دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدایا مرا بیرون آور از تاریکىهاى وهم،
وَ اَکْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَیْنا اَبْوابَ رَحْمَتِکَ
خدایا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَیْنا خَزائِنَ عُلُومِکَ بِرَحْمَتِکَ یا اَرْحَمَ الرّاحِمینَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز کن به امید رحمتت اى مهربانترین مهربانان.
» سرگیجه و اختلالات وستیبولار
» » سندرم والنبرگ (Wallenberg Syndrome)
سندرم والنبرگ
سندرم والنبرگ (Wallenberg Syndrome)
تعریف و محل آسیب
سندرم والنبرگ یکی از مهم‌ترین و کلاسیک‌ترین تظاهرات سکته‌های ساقه مغز (Brainstem Strokes) است که به‌طور خاص در اثر انفارکتوس ناحیه لترال بصل‌النخاع (Lateral Medulla Oblongata) ایجاد می‌شود. این ناحیه، بخشی از ساقه مغز (Brainstem) است که عملکردهای حیاتی حسی و حرکتی را کنترل می‌کند.
اتیولوژی و علت‌شناسی
شایع‌ترین علت سندرم والنبرگ، انسداد در شاخه‌های پروگزیمال شریان ورتبرال (Vertebral Artery) یا انسداد شریان مخچه‌ای خلفی تحتانی (Posterior Inferior Cerebellar Artery – PICA) است. این دو شریان تأمین خون قسمت‌های لترال مدولا را بر عهده دارند، بنابراین هرگونه انسداد یا آمبولی در این ناحیه منجر به بروز علائم اختصاصی سندرم والنبرگ خواهد شد.
علائم بالینی شاخص
سندرم والنبرگ با مجموعه‌ای از علائم نورولوژیک خاص شناخته می‌شود که در معاینه دقیق بالینی قابل شناسایی هستند:
-
سرگیجه (Vertigo) و عدم تعادل به‌دلیل آسیب به مسیرهای وستیبولار
-
بی‌حسی صورت (Facial Hypoesthesia) در سمت ضایعه، ناشی از درگیری هسته و مسیرهای عصب سه‌قلو (Trigeminal Nucleus)
-
دوبینی (Diplopia) که گاهی به‌دلیل اختلالات حرکات چشمی و نیستاگموس بروز می‌یابد
-
سندرم هورنر (Horner’s Syndrome) شامل میوز (Miosis)، پتوز (Ptosis) و آنهیدروز (Anhidrosis) در سمت ضایعه
-
اختلال بلع (Dysphagia) و گاها دیسفونی به‌علت درگیری اعصاب واگ و گلوسفارنژیال در ناحیه مدولا
ویژگی مهم و تشخیصی در حس درد و حرارت
یکی از ویژگی‌های بسیار مهم و تشخیصی سندرم والنبرگ، الگوی خاص درگیری حسی است:
-
کاهش حس درد و حرارت در صورت (Pain and Temperature Loss in the Face) در همان سمت ضایعه (Ipsilateral)
-
کاهش حس درد و حرارت در تنه و اندام‌ها در سمت مقابل ضایعه (Contralateral)
این الگوی متقاطع (Crossed Sensory Deficit)، کلید افتراق سندرم والنبرگ از سایر آسیب‌های ساقه مغز است.
ضعف حرکتی وجود ندارد
نکته قابل توجه این است که علی‌رغم گستردگی علائم حسی و وستیبولار، معمولاً ضعف حرکتی (Motor Weakness) در اندام‌ها دیده نمی‌شود، چرا که مسیرهای حرکتی درگیر نمی‌شوند یا آسیب کمی می‌بینند.
در ادامه، جدول خلاصه ویژگی‌های بالینی و کلیدی سندرم والنبرگ (Wallenberg Syndrome) با تمرکز بر علائم، محل ضایعه و نکات تشخیصی ارائه می‌شود. این جدول بهینه‌سازی‌شده برای مطالعه سریع و کاربردی در آزمون و بالین است:
| ویژگی | توضیح و محل درگیری |
|---|---|
| محل آسیب | لترال مدولا (Lateral Medulla) |
| علت اصلی | انسداد شریان ورتبرال (Vertebral Artery) یا شریان مخچه‌ای خلفی تحتانی (PICA) |
| سرگیجه و عدم تعادل | آسیب به هسته‌های وستیبولار (Vestibular Nuclei) |
| بی‌حسی صورت (Ipsilateral) | درگیری مسیرهای عصب سه‌قلو (Trigeminal Nucleus) |
| کاهش درد و حرارت در اندام‌ها (Contralateral) | آسیب به راه اسپینوتالامیک (Spinothalamic Tract) |
| سندرم هورنر (Ipsilateral) | آسیب به مسیر سمپاتیک نزولی (Descending Sympathetic Fibers) |
| اختلال بلع و تکلم | درگیری اعصاب واگ (Vagus) و گلوسفارنژیال (Glossopharyngeal) |
| دوبینی یا نیستاگموس | آسیب به مسیرهای چشمی در ساقه مغز |
| ضعف حرکتی اندام‌ها | وجود ندارد یا بسیار خفیف (مسیرهای حرکتی حفظ می‌شوند) |
این جدول برای مرور سریع و تثبیت مفاهیم بسیار مناسب است و می‌تواند در کنار متن کامل، فهم دقیق‌تری از پاتوفیزیولوژی سندرم والنبرگ فراهم کند.
در ادامه، جدول مقایسه‌ای بین سندرم‌های شایع ساقه مغز ارائه می‌شود. این جدول شامل سندرم والنبرگ (Wallenberg)، سندرم وبر (Weber)، سندرم بندیکت (Benedikt) و سندرم میلیارد-گوبلر (Millard-Gubler) است. هدف از این جدول، ایجاد دید جامع برای افتراق سریع سندرم‌های ساقه مغز بر اساس محل ضایعه، شریان درگیر و علائم بالینی کلیدی است.
| نام سندرم | محل ضایعه | شریان درگیر | علائم بالینی شاخص | نوع نقص حرکتی و حسی |
|---|---|---|---|---|
| سندرم والنبرگ | لترال مدولا (Lateral Medulla) | PICA یا ورتبرال | سرگیجه، سندرم هورنر، اختلال بلع، اختلال درد/حرارت در صورت (هم‌طرف) و اندام‌ها (مخالف) | ضعف اندام ندارد، نقص حسی متقاطع (Crossed Sensory Deficit) |
| سندرم وبر | پایک مغزی (Cerebral Peduncle) | شاخه‌های مزنکفالیک شریان مغزی خلفی (PCA) | فلج عصب سوم (افتادگی پلک، میدریاز)، همی‌پارزی طرف مقابل | همی‌پارزی متقاطع (فلج صورت و اندام مقابل، افتادگی پلک در همان طرف) |
| سندرم بندیکت | میانی میدبرین (Midbrain Tegmentum) | شریان مغزی خلفی (PCA) | فلج عصب سوم، ترمور و آتاکسی طرف مقابل (درگیری هسته قرمز و راه دنتوروبالامیک) | ترمور و آتاکسی طرف مقابل، فلج چشم همان طرف |
| سندرم میلیارد-گوبلر | پل (Pons) ناحیه ونترال | شاخه‌های پایه‌ای شریان بازیلار (Basilar) | فلج عصب ششم و هفتم در همان سمت، همی‌پارزی در سمت مقابل | فلج صورت همان طرف، ضعف اندام مخالف |
جمع‌بندی نهایی
سندرم والنبرگ یکی از علل مهم سرگیجه حاد و اختلال بلع در اورژانس نورولوژی است. تشخیص سریع آن بر اساس شناخت دقیق علائم بالینی متقاطع حسی و حضور سندرم هورنر در سمت ضایعه، می‌تواند نقش حیاتی در درمان و پیشگیری از عوارض داشته باشد.
پرسش‌هایی درباره سندروم والنبرگ
مرد ۶۵ ساله ای با سابقه هیپرتانسیون از صبح امروز دچار سرگیجه و احساس عدم تعادل، تهوع و استفراغ می‌شود. در معاینه، اختلال حس درد در سمت راست صورت و چپ اندام‌ها و اختلال بلع داشته، سندرم هورنر در سمت راست مشاهده می‌شود. رفلکس Gag سمت راست کاهش یافته است؛ محتمل‌ترین علت کدام است؟
(پرانترنی شهریور ۹۸ – قطب ۲ کشوری [دانشگاه تبریز])
الف) خونریزی کپسول داخلی چپ
ب) انفارکتوس لترال مدولا در سمت راست
ج) خونریزی تالاموس چپ
د) انفارکتوس لوب اکسی‌پیتال راست
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها:
سرگیجه (Vertigo)، اختلال تعادل (Ataxia)، تهوع و استفراغ (Nausea & Vomiting)، اختلال حس درد (Pain Sensory Loss)، سندرم هورنر (Horner Syndrome)، اختلال بلع (Dysphagia)، کاهش رفلکس Gag، مدولای لترال (Lateral Medulla)، سندرم والنبرگ (Wallenberg Syndrome)
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها:
بیمار ۶۵ ساله با سابقه فشار خون بالا (Hypertension) به‌طور ناگهانی دچار سرگیجه، عدم تعادل، تهوع و استفراغ شده است. در معاینه بالینی:
-
اختلال حس درد در صورت راست و اندام‌های چپ داریم → الگوی حس متقاطع (Crossed Sensory Deficit)
-
سندرم هورنر در سمت راست → نشان‌دهنده درگیری مسیر سمپاتیک نزولی در مدولای لترال راست
-
اختلال بلع و کاهش رفلکس Gag در سمت راست → نشان‌دهنده درگیری هسته عصب واگ و گلوسوفارنژیال در سمت راست
مجموع این یافته‌ها با سندرم والنبرگ راست (Right Lateral Medullary Syndrome) کاملاً منطبق است.
سندرم والنبرگ شایع‌ترین سندرم ساقه مغز ناشی از انسداد شریان PICA یا شاخه ورتبرال است و به‌ویژه در افراد مسن با هیپرتانسیون شیوع بیشتری دارد.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
گزینه الف) خونریزی کپسول داخلی چپ ❌
خونریزی کپسول داخلی معمولاً منجر به همی‌پارزی و همی‌سنسوری کامل در سمت مقابل ضایعه می‌شود و معمولاً علائم ساقه مغز (نظیر اختلال بلع، هورنر و سرگیجه) را ندارد. بنابراین، این گزینه با علائم مطرح‌شده سازگار نیست.
گزینه ب) انفارکتوس لترال مدولا در سمت راست ✅
این گزینه دقیقاً با علائم بیمار تطابق دارد:
-
اختلال درد صورت راست: درگیری هسته و راه اسپاینال عصب سه‌قلو
-
اختلال درد اندام‌های چپ: درگیری راه اسپاینوتالامیک
-
سندرم هورنر راست: درگیری مسیر سمپاتیک نزولی
-
کاهش Gag رفلکس و اختلال بلع راست: درگیری هسته‌های بصل‌النخاعی
این گزینه صحیح است.
گزینه ج) خونریزی تالاموس چپ ❌
خونریزی تالاموس باعث اختلال حس کامل (همه مودالیت‌ها) در سمت مقابل می‌شود ولی اختلال بلع، سرگیجه، سندرم هورنر یا اختلال متقاطع حس در آن دیده نمی‌شود.
گزینه د) انفارکتوس لوب اکسی‌پیتال راست ❌
ضایعات اکسی‌پیتال باعث نقص میدان بینایی همی‌آنوپی همی‌فیلد مقابل می‌شود و هیچ‌کدام از علائم ساقه مغز یا اختلال بلع را توجیه نمی‌کند.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
بیمار دچار سندرم والنبرگ سمت راست شده است که ناشی از انفارکتوس لترال مدولا راست می‌باشد. این سندرم با الگوی کلاسیک اختلال حسی متقاطع، سندرم هورنر، دیسفاژی، سرگیجه و کاهش Gag رفلکس شناخته می‌شود.
پاسخ صحیح: گزینه ب) انفارکتوس لترال مدولا در سمت راست
بیماری به طور ناگهانی دچار اختلال بلع و تعادل و سندرم هورنر و دیسفونی و اختلال حس نیمه‌صورت در یک سمت و اختلال حس نیمه‌بدن و افتالموپلژی در سمت مقابل شده است. کدام علائم بالینی با سندرم والنبرگ مغایر است؟
(پرانترنی شهریور ۹۴ – قطب ۹ کشوری [دانشگاه مشهد])
الف) اختلال بلع
ب) افتالموپلژی
ج) سندرم هورنر
د) اختلال تعادل
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها:
سندرم والنبرگ (Wallenberg Syndrome)، لترال مدولا (Lateral Medulla)، سندرم هورنر (Horner Syndrome)، اختلال بلع (Dysphagia)، اختلال تعادل (Ataxia)، دیسفونی (Dysphonia)، اختلال حس صورت و بدن (Sensory Dissociation)، افتالموپلژی (Ophthalmoplegia)
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌ها:
سندرم والنبرگ که به آن سندرم مدولای لترال نیز گفته می‌شود، معمولاً به دلیل انسداد شریان مخچه‌ای خلفی تحتانی (PICA) یا شاخه‌ای از شریان ورتبرال (Vertebral artery) رخ می‌دهد. این سندرم یکی از بارزترین نمونه‌های نقص حسی متقاطع (Crossed Sensory Deficit) در نورولوژی است.
علائم کلاسیک سندرم والنبرگ شامل موارد زیر است:
-
اختلال بلع (Dysphagia) و دیسفونی (Dysphonia) به علت درگیری هسته‌های بصل‌النخاعی مانند عصب واگ و گلوسوفارنژیال
-
اختلال تعادل (Ataxia) و سرگیجه (Vertigo) به دلیل درگیری هسته‌های وستیبولار و مسیرهای مخچه‌ای
-
اختلال حس صورت در همان سمت ضایعه به دلیل آسیب به هسته و راه اسپاینال عصب سه‌قلو
-
اختلال درد و حرارت بدن در سمت مقابل به دلیل درگیری راه اسپاینوتالامیک
-
سندرم هورنر (Horner Syndrome) در همان سمت ضایعه به دلیل آسیب به مسیر سمپاتیک نزولی
-
اما نکته مهم: ضعف حرکتی و افتالموپلژی (Ophthalmoplegia) در این سندرم وجود ندارد، زیرا راه‌های حرکتی و مسیرهای کنترل عضلات چشمی درگیر نیستند.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها:
گزینه الف) اختلال بلع ✅
از علائم کلاسیک سندرم والنبرگ است و به دلیل درگیری عصب واگ و گلوسوفارنژیال ایجاد می‌شود. درست است و با سندرم والنبرگ سازگار است.
گزینه ب) افتالموپلژی ❌
این علامت به معنای فلج یا محدودیت حرکات چشم است و معمولاً ناشی از ضایعه در میدبرین (Midbrain) یا عصب سوم، چهارم یا ششم مغزی است. در سندرم والنبرگ که مربوط به مدولای لترال است، افتالموپلژی دیده نمی‌شود و این علامت با تشخیص ناسازگار است. این گزینه صحیح است چون با سندرم مغایر است.
گزینه ج) سندرم هورنر ✅
درگیری مسیر سمپاتیک در مدولای لترال باعث بروز پتوز، میوز و آنهیدروز در همان سمت ضایعه می‌شود. این علامت از یافته‌های ثابت سندرم والنبرگ است.
گزینه د) اختلال تعادل ✅
به دلیل آسیب به مسیرهای مخچه‌ای و هسته‌های وستیبولار ایجاد می‌شود. این علامت نیز جزء علائم کلاسیک سندرم والنبرگ است.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
در بیمار مبتلا به سندرم والنبرگ، علائمی مانند اختلال بلع، اختلال تعادل، سندرم هورنر و دیسفونی شایع هستند. اما افتالموپلژی نشانه‌ای از درگیری مراکز حرکتی چشم در میدبرین است و در این سندرم دیده نمی‌شود.
پاسخ صحیح: گزینه ب) افتالموپلژی
خانم ۳۰ ساله ای پس از تروما به سر دچار دیسفاژی، پتوز چشم راست، بی‌حسی سمت راست صورت و سمت چپ بدن و سرگیجه شده است. با شک به سکته مغزی از بیمار MRI به عمل آمده است. محل ضایعه در کدامیک از قسمت‌های زیر می‌باشد؟
(پرانترنی میان دوره – آذر ۹۷)
الف) لترال مدولا – راست
ب) لترال مدولا – چپ
ج) میدبرین – راست
د) میدبرین – چپ
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه الف
پاسخ تشریحی:
کلیدواژه‌ها:
سندرم والنبرگ (Wallenberg Syndrome)، لترال مدولا (Lateral Medulla)، سندرم هورنر (Horner Syndrome)، بی‌حسی صورت (Facial Hypoesthesia)، دیسفاژی (Dysphagia)، پتوز (Ptosis)، سرگیجه (Vertigo)، ضایعه ساقه مغز (Brainstem Lesion)
تحلیل بر اساس کلیدواژه‌های بالینی:
بیمار خانم ۳۰ ساله پس از ترومای سر (Head Trauma) دچار مجموعه‌ای از علائم عصبی شده که به‌شدت مشکوک به سندرم ساقه مغز است. علائم شامل موارد زیر است:
-
دیسفاژی (Dysphagia): اختلال در بلع به‌علت درگیری هسته‌های بصل‌النخاع (مانند عصب واگ و گلوسوفارنژیال) است.
-
پتوز (Ptosis) چشم راست: نشانه‌ای از سندرم هورنر که در اثر درگیری مسیرهای سمپاتیک لترال در ساقه مغز رخ می‌دهد.
-
بی‌حسی سمت راست صورت و سمت چپ بدن: نشان‌دهنده نقص حسی متقاطع است، به این معنا که ضایعه در لترال مدولای راست قرار دارد.
-
سرگیجه (Vertigo): به علت درگیری هسته‌های وستیبولار واقع در بخش لترال مدولا ایجاد می‌شود.
تمام این یافته‌ها به وضوح با سندرم والنبرگ (Wallenberg Syndrome)، که در اثر انفارکتوس لترال مدولا ایجاد می‌شود، تطابق دارند.
نکته کلیدی سئو و بالینی:
در سندرم والنبرگ:
-
بی‌حسی صورت در همان سمت ضایعه رخ می‌دهد (Ipsilateral Facial Sensory Loss)
-
بی‌حسی درد و حرارت اندام‌ها در سمت مقابل اتفاق می‌افتد (Contralateral Body Pain/Temperature Loss)
-
سندرم هورنر در همان سمت ضایعه بروز می‌کند.
این الگوی نقص، یکی از ویژگی‌های کلاسیک ضایعات مدولای لترال است و درگیری میدبرین (Midbrain) معمولاً علائم متفاوتی مانند اختلالات حرکتی، ترمور یا فلج عصب سوم مغزی دارد.
بررسی گزینه‌ها:
گزینه الف) لترال مدولا – راست ✅
این گزینه با تمام علائم بیمار تطابق دارد: بی‌حسی صورت و پتوز چشم راست (یعنی درگیری سمت راست ساقه مغز) همراه با بی‌حسی سمت چپ بدن (نقص متقاطع). بنابراین، این گزینه صحیح است.
گزینه ب) لترال مدولا – چپ ❌
در این حالت باید علائم در سمت چپ صورت و سمت راست بدن باشند که در بیمار دیده نمی‌شوند. بنابراین نادرست است.
گزینه ج) میدبرین – راست ❌
ضایعات میدبرین معمولاً باعث اختلالات حرکتی، ترمور، یا فلج عصب سوم می‌شوند و با بی‌حسی متقاطع و سندرم هورنر همخوانی ندارند.
گزینه د) میدبرین – چپ ❌
این نیز با الگوی بالینی ذکرشده در بیمار ناسازگار است.
نتیجه‌گیری و پاسخ نهایی:
با توجه به مجموعه علائم دیسفاژی، سندرم هورنر، سرگیجه، بی‌حسی سمت راست صورت و سمت چپ بدن، تشخیص سندرم والنبرگ ناشی از ضایعه لترال مدولای راست قطعی است.
پاسخ صحیح: الف) لترال مدولا – راست
»» تمامی کتاب
