دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدایا مرا بیرون آور از تاریکىهاى وهم،
وَ اَکْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَیْنا اَبْوابَ رَحْمَتِکَ
خدایا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَیْنا خَزائِنَ عُلُومِکَ بِرَحْمَتِکَ یا اَرْحَمَ الرّاحِمینَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز کن به امید رحمتت اى مهربانترین مهربانان.
» پلی‌نوروپاتی‌ها
» » پلی‌نوروپاتی پس از هرپس (Postherpetic Polyneuropathy)
پلی‌نوروپاتی ناشی از هرپس زوستر
پاتوژنز:
عامل اصلی این نوع پلی‌نوروپاتی، فعال شدن مجدد ویروس هرپس زوستر (Herpes zoster virus) در گانگلیون ریشه خلفی (Dorsal root ganglion) است. ویروس پس از یک دوره نهفتگی طولانی، در شرایط خاصی مانند ضعف ایمنی، مجدداً فعال می‌شود و موجب التهاب و آسیب به اعصاب محیطی می‌گردد.
اپیدمیولوژی:
این اختلال عمدتاً در افراد با شرایط زیر شایع‌تر است:
۱. افراد سالمند که به دلیل کاهش ایمنی مرتبط با سن، استعداد بیشتری دارند.
۲. بیماران دچار ضعف ایمنی (Immunocompromised) مانند مبتلایان به لوسمی (Leukemia) و لنفوم (Lymphoma).
تظاهرات بالینی:
در مراحل اولیه، درد شدید در مسیر یک درماتوم (Dermatomal pain) علامت برجسته‌ای است که ۲ تا ۵ روز بعد با راش‌های وزیکولار قرمز رنگ (Vesicular red rash) همراه می‌شود. با بروز راش‌ها، معمولاً درد کاهش می‌یابد. اما در برخی بیماران، درد برای مدت طولانی باقی می‌ماند که به آن نورالژی پس از هرپس یا نورالژی پس از تبخال (Postherpetic Neuralgia) گفته می‌شود.
مناطق شایع درگیری:
۱. ریشه‌های عصبی توراسیک (Thoracic roots): شایع‌ترین محل درگیری هستند.
۲. شاخه اول عصب پنجم مغزی (First division of trigeminal nerve): به‌ویژه ناحیه افتالمیک عصب تری‌ژمینال.
۳. عصب صورتی (Facial nerve) در سندرم رامسی هانت (Ramsay Hunt syndrome) که می‌تواند با راش اطراف گوش، فلج عصب صورتی و وزوز گوش همراه باشد.
تشخیص:
در مایع مغزی-نخاعی (CSF)، معمولاً افزایش تعداد سلول‌ها (Pleocytosis) و پروتئین (Protein) مشاهده می‌شود که نشانه التهاب عصبی است.
درمان:
۱. مسکن‌ها (Analgesics) برای کنترل درد حاد استفاده می‌شوند.
۲. کورتیکواستروئیدها (Corticosteroids) می‌توانند در کاهش علائم پوستی مؤثر باشند اما در پیشگیری از نورالژی بعد هرپسی نقشی ندارند.
3. آسیکلوویر (Acyclovir) و داروهای مشابه ضدویروسی در صورتی که در مراحل اولیه تجویز شوند، می‌توانند از ایجاد نورالژی پیشگیری کنند.
4. داروهای موثر بر نورالژی پس از هرپس عبارتند از:
الف) داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای (Tricyclic antidepressants) مانند آمی‌تریپتیلین (Amitriptyline) و نورتریپتیلین (Nortriptyline)
ب) داروهای ضدتشنج (Anticonvulsants) مثل کاربامازپین (Carbamazepine) و گاباپنتین (Gabapentin)
ج) کاپسایسین موضعی (Topical capsaicin) که موجب کاهش درد نوروپاتیک با تخلیه نوروترنسمیترهای درد از انتهای عصبی می‌شود.
جمع‌بندی:
پلی‌نوروپاتی ناشی از هرپس زوستر یکی از مهم‌ترین علل درد نوروپاتیک در سالمندان و بیماران با نقص ایمنی است. این بیماری با درد شدید و راش مشخص پوستی آغاز می‌شود و در صورت عدم درمان مناسب، می‌تواند به نورالژی پس از هرپس منجر شود که درمان آن نیازمند ترکیبی از داروهای ضدویروس، مسکن و داروهای خاص کنترل درد نوروپاتیک است.
پرسش‌هایی درباره پلی‌نوروپاتی ناشی از هرپس زوستر
زن ۵۰ ساله‌ای با درد شدید خنجری و مداوم در ناحیه پیشانی که از ۴ ماه قبل آغاز شده مراجعه کرده است. شروع سردرد با بروز ضایعات پوستی در ناحیه فوق همراه بوده که اسکار خفیف آنها در معاینه مشهود است. کدام دارو جهت درمان مؤثر است؟
(پرانترنی شهریور ۹۶ – قطب ۸ کشوری [دانشگاه کرمان])
الف) آسیکلوویر
ب) پردنیزولون
ج) آمی‌تریپتیلین
د) ایندومتاسین
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
درد خنجری و مداوم در پیشانی که چند ماه پس از ضایعات پوستی باقی مانده، به‌ویژه در صورتی که اسکار نیز در محل مشاهده شود، به‌شدت به نفع نورالژی پس از هرپس (Postherpetic Neuralgia) است. این نوع نورالژی معمولاً پس از عفونت با ویروس هرپس زوستر (Herpes Zoster) یا همان زونا ایجاد می‌شود. درگیری شاخه اول عصب تری‌ژمینال (V1) که مسئول حس ناحیه پیشانی و اطراف چشم است، بسیار شایع بوده و می‌تواند باعث درد مداوم پس از رفع ضایعات پوستی شود.
نورالژی پس‌از زونا (Postherpetic Neuralgia) معمولاً در افراد میانسال و سالمند دیده می‌شود و درمان آن با داروهای ضد درد نوروپاتیک نظیر داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای (Tricyclic Antidepressants) مانند آمی‌تریپتیلین (Amitriptyline) یا داروهای ضدتشنج مانند گاباپنتین انجام می‌شود.
بررسی گزینه‌ها
الف) آسیکلوویر
آسیکلوویر یک داروی ضدویروس است و در فاز حاد زونا برای کاهش شدت بیماری و پیشگیری از نورالژی بعدی تجویز می‌شود، اما در مرحله مزمن و پس از تشکیل اسکار و باقی ماندن درد، دیگر کاربردی ندارد. بنابراین در این بیمار با درد مزمن، آسیکلوویر انتخاب مناسبی نیست.
ب) پردنیزولون
پردنیزولون یک کورتیکواستروئید است و ممکن است در فاز حاد جهت کاهش التهاب و شدت علائم استفاده شود. اما در درمان نورالژی مزمن بعد از هرپس کاربرد قطعی ندارد و تأثیر قابل توجهی در کاهش درد مزمن ندارد.
ج) آمی‌تریپتیلین
این دارو یک ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای است که در دوز پایین، به عنوان خط اول درمان نورالژی پس‌از زونا تجویز می‌شود. تأثیر آن در کاهش درد نوروپاتیک مزمن کاملاً اثبات‌شده است. بنابراین مؤثرترین انتخاب در این بیمار می‌باشد.
د) ایندومتاسین
ایندومتاسین یک داروی ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAID) است که در برخی سردردهای خاص مانند Paroxysmal Hemicrania کاربرد دارد، اما در نورالژی هرپسی مؤثر نیست.
نتیجه‌گیری و پاسخ گزینه‌ای
با توجه به شرح حال بالینی، تظاهرات مزمن درد پس از ضایعه پوستی، و اثربخشی شناخته‌شده داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای در درد نوروپاتیک، بهترین گزینه دارویی برای این بیمار آمی‌تریپتیلین است.
پاسخ صحیح: گزینه ج) آمی‌تریپتیلین
»» تمامی کتاب
