دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدایا مرا بیرون آور از تاریکىهاى وهم،
وَ اَکْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَیْنا اَبْوابَ رَحْمَتِکَ
خدایا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَیْنا خَزائِنَ عُلُومِکَ بِرَحْمَتِکَ یا اَرْحَمَ الرّاحِمینَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز کن به امید رحمتت اى مهربانترین مهربانان.
» اختلالات حرکتی
» » بیماری ویلسون (Wilson’s Disease)
بیماری ویلسون (Wilson’s Disease)
تعریف
بیماری ویلسون یک اختلال ژنتیکی اتوزومال مغلوب (Autosomal Recessive) است که با نقص در متابولیسم مس (Copper Metabolism) شناخته می‌شود. در نتیجه این نقص، تجمع غیرطبیعی مس در اندام‌هایی مانند کبد (Liver) و مغز (Brain) رخ می‌دهد و موجب بروز بیماری کبدی و اختلالات نورولوژیک (Neurological Disorders) می‌شود.
پاتوژنز
مبنای پاتولوژیک بیماری، جهش ژنی (Mutation) در ژن ATP7B روی کروموزوم ۱۳ است. این ژن مسئول تولید پروتئینی است که در انتقال مس به صفرا نقش دارد. در اثر این جهش، دفع صفراوی مس دچار اختلال شده و در نتیجه، مس به جای دفع، در بافت‌های بدن به‌ویژه در کبد و مغز تجمع می‌یابد. این تجمع باعث آسیب سلولی برگشت‌ناپذیر (Irreversible Cell Damage) و در نهایت مرگ سلولی (Cell Death) می‌گردد.
اپیدمیولوژی
علائم بالینی بیماری ویلسون معمولاً در سنین ۵ تا ۴۰ سالگی ظاهر می‌شوند. بروز درگیری‌های نورولوژیک (Neurological Involvement) پس از ۴۰ سالگی به‌ندرت دیده می‌شود و معمولاً شکل اولیه بیماری در سنین پایین‌تر خود را به‌صورت اختلال کبدی نشان می‌دهد.
علائم نورولوژیک در بیماری ویلسون (Neurological Manifestations in Wilson’s Disease)
درگیری‌های نورولوژیک در بیماری ویلسون متنوع هستند و می‌توان آن‌ها را به سه نوع اصلی تقسیم کرد که هر کدام با ویژگی‌های بالینی خاص خود بروز می‌کنند. این تنوع در تظاهرات نورولوژیک، نتیجه تجمع مس (Copper) در نواحی مختلف مغز از جمله هسته‌های قاعده‌ای (Basal Ganglia) و مخچه (Cerebellum) است.
نوع دیستونیک (Dystonic Type)
این نوع با علائم مشخصی بروز می‌یابد که ناشی از دیستونی عضلات (Muscle Dystonia) است:
-
دیزآرتری (Dysarthria) و دیسفاژی (Dysphagia) ناشی از درگیری عضلات بولبار و اختلال در کنترل حرکات گفتاری و بلع
-
راه رفتن دیستونیک (Dystonic Gait)، یعنی حالت غیرطبیعی در گام‌برداشتن ناشی از انقباضات مداوم عضلات
-
ریزش بزاق (Drooling)، در اثر دیستونی عضلات صورت و عدم توانایی در کنترل بزاق
-
حالت زهرخند (Risus sardonicus)، ناشی از انقباض پایدار و نامتقارن عضلات صورت
-
ترمور وضعیتی و فعالیتی (Postural and Action Tremor) که در اندام‌های دیستال (دور از تنه) یا پروگزیمال (نزدیک به تنه) دیده می‌شود
-
در موارد شدید، ترمور پروگزیمال حالتی شبیه به بال زدن دارد که به آن Wing-beating tremor گفته می‌شود
-
در برخی موارد نادر، ترمور زبان (Tongue Tremor) ممکن است تنها علامت اولیه بیماری باشد
نوع آکینتیک-ریجید (Akinetic-Rigid Type)
این فرم تظاهراتی شبیه بیماری پارکینسون دارد و شامل موارد زیر است:
-
برادی‌کینزی (Bradykinesia) یا کندی حرکات
-
ریجیدیتی (Rigidity) یا سفتی عضلات
-
صورت ماسکه (Masked Facies) که بیان چهره را کاهش می‌دهد
-
ترمور استراحت (Resting Tremor) و ترمور وضعیتی نیز در این نوع شایع هستند
نوع سودواسکلروتیک یا مخچه‌ای (Pseudosclerotic/Cerebellar Type)
این فرم، بیشترین شباهت را با مولتیپل اسکلروزیس (MS) دارد و در آن علائم مربوط به اختلال عملکرد مخچه بروز می‌یابد:
-
آتاکسی راه رفتن (Gait Ataxia) یا عدم تعادل حین راه‌رفتن
-
دیزآرتری آتاکسیک (Ataxic Dysarthria)، نوعی اختلال گفتار همراه با ناهماهنگی
-
عدم هماهنگی حرکات (Incoordination) در اندام‌ها
-
ترمور هدف‌دار (Intention Tremor) که هنگام انجام حرکات ارادی شدیدتر می‌شود
-
در فرم شدیدتر، این ترمور به شکل ترمور هولمز (Holmes Tremor) ظاهر می‌شود که ترکیبی از ترمور استراحت، وضعیتی و هدف‌دار است و نشان‌دهنده درگیری عمیق ساختارهای مغزی از جمله هسته قرمز (Red Nucleus) می‌باشد
جدول: علائم نورولوژیک بیماری ویلسون
| نوع درگیری نورولوژیک | علائم بالینی | توضیحات تکمیلی |
|---|---|---|
| نوع دیستونیک (Dystonic Type) | دیزآرتری (Dysarthria)، دیسفاژی (Dysphagia)، دیستونی بولبار (Bulbar Dystonia) | گفتار نامفهوم، مشکل در بلع، درگیری عضلات صورت و حلق |
| دیستونی صورت و ریزش بزاق (Facial Dystonia and Drooling) | افزایش تون عضلات صورت، جمع شدن غیرارادی عضلات لب و گونه‌ها | |
| حالت زهرخند یا ریسوس ساردونیکوس (Risus Sardonicus) | انقباض پایدار عضلات صورت به شکلی شبیه لبخند بیمارگونه | |
| ترمور وضعیتی و فعالیتی (Postural and Action Tremor) | در اندام‌های دیستال یا پروگزیمال مشاهده می‌شود | |
| ترمور شبیه بال زدن (Wing-beating Tremor) | در موارد شدید، به‌ویژه با درگیری بازوها در وضعیت خاص | |
| ترمور زبان (Lingual Tremor) | نادر اما می‌تواند اولین علامت بیماری باشد | |
| نوع آکینتیک – رژید (Akinetic-Rigid Type) | برادی‌کینزی (Bradykinesia)، صورت ماسکه (Masked Face)، رژیدیته (Rigidity) | کاهش حرکات خودبه‌خودی، سفتی عضلات، چهره بدون حالت |
| ترمور استراحت و وضعیتی (Resting and Postural Tremor) | شبیه پارکینسونیسم، گاهی اشتباه با پارکینسون ایدیوپاتیک | |
| نوع سودواسکلروتیک یا مخچه‌ای (Pseudosclerotic or Cerebellar Type) | آتاکسی راه رفتن (Gait Ataxia)، دیزآرتری آتاکسیک (Ataxic Dysarthria)، عدم هماهنگی (Incoordination) | شبیه به تابلوی اسکلروز متعدد (MS) با اختلال تعادل، گفتار و حرکات هدفمند |
| ترمور آتاکسیک یا عمدی (Intentional Tremor) | ترمور در حین حرکات ارادی، به‌خصوص هنگام نزدیک شدن به هدف | |
| ترمور هولمز (Holmes Tremor) | فرم شدیدتر و ترکیبی از ترمور در حال استراحت، وضعیتی و عمدی؛ یکی از نشانه‌های اختصاصی درگیر شدن هسته‌های عمقی مغز در ویلسون |
علائم غیرنورولوژیک در بیماری ویلسون (Non-Neurological Manifestations in Wilson’s Disease)
اختلالات روانپزشکی (Psychiatric Disorders)
در حدود ۲۰٪ بیماران، بیماری ویلسون با اختلالات روانپزشکی یا رفتاری شروع می‌شود. با پیشرفت بیماری، تقریباً تمام بیماران درجاتی از این اختلالات را تجربه می‌کنند. این اختلالات طیف وسیعی از مشکلات روانی را شامل می‌شوند:
-
اختلالات رفتاری و شخصیتی (Behavioral and Personality Changes) مانند تحریک‌پذیری، بی‌ثباتی خلقی، یا پرخاشگری
-
اختلالات خلقی (Mood Disorders) شامل افسردگی یا شیدایی
-
اختلالات شناختی (Cognitive Impairments) مانند کاهش تمرکز، فراموشی و کندی ذهن
-
اختلالات سایکوتیک (Psychotic Symptoms) شامل توهم یا هذیان در مراحل پیشرفته‌تر
این اختلالات اغلب پیش از بروز علائم نورولوژیک و کبدی ظاهر می‌شوند و گاهی تشخیص بیماری را به تأخیر می‌اندازند، به‌ویژه اگر بررسی‌های کبدی و چشمی به‌درستی انجام نشود.
درگیری کبدی (Hepatic Involvement)
شایع‌ترین تظاهر کبدی در بیماری ویلسون، سیروز پست‌نکروتیک (Post-necrotic Cirrhosis) است که به دلیل تجمع مس در کبد و آسیب مزمن سلول‌های کبدی ایجاد می‌شود. درگیری کبد ممکن است در ابتدا به‌صورت افزایش آنزیم‌های کبدی یا هپاتیت بدون علامت ظاهر شود و سپس به نارسایی کبدی و سیروز منجر گردد.
درگیری چشمی (Ophthalmologic Involvement)
دو علامت مشخص چشمی در بیماران ویلسون گزارش شده‌اند:
-
حلقه کایزر-فلشر (Kayser-Fleischer Ring)
-
شایع‌ترین یافته چشمی در ویلسون است
-
به دلیل رسوب مس در غشای دسمه قرنیه (Descemet’s Membrane) ایجاد می‌شود
-
رنگ آن از طلایی تا سبز قهوه‌ای متغیر است
-
همیشه دوطرفه است و روی بینایی تأثیری ندارد
-
برای مشاهده بهتر، به‌ویژه در افراد با چشم تیره‌رنگ، از اسلیت لامپ (Slit Lamp) استفاده می‌شود
-
-
کاتاراکت به شکل گل آفتابگردان (Sunflower Cataract)
-
ناشی از رسوب مس در عدسی چشم
-
شکلی شبیه گل آفتابگردان دارد
-
به‌طور معمول تأثیری بر بینایی ندارد
-
فقط با معاینه با اسلیت لامپ قابل مشاهده است
-
سایر عوارض سیستمیک (Other Systemic Manifestations)
بیماری ویلسون می‌تواند با علائم و عوارض متعدد غیرعصبی دیگری نیز همراه باشد، از جمله:
-
آنمی همولیتیک (Hemolytic Anemia)، به دلیل سمیت مستقیم مس بر گلبول‌های قرمز
-
اختلالات خونریزی‌دهنده (Bleeding Disorders)، به علت درگیری عملکرد کبد و کاهش فاکتورهای انعقادی
-
اختلالات کلیوی (Renal Involvement)، از جمله توبولوپاتی یا پروتئینوری
-
نرمی استخوان (Osteomalacia) و راشیتیسم (Rickets)، در نتیجه اختلال در متابولیسم ویتامین D و کلسیم
جدول: دسته‌بندی علائم غیرنورولوژیک بیماری ویلسون
| دسته | نوع علامت | ویژگی‌ها |
|---|---|---|
| روانپزشکی (Psychiatric) | اختلالات رفتاری و خلقی (Behavioral and Mood Disorders) | شروع بیماری در ۲۰٪ موارد با علائم رفتاری؛ در نهایت همه بیماران درگیر می‌شوند |
| اختلالات شخصیتی (Personality Changes) | تحریک‌پذیری، پرخاشگری، بی‌ثباتی هیجانی | |
| اختلالات شناختی و سایکوتیک (Cognitive and Psychotic Disorders) | کاهش تمرکز، کندی ذهن، توهم، هذیان | |
| کبدی (Hepatic) | سیروز پست‌نکروتیک (Post-necrotic Cirrhosis) | شایع‌ترین درگیری کبدی؛ ناشی از تجمع مس و نکروز سلول‌های کبدی |
| نارسایی کبد (Liver Failure) | در مراحل پیشرفته، همراه با زردی، آسیت، کوما | |
| چشمی (Ophthalmologic) | حلقه کایزر-فلشر (Kayser-Fleischer Ring) | حلقه طلایی یا قهوه‌ای متمایل به سبز در قرنیه؛ دوطرفه؛ بدون تأثیر بر دید؛ قابل رؤیت با اسلیت لامپ |
| کاتاراکت گل آفتابگردان (Sunflower Cataract) | رسوب مس در عدسی؛ ظاهر گل آفتابگردان؛ بدون اختلال در دید | |
| خونی و استخوانی (Hematologic & Skeletal) | آنمی همولیتیک (Hemolytic Anemia) | ناشی از سمیت مستقیم مس بر گلبول‌های قرمز |
| اختلالات خونریزی‌دهنده (Bleeding Disorders) | کاهش فاکتورهای انعقادی به دلیل آسیب کبدی | |
| نرمی استخوان و ریکتز (Osteomalacia and Rickets) | اختلال متابولیسم ویتامین D و کلسیم | |
| کلیوی (Renal) | توبولوپاتی و پروتئینوری (Tubulopathy and Proteinuria) | اختلال عملکرد کلیه به دلیل دفع مس |
تشخیص بیماری ویلسون (Wilson’s Disease Diagnosis)
اندازه‌گیری سطح سرمی سرولوپلاسمین (Serum Ceruloplasmin Level):
در حدود ۹۵٪ موارد بیماران مبتلا به ویلسون، سطح سرولوپلاسمین سرم کاهش می‌یابد. این یافته، یکی از اولین نشانه‌های آزمایشگاهی در مسیر تشخیص است. با این حال، کاهش سرولوپلاسمین ممکن است در بیماری‌های کبدی دیگر یا سوءتغذیه نیز دیده شود، بنابراین تشخیص باید بر پایه چند یافته باشد.
اندازه‌گیری مس ادرار ۲۴ ساعته (۲۴-hour Urinary Copper Excretion):
در بیماران مبتلا به ویلسون، مقدار مس دفع‌شده در ادرار طی ۲۴ ساعت افزایش می‌یابد. این آزمون به‌ویژه در مراحل فعال بیماری بسیار حساس است و در کنار کاهش سرولوپلاسمین، تشخیص را تقویت می‌کند.
معاینه چشم برای مشاهده حلقه کایزر-فلشر (Kayser-Fleischer Ring):
معاینه چشم با اسلیت‌لامپ (Slit Lamp) برای مشاهده حلقه KF ضروری است. این حلقه که ناشی از رسوب مس در لایه دسمه قرنیه است، در اغلب بیماران دارای درگیری نورولوژیک دیده می‌شود و از یافته‌های ارزشمند تشخیصی است.
بیوپسی کبد (Liver Biopsy):
در اغلب موارد، ترکیب یافته‌های کلینیکی، کاهش سرولوپلاسمین و وجود حلقه KF برای تشخیص کافی است. با این حال، در موارد مشکوک یا غیرقطعی، بیوپسی کبد انجام می‌شود. در این روش میزان مس تجمع‌یافته در بافت کبدی اندازه‌گیری شده و اگر مقدار آن بالاتر از ۲۵۰ میکروگرم در گرم بافت خشک باشد، تشخیص ویلسون را قطعی می‌کند.
تصویربرداری با مس رادیواکتیو (^64Cu Radioisotope Imaging):
در مواردی که بیوپسی کبد قابل انجام نیست یا منع دارد، می‌توان از روش تصویربرداری رادیونوکلئیدی با ایزوتوپ مس-۶۴ استفاده کرد. این روش گرچه به‌طور رایج کاربرد ندارد، اما در شرایط خاص کمک‌کننده است.
یافته‌های تصویربرداری مغزی (MRI / CT-Scan Findings):
در بیماران ویلسونی با تظاهرات نورولوژیک، MRI مغز یافته‌های مشخصی را نشان می‌دهد:
-
نمای صورت پاندا (Face of the Giant Panda Sign): علامت خاص در میدبرین (Midbrain) دیده می‌شود.
-
آتروفی کورتکس مغز (Cortical Atrophy): خصوصاً در مراحل پیشرفته‌تر بیماری
-
تغییرات سیگنال در ماده سفید فرونتال (Frontal White Matter) و گانگلیون‌های بازال (Basal Ganglia): به‌ویژه پوتامن (Putamen)
-
ضایعات در تالاموس (Thalamus) و ساقه مغز (Brainstem): که ممکن است منجر به علائم حرکتی یا روانی شود
نمای صورت پاندا در MRI بیمار مبتلا به ویلسون
نکته مهم:
اندازه‌گیری مس سرم (Serum Copper Level) به تنهایی ارزش تشخیصی ندارد، زیرا مقدار آن به‌شدت تحت تأثیر سطح سرولوپلاسمین قرار می‌گیرد و ممکن است به‌صورت کاذب طبیعی یا حتی پایین گزارش شود.
در ادامه، جدول تشخیصی بیماری ویلسون با تبیین دقیق هر روش ارائه می‌شود:
| روش تشخیصی | توضیح و کاربرد |
|---|---|
| سرولوپلاسمین سرم (Serum Ceruloplasmin) | در ۹۵٪ موارد کاهش می‌یابد. کاهش آن یک یافته رایج ولی غیر اختصاصی است. |
| مس ادرار ۲۴ ساعته (۲۴-hour Urinary Copper Excretion) | در ویلسون، افزایش می‌یابد. معیار دقیق برای ارزیابی بار مس بدن در مراحل فعال است. |
| معاینه چشم با اسلیت‌لامپ (Slit Lamp Examination) | برای مشاهده حلقه کایزر-فلشر (Kayser-Fleischer Ring)، یافته شاخص در بیماران با علائم نورولوژیک. |
| بیوپسی کبد (Liver Biopsy) | در موارد مشکوک یا غیرقطعی انجام می‌شود. اگر میزان مس > ۲۵۰ µg/gr بافت خشک باشد، تشخیص قطعی است. |
| تصویربرداری با مس-۶۴ (⁶⁴Cu Imaging) | در مواردی که امکان بیوپسی نیست به‌صورت جایگزین استفاده می‌شود. روش کم‌کاربرد اما اختصاصی است. |
| MRI مغز (Brain MRI) | نمای صورت پاندا در میدبرین، آتروفی کورتکس، تغییرات پوتامن و تالاموس از یافته‌های مشخص ویلسون هستند. |
| CT Scan | ممکن است آتروفی مغز یا ضایعات در گانگلیون‌های بازال را نشان دهد، اما حساسیت کمتری نسبت به MRI دارد. |
| مس سرم (Serum Copper) | به تنهایی فاقد ارزش تشخیصی است و نتایج آن می‌تواند گمراه‌کننده باشد. اغلب با سرولوپلاسمین مرتبط است. |
درمان بیماری ویلسون (Wilson’s disease)
درمان دارویی باید مادام‌العمر ادامه یابد، زیرا هدف اصلی در این بیماری، کاهش میزان مس (Copper) تجمع یافته در بدن است. برای دستیابی به این هدف، سه راهکار درمانی اساسی دنبال می‌شود:
محدودیت مس در رژیم غذایی (Copper-restricted diet)
مصرف مواد غذایی دارای مس بالا باید محدود شود. این مواد شامل شکلات، قارچ، صدف، جگر و دانه‌های روغنی هستند. رعایت این رژیم به کاهش بار ورودی مس از طریق دستگاه گوارش کمک می‌کند.
جلوگیری از جذب مس در دستگاه گوارش (Inhibition of intestinal copper absorption)
برای کاهش جذب مس، از داروهایی با مکانیسم مهار جذب گوارشی استفاده می‌شود:
۱. سولفات یا استات روی (Zinc sulfate or acetate): روی با افزایش سنتز پروتئین متالوتیونین در سلول‌های روده‌ای، از جذب مس جلوگیری می‌کند. توجه شود که روی نباید همزمان با پنی‌سیلامین تجویز شود، زیرا جذب هر دو را مختل می‌کند.
۲. تتراتیو مولیبدات (Tetrathiomolybdate): این دارو در ابتدای درمان، طی یک دوره کوتاه (معمولاً ۸ هفته)، برای مهار همزمان جذب و آزادسازی مس در بافت‌ها تجویز می‌شود.
تخلیه مس از بدن (Copper chelation therapy)
هدف این روش، افزایش دفع مس از بدن، به‌ویژه از راه ادرار است.
۱. پنی‌سیلامین (Penicillamine): مؤثرترین داروی خط اول در درمان ویلسون است و هم در مرحله آغازین و هم در درمان نگهدارنده به کار می‌رود. حدود ۶۰٪ از بیماران به این دارو پاسخ خوب می‌دهند؛ اما در بقیه، به‌ویژه با تأخیر در تشخیص، بیماری می‌تواند منجر به ناتوانی شدید یا مرگ شود. نکته مهم این است که در شروع درمان با پنی‌سیلامین، ممکن است علائم نورولوژیک به‌طور موقتی تشدید شوند، ولی این وضعیت گذراست.
۲. تراینتین (Trientine): اثر این دارو نسبت به پنی‌سیلامین کمتر است، ولی عوارض جانبی آن نیز کمتر می‌باشد. مشابه پنی‌سیلامین، در شروع درمان، گاهی علائم نورولوژیک شدت می‌گیرند. این دارو انتخاب دوم در بیماران با عدم تحمل پنی‌سیلامین محسوب می‌شود.
پیوند کبد (Liver transplantation)
در موارد درگیری شدید کبد (Severe hepatic involvement) یا نارسایی کبدی (Hepatic failure)، پیوند کبد گزینه نهایی درمان است. علاوه بر نجات عملکرد کبدی، در برخی بیماران منجر به بهبود علائم نورولوژیک نیز می‌شود.
پرسش‌هایی درباره بیماری ویلسون
آقای ۲۰ ساله‌ای به علت اختلالات رفتاری و توهم از ۳ ماه قبل ارجاع شده است. در معاینه، رژیدیتی، هیپوکینزی، دیستونی دست، آتاکسی، هیپررفلکسی و بابنسکی دارد. در MRI نشانه صورت پاندا در مغز میانی دیده می‌شود. تشخیص صحیح بیماری کدام است؟
(پرانترنی اسفند ۹۴ – قطب ۴ کشوری [دانشگاه اهواز])
الف) هانتینگتون جوانان
ب) سندرم توره
ج) بیماری ویلسون
د) بیماری هالروردن
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
در این سوال، علائم و ویژگی‌های اصلی که به تشخیص کمک می‌کنند عبارتند از:
-
اختلالات رفتاری و توهم که می‌تواند به اختلالات روانی و عصبی اشاره داشته باشد.
-
رژیدیتی (Rigidity)، هیپوکینزی (Hypokinesia)، دیستونی (Dystonia) و آتاکسی (Ataxia) که همه از علائم نورولوژیک هستند.
-
هیپررفلکسی (Hyperreflexia) و بابنسکی مثبت (Positive Babinski) که نشانه‌هایی از آسیب سیستم عصبی مرکزی است.
-
نشانه صورت پاندا (Face of giant panda) در MRI مغز میانی (Midbrain) که به‌ویژه در بیماری ویلسون دیده می‌شود.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
گزینه الف) هانتینگتون جوانان (Young-onset Huntington’s disease)
❌ بیماری هانتینگتون معمولاً با حرکات غیرارادی (chorea) همراه است و نه رژیدیتی (rigidity) و هیپوکینزی (hypokinesia). همچنین، در هانتینگتون، صورت پاندا در MRI مشاهده نمی‌شود. این ویژگی مخصوص بیماری ویلسون است.
گزینه ب) سندرم توره (Tourette syndrome)
❌ سندرم توره به‌طور عمده با تیک‌های حرکتی و صوتی (motor and vocal tics) همراه است و نه با علائم نورولوژیک مانند رژیدیتی یا آتاکسی. علاوه بر این، صورت پاندا نیز در این بیماری دیده نمی‌شود.
گزینه ج) بیماری ویلسون (Wilson’s disease)
✅ بیماری ویلسون یک اختلال متابولیک است که به دلیل تجمع مس در بدن رخ می‌دهد. این بیماری می‌تواند با علائم نورولوژیک مانند رژیدیتی، هیپوکینزی، دیستونی، آتاکسی و هیپررفلکسی همراه باشد. همچنین، حلقه Kayser-Fleischer و صورت پاندا در MRI (نمای خاص مغز میانی) از نشانه‌های تشخیصی این بیماری هستند. در این بیمار، نشانه صورت پاندا در MRI یک ویژگی اختصاصی است که احتمال بیماری ویلسون را تأیید می‌کند.
گزینه د) بیماری هالروردن (Hallervorden-Spatz disease)
❌ بیماری هالروردن اسپاتز معمولاً با اختلالات حرکتی پارکینسونی (parkinsonism) و اختلالات شناختی (cognitive impairments) همراه است. این بیماری معمولاً با صورت پاندا در MRI همراه نیست، بنابراین این گزینه برای بیمار با ویژگی‌های ذکر شده صحیح نمی‌باشد.
نتیجه‌گیری و پاسخ صحیح:
با توجه به علائم نورولوژیک و روانی بیمار و وجود ویژگی‌های خاص مانند صورت پاندا در MRI، بیماری ویلسون (Wilson’s disease) تشخیص صحیح است. پاسخ صحیح: گزینه ج) بیماری ویلسون ✅
مرد ۳۰ ساله‌ای به علت لرزش در حالت استراحت مراجعه نموده است. در معاینه نورولوژی، رژیدیتی دارد. در معاینه چشم پزشکی، حلقه Kayser – Fleischer دارد. در آزمایش خون، آنمی همولیتیک دارد. در سونوگرافی
شکم سیروز کبدی دارد. کدامیک از تشخیص‌های زیر
بیشتر محتمل است؟
(پرانترنی میان دوره – خرداد ۹۸)
الف) بیماری پارکینسون جوانان
ب) بیماری هانتینگتون
ج) بیماری هالروردن اسپاتز
د) بیماری ویلسون
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
در این سوال، علائم و ویژگی‌های اصلی برای تشخیص عبارتند از:
-
لرزش در حالت استراحت (Resting tremor) که معمولاً با بیماری‌هایی مانند پارکینسون مرتبط است.
-
رژیدیتی (Rigidity) که یکی دیگر از علائم بیماری‌های حرکتی است.
-
حلقه Kayser-Fleischer که رسوب مس در قرنیه است و به‌ویژه در بیماری ویلسون دیده می‌شود.
-
آنمی همولیتیک (Hemolytic anemia) که نشان‌دهنده تخریب گلبول‌های قرمز است.
-
سیروز کبدی (Cirrhosis of the liver) که ممکن است به علت بیماری کبدی مزمن و تجمع مس در کبد باشد.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
گزینه الف) بیماری پارکینسون جوانان (Young-onset Parkinson’s disease)
❌ بیماری پارکینسون در حالت معمول با لرزش استراحتی (resting tremor)، رژیدیتی (rigidity) و کُندی حرکات (bradykinesia) همراه است. اما حلقه Kayser-Fleischer و آنمی همولیتیک ویژگی‌های بیماری پارکینسون نیستند. حلقه Kayser-Fleischer به‌ویژه در بیماری ویلسون دیده می‌شود و آنمی همولیتیک نیز به علت بیماری کبدی خاص در ویلسون اتفاق می‌افتد.
گزینه ب) بیماری هانتینگتون (Huntington’s disease)
❌ بیماری هانتینگتون یک بیماری ژنتیکی است که با حرکات غیرارادی (chorea)، کاهش توانایی‌های شناختی (cognitive decline) و اختلالات روانی همراه است. در هانتینگتون حلقه Kayser-Fleischer و آنمی همولیتیک وجود ندارد، همچنین سیروز کبدی نیز معمولاً در این بیماری دیده نمی‌شود.
گزینه ج) بیماری هالروردن اسپاتز (Hallervorden-Spatz disease)
❌ بیماری هالروردن اسپاتز نوعی اختلال نورولوژیک است که با کُندی حرکات، دیسارتری (dysarthria) و دیزآرتری همراه است. این بیماری در ابتدا به صورت اختلالات نورولوژیک بروز می‌کند اما حلقه Kayser-Fleischer و سیروز کبدی ویژگی‌های این بیماری نیستند.
گزینه د) بیماری ویلسون (Wilson’s disease)
✅ بیماری ویلسون یک اختلال متابولیک است که به علت تجمع مس در بدن ایجاد می‌شود. این بیماری می‌تواند به صورت لرزش (tremor)، رژیدیتی (rigidity)، کُندی حرکات (bradykinesia) و دیزآرتری (dysarthria) ظاهر شود. حلقه Kayser-Fleischer یکی از ویژگی‌های اصلی این بیماری است که در بیمار مشاهده می‌شود. علاوه بر این، بیماران مبتلا به ویلسون معمولاً دچار آنمی همولیتیک (hemolytic anemia) و سیروز کبدی (liver cirrhosis) نیز می‌شوند.
نتیجه‌گیری و پاسخ صحیح:
با توجه به ترکیب علائم، از جمله حلقه Kayser-Fleischer، آنمی همولیتیک، سیروز کبدی و علائم نورولوژیک مانند لرزش و رژیدیتی، بیماری ویلسون (Wilson’s disease) تشخیص صحیح است. پاسخ صحیح: گزینه د) بیماری ویلسون ✅
پسر ۱۸ ساله‌ای به علت کُندی در انجام حرکات و لرزش دست در حالت استراحت به شما ارجاع می‌شود؛ در معاینه، رژیدیتی اندام‌ها مشهود است و در معاینه چشم، حلقه قهوه‌ای رنگ دو طرفه در قرنیه دیده می‌شود. کدام تشخیص بیشتر مطرح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۴ – قطب ۳ کشوری [دانشگاه همدان و کرمانشاه])
الف) نوروفیبروماتوز
ب) مولتیپل اسکلروز
ج) مسمومیت با سرب
د) ویلسون
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
در این سوال، کلیدواژه‌های اصلی برای تشخیص عبارتند از:
-
کُندی در انجام حرکات (Bradykinesia) و لرزش دست در حالت استراحت (Resting tremor) که نشان‌دهنده مشکلات حرکتی است.
-
رژیدیتی (Rigidity) در اندام‌ها که به محدودیت حرکت در مفاصل و سفتی عضلات اشاره دارد.
-
حلقه قهوه‌ای رنگ دو طرفه در قرنیه (Kayser-Fleischer ring) که به رسوب مس در قرنیه اشاره دارد.
این علائم، به‌ویژه حلقه Kayser-Fleischer، به وضوح بیماری ویلسون (Wilson disease) را نشان می‌دهند.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
گزینه الف) نوروفیبروماتوز (Neurofibromatosis)
❌ نوروفیبروماتوز به‌طور معمول با تومورهای عصبی خوش‌خیم (neurofibromas)، لکه‌های قهوه‌ای پوستی (café-au-lait spots) و اختلالات عصبی همراه است. این بیماری به‌طور معمول با علائم حرکتی و حلقه Kayser-Fleischer ارتباط ندارد.
گزینه ب) مولتیپل اسکلروز (Multiple Sclerosis)
❌ مولتیپل اسکلروز یک بیماری التهابی خودایمنی است که بر ماده سفید مغز تأثیر می‌گذارد و علائم آن شامل آتاکسی (ataxia)، ضعف عضلانی (muscle weakness) و اختلالات بینایی است. حلقه Kayser-Fleischer در این بیماری وجود ندارد.
گزینه ج) مسمومیت با سرب (Lead poisoning)
❌ مسمومیت با سرب می‌تواند منجر به اختلالات عصبی (neurological disturbances) و اختلالات رفتاری شود، اما حلقه Kayser-Fleischer به‌طور خاص در مسمومیت با سرب دیده نمی‌شود.
گزینه د) ویلسون (Wilson disease)
✅ بیماری ویلسون یک بیماری متابولیک است که به‌دلیل عدم دفع مس (copper) از بدن ایجاد می‌شود. علائم آن شامل کُندی در حرکات (Bradykinesia)، لرزش دست در حالت استراحت (Resting tremor) و رژیدیتی (Rigidity) است. یکی از ویژگی‌های بارز بیماری ویلسون حلقه Kayser-Fleischer است که در این بیمار مشاهده می‌شود. این حلقه به دلیل رسوب مس در قرنیه (cornea) تشکیل می‌شود و رنگ قهوه‌ای یا سبز دارد.
نتیجه‌گیری و پاسخ صحیح:
با توجه به علائم حرکتی (کُندی و لرزش)، رژیدیتی و حلقه Kayser-Fleischer که نشان‌دهنده رسوب مس در قرنیه است، بیماری ویلسون (Wilson disease) به‌عنوان تشخیص صحیح مطرح می‌شود. پاسخ صحیح: گزینه د) ویلسون ✅
حلقه Kayser Fleischer در کدام بیماری زیر دیده می‌شود؟
(پرانترنی شهریور ۹۶ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) پارکینسون
ب) ویلسون
ج) هانتینگتون
د) آلزایمر
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
حلقه Kayser-Fleischer (KF) یکی از ویژگی‌های بارز بیماری ویلسون (Wilson disease) است. این حلقه به دلیل رسوب مس در مامبران دسمه (Descemet’s membrane) قرنیه چشم تشکیل می‌شود و معمولاً به صورت حلقه‌ای با رنگ‌های طلایی، قهوه‌ای یا سبز در چشم‌های بیماران مشاهده می‌شود.
کلیدواژه‌های مهم در بیماری ویلسون:
-
حلقه Kayser-Fleischer (KF): این حلقه بیشتر در ویلسون دیده می‌شود، به‌ویژه در بیمارانی که علائم نورولوژیک (Neurologic symptoms) دارند.
-
بیماری ویلسون: بیماری اتوزومال مغلوبی است که در آن مس به‌درستی از بدن دفع نمی‌شود، بنابراین در بافت‌های مختلف، به ویژه در کبد و مغز (به‌ویژه در گلوبوس پالیدوس و هسته دمی)، رسوب می‌کند.
-
حلقه Kayser-Fleischer در سایر بیماری‌ها مانند پارکینسون (Parkinson’s disease)، هانتینگتون (Huntington’s disease) و آلزایمر (Alzheimer’s disease) دیده نمی‌شود.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
گزینه الف) پارکینسون (Parkinson’s disease)
❌ حلقه Kayser-Fleischer در پارکینسون دیده نمی‌شود. علائم پارکینسون شامل رژیدیتی (rigidity)، برادی کینزی (bradykinesia) و ترمور (tremor) است، اما حلقه Kayser-Fleischer یک ویژگی اختصاصی برای بیماری ویلسون است.
گزینه ب) ویلسون (Wilson disease)
✅ حلقه Kayser-Fleischer به‌طور مشخص در بیماری ویلسون دیده می‌شود. این حلقه به دلیل رسوب مس در قرنیه تشکیل می‌شود و تقریباً در تمامی بیماران با علائم نورولوژیک مشاهده می‌شود.
گزینه ج) هانتینگتون (Huntington’s disease)
❌ حلقه Kayser-Fleischer در هانتینگتون دیده نمی‌شود. هانتینگتون یک اختلال نورولوژیک ژنتیکی است که با حرکات کره‌ای (chorea) و اختلالات شناختی تظاهر می‌کند، ولی حلقه Kayser-Fleischer در این بیماری وجود ندارد.
گزینه د) آلزایمر (Alzheimer’s disease)
❌ حلقه Kayser-Fleischer در آلزایمر نیز مشاهده نمی‌شود. آلزایمر یک اختلال شناختی است که عمدتاً با زوال حافظه (memory loss) و اختلالات شناختی شناخته می‌شود و حلقه Kayser-Fleischer ویژگی آن نیست.
نتیجه‌گیری و پاسخ صحیح:
حلقه Kayser-Fleischer یک ویژگی خاص برای بیماری ویلسون است و در سایر بیماری‌های نورولوژیک دیده نمی‌شود. پاسخ صحیح: گزینه ب) ویلسون ✅
آقای ۱۸ ساله به علت ترمور مراجعه کرده است. در نگاه حرکات بیمار آهسته و قیافه ماسکه دارد. در معاینه، رژیدیتی داشته و قدرت عضلانی و رفلکس‌های وتری عمقی در حد طبیعی است. انجام کدامیک از اقدامات زیر در این بیمار اهمیت کمتری دارد؟
(پرانترنی اسفند ۹۳ – قطب ۲ کشوری [دانشگاه تبریز])
الف) پونکسیون لومبر
ب) معاینه چشم پزشکی
ج) سنجش مس ادرار ۲۴ ساعته
د) سنجش سطح سرمی سرولوپلاسمین
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
در این سؤال، بیمار ۱۸ ساله‌ای با ترمور و علائم پارکینسون‌مانند شامل رژیدیتی (Rigidity)، آهسته بودن حرکت‌ها (Bradykinesia) و چهره ماسکه (Masked facies) مراجعه کرده است. این ترکیب از علائم به شدت به سمت بیماری‌های نورولوژیک مانند بیماری ویلسون (Wilson disease) و پارکینسونیزم جوانانه اشاره دارد.
کلیدواژه‌های مهم در تابلوی بالینی:
-
ترمور (Tremor)، رژیدیتی (Rigidity) و چهره ماسکه (Masked facies) از علائم اصلی بیماری ویلسون هستند که در سنین جوانی و به‌ویژه در نوجوانان تظاهر می‌کنند.
-
قدرت عضلانی و رفلکس‌های وتری عمقی طبیعی به این معنی است که وضعیت حرکتی بیمار بیشتر به اختلالات پارکینسون‌مانند مربوط می‌شود تا آسیب‌های عصبی محیطی.
-
سنجش مس ادرار ۲۴ ساعته و سطح سرمی سرولوپلاسمین در بیماری ویلسون بسیار مهم است. در این بیماری، مس ادرار افزایش و سرولوپلاسمین کاهش می‌یابد.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
گزینه الف) پونکسیون لومبر
❌ این اقدام به‌طور کلی در تشخیص بیماری ویلسون به کار نمی‌رود و احتمال کمتری دارد که در این مورد مفید باشد. پونکسیون لومبر بیشتر در شرایطی مانند مننژیت یا خونریزی زیرعنکبوتیه استفاده می‌شود، که در این بیمار با توجه به علائم نورولوژیک موجود، به‌طور خاص نیازی به آن نیست.
گزینه ب) معاینه چشم پزشکی
✅ معاینه چشم پزشکی برای مشاهده حلقه Kayser-Fleischer در بیماری ویلسون بسیار مهم است و این حلقه در بیشتر بیماران ویلسونی با علائم نورولوژیک وجود دارد.
گزینه ج) سنجش مس ادرار ۲۴ ساعته
✅ این آزمایش برای تشخیص بیماری ویلسون اهمیت زیادی دارد زیرا در این بیماری، مس در ادرار بیشتر از حد طبیعی دفع می‌شود.
گزینه د) سنجش سطح سرمی سرولوپلاسمین
✅ سطح سرولوپلاسمین در بیماران مبتلا به ویلسون معمولاً کاهش می‌یابد، بنابراین اندازه‌گیری این سطح به تشخیص کمک می‌کند.
نتیجه‌گیری و پاسخ صحیح:
با توجه به علائم و شواهد بالینی، بیماری ویلسون در این بیمار مطرح است و تست‌هایی مانند معاینه چشم پزشکی، سنجش مس ادرار ۲۴ ساعته و سطح سرمی سرولوپلاسمین از اهمیت بالایی برخوردار هستند. در مقابل، پونکسیون لومبر کمترین اهمیت را در این تشخیص دارد. پاسخ صحیح: گزینه الف ✅
جوان ۱۹ ساله‌ای را با گوشه‌گیری، عقب‌گرد وضع منتال و سوزش دست‌ها از حدود ۹ ماه قبل ویزیت می‌نمایید. همچنین کندی حرکات و رژیدیتی در اندام‌ها وجود دارد. کدام اقدام زیر به تشخیص شما بیشتر کمک می‌نماید؟
(دستیاری – اسفند ۸۴)
الف) معاینه چشم با Slit lamp
ب) نوار عصب و عضله
ج) MRI مغز و نخاع گردنی
د) تست‌های روانشناختی و ارجاع به روانپزشک
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
در این سؤال، با یک بیمار ۱۹ ساله مواجه هستیم که طی ۹ ماه اخیر دچار گوشه‌گیری، پسرفت عملکرد ذهنی (عقب‌گرد وضع منتال)، سوزش اندام‌ها، کندی حرکات (Bradykinesia) و رژیدیتی (Rigidity) شده است. این ترکیب از علائم ما را به بیماری ویلسون (Wilson disease) مشکوک می‌کند.
کلیدواژه‌های مهم در تابلوی بالینی:
-
اختلالات روانپزشکی (Psychiatric symptoms): بیماری ویلسون در ۲۰٪ موارد با علائم روانپزشکی مثل گوشه‌گیری، تغییرات شخصیتی، افسردگی یا پسرفت شناختی شروع می‌شود.
-
کندی حرکات و رژیدیتی: یکی از اشکال نورولوژیک ویلسون به صورت سندرم پارکینسون جوانان (juvenile parkinsonism) تظاهر می‌کند.
-
سوزش دست‌ها: می‌تواند به‌دلیل درگیری محیطی اعصاب یا سمیت متابولیک ناشی از آسیب کبدی باشد.
حال برای تشخیص قطعی بیماری ویلسون چه باید کرد؟
مهم‌ترین و ساده‌ترین راه تشخیص زودرس بیماری ویلسون، مشاهده حلقه کایزر-فلشر (Kayser–Fleischer ring) در قرنیه است که با استفاده از اسلیت لامپ (Slit lamp) توسط چشم‌پزشک قابل رؤیت است.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) معاینه چشم با Slit lamp
✅ صحیح‌ترین پاسخ است. حلقه KF در بیش از ۹۵٪ بیماران مبتلا به ویلسون که علائم نورولوژیک دارند دیده می‌شود و مشاهده آن در کنار علائم بالینی بیمار، تأیید تشخیص را آسان می‌کند.
گزینه ب) نوار عصب و عضله
❌ غیرضروری است. سوزش اندام در این بیمار مطرح‌کننده نوروپاتی نیست و تشخیص با تست چشم‌پزشکی محتمل‌تر و ساده‌تر است.
گزینه ج) MRI مغز و نخاع گردنی
❌ اگرچه MRI در ویلسون ممکن است یافته‌هایی نظیر نمای پاندا، آتروفی یا ضایعات گانگلیون‌های قاعده‌ای را نشان دهد، اما اقدام اولیه و ارزان‌تر معاینه با Slit lamp است.
گزینه د) تست‌های روانشناختی و ارجاع به روانپزشک
❌ علائم روانپزشکی بیمار ثانویه به بیماری متابولیک است، نه اختلال اولیه روانی. بنابراین این اقدام مناسب‌ترین قدم اولیه نیست.
نتیجه‌گیری و پاسخ صحیح:
بر اساس علائم روانپزشکی، نورولوژیک و سابقه بالینی بیمار، ویلسون مطرح است و معاینه چشم با Slit lamp برای مشاهده حلقه KF اولین و مؤثرترین گام تشخیصی است. پاسخ صحیح: گزینه الف ✅
در مورد بیماری ویلسون کدام مورد درست نیست؟
(پرانترنی – شهریور ۸۳)
الف) سطح سرمی مس و سرولوپلاسمین افزایش می‌یابد. ب) حلقه کایزر فلشر (KF) تقریباً در تمامی موارد همراه با
علائم نورولوژیک دیده می‌شود.
ج) میزان دفع ادراری مس ادرار ۲۴ ساعته افزایش می‌یابد.
د) اختلال در دفع مس صفراوی وجود دارد.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
در این سؤال هدف تشخیص گزینه‌ای است که در مورد بیماری ویلسون (Wilson disease) صحیح نیست. بنابراین ابتدا مروری بر ویژگی‌های کلیدی این بیماری داریم تا به کمک آن، گزینه نادرست را شناسایی کنیم.
کلیدواژه‌ها و نکات اصلی درباره بیماری ویلسون:
-
نقص در دفع صفراوی مس به دلیل جهش در ژن ATP7B موجب تجمع مس در کبد، مغز، چشم و کلیه‌ها می‌شود.
-
سرولوپلاسمین (Ceruloplasmin): در ۹۵٪ موارد کاهش می‌یابد.
-
مس سرم (Serum copper): در مجموع کاهش می‌یابد، اما گاهی به دلیل افزایش مس آزاد، مقدار کلی ممکن است نرمال یا افزایش کاذب داشته باشد؛ ولی معمولاً کاهش یافته گزارش می‌شود.
-
مس ادرار ۲۴ ساعته (Urinary copper): افزایش می‌یابد (بالای ۱۰۰ میکروگرم در روز، معیار مهم تشخیصی).
-
حلقه کایزر-فلشر (KF ring): در اکثر بیماران با علائم نورولوژیک مشاهده می‌شود.
اکنون گزینه‌ها را بررسی می‌کنیم:
گزینه الف) سطح سرمی مس و سرولوپلاسمین افزایش می‌یابد.
❌ نادرست است. هر دو معمولاً در بیماری ویلسون کاهش می‌یابند. سطح سرولوپلاسمین تقریباً در اکثر بیماران پایین است و سطح مس سرم نیز اغلب کاهش یافته یا طبیعی است. بنابراین این گزینه غلط است.
گزینه ب) حلقه کایزر فلشر تقریباً در تمامی موارد همراه با علائم نورولوژیک دیده می‌شود.
✔️ درست است. این حلقه در ۹۵٪ مواردی که بیمار علائم نورولوژیک دارد، وجود دارد و یافته‌ای کلینیکی قابل مشاهده با اسلیت لامپ توسط چشم‌پزشک است.
گزینه ج) میزان دفع ادراری مس ادرار ۲۴ ساعته افزایش می‌یابد.
✔️ درست است. این یکی از معیارهای اصلی تشخیص بیماری ویلسون است. مقدار مس ادراری بالای ۱۰۰ میکروگرم در ۲۴ ساعت، غیرطبیعی است.
گزینه د) اختلال در دفع مس صفراوی وجود دارد.
✔️ درست است. نقص اصلی بیماری ویلسون در عملکرد ناقص ژن ATP7B است که مانع از دفع طبیعی مس از طریق صفرا می‌شود.
نتیجه‌گیری و پاسخ صحیح:
گزینه‌ای که در مورد ویلسون صحیح نیست، همان گزینه الف است که برخلاف واقعیت، افزایش سرولوپلاسمین و مس سرم را بیان می‌کند. پاسخ صحیح: گزینه الف ✅
بیمار ۲۵ ساله‌ای با حرکات ترمور و حرکات کُره‌ای بستری می‌شود. در معاینه بالینی بجز ملموس بودن کبد نکته دیگری ندارد. اقدامات زیر شما را به تشخیص هدایت می‌کند بجز؟
(دستیاری – اسفند ۸۸)
الف) مشاوره چشم پزشکی
ب) بیوپسی کبد
ج) انجام تست‌های کبدی
د) EMG و NCV
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
در این سؤال، برخی کلیدواژه‌های مهم به ما در تعیین مسیر تشخیصی کمک می‌کنند:
-
سن ۲۵ سال: سن شایع برای بروز علائم نورولوژیک و کبدی در بیماری ویلسون (Wilson disease).
-
ترمور و حرکات کُره‌ای (Chorea): هر دو از نشانه‌های اختلال در گانگلیون‌های بازال هستند. بیماری ویلسون به طور کلاسیک باعث این نوع حرکات غیرارادی می‌شود.
-
ملموس بودن کبد: نشان‌دهنده درگیری کبدی، که یکی از ویژگی‌های اولیه یا همزمان بیماری ویلسون است.
بنابراین، بیماری ویلسون محتمل‌ترین تشخیص است. اکنون بررسی می‌کنیم کدام اقدامات برای تشخیص بیماری ویلسون کمک‌کننده‌اند و کدام نیستند.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) مشاوره چشم‌پزشکی
در بیماری ویلسون، مشاهده حلقه Kayser-Fleischer (KF ring) در قرنیه (Descemet membrane) با کمک لامپ شکاف توسط چشم‌پزشک انجام می‌شود. این حلقه یکی از نشانه‌های بالینی شاخص بیماری ویلسون است و وجود آن در بیمار مشکوک، تشخیص را تقویت می‌کند. پس این اقدام کاملاً کمک‌کننده است.
گزینه ب) بیوپسی کبد
اندازه‌گیری میزان مس ذخیره‌ای در بافت کبد از طریق بیوپسی، یکی از قطعی‌ترین روش‌های تشخیص بیماری ویلسون در موارد مشکوک یا تأیید آزمایش‌های سرمی است. پس این گزینه نیز بسیار کمک‌کننده است.
گزینه ج) تست‌های عملکرد کبدی (LFTs)
بیماری ویلسون ممکن است با اختلالات خفیف تا شدید عملکرد کبدی همراه باشد. آنزیم‌هایی مانند ALT و AST ممکن است افزایش یافته باشند. بررسی LFTs یک بخش روتین و ارزشمند در غربالگری ویلسون است.
گزینه د) نوار عصب و عضله (EMG/NCV)
این تست برای بررسی اختلالات نورولوژیک محیطی طراحی شده است. در حالی‌که بیماری ویلسون عمدتاً CNS (به‌ویژه گانگلیون‌های بازال و مخچه) را درگیر می‌کند. لذا EMG/NCV اطلاعات مهمی درباره بیماری ویلسون نمی‌دهد و کمک تشخیصی خاصی ندارد.
نتیجه‌گیری و پاسخ صحیح:
در بیمار جوان با علائم نورولوژیک و درگیری کبد، بیماری ویلسون مطرح است. در این بین، EMG و NCV برخلاف سایر روش‌ها در تشخیص ویلسون نقش ندارد. پاسخ صحیح: گزینه د
مرد ۲۵ ساله‌ای از حدود یکسال قبل به علت اختلال تعادل و حرکات غیرارادی و اختلال تکلم با سیر پیشرونده مراجعه کرده است. در معاینه ترمور در حال استراحت حرکات کُره‌ای شکل در اندام‌ها، رژیدیته، هیپوکینزی و دیس‌آرتری دارد. کدامیک از اقدامات فرابالینی زیر در تشخیص این بیماری کمک‌کننده است؟
(پرانترنی اسفند ۹۳ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) CT – Scan مغز
ب) سطح سرمی سرولوپلاسمین
ج) بذل نخاعی (LP)
د) نوار مغز (EEG)
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
در این سؤال، مجموعه‌ای از کلیدواژه‌ها به وضوح ما را به سمت یک بیماری خاص نورولوژیک، یعنی بیماری ویلسون (Wilson disease)، هدایت می‌کنند:
-
مرد ۲۵ ساله: سن شروع شایع بیماری ویلسون معمولاً در کودکی تا اوایل بزرگسالی (۱۰ تا ۳۰ سالگی) است.
-
اختلال تعادل (Ataxia)، حرکات غیرارادی (Involuntary Movements) و اختلال تکلم پیشرونده (Progressive Dysarthria): این سه علامت نشان‌دهنده درگیری مخچه‌ای و گانگلیون‌های بازال هستند که مشخصه بارز ویلسون است.
-
ترمور در حال استراحت (Resting Tremor)، حرکات کُره‌ای (Chorea)، رژیدیته (Rigidity) و هیپوکینزی (Hypokinesia): همگی از نشانه‌های اختلال در گانگلیون‌های بازال هستند. این مجموعه علائم با تابلوی ترکیبی پارکینسونی-کره‌ای مشخص می‌شود، که در بیماری ویلسون شایع است.
-
دیس‌آرتری (Dysarthria): اختلال تکلم ناشی از درگیری عضلات گفتاری نیز از نشانه‌های بارز درگیر شدن سیستم عصبی مرکزی در ویلسون است.
اکنون به بررسی گزینه‌ها می‌پردازیم:
گزینه الف) CT-Scan مغز
گرچه ممکن است در CT تغییرات غیر اختصاصی دیده شود، ولی برای بررسی دقیق اختلالات نورولوژیک مرکزی، MRI مغز ترجیح داده می‌شود. CT حساسیت پایینی برای تشخیص ضایعات در گانگلیون‌های بازال یا midbrain دارد. پس این روش کم‌ارزش‌تر از سایر گزینه‌هاست.
گزینه ب) سطح سرمی سرولوپلاسمین (Serum Ceruloplasmin)
این آزمایش اصلی و ابتدایی برای غربالگری و تشخیص بیماری ویلسون است. در حدود ۹۰–۹۵٪ بیماران ویلسون، سطح سرولوپلاسمین کاهش می‌یابد. این تست به دلیل سادگی، ارزانی و در دسترس بودن یکی از گام‌های ابتدایی تشخیص است.
گزینه ج) بذل نخاعی (Lumbar Puncture – LP)
این روش بیشتر برای تشخیص بیماری‌های التهابی، عفونی یا دمیلینه‌کننده کاربرد دارد. در بیماری ویلسون کاربرد ندارد مگر در شک به بیماری همراه مثل انسفالیت یا MS که در این بیمار مطرح نیست.
گزینه د) نوار مغز (EEG)
EEG برای بررسی اختلالات تشنجی یا انسفالوپاتی کاربرد دارد. در بیماری ویلسون که عمدتاً گانگلیون‌های بازال و مخچه را درگیر می‌کند، EEG کمک چندانی به تشخیص نمی‌کند.
نتیجه‌گیری و پاسخ صحیح:
مرد جوانی با علائم ترکیبی از اختلالات حرکتی و مخچه‌ای، مشکوک به بیماری ویلسون است. از بین گزینه‌ها، اندازه‌گیری سطح سرمی سرولوپلاسمین بهترین و اولین گام تشخیصی است. پاسخ صحیح: گزینه ب
آقای ۱۸ ساله‌ای با سابقه اختلالات رفتاری به دلیل دیستونی در اندام‌ها مراجعه کرده است. در معاینه افزایش رفلکس‌های وتری و بابنسکی مثبت مشهود است. کدام اقدام در تشخیص علت بیماری کمک‌کننده نیست؟
(پرانترنی اسفند ۹۴ – قطب ۷ کشوری [دانشگاه اصفهان])
الف) نوار عصب و عضله
ب) سطح سرولوپلاسمین سرم
ج) MRI مغز
د) بیوپسی کبد
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
در این سؤال، چند کلیدواژه مهم ما را به سمت تشخیص احتمالی و مسیر تشخیصی صحیح هدایت می‌کند:
-
جوان ۱۸ ساله با اختلالات رفتاری: این یافته می‌تواند نشان‌دهنده یک بیماری نورولوژیک-روانی پیشرونده مانند بیماری ویلسون (Wilson disease) باشد، که در آن اختلالات خلقی، شخصیتی یا سایکوز ممکن است پیش‌درآمد علائم حرکتی باشد.
-
دیستونی (Dystonia) در اندام‌ها: دیستونی یک علامت نورولوژیک شایع در درگیری بازال گانگلیا است و در بیماری ویلسون دیده می‌شود.
-
افزایش رفلکس‌های وتری و علامت بابنسکی مثبت: نشان‌دهنده درگیری دستگاه حرکتی فوقانی (UMN) است، که باز هم در بیماری ویلسون و سایر بیماری‌های نورودژنراتیو رخ می‌دهد.
اکنون بررسی می‌کنیم که کدام روش‌های تشخیصی در بیماری‌هایی مانند ویلسون مفید هستند و کدام خیر.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) نوار عصب و عضله (EMG/NCS)
درست است که این تست درگیری محیطی عصب و عضله را بررسی می‌کند، اما بیماری‌هایی مثل ویلسون که اغلب منشاء مرکزی (CNS) دارند و بیشتر بازال گانگلیا را درگیر می‌کنند، معمولاً یافته‌ای در EMG/NCS ندارند. پس این روش در بررسی علت علائم نورولوژیک مرکزی مثل دیستونی یا بابنسکی مثبت، کمک چندانی نمی‌کند. بنابراین پاسخ صحیح است، چون “کمک‌کننده نیست”.
گزینه ب) اندازه‌گیری سطح سرولوپلاسمین سرم (Serum Ceruloplasmin)
در بیماری ویلسون بسیار کاربردی است. در بیش از ۹۰٪ موارد کاهش می‌یابد. این یکی از اصلی‌ترین تست‌های غربالگری ویلسون است.
گزینه ج) MRI مغز
در بیماری‌هایی با درگیری CNS، از جمله ویلسون، بسیار کمک‌کننده است. در ویلسون یافته‌هایی مانند نمای Giant Panda در midbrain و تغییرات گانگلیون‌های بازال دیده می‌شود.
گزینه د) بیوپسی کبد
در موارد مشکوک یا با یافته‌های ناقص، اندازه‌گیری مقدار مس در بافت کبد از طریق بیوپسی، می‌تواند تشخیص را تأیید کند. در بیماری ویلسون که اختلال اولیه در دفع مس از صفرا است، کبد معمولاً دچار آسیب مزمن یا سیروز است.
نتیجه‌گیری و پاسخ صحیح:
در یک بیمار جوان با دیستونی، رفلکس‌های برانگیخته و اختلالات رفتاری، بیماری ویلسون یکی از تشخیص‌های اصلی است. از میان گزینه‌ها، تنها نوار عصب و عضله (EMG/NCS) به علت منشاء مرکزی بیماری، کمک‌کننده نیست. پاسخ صحیح: گزینه الف
خانم ۲۰ ساله با سابقه اختلال کبدی در کودکی به دلیل دیزآرتری، حرکات کره و ترمور به درمانگاه مراجعه کرده است. در MRI بیمار ابنورمالیتی در بازال گانگلیون دو طرفه و نمای Face of giant panda در میدبرین دیده می‌شود. کدام تشخیص برای بیمار مطرح است؟
(پرانترنی شهریور ۹۴ – قطب ۷ کشوری [دانشگاه اصفهان])
الف) کره هانتینگتون
ب) بیماری ویلسون
ج) هالروردن – اسپاتز
د) نوروآکانتوسیتوز
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
در شرح حال این بیمار چند کلیدواژه مهم وجود دارد که در کنار هم تشخیص را به‌وضوح مشخص می‌کنند:
-
اختلال کبدی در کودکی: یک یافته مهم است که به بیماری‌هایی اشاره دارد که هم کبد و هم سیستم عصبی را درگیر می‌کنند.
-
دیزآرتری (Dysarthria)، حرکات کره‌ای (Chorea) و ترمور (Tremor): این علائم جزو تظاهرات نورولوژیک کلاسیک در برخی بیماری‌های متابولیک هستند.
-
MRI با درگیری دوطرفه بازال گانگلیا (Bilateral basal ganglia abnormalities): نشان‌دهنده درگیری ساختارهای عمقی مغز است.
-
نمای Face of the Giant Panda در Midbrain: این یک یافته اختصاصی در تصویربرداری است که تقریباً به طور انحصاری در بیماری ویلسون (Wilson disease) دیده می‌شود.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) کره هانتینگتون (Huntington disease)
نادرست است. این بیماری یک اختلال اتوزومال غالب است که معمولاً در میانسالی تظاهر می‌یابد و سابقه خانوادگی مثبت دارد. یافته اختصاصی MRI آن آتروفی دم دمی (caudate atrophy) است، نه نمای پاندا. همچنین، اختلال کبدی ندارد.
گزینه ب) بیماری ویلسون (Wilson disease)
درست است. این بیماری یک اختلال متابولیک ارثی اتوزومال مغلوب است که باعث تجمع مس در اندام‌هایی مانند کبد و مغز می‌شود. اختلال کبدی در سنین پایین، همراه با علائم نورولوژیک متنوع از جمله دیزآرتری، کره و ترمور از ویژگی‌های بارز آن است. علاوه بر آن، نمای تصویربرداری Face of the Giant Panda در midbrain تقریباً یافته‌ای پاتونومونیک برای ویلسون است.
گزینه ج) بیماری هالروردن-اسپاتز (Hallervorden-Spatz disease) یا PKAN
نادرست است. این بیماری معمولاً با دیستونی پیشرونده و آتروفی همراه است و یافته تصویربرداری اختصاصی آن “چشم ببر” (Eye of the tiger sign) در گلوب پالیدوس است، نه نمای پاندا در میدبرین.
گزینه د) نوروآکانتوسیتوز (Neuroacanthocytosis)
نادرست است. این بیماری با آکانتوسیت‌ها در خون، اختلالات حرکتی و گاهی سایکوز همراه است ولی اختلال کبدی ندارد و نمای پاندا در MRI دیده نمی‌شود.
نتیجه‌گیری و پاسخ صحیح:
با توجه به ترکیب مشخص علائم نورولوژیک، سابقه اختلال کبدی و یافته تصویربرداری اختصاصی (Face of the Giant Panda)، بهترین و صحیح‌ترین تشخیص گزینه «ب» یعنی بیماری ویلسون (Wilson disease) است.
دختر ۱۲ ساله‌ای به دلیل کُندی حرکات، ترمور اندام‌ها و دیزآرتری از حدود ۱ سال قبل مراجعه کرده است. برادر بیمار در سن ۱۷ سالگی به دلیل نارسایی کبدی فوت کرده است. در مشاوره افتالمولوژیک، حلقه Kayser – Fleischer دیده می‌شود. کدامیک در موارد زیر در مورد بیمار فوق صحیح می‌باشد؟
(پرانترنی اسفند ۹۷ – قطب ۵ کشوری [دانشگاه شیراز])
الف) توارث بیماران معمولاً به صورت اتوزوم غالب می‌باشد.
ب) D- پنی‌سیلامین در اوایل می‌تواند وضعیت بیمار را بدتر کند.
ج) سطح سرمی مس در این بیماران افزایش می‌یابد.
د) در این بیماران مدولا بیشتر از سایر قسمت‌های مغز درگیر می‌شود.
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
کندی حرکات (Bradykinesia)، ترمور (Tremor)، دیزآرتری (Dysarthria)، سابقه خانوادگی نارسایی کبدی، و حلقه کایزر-فلشر (Kayser-Fleischer ring) مجموعه‌ای از علائم هستند که به‌شدت به نفع تشخیص بیماری ویلسون (Wilson disease) هستند. این بیماری یک اختلال ژنتیکی اتوزومال مغلوب (Autosomal Recessive) است که به‌دلیل نقص در انتقال مس (Copper metabolism) و تجمع آن در اندام‌هایی مثل کبد (Liver) و مغز (Brain) بروز می‌کند. علائم نورولوژیک (Neurologic) مثل ترمور، دیزآرتری، صورت ماسکه و اختلالات روانپزشکی و نیز علائم کبدی (Hepatic) مانند نارسایی کبدی، از تظاهرات شایع ویلسون هستند.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) توارث بیماران معمولاً به صورت اتوزوم غالب می‌باشد.
نادرست است. بیماری ویلسون یک اختلال ژنتیکی با الگوی اتوزومال مغلوب (Autosomal Recessive) است، نه غالب. بنابراین، این گزینه مردود است.
گزینه ب) D- پنی‌سیلامین در اوایل می‌تواند وضعیت بیمار را بدتر کند.
درست است. D-پنی‌سیلامین (D-Penicillamine) یک شلات‌کننده مس (Copper chelator) و درمان خط اول ویلسون است. با این حال، در برخی بیماران به‌ویژه در شروع درمان، ممکن است علائم نورولوژیک به‌طور موقت تشدید شوند. این نکته یکی از موارد مورد توجه بالینی در شروع درمان دارویی است.
گزینه ج) سطح سرمی مس در این بیماران افزایش می‌یابد.
نادرست است. برخلاف انتظار، سطح سرمی مس آزاد ممکن است افزایش یابد، اما مس توتال (Total Copper) به دلیل کاهش سرولوپلاسمین، معمولاً کاهش یافته یا در حد طبیعی است. بنابراین، این گزینه گمراه‌کننده است و صحیح نمی‌باشد.
گزینه د) در این بیماران مدولا بیشتر از سایر قسمت‌های مغز درگیر می‌شود.
نادرست است. درگیری گانگلیون‌های قاعده‌ای (Basal Ganglia) به‌ویژه پوتامن (Putamen) و تالاموس (Thalamus) و در مواردی میدبرین (Midbrain) دیده می‌شود. نمای تصویربرداری کلاسیک به نام صورت پاندا (Face of the giant panda) نیز مربوط به میدبرین است، نه مدولا.
نتیجه‌گیری و پاسخ صحیح:
با توجه به سابقه خانوادگی، علائم بالینی، وجود حلقه کایزر-فلشر و یافته‌های شایع بیماری ویلسون، و با بررسی علمی گزینه‌ها، درست‌ترین پاسخ گزینه «ب» می‌باشد:
D- پنی‌سیلامین در اوایل می‌تواند وضعیت بیمار را بدتر کند.
»» تمامی کتاب
