بررسی جامع مقیاس کما گلاسکو و سطوح هوشیاری: تعاریف، کاربردها و محدودیت ها

محدودیت‌های مقیاس کما گلاسکو

(Limitations of the Glasgow Coma Scale)

اگرچه مقیاس کما گلاسکو (Glasgow Coma Scale: GCS) یکی از پرکاربردترین ابزارهای بالینی برای ارزیابی سطح هوشیاری (Level of Consciousness) است، اما عوامل متعددی می‌توانند موجب تحریف نمره واقعی بیمار در این مقیاس شوند. از جمله این عوامل می‌توان به مصرف داروهای روان‌گردان یا مخدر (Drug Use)، مسمومیت با الکل (Alcohol Intoxication)، شوک همودینامیک (Shock) یا کاهش اکسیژن خون (Hypoxemia) اشاره کرد. این شرایط ممکن است بدون آسیب مستقیم به مغز، سطح هوشیاری بیمار را کاهش دهند و منجر به ثبت نمره نادرست در GCS شوند.

از این رو، در تفسیر نمره GCS باید همواره شرایط سیستمیک، متابولیک و سمّی بیمار در نظر گرفته شود. استفاده صرف از GCS بدون در نظر گرفتن این فاکتورها می‌تواند به تصمیم‌گیری نادرست منجر گردد.

کاربرد محدود GCS در کودکان (GCS in Pediatric Populations)

استفاده از مقیاس گلاسکو بزرگسالان در ارزیابی کودکان، به‌ویژه نوزادان و خردسالان فاقد توانایی کلامی قابل اعتماد (Non-Verbal Infants)، با محدودیت‌های قابل توجهی همراه است. به همین دلیل، نسخه‌ای تعدیل‌شده از GCS برای کودکان طراحی شده که با عنوان مقیاس کما گلاسکو کودکان (Pediatric Glasgow Coma Scale: PGCS) شناخته می‌شود.

این ابزار، مانند نسخه بزرگسال، سه مؤلفه اصلی یعنی پاسخ چشمی (Eye Response: E)، پاسخ کلامی (Verbal Response: V) و پاسخ حرکتی (Motor Response: M) را ارزیابی می‌کند، اما سطوح امتیازدهی متناسب با سن و توانایی کودک اصلاح شده‌اند.

PGCS – نسخه تعدیل‌شده برای کودکان

پاسخ چشمی (Eye Opening – E):

• ۴ = خودبه‌خود (Spontaneous)

• ۳ = در پاسخ به صدا (To speech)

• ۲ = در پاسخ به فشار دردناک (To pain)

• ۱ = هیچ (None)

• NT = قابل ارزیابی نیست (Not Testable)

پاسخ کلامی (Verbal Response – V):

• ۵ = لبخند، واکنش به صدا، پیگیری اشیا، تعامل (Smiles, coos, tracks, interacts)

• ۴ = گریه با تعامل آرام‌بخش و نامتناسب (Cries but consolable, inappropriate interactions)

• ۳ = گریه غیرقابل آرام‌سازی، ناله (Inconsistently inconsolable, moaning)

• ۲ = گریه دائمی، تحریک‌پذیر (Inconsolable, agitated)

• ۱ = هیچ واکنش کلامی (None)

• NT = قابل ارزیابی نیست (Not Testable)

پاسخ حرکتی (Motor Response – M):

• ۶ = حرکت خودبه‌خودی یا هدفمند (Spontaneous or purposeful movement)

• ۵ = اجتناب از تماس دردناک (Withdraws to touch/localizes pain)

• ۴ = خم شدن طبیعی به درد (Normal flexion to pain)

• ۳ = خم شدن غیرطبیعی – دکورتیکه (Abnormal flexion – Decorticate)

• ۲ = اکستانسیون غیرطبیعی – دسربره (Extension – Decerebrate)

• ۱ = هیچ حرکت (None)

• NT = قابل ارزیابی نیست (Not Testable)

جدول مقیاس کمای کودکان گلاسکو (PGCS)

طبقه‌بندی شدت آسیب مغزی در کودکان

همانند بزرگسالان، در کودکان نیز نمره کل PGCS به‌منظور تعیین شدت آسیب مغزی به‌کار می‌رود:

• ۸ یا کمتر: آسیب مغزی شدید (Severe TBI)

• ۹ تا ۱۲: آسیب مغزی متوسط (Moderate TBI)

• ۱۳ تا ۱۵: آسیب مغزی خفیف (Mild TBI)

نکته قابل توجه این است که آسیب‌های مغزی متوسط تا شدید در کودکان نیز مانند بزرگسالان می‌توانند منجر به پیامدهای نورولوژیک درازمدت و قابل توجه شوند، از جمله اختلالات رشد شناختی، مشکلات یادگیری، و اختلالات رفتاری که ممکن است تا بزرگسالی ادامه یابند.

بنابراین، مقیاس GCS و نسخه اطفال آن PGCS ابزارهای مؤثری برای ارزیابی اولیه هوشیاری هستند، اما تفسیر صحیح آنها نیازمند توجه دقیق به زمینه بالینی و شرایط سمی-متابولیک بیمار است. در کودکان، استفاده از PGCS با امتیازدهی متناسب با سن به دقت ارزیابی کمک می‌کند، با این حال همچنان نیاز به بررسی‌های مکمل نورولوژیک و تصویربرداری مغزی برای ارزیابی جامع وجود دارد.

تعریف چند اصطلاح

هوشیاری (Consciousness) شامل دو مؤلفه است: بیداری (Arousal) و آگاهی (Awareness).
بیداری به مجموعه‌ای از پاسخ‌های ابتدایی مانند باز شدن خودبه‌خودی چشم‌ها یا در پاسخ به تحریک دردناک، رفلکس قرنیه، رفلکس مردمک، و حرکات خودبخودی یا رفلکسی چشم‌ها (مانند تست چشم عروسکی یا مانور کالریک) اطلاق می‌شود. مرکز این پاسخ‌ها در سامانه فعال‌کننده مشبک بالا‌رونده (ARAS: Ascending Reticular Activating System) قرار دارد که از پل مغزی (pons) تا تالاموس گسترش می‌یابد.
آگاهی فعالیتی پیشرفته‌تر در قشر هر دو نیمکره مغز است و شامل درک ایمپالس‌های حسی و برقراری ارتباط با محیط می‌شود. بنابراین، برای هوشیار بودن، عملکرد همزمان قشر مغز و ARAS ضروری است. آسیب به هر یک از این دو می‌تواند سبب درجات مختلفی از اختلال هوشیاری شود.

تغییر در سطح هوشیاری (Level of Consciousness) زمانی رخ می‌دهد که بیمار نتواند موقعیت زمانی و مکانی خود را تشخیص دهد یا از دستورات پیروی کند و برای هوشیاری به تحریک‌های مداوم نیاز دارد. این وضعیت می‌تواند گذرا (از چند ثانیه تا یک ساعت) یا پایدار (چند ساعت یا بیشتر) باشد. تقسیم‌بندی سطوح هوشیاری بر اساس تعریف سال ۲۰۰۷ به شرح زیر است:

۱. طبیعی (Normal): بیداری و آگاهی کامل.
۲. دلیریوم (Delirium): اختلال در دو یا چند عملکرد عالی مغز مثل حافظه، قضاوت و تمرکز که به‌سرعت بروز می‌کند.
۳. کما (Coma): فقدان بیداری و آگاهی.

• کمای سطحی (Light Coma): پاسخ اندک به درد بدون توانایی تعیین محل درد.

• کمای عمقی (Deep Coma): عدم پاسخ به تحریک دردناک.
  ۴. وضعیت نباتی (Vegetative State): بیمار بیدار است (چشم‌ها باز) ولی فاقد آگاهی است. حرکات خودبخودی اما بی‌هدف دارد.
  ۵. وضعیت نباتی پایدار (Persistent Vegetative State): ادامه وضعیت نباتی برای بیش از یک ماه در اثر آسیب شدید مغزی مانند ضربه یا هیپوکسی. عملکردهای پایه مانند تنفس و ضربان قلب حفظ می‌شود ولی عملکرد عالی مغز از بین می‌رود.
  ۶. وضعیت قفل‌شده (Locked-in State): بیمار هوشیار است ولی به دلیل آسیب دوطرفه به مسیرهای حرکتی در پل مغزی، تنها توانایی حرکت چشم‌ها به بالا و پایین و پلک زدن را دارد و قادر به حرکت یا تکلم نیست.
  ۷. مرگ مغزی (Brain Death): شبیه کما اما با ویژگی‌های زیر:

• برگشت‌ناپذیر است.

• توقف کامل عملکرد ساقه مغز (از جمله تنفس خودبخودی).

• از بین رفتن تمام عملکردهای قشر مغز.
  تشخیص قطعی با دو نوار EEG به فاصله ۶ ساعت انجام می‌شود که هیچ فعالیت الکتریکی مغزی را نشان ندهد.

هوشیاری (Consciousness) یکی از اساسی‌ترین عملکردهای عصبی است که بدون آن، انسان قادر به درک محیط یا تعامل مؤثر با آن نیست. وجود هوشیاری به معنای سلامت نسبی سیستم ARAS در ساقه مغز و قشر مغز است. اگر فقط ARAS آسیب ببیند، فرد ممکن است وارد کما شود. اگر فقط قشر مغز از کار بیفتد، ممکن است بیمار وارد وضعیت نباتی (Vegetative State) شود.

بیداری (Arousal) عمدتاً به توانایی مغز برای حفظ بیداری فیزیولوژیک اشاره دارد و توسط ARAS تنظیم می‌شود. اما آگاهی (Awareness)، سطح پیچیده‌تری از عملکرد مغز است که شامل درک و شناخت است و عمدتاً در قشر مغز شکل می‌گیرد. بدون بیداری، آگاهی امکان‌پذیر نیست، اما برعکس آن ممکن است رخ دهد (مانند وضعیت نباتی که بیمار بیدار است ولی آگاه نیست).

تغییرات سطح هوشیاری (Altered Level of Consciousness) از علائم کلیدی در ارزیابی نورولوژیک است و می‌تواند نشانه‌ای از پاتولوژی‌های جدی مانند ضایعات ساختاری مغز، خونریزی مغزی، صدمات تروماتیک یا هیپوکسی مغزی باشد. برای افتراق این حالات، شناخت دقیق درجات مختلف آن از جمله کما، وضعیت نباتی، دلیریوم، و مرگ مغزی اهمیت حیاتی دارد.

در نهایت، افتراق Locked-in Syndrome از سایر حالات به‌ویژه کما و وضعیت نباتی اهمیت دارد، زیرا در این وضعیت بیمار کاملاً هوشیار است و تنها راه برقراری ارتباط، حرکات عمودی چشم‌ها و پلک زدن است.

در ادامه، جدول مقایسه‌ای سطوح مختلف هوشیاری ارائه شده است: