایی اندیکاسیون تصویربرداری نیست.
-
از بین رفتن نیستاگموس با فیکساسیون بینایی (Suppression of Nystagmus with Visual Fixation): این پدیده در سرگیجه محیطی دیده می‌شود و نشانه خوبی است، نه دلیلی برای تصویربرداری.
بررسی گزینه‌ها
الف) تهوع و استفراغ شدید
اگرچه نشانه‌ای مهم از شدت سرگیجه است، اما در سرگیجه محیطی نیز شایع است. بنابراین دلیل کافی برای تصویربرداری مغز نیست.
ب) نیستاگموس عمودی
یافته‌ای اختصاصی برای سرگیجه مرکزی است و می‌تواند نشان‌دهنده آسیب ساقه مغز یا مخچه باشد. در این شرایط، انجام تصویربرداری مغز ضروری است.
ج) کاهش شنوایی
این علامت بیشتر در سرگیجه محیطی مثل بیماری منییر یا نوریت وستیبولار دیده می‌شود و به تنهایی نشانه‌ای برای انجام تصویربرداری نیست.
د) از بین رفتن نیستاگموس با فیکساسیون بینایی
این ویژگی از یافته‌های بارز در سرگیجه محیطی است و نشانه‌ای آرام‌بخش محسوب می‌شود، نه دلیلی برای نگرانی یا تصویربرداری.
نتیجه‌گیری نهایی و پاسخ گزینه‌ای
در یک مرد ۶۵ ساله با سرگیجه حاد، تنها وجود نیستاگموس عمودی به‌عنوان شاخصی از سرگیجه مرکزی، انجام تصویربرداری مغز را ضروری می‌سازد. این یافته نشان‌دهنده احتمال درگیری جدی مغزی است و باید فوراً بررسی شود.
پاسخ صحیح: گزینه ب) نیستاگموس عمودی
آقای ۶۷ ساله‌ای با سرگیجه و استفراغ‌های مکرر از چند ساعت پیش مراجعه کرده است. در معاینه عصبی، نیستاگموس افقی در نگاه به هر دو سمت وجود دارد که در نگاه به سمت چپ قوی‌تر است. در هنگام راه رفتن به سمت چپ می‌افتد و در آزمون انگشت به بینی دست سمت چپ در هنگام رسیدن به هدف ترمور دارد. محل ضایعه کجاست؟
(پرانترنی اسفند ۹۳ – قطب ۵ کشوری [دانشگاه شیراز])
الف) لابیرنت چپ
ب) لابیرنت راست
ج) نیمکره چپ مخچه
د) نیمکره راست مخچه
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
در بیماران با سرگیجه (Vertigo) همراه با یافته‌های عصبی غیرطبیعی، باید به ضایعات مرکزی (Central lesions) به‌ویژه در مخچه (Cerebellum) یا ساقه مغز (Brainstem) مشکوک بود. در این سؤال، وجود علائمی مانند آتاکسی (Ataxia)، ترمور نیتشنال (Intention Tremor)، و نیستاگموس (Nystagmus) نشان‌دهنده درگیری مخچه است.
ویژگی‌های ضایعه نیمکره‌های مخچه:
-
آتاکسی اندام‌ها (Limb ataxia): معمولاً در همان سمت ضایعه دیده می‌شود.
-
تست انگشت به بینی (Finger-to-nose test): در سمت ضایعه مختل می‌شود، به‌ویژه با ترمور در نزدیکی هدف (intention tremor).
-
تمایل به افتادن هنگام راه رفتن: بیمار به سمت ضایعه می‌افتد.
-
نیستاگموس در سمت ضایعه: نیستاگموس افقی ممکن است به سمت ضایعه غالب باشد.
تحلیل بالینی بیمار:
-
افتادن به سمت چپ هنگام راه رفتن: به نفع ضایعه در سمت چپ مخچه.
-
تست انگشت به بینی مختل در دست چپ با ترمور: تأیید ضایعه در نیمکره چپ مخچه.
-
نیستاگموس افقی دوطرفه، با شدت بیشتر به سمت چپ: باز هم تأیید درگیری سمت چپ مخچه.
بررسی گزینه‌ها
الف) لابیرنت چپ
ضایعات لابیرنتی معمولاً باعث سرگیجه، نیستاگموس و علائم شنوایی می‌شوند، اما آتاکسی اندام و ترمور ندارند. بنابراین این گزینه رد می‌شود.
ب) لابیرنت راست
نه تنها علائم بیمار در سمت چپ است، بلکه علائم لابیرنتی شامل آتاکسی اندام یا ترمور نیستند. این گزینه نیز رد می‌شود.
ج) نیمکره چپ مخچه
مطابق با تمام علائم بیمار: افتادن به چپ، ترمور در دست چپ، نیستاگموس قوی‌تر به چپ. این گزینه درست است.
د) نیمکره راست مخچه
در این صورت باید انتظار داشت علائم در سمت راست بدن بیمار ظاهر شوند. بنابراین این گزینه نیز نادرست است.
نتیجه‌گیری نهایی و پاسخ گزینه‌ای
با توجه به آتاکسی، ترمور هدف‌دار، تمایل به افتادن و نیستاگموس غالب به سمت چپ، محل ضایعه به‌وضوح نیمکره چپ مخچه است.
پاسخ صحیح: گزینه ج) نیمکره چپ مخچه
»» تمامی کتاب
