اختلالات حرکتی هایپوکینتیک: علائم غیرحرکتی در بیماری پارکینسون

علائم غیرحرکتی در پارکینسون

Non-motor symptoms of Parkinson’s Disease

بیماری پارکینسون (Parkinson’s Disease) تنها یک اختلال حرکتی نیست، بلکه دارای مجموعه‌ای از علائم غیرحرکتی (Non-motor symptoms) نیز می‌باشد که گاه به‌مراتب ناتوان‌کننده‌تر از تظاهرات حرکتی هستند. این علائم اغلب نادیده گرفته می‌شوند، در حالی‌که تأثیر عمیقی بر کیفیت زندگی بیمار دارند.

اختلالات نوروسایکیتریک (Neuropsychiatric Symptoms)

یکی از مهم‌ترین زیرمجموعه‌های علائم غیرحرکتی، اختلالات نوروسایکیتریک (Neuropsychiatric symptoms) هستند. این اختلالات در بیماران مبتلا به پارکینسون با شدت و شیوع بالایی مشاهده می‌شوند و شامل موارد زیر هستند:

• اختلال شناختی (Cognitive Impairment):
  در مراحل اولیه، ممکن است بیمار دچار درجات خفیف اختلال در تمرکز، توجه یا حافظه شود. با پیشرفت بیماری، حدود ۴۰٪ از بیماران به دمانس (Dementia) شدید مبتلا می‌شوند. در واقع، اگر از تست‌های دقیق نوروسایکیتریک (Neuropsychiatric tests) استفاده شود، می‌توان مشاهده کرد که تا ۸۰٪ از بیماران درجاتی از اختلال شناختی را دارند.

• سایکوز (Psychosis):
  بروز توهم (Hallucinations)، به‌ویژه توهمات بینایی، در بیماران پارکینسون نسبتاً شایع است. این توهمات می‌توانند ناشی از اثرات داروهای دوپامینرژیک (Dopaminergic medications) باشند یا مستقیماً از تغییرات پاتولوژیک خود بیماری نشأت بگیرند. علت این پدیده، درگیری مسیرهای مزولیمبیک (Mesolimbic) و مزوکورتیکال (Mesocortical) دوپامین است، که نقش مهمی در پردازش‌های ادراکی و احساسی دارند.

• افسردگی (Depression) و اضطراب (Anxiety):
  حدود ۴۰٪ از بیماران دچار افسردگی بالینی هستند. اضطراب نیز از علائم شایع است که ممکن است همراه با سایر نوسانات خلقی بروز کند.

• بی‌احساسی یا بی‌انگیزگی (Apathy):
  این حالت نوعی کاهش انگیزش است که بدون لزوماً وجود افسردگی روی می‌دهد و می‌تواند عملکرد روزمره بیمار را مختل کند.

اختلالات کنترل تکانه (Impulse Control Disorders)

یکی دیگر از گروه‌های مهم در علائم غیرحرکتی، اختلالات کنترل تکانه (Impulse Control Disorders) هستند. این اختلالات معمولاً به عنوان عوارض جانبی داروهای محرک دوپامین مانند آگونیست‌های دوپامینی دیده می‌شوند. تظاهرات رایج عبارت‌اند از:

• ولع به غذا (Binge eating)

• رفتارهای ولخرجانه (Compulsive shopping)

• تمایلات جنسی مهارنشده (Hypersexuality)

• قماربازی بیمارگونه (Pathological gambling)

این رفتارهای تکانشی نه‌تنها بیمار، بلکه اطرافیان او را نیز دچار بحران‌های اخلاقی، مالی یا اجتماعی می‌کنند. بسیاری از این بیماران حتی از بیان این رفتارها خجالت می‌کشند و لازم است در جلسات بالینی با دقت و بدون قضاوت مورد پرسش قرار گیرند.

جمع‌بندی علمی

علائم غیرحرکتی در پارکینسون بخشی جدی و چالش‌برانگیز از روند بیماری هستند که شناخت و مدیریت دقیق آن‌ها برای پزشکان، مراقبان و خانواده‌ها ضروری است. غربالگری منظم این علائم، به‌ویژه با کمک تست‌های نوروسایکیتریک و ارزیابی‌های رفتاری، می‌تواند از بروز آسیب‌های جدی روانی، اجتماعی و خانوادگی جلوگیری کند.

درمان این علائم نیازمند رویکردی چندبعدی شامل تنظیم داروها، مشاوره روان‌شناختی، آموزش بیمار و مراقبین و در موارد خاص، استفاده از داروهای روانپزشکی است.

علائم اتونومیک در بیماری پارکینسون

Autonomic Symptoms در بیماری پارکینسون

بیماری پارکینسون (Parkinson’s Disease) فقط یک اختلال حرکتی نیست، بلکه با مجموعه‌ای از علائم غیرحرکتی (Non-motor symptoms) همراه است. یکی از برجسته‌ترین این گروه‌ها، اختلالات اتونومیک (Autonomic dysfunction) است که اغلب سال‌ها پیش از شروع علائم حرکتی بروز می‌یابد و می‌تواند سرنخی زودهنگام از بیماری باشد.

اختلالات گوارشی (Gastrointestinal symptoms)

یکی از شایع‌ترین شکایات بیماران، یبوست مزمن (Chronic constipation) است. این علامت می‌تواند سال‌ها پیش از تشخیص پارکینسون ظاهر شود. کاهش حرکات دودی روده، کاهش پاسخ سیستم عصبی اتونوم، و درگیری شبکه عصبی داخلی دستگاه گوارش از دلایل آن هستند. همچنین، احساس سیری زودرس (Early satiety) ناشی از تخلیه آهسته معده (Gastroparesis) می‌تواند موجب کاهش اشتها و کاهش وزن شود.

افزایش ترشح بزاق (Sialorrhea) نیز در بسیاری از بیماران دیده می‌شود. برخلاف تصور، اغلب ناشی از کاهش بلع طبیعی بزاق است نه افزایش تولید آن.

اختلالات قلبی‌-عروقی (Cardiovascular symptoms)

یکی از نشانه‌های اتونوم شایع در بیماران پارکینسون، افت فشار وضعیتی (Orthostatic Hypotension) است. این وضعیت زمانی رخ می‌دهد که فرد به سرعت از حالت نشسته یا خوابیده برخیزد و دچار سرگیجه، سیاهی رفت چشم یا حتی غش شود. این افت فشار ممکن است ناشی از خود بیماری یا مصرف داروهای دوپامینی باشد.

اختلالات ادراری (Urinary symptoms)

بیماران ممکن است با شکایاتی مانند تکرر ادرار (Frequency)، فوریت ادراری (Urgency) و حتی بی‌اختیاری ادرار (Urinary incontinence) مراجعه کنند. این علائم می‌توانند به‌شدت کیفیت خواب و زندگی فرد را تحت تأثیر قرار دهند، به‌خصوص در شب هنگام (Nocturia).

اختلالات جنسی (Sexual dysfunction)

در مردان، اختلال نعوظ (Erectile dysfunction) یکی از شکایات رایج است که می‌تواند ناشی از اختلالات نورولوژیک، مشکلات عروقی یا داروهای مصرفی باشد. کاهش میل جنسی نیز در هر دو جنس شایع است و باید به صورت دقیق ارزیابی شود.

اختلالات تنظیم دما (Thermoregulatory dysfunction)

بیماران پارکینسون ممکن است دچار گرگرفتگی (Hot flashes) یا تعریق بیش‌ازحد (Hyperhidrosis) شوند. در مقابل، برخی نیز احساس سرمای شدید دارند یا کنترل دمای بدن برایشان دشوار می‌شود. این نوسانات می‌تواند آزاردهنده و غیرقابل پیش‌بینی باشد.

اختلالات مربوط به مردمک و اشک (Pupillo-motor and tear abnormalities)

در برخی موارد، بیماران ممکن است دچار اختلال در واکنش مردمک‌ها (مانند تأخیر در تطابق نور) یا کاهش یا افزایش اشک‌ریزش شوند. این تغییرات ممکن است نشانه‌ای از اختلال در مسیرهای اتونوم پاراسمپاتیک و سمپاتیک باشند.

جمع‌بندی علمی

علائم اتونومیک در پارکینسون طیفی گسترده و گاه پیش‌رونده از ناهنجاری‌ها را در برمی‌گیرند که بر عملکرد گوارشی، قلبی‌-عروقی، ادراری، جنسی، دمایی و اشکی تأثیر می‌گذارند. آگاهی از این علائم و بررسی آن‌ها در مراحل اولیه، به تشخیص زودهنگام بیماری و ارتقاء کیفیت زندگی بیماران کمک می‌کند.

درمان این علائم نیازمند رویکردی چندبخشی شامل اصلاح سبک زندگی، درمان دارویی هدفمند و در صورت لزوم، ارجاع به متخصصان مربوطه مانند اورولوژیست، متخصص گوارش یا نورولوژیست اتونومیک است.

مشکلات خواب در بیماری پارکینسون

Sleep disorders in Parkinson’s disease

اختلالات خواب در بیماری پارکینسون

نکته زیبا: بیماری پارکینسون (Parkinson’s Disease) صرفاً محدود به علائم حرکتی نیست و یکی از جنبه‌های آزاردهنده آن، اختلالات خواب (Sleep disorders) و بیداری است که تأثیر عمیقی بر کیفیت زندگی بیمار و مراقبین او دارد.

اختلال رفتار در خواب REM (REM Sleep Behavior Disorder – RBD)

در حالت طبیعی، هنگام ورود به مرحله خواب REM که در آن رویا دیدن (Vivid dreaming) اتفاق می‌افتد، تمام عضلات بدن به جز دیافراگم و عضلات چشم فلج می‌شوند (physiological atonia). این فلج طبیعی مانع از حرکت فیزیکی در زمان دیدن رویا می‌شود. اما در بیماران پارکینسونی این مکانیسم فلج شبانه به‌درستی عمل نمی‌کند. به همین دلیل، بیماران ممکن است در خواب مشت‌زنی، لگدزدن و فریاد کشیدن داشته باشند، که می‌تواند برای شریک زندگی خطرناک باشد. به همین دلیل در بسیاری موارد تخت خواب جداگانه توصیه می‌شود.

بی‌خوابی (Insomnia)

یکی از شکایات شایع بیماران پارکینسونی، بی‌خوابی شبانه است. بیماران ممکن است برای به خواب رفتن دچار مشکل باشند یا در طول شب بارها بیدار شوند. این بی‌خوابی معمولاً با اضطراب، درد، توهم یا علائم حرکتی شبانه همراه است. گاهی اوقات هم داروهای دوپامینرژیک در شب می‌توانند الگوی خواب را مختل کنند.

خواب‌آلودگی بیش‌ازحد در روز (Hypersomnia)

برخی بیماران دچار خواب آلودگی مفرط روزانه (Excessive daytime sleepiness) می‌شوند. این حالت می‌تواند ناشی از بی‌خوابی شبانه، مصرف داروهای خاص (مانند آگونیست‌های دوپامین)، یا تخریب ساختارهای مغزی درگیر در تنظیم بیداری باشد. در این حالت، بیمار ممکن است حتی در زمان صحبت یا غذا خوردن، به خواب برود.

سندرم پای بی‌قرار (Restless Legs Syndrome – RLS) و حرکات تناوبی اندام در خواب (Periodic Limb Movements)

RLS یکی از اختلالات خواب بسیار شایع در پارکینسون است. بیماران احساس ناخوشایند در پاها دارند که فقط با حرکت دادن پا تسکین می‌یابد. این احساس معمولاً در شب شدیدتر می‌شود و می‌تواند منجر به بی‌خوابی شود. همچنین حرکات غیرارادی تکرارشونده اندام‌ها در خواب باعث بیدار شدن مکرر و اختلال در خواب عمیق می‌شود.

اختلالات حرکتی مرتبط با خواب در مراحل غیر REM

در کنار اختلالات REM، برخی بیماران پارکینسونی ممکن است در مراحل خواب غیر REM نیز دچار حرکات غیرطبیعی شوند. این حرکات ممکن است شامل پیچ‌خوردن اندام‌ها یا تغییرات ناگهانی وضعیت بدن باشند که منجر به بیداری‌های مکرر می‌شوند.

اختلالات تنفسی مرتبط با خواب (Sleep-disordered breathing)

گرچه کمتر از سایر اختلالات خواب در پارکینسون دیده می‌شود، اما آپنه خواب (Sleep apnea) و سایر اختلالات تنفسی در خواب نیز می‌توانند در بیماران پارکینسونی وجود داشته باشند و باید در موارد خستگی یا خواب‌آلودگی روزانه بررسی شوند.

نتیجه‌گیری علمی

اختلالات خواب یکی از ابعاد کمتر دیده‌شده اما بسیار شایع و آزاردهنده در پارکینسون هستند. این اختلالات می‌توانند به اشکال مختلفی مانند اختلال REM، بی‌خوابی، خواب‌آلودگی روزانه، سندرم پای بی‌قرار و اختلالات تنفسی بروز کنند. ارزیابی جامع خواب در بیماران، با استفاده از شرح حال، تست‌های خواب (مانند پلی‌سومنوگرافی) و بررسی عوارض دارویی، گام مهمی در بهبود کیفیت زندگی آن‌ها است.

سه علامت غیرموتوری اولیه در بیماری پارکینسون

سه علامت غیرموتوری اولیه در بیماری پارکینسون که سال‌ها پیش از علائم حرکتی بروز می‌کنند

بیماری پارکینسون (Parkinson’s disease) یک اختلال نورودژنراتیو پیشرونده است که به‌طور کلاسیک با علائم حرکتی مانند لرزش، سفتی عضلات و کندی حرکت شناخته می‌شود. اما تحقیقات جدید نشان داده‌اند که سال‌ها پیش از بروز علائم حرکتی، برخی علائم غیرموتوری (Non-motor symptoms) ممکن است ظاهر شوند و به‌عنوان هشدار اولیه مورد توجه قرار گیرند. این علائم می‌توانند راهی برای تشخیص زودهنگام پارکینسون باشند.

۱. یبوست (Constipation)
یبوست یکی از شایع‌ترین علائم غیرموتوری است که سال‌ها پیش از تشخیص پارکینسون در بسیاری از بیماران گزارش می‌شود. این علامت ناشی از کاهش فعالیت دستگاه عصبی خودمختار (Autonomic nervous system) در روده‌هاست. کندی حرکات روده می‌تواند بیانگر اختلال در عملکرد عصب واگ (Vagus nerve) باشد که در مراحل اولیه بیماری درگیر می‌شود.

۲. نابویایی یا آنوسمی (Anosmia)
کاهش یا از بین رفتن حس بویایی (Anosmia) نیز یکی دیگر از علائم مهم و زودهنگام پارکینسون است. این تغییر ممکن است ۱۰ سال یا بیشتر پیش از ظهور علائم حرکتی اتفاق بیفتد. دلیل آن به درگیری زودرس نواحی از مغز مانند پیاز بویایی (Olfactory bulb) بازمی‌گردد که در اوایل سیر بیماری دچار آسیب می‌شوند. نابویایی ممکن است توسط فرد نادیده گرفته شود، اما می‌تواند نشانگر مهمی در ارزیابی خطر ابتلا به پارکینسون باشد.

۳. اختلال رفتار در خواب REM (REM Sleep Behavior Disorder یا RBD)
این اختلال با حرکات غیرطبیعی و گاهی خشونت‌آمیز در حین خواب REM شناخته می‌شود. افراد مبتلا به RBD ممکن است در خواب لگد بزنند، فریاد بکشند یا حرکات پیچیده انجام دهند. این اختلال نتیجه کاهش مهار مغزی در فاز خواب REM است و یکی از نشانگرهای مهم نورولوژیک برای بیماری‌های نورودژنراتیو، به‌ویژه پارکینسون محسوب می‌شود. بیش از ۸۰ درصد افراد مبتلا به RBD در آینده دچار اختلالات سینوکلئینوپاتی مانند پارکینسون خواهند شد.

جمع‌بندی
سه علامت یبوست، نابویایی و اختلال خواب REM از جمله مهم‌ترین نشانه‌های غیرحرکتی هستند که ممکن است سال‌ها پیش از تشخیص بالینی پارکینسون ظاهر شوند. توجه به این علائم می‌تواند در تشخیص زودهنگام و مداخلات پیشگیرانه نقشی حیاتی داشته باشد. پزشکان و پژوهشگران در حال توسعه ابزارهای غربالگری اولیه هستند که این علائم را هدف قرار دهند تا بتوانند روند بیماری را کند یا حتی از آن پیشگیری کنند.

تمایز بین لرزش اسنشیال و پارکینسون

تشخیص افتراقی لرزش‌ها: تفاوت میان لرزش اسنشیال و لرزش پارکینسونی

Differential dignosis

لرزش اسنشیال (Essential Tremor – ET) یکی از شایع‌ترین انواع لرزش‌ها (Tremors) در جمعیت عمومی است و اغلب با بیماری پارکینسون (Parkinson’s disease) اشتباه گرفته می‌شود. شناخت تفاوت‌های کلینیکی این دو اختلال برای تشخیص افتراقی (Differential Diagnosis) دقیق و انتخاب درمان مناسب، بسیار اهمیت دارد.

نام‌های مختلف لرزش اسنشیال:

فارسی:

• لرزش اسنشیال

• لرزش ضروری

• لرزش اولیه

• لرزش خانوادگی (در مواردی که زمینه ژنتیکی دارد)

• لرزش خوش‌خیم حرکتی

انگلیسی:

• Essential Tremor (ET)

• Benign Essential Tremor

• Familial Tremor

• Hereditary Tremor

• Kinetic Tremor (گاهی به‌عنوان توصیف نوع لرزش در حرکت)

• Action Tremor (در مواردی که لرزش هنگام فعالیت رخ می‌دهد)

نوع لرزش: Postural در برابر Resting

مهم‌ترین وجه تمایز بین لرزش اسنشیال و لرزش پارکینسونی، نوع و زمان بروز لرزش است. در لرزش اسنشیال، لرزش بیشتر در وضعیت ایستاده یا هنگام حفظ حالت بدن در برابر جاذبه دیده می‌شود که به آن لرزش وضعیتی (Postural Tremor) می‌گویند. همچنین لرزش هنگام انجام حرکات ارادی (Intention or Action Tremor) نیز شایع است.

در مقابل، لرزش در پارکینسون معمولاً در حالت استراحت (Resting Tremor) مشاهده می‌شود. این لرزش هنگامی بروز می‌کند که اندام بی‌حرکت است، مثلاً زمانی که دست‌ها روی پاها قرار گرفته‌اند. با شروع حرکت، لرزش پارکینسونی اغلب کاهش می‌یابد.

ترمور Re-emergent یکی از ویژگی‌های نسبتاً اختصاصی در بیماری پارکینسون (Parkinson’s Disease) است که به‌ویژه در افتراق آن از ترمور اسنشیال (Essential Tremor) و سایر ترمورهای وضعیت‌دار نقش مهمی دارد و قبلاً در رابطه با آن صحبت کردیم. 

توزیع و شدت لرزش

در لرزش اسنشیال، بیمار اغلب از ناتوانی در انجام فعالیت‌های روزمره مانند نوشیدن چای، اصلاح صورت یا نوشتن شکایت دارد. لرزش ممکن است در دست‌ها، سر (Head tremor) و حتی صدا (Voice tremor) ظاهر شود. این لرزش می‌تواند به حدی شدید شود که زندگی فرد را مختل کند، به‌گونه‌ای که فرد نمی‌تواند به‌درستی امضا کند یا غذا بخورد.

در تست‌های بالینی مانند آزمایش انگشت به بینی (Finger-to-Nose Test)، ممکن است به بیمار گفته شود که انگشت خود را به یک نقطه خاص روی دیوار برساند، زیرا شدت لرزش به‌قدری است که در صورت عدم دقت ممکن است انگشت به صورت خودش برخورد کند.

در مقابل، افراد مبتلا به پارکینسون معمولاً در شروع حرکت (Bradykinesia) مشکل دارند، اما در حین انجام فعالیت‌های مداوم لرزش قابل‌توجهی ندارند. همچنین لرزش آن‌ها معمولاً محدود به یک سمت بدن در مراحل اولیه است و به تدریج پیشرفت می‌کند.

سابقه خانوادگی و سیر بیماری

لرزش اسنشیال اغلب ارثی است و در بسیاری از موارد سابقه خانوادگی مثبت وجود دارد. درحالی‌که بیماری پارکینسون در اغلب موارد ایدیوپاتیک (Idiopathic) است و سابقه خانوادگی در درصد کمتری از بیماران دیده می‌شود.

همچنین شروع لرزش اسنشیال معمولاً در میانسالی یا سالمندی است و سیر پیشرونده ولی کند دارد. برعکس، پارکینسون معمولاً علاوه بر لرزش، با علائم دیگری مانند خشکی عضلات (Rigidity)، کندی حرکت (Bradykinesia) و اختلال در تعادل (Postural Instability) همراه است.

مقایسه کلیدی

جمع‌بندی

تمایز بین لرزش اسنشیال و پارکینسون از نظر نوع لرزش (Postural vs Resting)، محل بروز، سیر پیشرفت، شدت تأثیر بر عملکرد روزمره و سابقه خانوادگی، برای تشخیص افتراقی صحیح و تصمیم‌گیری درمانی حیاتی است. شناخت این تفاوت‌ها نه تنها به پزشکان در تشخیص دقیق‌تر کمک می‌کند، بلکه به بیماران نیز در درک بهتر بیماری و پیگیری درمان موثر یاری می‌رساند.