کما (اغما) چیست؟
اغما همیشه وضعیتی غیرطبیعی است که علل گوناگونی دارد، از نوشیدن مفرط الکل گرفته تا سکته مغزی وسیع یا ضربه مغزی شدید.
فرد در حال اغما بسیار آسیب پذیر است و معمولاً به عنوان موردی از فوریت پزشکی محسوب می‌شود که اصول ABC کمک های اولیه یعنی بررسی مجرای هوایی، تنفس و گردش خون باید در مورد آن انجام شود. فوری‌ترین علت مردن در حال اغما بسته‌شدن مجاری تنفسی است.
اغما ندرتاً برای بیش از دو تا چهار هفته ادامه پیدا می‌کند. اینکه بیمار بهبودی کامل پیدا کند یا نهه بستگی به علت اغما دارد، اما ممکن است مشکلات مداوم جسمی، ذهنی و روانی در بیمار باقی بماند که نیاز به بازتوانی ویژه داشته باشد.
اغمای طولانی گاهی می تواند به “حالت نباتی مداوم یا دائمی”(PVS) منجر شود که در واقع ایجاد آن نتیجه اقداماتی است که در پزشکی مدرن انجام می‌شود. زیرا افراد دچار آسیب شدید مغزی از طریق کمک‌های تکنولوژیک مانند دستگاه های تهویه مکانیکی که کارهایی را که مغز نمی تواند انجام دهد به عهده می گیرند، زنده می‌مانند.
حالت‌های دیگر مربوط به اختلال هشیاری شامل “حالت هشیاری حداقل” و “نشانگان محبوس در خود” است که در آنها بیماران درجات متفاوتی از توانایی شناختی دارند، اما دچار ناتوانی در ارتباط برقرار کردن و کاهش میزان پاسخ به افراد و محیط هستند.
سی تی اسکن و MRI از فرد دچار PVS تحلیل رفتگی (آتروفی) مناطق عالی قشر مغز مربوط به ادراک، تفکر و آگاهی را نشان می دهد. اسکن های PET که فقدان برداشت گلوکز یا قند را در این نواحی مغز نشان می دهند، ناهشیاری عمیق را ثابت می کنند. بنابراین افراد در PVS ممکن است گاه به گاه آه بکشند، اخم کنند، سر و صدا کنند و دست و پاهایشان را تکان دهند، اما این اطوارها معنای معمول شان را ندارند.
البته ممکن است ساقه مغز به طور کامل یا نسبی سالم باشد (این بخش مغز در مقابل کمبود اکسیژن نسبت به سایر بخش های مغز مقاوم تر است). از آنجایی که ساقه مغز حاوی مراکزی است که چرخه های خواب و بیداری و تنفس را کنترل می کنند، فرد مبتلا به PVS ممکن است چشم هایش را باز و بسته کند و حتی به خودی خود و بدون کمک نفس بکشد.
حتماً بخوانید: انواع سطح هوشیاری و علائم آن
علل کما
بیماران به دلایل گوناگونی می‌توانند به حالت کما فرو بروند. برخی از این عوامل عبارتند از: علل دارویی (مانند بسیاری از داروهای اعصاب و روان)، زیاده‌روی در مصرف الکل یا مواد مخدر، مسمومیت با مونواکسید کربن، سکته مغزی، خونریزی‌های داخل جمجمه، کاهش قند خون، دیابت، صرع و تشنج، اختلال عملکرد قلب، تومورهای مغزی، اختلال میزان آب و الکترولیت‌ها، مراحل پایانی بیماری‌های کلیوی و کبدی، آمبولی ریه، ضربه به سر، عفونت‌ها (مانند مننژیت).
دیابت: اغمای دیابتی به علت بالا و پایین رفتن شدید قند خون رخ می‌دهد، و امروزه به یمن وسایل اندازه گیری خانگی قند خون که به بیماران امکان می دهد مرتباً قند خون شان را تحت نظارت داشته باشند، کمتر رخ می دهد.
تومورهای مغز: رشد تومورهای درون مغز اغلب به افزایش فشار داخل جمجمه ای می انجامد، زیرا «فضایی» درون جمجمه برای آن وجود ندارد. اگر این افزایش تخفیف نیابد، ممکن است باعث از دست رفتن هشیاری و اغما شود.
صدمات ناشی از ضربه مغز: اغما آشکارترین علامت صدمه ناشی از ضربات مغزی است. ضربه سر در نتیجه سانحه جاده‌ای، آسیب های ورزشی یا حملات رشته های عصبی در مرکز مغز را پاره می کند و به از دست دادن هشیاری می انجامد.
مسمومیت: هروئین، الکل و مونوکسیدکربن سه سمی هستند که می توانند به خاطر مهارکردن مراکز هشیاری در مغز باعث اغما شوند. افرادی که پس از مدتی ترک هروئین دوباره استعمال آن را شروع می کنند مستعد رفتن به اغما هستند.
سکته مغزی: خونریزی زیر عنکبوتیه‌ای نوعی از سکته مغزی است که با پاره شدن عروق خونی ضعیف شده درون مغز مشخص می‌شود. این عارضه باعث خواب آلودگی و اغما می‌شود و میزان بالایی از مرگ و میر دارد.
حتماً بخوانید: بررسی سطح هوشیاری (LOC)
اصطلاح‌شناسی اغما
ناهوشیاری: ناشی از تغییراتی در مغز است و به کاهش یا فقدان پاسخ به تحریکات بیرونی می انجامد.
آگاهی: دریافت و پاسخ دادن به تحریکات نه لزوماً درک کردن.
حالت نباتی مداوم یا دائمی (PVS)؛ کارکردهای “عالی” مغز تخریب شده اند، اما کارکردهای پایه ای ممکن است حفظ شده باشند. در صورتی که چشم اندازی از بهبودی وجود نداشته باشد، این حالت دائمی است.
نشانگان محبوس در خود: فلج کامل به جز احتمالاً توانایی پلک زدن.
حالت هوشیاری حداقل: ممکن است بیمار آگاهی داشته باشد. برای تعیین اینکه واکنش های بیمار تصادفی یا هدفدار است، باید ارزیابی به عمل آید.
مرگ ساقه مغز: از دست رفتن کارکرد ساقه مغز به معنای اینکه مغز و بدن مرد‌ه‌اند، حتی با وجود اینکه گردش خون و تنفس را هنوز به وسیله ماشین ها می‌توان حفظ کرد. این حالت را نباید با “وضعیت نباتی مداوم” اشتباه کرد.
کما کاهش شدید سطح هوشیاری است که در آن بیمار به محیط اطراف پاسخ هدفمندی نمی‌دهد و در نتیجه نمی‌توان او را بیدار کرد. در این حالت مغز به علت صدمات وارد شده هیچ‌گونه تحریکی از حواس پنج گانه را دریافت نمی‌کند یا نمی‌تواند به آن پاسخ هدفمند بدهد. در اغما، هوشیاری دچار اختلال می‌شود که لزوما هم غیر قابل برگشت نیست.
کما دارای مراحل مختلفی است که معمولا با معیار کمای گلاسکو یا اصطلاحا جی.سی.اس (GCS) سنجیده می‌شود.
جی سی اس از سه بخش تشکیل شده است
بخش اول مربوط به بازشدن چشم‌ها است اگر خودبه‌خودی و بدون تحریک خارجی باشد نمره ۴ داده می‌شود، اگر در واکنش به صدا چشم‌ها را باز کند نمره ۳، و اگر در واکنش به تحریک دردناک چشم‌ها باز شود نمره ۲، و در نهایت در صورت عدم بازکردن چشم‌ها نمره یک داده می‌شود.
بخش دوم پاسخ کلامی است. اگر با توجه به کلام فرد کاملاً به محیط واقف (اورینته) باشد نمره پنج می‌گیرد. اگر مکالمه نشان از گیجی داشته باشد ولی بتواند به سوالات پاسخ دهد نمره چهار، در صورت استفاده از کلمات گنگ، ۳ و داشتن کلام غیرقابل فهم نمره دو را می‌گیرد. اگر هیچ پاسخی داده نشود نمره یک داده می‌شود.
بخش سوم پاسخ حرکتی است در صورت اجرای فرمان نمره ۶، در صورت انجام حرکت در واکنش به محرک دردناک ۵، در صورت پس کشیدن عضو در پاسخ به درد چهار، در صورت جمع کردن اندام در پاسخ به درد (وضعیت دکورتیکه) ۳، در صورت بازکردن اندام در پاسخ به درد (وضعیت دسربره) ۲ و در نهایت در صورت عدم واکنش حرکتی نمره ۱ را می‌گیرد.
میزان آسیب مغزی را با استفاده از این معیار می‌توان تخمین زد:
آسیب خفیف: جی سی اس ۱۳ تا ۱۵
آسیب متوسط: جی سی اس ۱۲ تا ۹
آسیب شدید: جی سی اس زیر ۹
این اعداد و به طور کلی این معیار مقیاسی قطعی نیستند بلکه باید به عنوان یک راهنمای کلی در روند مدیریت بیماری در کنار سایر معیارها و یافته‌ها به کار روند.
حتماً بخوانید: چرا ذهن‌های بزرگ هنوز هوشیاری را به چنگ نیاورده‌اند؟
درجه هوشیاری (جی سی اس)
(Glasgow Coma Score)
‹‹معیار کُمای گلاسکو››
روشی است که با نمره دادن به توانایی بیمار در
باز کردن چشم‌ها
پاسخ‌های حرکتی
پاسخ‌های کلامی
سطح هوشیاری بیمار را ارزیابی می کند.
بازکردن چشم‌ها:
بیمار چشم هایش را خودبخود باز کند ۴
بیمار در پاسخ به صدا چشم هایش را باز کند ۳
بیمار در پاسخ به درد چشم هایش را باز کند ۲
بیمار اصلاً چشمهایش را باز نکند ۱
پاسخ کلامی:
بیمار کاملاً به زمان و مکان و اشخاص اطراف آگاهی دارد ۵
بیمار گیج است ۴
بیمار کلمات نامربوط به زبان می آورد ۳
بیمار کلمات نامفهوم به زبان می آورد ۲
بیمار صحبت نمی کند ۱
پاسخ حرکتی:
بیمار دستورات را اجرا می کند ۶
بیمار محل درد را مشخص می کند ۵
بیمار خود را از محرک دردناک دور می کند ۴
بیمار در پاسخ به محرک دردناک، اندام‌هایش را به وضعیت فلکسیون (خم شدن) در می آورد ۳
بیمار در پاسخ به محرک دردناک، اندام‌هایش را به وضعیت اکستنشن (باز شدن) در می آورد ۲
بیمار در پاسخ به تحریک دردناک هیچ حرکتی را از خود نشان نمی دهد ۱
حداقل و حداکثر در GCS:
حداکثر ۱۵ (شرایط عادی)
حداقل ۳ (شرایط عدم حیات)
در GCS محاسبه می گردد.
برای بیمار کمایی چه باید کرد؟
اولین قدم در درمان بیمار کمایی باز کردن راه تنفسی اوست.
سپس تنفس بیمار برقرار می‌شود.
در مرحله بعد از او رگ گرفته می‌شود.
سپس در صورت نیاز لوله گذاری و عملیات احیا انجام می‌شود.
بعد از این اقدامات عمومی اقدامات تشخیصی و درمانی با توجه به عاملی که پیش‌بینی می‌شود علت کماست صورت می‌گیرد.
به اصطلاح پزشکان، از اینجا دیگر درمان علامتی می‌شود و بنا بر علائمی که بیمار از خود نشان می‌دهد و نیازهای او اقدامات لازم صورت می‌گیرد. به‌عنوان مثال در مواردی که کما در اثر مسمومیت مواد مخدر ایجاد می شود ابتدا به بیمار آمپول ضد مخدر (نالوکسان) تزریق می‌شود. ممکن است بیمار قادر به تنفس نباشد که در آن صورت به دستگاه تنفس مصنوعی (ونتیلاتور) متصل می‌شود. اگر کما در اثر از دست دادن مایعات یا خونریزی باشد به بیمار سرم یا خون تزریق می‌شود. در مواردی هم که کما در اثر عفونت است بیمار آنتی بیوتیک دریافت می‌کند.
البته در کنار این کارها اقدامات پرستاری مانند شستشوی بیمار، تغییر وضعیت قرارگیری او (به منظور جلوگیری از ایجاد زخم بستر)، ماساژ و غیره نیز صورت می‌گیرد. قرار دادن سوند ادراری جهت خروج ادرار و کنترل میزان ادرار خروجی نیز از جمله اقداماتی است که برای بیمار انجام می‌پذیرد.
تغذیه فرد در حالت کما نیز نیاز به دقت و ظرافت خاصی دارد. در این موارد به چند شیوه عمل می شود اگر کوتاه مدت باشد به تجویز سرم مناسب اکتفا می‌شود ولی اگر کما طول بکشد به تغذیه کامل از راه ورید روی می‌آورند که در این حالت همه املاح و پروتئین‌های مورد نیاز بدن به علاوه قند و چربی از راه سرم به فرد داده می‌شود. حالت دوم این است که لوله‌ای را مستقیما از راه بینی وارد معده فرد می‌کنند به این روش گاستروستومی می‌گویند. از طریق این لوله مایعات و مواد غذایی به صورت له شده به فرد داده می‌شود.
کما با جراحی درمان می‌شود؟
همانطور که ذکر شد کما دارای علل گوناگونی است که برخی از این علل با جراحی قابل رفع است. به عنوان مثال فشار روی مغز به علت هیدروسفالی (جمع شدن مایع در مغز) می‌تواند سبب کما شود که با جراحی قابل رفع است. یا در موارد ضربه به سر که خونریزی موجب کما می‌شود با جراحی حال مریض بهبود می‌یابد. اما نباید این تصور ایجاد شود که هر کمایی با جراحی خوب می‌شود.
حتماً بخوانید: اختلالات موثر بر هوشیاری
جمع‌بندی
مقیاس کمای گلاسکو یا جی سی اس (GCS, Glasgow Coma Scale) معیاری است برای تعیین عمق و به عبارت دیگر، شدت افت هوشیاری در افراد بالای ۵ سال. این مقیاس معمولاً در آسیب‌های مغزی، اورژانس‌ها و سایر موارد مختل کننده هوشیاری به کار می‌رود. حداکثر امتیاز کما ۱۵ است و حداقل آن ۳، در صورتی‌که فرد انتوبه باشد امکان بررسی کلام وجود ندارد و لذا حداقل ۲T و حداکثر ۱۰T است. معمولاً در شرایطی که این معیار کمتر از ۸ باشد انتوباسیون توصیه می‌شود.
معیارها
جی سی اس از سه بخش تشکیل شده‌است. بخش اول مربوط به باز شدن چشم‌ها است با ۴ نمره. بخش دوم پاسخ کلامی است با ۵ نمره. بخش سوم پاسخ حرکتی است با ۶ نمره. در توضیحات ذیل هر شماره معادل نمره‌ای است که بیمار در ان بخش کسب می‌کند.
پاسخ چشم (Eye response)-(E):
- عدم بازکردن چشم‌ها.
- در واکنش به تحریک دردناک چشم‌ها باز شود، بهترین حالت تحریک استفاده از مناطق محیطی بدن است مثل فشردن ناحیه هلال ناخن. بهتر است از تحریک مناطق مرکزی مثل فشردن لبه عضله ذوزنقه‌ای به دلیل واکنش اخم (grimacing effect) خودداری نمود.
- در واکنش به صدا چشم‌ها را باز کند. نباید این حالت را با بیدار شدن بیمار خوابیده اشتباه کرد چرا که در این حالت نمره ۴ است نه ۳.
- خودبه‌خودی و بدون تحریک خارجی چشم باز است.
پاسخ کلامی (V)-(Verbal response):
- هیچ پاسخی داده نشود.
- داشتن کلام غیرقابل فهم، در این حالت بیمار لغتی را ادا نمی‌کند و تنها صداهایی از خود خارج می‌کند مثل بیماری که ناله می‌کند.
- استفاده از لغات بی‌ربط، بیمار لغاتی را ادا می‌کند ولی بیان این لغات در ارتباط با یک مکالمه هدفمند نمی‌باشد.
- مکالمه نشان از گیجی (Confusion) داشته باشد ولی بتواند به سوالات پاسخ دهد، بیمار جمله ادا می‌کند و این جملات را در پاسخ به سوالات بیان می‌کند ولی هر چند این جملات در زمینه یک مکالمه بیان می‌شوند، درجاتی از گیجی (confusion) یا عدم آگاهی به زمان و مکان یا اشخاص (disorientation) را بروز می‌دهد.
- با توجه به کلام، فرد کاملاً به محیط واقف و آگاه (اورینته) باشد، پاسخ‌ها در جواب به سوالات آگاهانه و بطور صحیح بیان می‌گردد
پاسخ حرکتی (M)-(Motor response):
- عدم واکنش حرکتی.
- بازکردن اندام در پاسخ به درد (وضعیت دسربره)، در این حالت بیمار به درد بصورت باز کردن مفصل آرنج همراه با باز کردن مفصل زانو و خم کردن مفاصل پا به طرف کف پا پاسخ می‌دهد.
- جمع کردن اندام در پاسخ به درد (وضعیت دکورتیکه) در این حالت بیمار به درد بصورت خم کردن مفصل آرنج همراه با باز کردن مفصل زانو و خم کردن مفاصل پا به طرف کف پا پاسخ می‌دهد.
- پس کشیدن عضو در پاسخ به درد، در این حالت بیمار دست خود را وقتیکه روی هلال ناخن وی فشار وارد می‌گردد پس می‌کشد بگونه‌ای که می‌خواهد از عامل دردآور انرا دور کند و اگر روی لبه فوقانی کاسه چشم فشار وارد گردد، بیمار دست خود را برای کنار زدن دست معاینه کننده به طرف محل درد حرکت داده ولی از حد چانه بالاتر نمی‌برد
- انجام حرکت در واکنش به محرک دردناک، حرکات هدفمند برای دور کردن عامل دردآور را انجام می‌دهد و اگر روی لبه فوقانی کاسه چشم فشار وارد گردد، بیمار دست خود را برای کنار زدن دست معاینه کننده به طرف محل درد حرکت داده و از حد چانه بالاتر می‌برد.
- اجرای فرمان معاینه کننده برای حرکت دادن قسمت‌های مختلف بدن.
پس از ارزیابی سه مورد فوق، اعداد حاصله با هم جمع شده و به عنوان جی‌سی‌اس بیان می‌گردد مثلا: جی‌سی‌اس فرد کاملاً هوشیار برابر ۱۵ E4V5M6 = GCS15
از انجا که پاسخ کلامی در فرد انتوبه قابل ارزیابی نمی‌باشد، منابع اصلی در جراحی و جراحی مغز و اعصاب و کتب مرجع نورولوژی همگی بر نمرات ۳T تا ۱۰T در فرد انتوبه تاکید دارند ولی در عین حال می‌گویند که پاسخ کلامی بعد از انتوباسیون محاسبه می‌گردد چرا که هیچ صدایی توسط بیمار تولید نمی‌گردد. اما در اینجا یک مشکل ریاضی بروز می‌کند: اگر قرار باشد که به کلام نمره ۱ بدهیم در این صورت حداقل و حداکثر نمرت فرد انتوبه ۳T و ۱۱T خواهد بود و اگر بخواهیم نمره کلام را کلا حذف کنیم در این صورت حداقل و حداکثر نمره فرد انتوبه ۲T و ۱۰T خواهد بود. در هر صورت نمرات ۳T تا ۱۰T بدست نمی‌آید و این موضوع در موارد زیادی محل سوال برای دانشجویان و حتی اساتید نیز بوده است.
تفسیر
میزان آسیب مغزی را با استفاده از این معیار می‌توان تخمین زد:
- آسیب خفیف: جی سی اس ۱۳ تا ۱۵
- آسیب متوسط: جی سی اس ۱۲ تا ۹
- آسیب شدید: جی سی اس زیر ۹
این اعداد و به‌طور کلی این معیار مقیاسی قطعی نیستند بلکه باید به عنوان یک راهنمای کلی در روند مدیریت بیماری در کنار سایر معیارها و یافته‌ها به کار روند.
امتیاز کاربران
What Is the Glasgow Coma Scale?
The Glasgow Coma Scale (GCS) is the most common scoring system used to describe the level of consciousness in a person following a traumatic brain injury. Basically, it is used to help gauge the severity of an acute brain injury. The test is simple, reliable, and correlates well with outcome following severe brain injury.
The GCS is a reliable and objective way of recording the initial and subsequent level of consciousness in a person after a brain injury. It is used by trained staff at the site of an injury like a car crash or sports injury, for example, and in the emergency department and intensive care units.
The GCS measures the following functions:
Eye Opening (E)
- ۴ = spontaneous
- ۳ = to sound
- ۲ = to pressure
- ۱ = none
- NT = not testable
Verbal Response (V)
- ۵ = orientated
- ۴ = confused
- ۳ = words, but not coherent
- ۲ = sounds, but no words
- ۱ = none
- NT = not testable
Motor Response (M)
- ۶ = obeys command
- ۵ = localizing
- ۴ = normal flexion
- ۳ = abnormal flexion
- ۲ = extension
- ۱ = none
- NT = not testable
Clinicians use this scale to rate the best eye opening response, the best verbal response, and the best motor response an individual makes. The final GCS score or grade is the sum of these numbers.
Using the Glasgow Coma Scale
A patient’s Glasgow Coma Score (GCS) should be documented on a coma scale chart. This allows for improvement or deterioration in a patient’s condition to be quickly and clearly communicated.
Individual elements, as well as the sum of the score, are important. The individual elements of a patient’s GCS can be documented numerically (e.g. E2V4M6) as well as added together to give a total Coma Score (e.g E2V4M6 = 12). For example, a score may be expressed as GCS 12 = E2 V4 M6 at 4:32.
Every brain injury is different, but generally, brain injury is classified as:
- Severe: GCS 8 or less
- Moderate: GCS 9-12
- Mild: GCS 13-15
Mild brain injuries can result in temporary or permanent neurological symptoms and neuroimaging tests such as CT scan or MRI may or may not show evidence of any damage.
Moderate and severe brain injuries often result in long-term impairments in cognition (thinking skills), physical skills, and/or emotional/behavioral functioning.
Limitations of the Glasgow Coma Scale
Factors like drug use, alcohol intoxication, shock, or low blood oxygen can alter a patient’s level of consciousness. These factors could lead to an inaccurate score on the GCS.
Children and the Glasgow Coma Scale
The GCS is usually not used with children, especially those too young to have reliable language skills. The Pediatric Glasgow Coma Scale, or PGCS, a modification of the scale used on adults, is used instead. The PGCS still uses the three tests — eye, verbal, and motor responses — and the three values are considered separately as well as together.
Here is the slightly altered grading scale for the PGCS:
Eye Opening (E)
- ۴ = spontaneous
- ۳ = to voice
- ۲ = to pressure
- ۱ = none
- NT = not testable
Verbal Response (V)
- ۵ = smiles, oriented to sounds, follows objects, interacts
- ۴ = cries but consolable, inappropriate interactions
- ۳ = inconsistently inconsolable, moaning
- ۲ = inconsolable, agitated
- ۱ = none
- NT = not testable
Motor Response (M)
- ۶ = moves spontaneously or purposefully
- ۵ = localizing (withdraws from touch)
- ۴ = normal flexion (withdraws to pain)
- ۳ = abnormal flexion (decorticate response)
- ۲ = extension (decerebrate response)
- ۱ = none
- NT = not testable
Pediatric brain injuries are classified by severity using the same scoring levels as adults, i.e. 8 or lower reflecting the most severe, 9-12 being a moderate injury and 13-15 indicating a mild TBI. As in adults, moderate and severe injuries often result in significant long-term impairments.
خدا به شما سلامتی عطا فرماید
مقاله آموزنده و مفید بود ممنون
بسیارعالی
بسیار عاااااااااااااااااااااااااااااااالییییییییییییییییییییییییییییی
مفید👌
عالی و جالب
خیلی عالی بود
خسته نباشید استاد
مطالب های شما بهترین هستند و دومی ندارند
خسته نباشید استاد درچه یک و عالی
ان شاالله که همیشه سلامت باشید
خسته نباشید
عالی بود
هنگامی که در کما هستیم از دور و اطراف خود خبردار میشویم ؟
خیلی عالی
عالی و جالب 😍👌
بسیار عالی و آموزنده 👍
مثل همیشه مطلبی عالی و آموزنده🙏
بسیار خوب👌
بسیارعالی
خیلی خوب👌👌👌
بسیار آموزنده و جالب🖖
عالیی
مطالب بسیار مفیدی در باره کما بودند
خداقوت
عالی بود استفاده کردم
خیلی کامل و مفید بود
مرسی از زحمات شما
خیلی مفید بود
مطالب جالبی درباره ی سطح هوشیاری و….نوشته شده بود ممنونم🌹⚘
اجرکم عندلله
تشکر از زحمات شما
عالی بود 🌷