دعای مطالعه [ نمایش ]
بِسْمِ الله الرَّحْمنِ الرَّحیمِ
اَللّهُمَّ اَخْرِجْنى مِنْ ظُلُماتِ الْوَهْمِ
خدایا مرا بیرون آور از تاریکىهاى وهم،
وَ اَکْرِمْنى بِنُورِ الْفَهْمِ
و به نور فهم گرامى ام بدار،
اَللّهُمَّ افْتَحْ عَلَیْنا اَبْوابَ رَحْمَتِکَ
خدایا درهاى رحمتت را به روى ما بگشا،
وَانْشُرْ عَلَیْنا خَزائِنَ عُلُومِکَ بِرَحْمَتِکَ یا اَرْحَمَ الرّاحِمینَ
و خزانههاى علومت را بر ما باز کن به امید رحمتت اى مهربانترین مهربانان.
» فصل سردرد، صورت و افزایش فشار داخل جمجمه
» » نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia)
نورالژی تری‌ژمینال
تعریف نورالژی تری‌ژمینال
نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia) به دردهای ناگهانی، شدید، و حمله‌ای (Paroxysmal Pain) در مسیر یکی از شاخه‌ها یا چند شاخه از عصب تری‌ژمینال (Trigeminal Nerve) که عصب زوج پنجم مغزی (Cranial Nerve V) است، اطلاق می‌شود. این درد معمولاً بسیار شدید، کوتاه‌مدت، و به صورت تیرکشنده یا شوک‌مانند در صورت احساس می‌شود.
اپیدمیولوژی نورالژی تری‌ژمینال
این بیماری در زنان شیوع بیشتری دارد. در حدود ۹۰ درصد موارد، شروع بیماری بعد از سن ۴۰ سالگی رخ می‌دهد و با افزایش سن، احتمال بروز آن بیشتر می‌شود. شیوع بالا در سالمندان باعث می‌شود که بررسی‌های افتراقی در این گروه سنی اهمیت بیشتری پیدا کند.
اتیولوژی (علل نورالژی تری‌ژمینال)
۱. ایدیوپاتیک (Idiopathic):
بیشتر موارد نورالژی تری‌ژمینال از نوع ایدیوپاتیک هستند. یعنی علت دقیق مشخص نیست، اما شایع‌ترین مکانیسم آن فشار یک حلقه عروقی بر ریشه خلفی عصب تری‌ژمینال (Vascular Compression of the Root Entry Zone) می‌باشد. در این موارد، معاینه حسی و حرکتی عصب پنجم طبیعی است، زیرا ضایعه ساختاری وجود ندارد.
۲. علل ثانویه (Symptomatic or Secondary Causes):
در موارد نادری، نورالژی تری‌ژمینال ناشی از بیماری‌های ساختاری یا سیستمیک است. برخی از مهم‌ترین علل عبارتند از:
-
مولتیپل اسکلروزیس (Multiple Sclerosis – MS): به ویژه در افراد جوان و در موارد درد دوطرفه
-
آنوریسم شریان بازیلر (Basilar Artery Aneurysm)
-
تومورهای زاویه پونز-مخچه (Cerebellopontine Angle Tumors) مانند:
-
شوانوم (Schwannoma)
-
مننژیوم (Meningioma)
-
وجود اختلال حسی یا حرکتی در ناحیه توزیع عصب پنجم ممکن است نشانه‌ی وجود ضایعات ساختمانی یا فشاری باشد و نیاز به بررسی بیشتر از جمله تصویربرداری مغزی دارد.
نکته کلیدی بالینی:
اگر نورالژی تری‌ژمینال به صورت دوطرفه (Bilateral) باشد، به‌ویژه در افراد زیر ۵۰ سال، باید به بیماری مولتیپل اسکلروز شک کرد.
جمع‌بندی
-
نورالژی تری‌ژمینال شایع‌ترین نوروپاتی دردناک در ناحیه صورت است که بیشتر زنان را بعد از سن ۴۰ سالگی درگیر می‌کند.
-
در اغلب موارد، منشاء آن ایدیوپاتیک است و ناشی از فشار عروقی بر ریشه عصب می‌باشد.
-
تشخیص زودهنگام، بررسی دقیق معاینه عصبی و توجه به علل ثانویه مانند MS یا تومورها در صورت وجود علائم غیرمعمول ضروری است.
علائم بالینی نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia)
۱. مدت سردرد (Duration of Pain):
درد به‌صورت حمله‌ای (Paroxysmal) بروز می‌کند و معمولاً از چند ثانیه تا کمتر از ۲ دقیقه طول می‌کشد. این حملات ناگهانی و کوتاه‌مدت هستند و بدون پیش‌آگهی آغاز می‌شوند.
۲. محل درد (Pain Location):
درد به‌صورت یک‌طرفه (Unilateral) بوده و بیشتر در محدوده شاخه دوم (Maxillary) و شاخه سوم (Mandibular) عصب تری‌ژمینال (Trigeminal Nerve) احساس می‌شود. درگیری شاخه اول یا افتالمیک (Ophthalmic branch) کمتر شایع است اما در صورت وقوع، نیاز به بررسی افتراقی بیشتر دارد.
۳. کیفیت درد (Quality of Pain):
درد معمولاً با کیفیت شوک‌مانند (Electric Shock-like)، تیرکشنده (Stabbing) یا خنجری (Lancinating) توصیف می‌شود. این نوع درد بسیار شدید و ناتوان‌کننده است و با محرک‌های ساده‌ای مانند لمس صورت، مسواک زدن یا باد سرد ممکن است تحریک شود.
۴. زمان وقوع درد (Time of Occurrence):
حملات می‌توانند بارها در طول روز یا شب تکرار شوند، اما وقوع درد حین خواب بسیار نادر است. این ویژگی در افتراق نورالژی تری‌ژمینال از سایر انواع سردرد مثل خوشه‌ای (Cluster Headache) یا میگرن کمک‌کننده است.
۵. عوارض ثانویه ناشی از تکرار حملات (Complications of Repeated Attacks):
در صورتی که حملات به‌صورت مکرر و مزمن رخ دهند، بیمار ممکن است دچار کاهش وزن (Weight Loss)، دهیدراتاسیون (Dehydration) و افسردگی (Depression) شود. این پیامدها ناشی از امتناع بیمار از غذا خوردن یا نوشیدن و افت کیفیت زندگی است.
جمع‌بندی
-
نورالژی تری‌ژمینال با دردهای حمله‌ای کوتاه‌مدت، یک‌طرفه و بسیار شدید شناخته می‌شود که اغلب در شاخه‌های دوم و سوم عصب پنجم مغزی رخ می‌دهند.
-
درد به‌صورت شوک‌مانند، تیرکشنده و غیرقابل‌تحمل است و ممکن است با فعالیت‌های روزمره تحریک شود.
-
عدم بروز درد حین خواب، و بروز پیامدهای روانی و جسمی در صورت تکرار حملات، از ویژگی‌های شاخص این بیماری است.
عوامل شعله‌ورکننده و درمان نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia)
عوامل شعله‌وری (Triggers):
در اکثر بیماران، حملات درد (Pain Attacks) پس از تحریک حسی (Sensory Stimulation) در ناحیه‌ی صورت (Face) یا مخاط دهان (Oral Mucosa) و دندان‌ها (Teeth) آغاز می‌شوند. این تحریک‌ها می‌توانند بسیار ساده و روزمره باشند، از جمله:
-
جویدن (Chewing)
-
مسواک زدن (Brushing Teeth)
-
حرف زدن (Talking)
-
تراشیدن ریش (Shaving)
-
خمیازه کشیدن (Yawning)
-
لمس گونه یا لثه (Touching the Cheek or Gum)
این تحریک‌ها باعث ایجاد دردهای شدید و تیرکشنده‌ای می‌شوند که مشخصه نورالژی تری‌ژمینال است.
درمان نورالژی تری‌ژمینال (Treatment):
۱. درمان خط اول – کاربامازپین (Carbamazepine):
کاربامازپین به‌عنوان داروی انتخابی (First-line Drug) برای درمان نورالژی تری‌ژمینال شناخته می‌شود. دوز درمانی معمولاً بین ۶۰۰ تا ۱۲۰۰ میلی‌گرم در روز است. این دارو با مهار کانال‌های سدیمی (Sodium Channel Blockade) در نورون‌های حسی، انتقال درد را کاهش می‌دهد و اغلب پاسخ درمانی خوبی ایجاد می‌کند.
۲. سایر داروهای مؤثر:
در صورتی که بیمار به کاربامازپین پاسخ ندهد یا تحمل دارویی ضعیف باشد، می‌توان از داروهای زیر بهره برد:
-
فنی‌توئین (Phenytoin)
-
باکلوفن (Baclofen)
-
کلونازپام (Clonazepam)
-
گاباپنتین (Gabapentin)
این داروها نیز با مکانیسم‌های مختلفی مانند مهار انتقال عصبی و کاهش تحریک‌پذیری نورون‌ها عمل می‌کنند و ممکن است به‌صورت تکی یا ترکیبی استفاده شوند.
۳. درمان جراحی (Surgical Treatment):
در مواردی که درمان دارویی ناکارآمد (Drug-Resistant) باشد یا بیمار دچار عوارض شدید ناشی از دارو شود، درمان جراحی اندیکاسیون دارد (Surgery is Indicated). روش‌هایی مانند دکمپرشن میکروواسکولار (Microvascular Decompression) یا رادیوفرکوئنسی (Radiofrequency Ablation) از جمله گزینه‌های جراحی مؤثر هستند.
جمع‌بندی
-
نورالژی تری‌ژمینال یک نوع درد شدید عصبی است که اغلب با تحریک ساده‌ای مانند لمس صورت، جویدن یا حرف زدن شعله‌ور می‌شود.
-
درمان انتخابی آن کاربامازپین است که معمولاً با دوز بالا تجویز می‌شود.
-
در صورت عدم پاسخ، داروهای دیگر مانند فنی‌توئین، گاباپنتین، باکلوفن و کلونازپام می‌توانند مؤثر باشند.
-
در موارد مقاوم، درمان جراحی یک راه‌حل قابل اتکا محسوب می‌شود.
درمان جراحی نورالژی تری‌ژمینال (Surgical Treatments for Trigeminal Neuralgia)
زمانی که درمان دارویی دیگر مؤثر نیست یا عوارض آن غیرقابل تحمل می‌شود، روش‌های جراحی به عنوان گزینه جایگزین مطرح می‌شوند. این روش‌ها معمولاً برای بیمارانی توصیه می‌شود که دچار نورالژی مقاوم به درمان (Refractory Trigeminal Neuralgia) هستند.
۱. دکمپرشن میکروواسکولار (Microvascular Decompression – MVD):
این روش در بیماران مبتلا به نورالژی ایدیوپاتیک که ناشی از فشار شریانی بر ریشه عصب سه قلو است، بسیار مؤثر است. در این عمل، جراح با استفاده از میکروسکوپ، رگ فشاری را از روی عصب جدا کرده و پَد (معمولاً تفلون) میان آن‌ها قرار می‌دهد.
مزیت این روش در حفظ عملکرد کامل عصب تری‌ژمینال است. به‌همین دلیل، MVD مؤثرترین و ماندگارترین روش درمانی محسوب می‌شود.
۲. تخریب با رادیوفرکوئنسی (Radiofrequency Rhizotomy):
در این روش با استفاده از امواج رادیویی حرارتی، بخشی از ریشه عصب که عامل درد است به صورت کنترل‌شده تخریب می‌شود. این روش معمولاً در بیماران مسن‌تر یا پرریسک‌تر انتخاب می‌شود.
هرچند اثر آن موقت‌تر از MVD است، اما زمان ریکاوری کوتاه‌تر بوده و به صورت سرپایی انجام‌پذیر است.
۳. سایر روش‌های تخریبی (Destructive Procedures):
-
گلیسیرول اینجکشن (Glycerol Injection)
-
فشرده‌سازی بالونی (Balloon Compression)
-
رادیوسرجری با گامانایف (Gamma Knife Radiosurgery)
این روش‌ها با هدف آسیب رساندن کنترل‌شده به عصب انجام می‌شوند و در بیمارانی که به هر دلیل کاندید جراحی باز نیستند، استفاده می‌شوند.
ملاحظات افتراقی نورالژی تری‌ژمینال (Differential Diagnosis of Trigeminal Neuralgia)
تشخیص نورالژی تری‌ژمینال نیازمند افتراق دقیق از سایر علل درد صورت (Facial Pain) است. در این‌جا مهم‌ترین افتراق‌ها ذکر شده‌اند:
۱. نورالژی پس‌هرپتیک (Postherpetic Neuralgia):
در بیمارانی که سابقه زونا (Herpes Zoster) در توزیع عصب تری‌ژمینال دارند، درد مزمن ممکن است باقی بماند. درد در این موارد معمولاً سوزشی (Burning) و با اختلال حسی همراه است.
۲. نورالژی عصب گلوفارنژیال (Glossopharyngeal Neuralgia):
درد در ناحیه گلو، زبان، گوش و قسمت خلفی زبان احساس می‌شود. با بلع یا سرفه تشدید می‌شود.
۳. دردهای عضلانی – اسکلتی (Myofascial Pain Syndromes):
در این نوع درد، نقاط ماشه‌ای (Trigger Points) وجود دارد و با فشار روی عضلات صورت یا فک قابل بازتولید است.
۴. سردرد خوشه‌ای (Cluster Headache):
درد شدید، یک‌طرفه و در اطراف چشم همراه با اشک‌ریزش، احتقان بینی و افتادگی پلک. برخلاف نورالژی تری‌ژمینال، حملات طولانی‌تر (۱۵ تا ۱۸۰ دقیقه) و بیشتر در شب‌ها رخ می‌دهند.
۵. تومورها یا ضایعات ساختمانی:
در مواردی که معاینه عصبی غیرطبیعی باشد یا درد دوطرفه دیده شود، بررسی‌هایی مانند MRI مغز برای رد ضایعات ساختمانی مانند شوانوم، مننژیوم یا مولتیپل اسکلروز (MS) ضروری است.
جمع‌بندی
-
نورالژی تری‌ژمینال یکی از شدیدترین دردهای نورولوژیک است که گاهی نیازمند درمان جراحی می‌شود.
-
روش‌هایی مانند دکمپرشن میکروواسکولار، رادیوفرکوئنسی و گامانایف بسته به شرایط بیمار انتخاب می‌شوند.
-
افتراق دقیق با سایر علل درد صورت برای جلوگیری از تشخیص اشتباه ضروری است.
-
بررسی تصویربرداری مانند MRI مغز و آنژیوگرافی مغزی در موارد غیرتیپیک توصیه می‌شود.
نواحی درگیر در نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia) و نقاط تحریک‌کننده (Trigger Zones)
نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia) بیماری‌ای است که با دردهای ناگهانی، تیرکشنده و شوک‌مانند در صورت بروز می‌کند. این دردها معمولاً در مسیر شاخه‌های مختلف عصب تری‌ژمینال یا عصب سه‌قلو (Trigeminal Nerve – CN V) ظاهر می‌شوند.
نواحی عصب‌گیری شاخه‌های تری‌ژمینال
عصب تری‌ژمینال دارای سه شاخه اصلی است که هر کدام مسئول حس نواحی خاصی از پوست صورت هستند:
۱. شاخه افتالمیک (Ophthalmic Branch – V1):
این شاخه قسمت فوقانی صورت شامل پیشانی، پلک فوقانی، و بخش فوقانی بینی را عصب‌دهی می‌کند.
درد در این شاخه کمتر شایع است اما در صورت درگیری، ناحیه اطراف چشم و پیشانی درگیر خواهد شد.
۲. شاخه ماگزیلاری (Maxillary Branch – V2):
این شاخه نواحی گونه، پلک تحتانی، لب فوقانی، و دندان‌های فک بالا را پوشش می‌دهد.
درگیری این شاخه شایع‌تر است و اغلب بیماران درد را در اطراف گونه و دندان‌های بالایی توصیف می‌کنند.
۳. شاخه مندیبولار (Mandibular Branch – V3):
این شاخه قسمت فک پایین، لب تحتانی، چانه، و دندان‌های فک پایین را عصب‌دهی می‌کند.
همراهی درد با انقباض عضلات جونده (Masticatory Muscles) در این شاخه محتمل است چون این شاخه حاوی فیبرهای حرکتی نیز هست.
نقاط تحریک‌کننده درد (Trigger Zones)
یکی از ویژگی‌های بارز نورالژی تری‌ژمینال وجود نقاط تحریک (Trigger Points or Trigger Zones) در نواحی خاصی از پوست یا مخاط صورت است. تحریک مکانیکی این نواحی می‌تواند حمله‌ی درد را آغاز کند.
شایع‌ترین محرک‌ها عبارت‌اند از:
-
لمس پوست گونه یا اطراف دهان
-
جویدن یا بلعیدن غذا
-
مسواک زدن دندان‌ها
-
صحبت کردن یا خندیدن
-
خمیازه کشیدن یا تراشیدن ریش
در نقشه‌های پزشکی، این نواحی اغلب با رنگ‌های مختلف برای هر شاخه از عصب تری‌ژمینال مشخص می‌شوند. نقاط Trigger معمولاً در محل‌هایی مانند ناحیه نازولبیال (Nasolabial Fold)، چانه یا لب بالا و پایین متمرکز هستند.
اهمیت شناخت نواحی و نقاط Trigger در تشخیص بالینی
شناخت دقیق توزیع شاخه‌های تری‌ژمینال و نواحی Trigger نه‌تنها در تشخیص بالینی سریع و دقیق کمک‌کننده است، بلکه در تعیین محل هدف در درمان‌های جراحی مانند رادیوفرکوئنسی یا تزریق گلیسیرول نیز نقش مهمی ایفا می‌کند.
همچنین، تمایز نورالژی تری‌ژمینال از سایر اختلالات درد صورت، مانند دندان‌درد، سینوزیت، یا نورالژی پس‌هرپتیک (Postherpetic Neuralgia)، از طریق ارزیابی این نواحی و پاسخ به تحریک حاصل می‌شود.
نتیجه‌گیری
نورالژی تری‌ژمینال از جمله شایع‌ترین علل دردهای شدید و ناگهانی صورت است. آشنایی با الگوی عصب‌گیری شاخه‌های V1، V2 و V3 و نقاط تحریک‌کننده (Trigger Points) برای تشخیص افتراقی و انتخاب درمان مؤثر حیاتی است. درک دقیق این ساختارها کمک می‌کند تا از اشتباهات تشخیصی رایج جلوگیری شود و بیماران به‌درستی و با دقت تحت درمان قرار گیرند.
پرسش‌هایی درباره نورالژی تری‌ژمینال
آقای ۷۲ ساله‌ای به دلیل دردهای شوک مانند و تکرار شونده در ناحیه ماگزیلاری راست مراجعه نموده است. درد با لمس صورت، صحبت کردن و جویدن غذا ایجاد می‌شود به طوری که باعث کاهش وزن ۵ کیلوگرمی طی ۳ ماه شده است. کدام تشخیص محتمل‌تر است؟
(پرانترنی میان دوره – آبان ۹۶)
الف) آرتریت تمپورال
ب) گلیوم پونز
ج) نورالژی تری‌ژمینال
د) آنوریسم شریان کاروتید
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها
نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia) یکی از شایع‌ترین اختلالات درد نوروپاتیک صورت است که معمولاً با دردهای شوک‌مانند (electric shock-like pain)، ناگهانی، شدید، یک‌طرفه و حملات تکرارشونده در مسیر یک یا چند شاخه از عصب زوج پنجم (Trigeminal nerve) بروز می‌کند.
این دردها معمولاً در ناحیه ماگزیلاری (maxillary branch) یا ماندیبولار (mandibular branch) اتفاق می‌افتند، و شاخه افتالمیک کمتر درگیر می‌شود. عوامل تحریک‌کننده (Triggers) همچون لمس صورت، صحبت کردن، جویدن غذا، مسواک زدن یا حتی باد سرد می‌توانند باعث شروع درد شوند. کاهش وزن در بیماران مبتلا به نورالژی تری‌ژمینال در اثر اجتناب از خوردن و نوشیدن به دلیل ترس از تحریک درد رایج است.
بررسی گزینه‌ها
الف) آرتریت تمپورال (Temporal Arteritis)
این بیماری معمولاً در سالمندان دیده می‌شود و با درد شدید در شقیقه‌ها، حساسیت به لمس، تب، کاهش وزن، خستگی، و گاهی کاهش بینایی همراه است. اما درد آن معمولاً ضرباندار است و نه شوک‌مانند. همچنین، محرک‌هایی مانند لمس صورت یا جویدن به‌طور خاص باعث بروز درد نمی‌شوند. بنابراین این گزینه با تابلوی بیمار مطابقت ندارد.
ب) گلیوم پونز (Pontine Glioma)
تومورهای ساقه مغز می‌توانند باعث درگیری زوج‌های جمجمه‌ای از جمله عصب تری‌ژمینال شوند. اما در این موارد معمولاً علائم نورولوژیک اضافی مانند ضعف، اختلال بلع یا حرکات غیرطبیعی چشم وجود دارد. این تشخیص برای درد شوک‌مانند و حمله‌ای بدون علائم عصبی دیگر، بعید است.
ج) نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia)
این گزینه با تمامی علائم بیمار مطابقت دارد: درد شوک‌مانند و حمله‌ای، ناحیه ماگزیلاری راست، تحریک با لمس و جویدن، کاهش وزن ناشی از ترس از تحریک درد. همچنین سن بالا نیز با این بیماری هم‌راستا است. در این بیماران معاینه نورولوژیک معمولاً طبیعی است، مگر اینکه ضایعه ساختمانی زمینه‌ای وجود داشته باشد.
د) آنوریسم شریان کاروتید (Carotid Artery Aneurysm)
هرچند آنوریسم ممکن است باعث درد شود، اما درد آن معمولاً به صورت پایدار، غیرحمله‌ای و بدون محرک خارجی است. همچنین معمولاً با علائم عروقی یا نوروپاتی‌های دیگر همراه است. بنابراین این گزینه تشخیص محتملی نیست.
نتیجه‌گیری نهایی
با توجه به سن بیمار، ماهیت شوک‌مانند درد، ناحیه ماگزیلاری، وجود محرک‌های شناخته‌شده، و کاهش وزن ناشی از اجتناب از خوردن، محتمل‌ترین تشخیص نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia) است.
پاسخ صحیح: گزینه ج
آقای ۵۰ ساله به دلیل دردهای شدید، صاعقه‌وار و گذرا در صورت که با صحبت کردن و جویدن تشدید می‌یابد، مراجعه کرده است کدامیک از تشخیص‌های زیر برای بیمار مطرح است؟
(پرانترنی اسفند ۹۴ – قطب ۱ کشوری [دانشگاه گیلان و مازندران])
الف) سردرد کلاستر
ب) افزایش ایدیوپاتیک فشار داخل جمجمه‌ای
ج) سردرد حمله‌ای یک طرفه
د) نورالژی تری‌ژمینال
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه د
پاسخ تشریحی:
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها
نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia) اختلالی است که با دردهای شدید، برق‌آسا، صاعقه‌وار (electric shock-like) و کوتاه‌مدت در نواحی عصب پنجم جمجمه‌ای همراه است. این درد معمولاً یک‌طرفه بوده و اغلب در مسیر شاخه دوم (maxillary) یا شاخه سوم (mandibular) عصب تری‌ژمینال حس می‌شود. یکی از ویژگی‌های بارز این بیماری، تحریک‌پذیری با فعالیت‌هایی مانند صحبت کردن، جویدن، لمس صورت، مسواک زدن یا اصلاح صورت است.
دردهای گذرا، حمله‌ای، شوک‌مانند و قابل تحریک از جمله معیارهای تشخیصی اصلی نورالژی تری‌ژمینال محسوب می‌شوند.
بررسی گزینه‌ها
الف) سردرد کلاستر (Cluster Headache)
کلاستر هدک معمولاً به صورت درد شدید یک‌طرفه در اطراف چشم (periorbital) همراه با اشک‌ریزش، احتقان بینی، قرمزی چشم و پتوز است. این سردرد به‌صورت حمله‌ای، شبانه، حدود ۱۵ تا ۱۸۰ دقیقه طول می‌کشد ولی با فعالیت‌هایی مانند جویدن یا صحبت کردن تحریک نمی‌شود. درد آن ماندگارتر از نورالژی تری‌ژمینال است و ویژگی صاعقه‌وار و گذرا ندارد.
ب) افزایش ایدیوپاتیک فشار داخل جمجمه‌ای (Idiopathic Intracranial Hypertension)
این بیماری معمولاً با سردرد مزمن منتشر، وزوز گوش، تاری دید، پاپیلوادم و گاهی کاهش بینایی همراه است. درد آن ویژگی شوک‌مانند یا حمله‌ای ندارد و با جویدن و صحبت کردن نیز تشدید نمی‌شود. بنابراین این گزینه با علائم بیمار تطابق ندارد.
ج) سردرد حمله‌ای یک‌طرفه (Paroxysmal Hemicrania)
این اختلال به صورت سردرد شدید و یک‌طرفه با حملات مکرر ولی کوتاه‌مدت بروز می‌کند و معمولاً با عوامل خودبخودی ایجاد می‌شود، نه با محرک‌هایی مانند جویدن یا صحبت کردن. ضمن اینکه به اندومتاسین (Indomethacin) پاسخ خوبی می‌دهد، اما درد آن به اندازه نورالژی تری‌ژمینال، صاعقه‌وار و تریگرپذیر نیست.
د) نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia)
این گزینه دقیقاً با توصیف بیمار مطابقت دارد: درد شدید، صاعقه‌وار، گذرا، با تحریک توسط حرف زدن و جویدن. سن ۵۰ سال نیز در محدوده سنی شایع برای شروع این بیماری است.
نتیجه‌گیری نهایی
بر اساس توصیف کلاسیک دردهای گذرا، برق‌آسا، یک‌طرفه و تحریک‌پذیر با جویدن و صحبت کردن، تشخیص قطعی نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia) است.
پاسخ صحیح: گزینه د
مرد ۶۰ ساله‌ای با دردهای سوزشی حمله‌ای به مدت ۳۰ ثانیه در ناحیه صورت مراجعه کرده است. درد بیشتر در حوزه شاخه افتالمیک عصب تری‌ژمینال است و با صحبت کردن یا جویدن تشدید یا ایجاد می‌شود. معاینه عصبی از جمله حس صورت و رفلکس قرنیه طبیعی است. کدامیک از خصوصیات فوق یک ویژگی ناشایع برای نورالژی تری‌ژمینال می‌باشد؟
(پرانترنی – شهریور ۷۹)
الف) تشدید یا ایجاد درد با جویدن
ب) درد در حوزه شاخه افتالمیک
ج) طبیعی بودن معاینه عصبی
د) سن بیمار
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها
نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia) یکی از شایع‌ترین علل درد صورت با منشأ عصبی است که به‌ویژه در افراد میانسال و سالمند دیده می‌شود. این بیماری با ویژگی‌های زیر شناخته می‌شود:
-
دردهای حمله‌ای (Paroxysmal Pain)، به‌صورت تیرکشنده، شوک‌مانند یا سوزشی، که معمولاً بین چند ثانیه تا ۲ دقیقه طول می‌کشند.
-
عوامل تحریک‌کننده (Triggers) شامل جویدن، صحبت کردن، لمس صورت، اصلاح ریش یا خمیازه هستند که می‌توانند باعث آغاز حمله درد شوند.
-
بیشتر موارد مربوط به شاخه دوم (ماگزیلاری – Maxillary) و سوم (ماندیبولار – Mandibular) عصب تری‌ژمینال هستند و درگیری شاخه اول (افتالمیک – Ophthalmic) کمتر شایع است.
-
در نوع ایدیوپاتیک که شایع‌ترین نوع نورالژی تری‌ژمینال است، معاینه عصبی طبیعی است، از جمله حس صورت و رفلکس قرنیه (Corneal Reflex).
-
در ۹۰٪ موارد، بیماری پس از ۴۰ سالگی آغاز می‌شود و سن ۶۰ سالگی برای بروز بیماری کاملاً شایع است.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
الف) تشدید یا ایجاد درد با جویدن
کاملاً شایع و از نشانه‌های بارز نورالژی تری‌ژمینال است. جویدن یکی از مهم‌ترین عوامل شعله‌ورکننده درد (Trigger factors) در این بیماری محسوب می‌شود.
ب) درد در حوزه شاخه افتالمیک
درگیری شاخه افتالمیک (V1) نادر است. بیشتر موارد نورالژی تری‌ژمینال شاخه‌های V2 (ماگزیلاری) و V3 (ماندیبولار) را درگیر می‌کنند. بنابراین این ویژگی، ناشایع محسوب می‌شود.
ج) طبیعی بودن معاینه عصبی
در نورالژی تری‌ژمینال ایدیوپاتیک، هیچ‌گونه نقص در معاینه حسی یا حرکتی دیده نمی‌شود. بنابراین این ویژگی شایع است.
د) سن بیمار
سن ۶۰ سالگی در محدوده سنی کاملاً شایع برای بروز نورالژی تری‌ژمینال قرار دارد، زیرا در بیش از ۹۰٪ موارد این بیماری بعد از ۴۰ سالگی بروز می‌کند.
نتیجه‌گیری نهایی
در میان گزینه‌های مطرح‌شده، تنها ویژگی ناشایع در نورالژی تری‌ژمینال، درد در حوزه شاخه افتالمیک (Ophthalmic branch) است. سایر ویژگی‌ها از جمله تحریک با جویدن، سن بالا و معاینه عصبی طبیعی، همگی با مشخصات کلاسیک بیماری مطابقت دارند.
پاسخ صحیح: گزینه ب
فرد جوانی با دردهای تیرکشنده شدید در ناحیه فک بالایی و اطراف چشم راست مراجعه کرده است. دردهای وی چند ثانیه طول می‌کشد و سپس از بین می‌رود با جویدن و خمیازه کشیدن دردهای وی تشدید می‌شود. کدام تشخیص بایستی مورد نظر باشد؟
(دستیاری – اسفند ۸۲)
الف) میگرن
ب) مولتیپل اسکلروز
ج) سودو تومور سربری
د) سردردهای عصبی
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها
نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia) یک اختلال عصبی است که با دردهای تیرکشنده، شدید، کوتاه‌مدت (چند ثانیه تا حداکثر دو دقیقه) در نواحی صورت بویژه در شاخه‌های ماگزیلاری (V2) و ماندیبولار (V3) مشخص می‌شود. از ویژگی‌های کلینیکی مهم این بیماری می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
-
درد یک‌طرفه، ناگهانی، به شکل شوک یا تیرکشنده، که با تحریک‌هایی مانند جویدن، صحبت کردن، لمس، خمیازه کشیدن تشدید می‌شود.
-
درگیری شاخه افتالمیک (V1) کمتر شایع ولی ممکن است اتفاق بیفتد.
-
معاینه عصبی معمولاً طبیعی است.
-
در بیماران جوان، به‌ویژه اگر علائم غیرمعمولی مانند درد دوطرفه یا اختلالات حسی-حرکتی وجود داشته باشد، باید احتمال مولتیپل اسکلروز (Multiple Sclerosis) را در نظر گرفت.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
الف) میگرن (Migraine)
میگرن معمولاً با سردرد ضرباندار، طولانی‌مدت (حداقل چند ساعت)، همراه با حساسیت به نور، صدا، تهوع و گاهی اورا همراه است. دردهای بسیار کوتاه‌مدت (چند ثانیه) تیرکشنده و تحریک با خمیازه یا لمس، مشخصه میگرن نیستند. بنابراین با علائم بیمار تطابق ندارد.
ب) مولتیپل اسکلروز (Multiple Sclerosis)
در بیماران جوان که با تابلوی نورالژی تری‌ژمینال مراجعه می‌کنند، به‌خصوص اگر درد دوطرفه یا علائم نورولوژیک همراه داشته باشند، احتمال درگیری مرکزی به‌ویژه دمییلیناسیون در ساقه مغز (brainstem demyelination) مطرح می‌شود. نورالژی تری‌ژمینال می‌تواند تظاهر اولیه MS باشد. با توجه به اینکه بیمار جوان است و علائم دقیق نورالژی تری‌ژمینال را دارد، این گزینه قابل‌قبول‌ترین تشخیص است و انجام MRI توصیه می‌شود.
ج) سودوتومور سربری (Pseudotumor Cerebri)
افزایش فشار داخل جمجمه‌ای بدون ضایعه توده‌ای با علائمی مثل سردرد منتشر، تاری دید، پاپی‌ادم و وزوز گوش همراه است. دردهای تیپ نورالژی تری‌ژمینال با توصیف تیرکشنده، کوتاه‌مدت و تحریک‌پذیر با جویدن در این سندرم دیده نمی‌شود. پس این تشخیص بعید است.
د) سردردهای عصبی (Tension-type Headache)
سردردهای تنشی معمولاً دوطرفه، مبهم، فشاری و با شدت کم تا متوسط هستند و ساعت‌ها طول می‌کشند. این سردردها تیپ تیرکشنده و ناگهانی ندارند. همچنین معمولاً با فعالیت روزمره تشدید نمی‌شوند. بنابراین این گزینه ناسازگار با شرح حال بیمار است.
نتیجه‌گیری نهایی
با توجه به شرح حال کلاسیک نورالژی تری‌ژمینال و سن پایین بیمار، مهم‌ترین احتمال، درگیری عصب تری‌ژمینال به عنوان اولین تظاهر مولتیپل اسکلروز (MS) است. از این رو، باید با شک به MS، بیمار را برای انجام MRI مغز و ساقه مغز ارجاع داد.
پاسخ صحیح: گزینه ب
خانم ۵۴ ساله به علت دردهای تیرکشنده سمت راست صورت در مسیر شاخه ماندیبولار عصب پنجم که هر بار چند ثانیه طول می‌کشد و با غذا خوردن و مسواک زدن تشدید می‌شود، مراجعه نموده است. کدامیک از درمان‌های زیر را در اولین قدم برای ایشان توصیه می‌نمائید؟
(پرانترنی شهریور ۹۴ – قطب ۱۰ کشوری [دانشگاه تهران])
الف) ناپروکسن
ب) آمی‌تریپتیلین
ج) کاربامازپین
د) ایندومتاسین
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ج
پاسخ تشریحی:
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها
نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia) یک اختلال نوروپاتیک است که با دردهای شدید، تیرکشنده، شوک‌مانند و کوتاه‌مدت در مسیر یکی از شاخه‌های عصب پنجم مغزی (Trigeminal nerve) مشخص می‌شود. در این پرسش، درد در مسیر شاخه ماندیبولار (V3) بوده و با تحریک‌های روزمره مثل غذا خوردن یا مسواک زدن ایجاد یا تشدید می‌شود که ویژگی کلاسیک نورالژی تری‌ژمینال است.
درمان انتخابی خط اول این بیماری، کاربامازپین (Carbamazepine) است که یک داروی ضدتشنج با اثر مهاری روی دشارژ غیرطبیعی عصب است و در کاهش دردهای نوروپاتیک بسیار مؤثر است.
بررسی تک‌تک گزینه‌ها
الف) ناپروکسن (Naproxen)
ناپروکسن یک داروی ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAID) است که بیشتر برای دردهای التهابی مثل آرتریت یا دردهای عضلانی کاربرد دارد. در نورالژی تری‌ژمینال که منشأ درد نوروپاتیک و ناشی از تحریک الکتریکی ناگهانی عصب است، این دارو اثربخشی ندارد. پس این گزینه نادرست است.
ب) آمی‌تریپتیلین (Amitriptyline)
آمی‌تریپتیلین یک ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای است که در برخی دردهای نوروپاتیک مزمن مثل نورالژی پست‌هرپتیک مؤثر است، اما در نورالژی تری‌ژمینال داروی انتخابی نیست و خط اول محسوب نمی‌شود. بنابراین اولین انتخاب درمانی نمی‌باشد.
ج) کاربامازپین (Carbamazepine)
کاربامازپین داروی استاندارد و انتخابی برای درمان نورالژی تری‌ژمینال است. این دارو با بلوک کانال‌های سدیمی وابسته به ولتاژ در غشای نورون، دشارژهای غیرطبیعی و دردهای شوک‌مانند را کاهش می‌دهد. در تمام منابع نورولوژی، کاربامازپین اولین خط درمان شناخته شده است.
د) ایندومتاسین (Indomethacin)
ایندومتاسین نیز یک NSAID است که در برخی سردردهای خاص مثل Paroxysmal Hemicrania و Hemicrania Continua کاربرد دارد، اما درمان نورالژی تری‌ژمینال نیست و هیچ جایگاهی در درمان اولیه آن ندارد.
نتیجه‌گیری نهایی
بیمار دارای شرح حال تیپیک نورالژی تری‌ژمینال در شاخه ماندیبولار با تحریک درد توسط غذا خوردن و مسواک زدن است. بنابراین، بهترین و علمی‌ترین درمان در گام نخست، تجویز کاربامازپین می‌باشد.
پاسخ صحیح: گزینه ج
خانم ۴۵ ساله‌ای با درد یک‌طرفه تیرکشنده در ناحیه فک تحتانی و فوقانی صورت که حدود ۳۰ ثانیه طول می‌کشد و با غذا خوردن تشدید می‌شود به درمانگاه نورولوژی مراجعه کرده است. MRI مغز طبیعی است. درمان انتخابی برای این بیمار کدام است؟
(پرانترنی اسفند ۹۴ – قطب ۷ کشوری [دانشگاه اصفهان])
الف) فنی‌توئین
ب) کاربامازپین
ج) ایندومتاسین
د) نورتریپتیلین
کلیک کنید تا پاسخ پرسش نمایش داده شود
» پاسخ: گزینه ب
پاسخ تشریحی:
توضیح بر اساس کلیدواژه‌ها
نورالژی تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia) یکی از شایع‌ترین علل دردهای صورت با منشأ عصبی است که با دردهای تیرکشنده، کوتاه‌مدت (چند ثانیه تا حدود یک دقیقه) در مسیر یکی از شاخه‌های عصب پنجم مشخص می‌شود. تشکیل ناگهانی درد، شدت بالا، تحریک‌پذیری با فعالیت‌هایی نظیر جویدن، صحبت‌کردن، یا لمس صورت از خصوصیات بارز این بیماری است. MRI طبیعی در چنین شرایطی ایدیوپاتیک بودن نورالژی را تأیید می‌کند.
درمان انتخابی نورالژی تری‌ژمینال، داروی ضدتشنج کاربامازپین (Carbamazepine) است که با مهار دشارژهای مکرر در نورون‌ها، درد را کنترل می‌کند. این درمان در منابع معتبر نورولوژی به‌عنوان استاندارد طلایی خط اول درمان شناخته می‌شود.
بررسی گزینه‌ها
الف) فنی‌توئین (Phenytoin)
فنی‌توئین نیز از داروهای ضدتشنج است و در برخی موارد نورالژی ممکن است به‌عنوان خط دوم یا در موارد مقاوم به کاربامازپین استفاده شود. اما در خطوط درمانی اولیه جایگاه ندارد. بنابراین این گزینه نادرست است.
ب) کاربامازپین (Carbamazepine)
این دارو انتخاب اول و درمان استاندارد نورالژی تری‌ژمینال است. در صورت تشخیص بالینی کلاسیک و نبود ضایعه در MRI، تجویز کاربامازپین توصیه می‌شود. اثربخشی آن در حدود ۷۰ تا ۹۰ درصد بیماران دیده شده است و به عنوان اولین انتخاب بین‌المللی در منابع کلینیکی معتبر شناخته می‌شود. این گزینه درست است.
ج) ایندومتاسین (Indomethacin)
این دارو در سردردهای خاصی مانند Paroxysmal Hemicrania یا Hemicrania Continua مؤثر است، اما در نورالژی تری‌ژمینال هیچ نقشی ندارد و اثربخشی آن برای دردهای شوک‌مانند این بیماری اثبات نشده است. بنابراین گزینه نادرست است.
د) نورتریپتیلین (Nortriptyline)
نورتریپتیلین یک ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای است که گاهی برای دردهای نوروپاتیک مزمن منتشر مثل نوروپاتی دیابتی استفاده می‌شود. اما در نورالژی تری‌ژمینال به دلیل ماهیت حمله‌ای و متمرکز درد، اثربخشی ندارد و درمان خط اول محسوب نمی‌شود. بنابراین این گزینه نیز نادرست است.
نتیجه‌گیری نهایی
با توجه به شرح حال کلاسیک نورالژی تری‌ژمینال، MRI طبیعی و دردهای تیپیک تیرکشنده با تحریک توسط جویدن، بهترین و مؤثرترین درمان برای این بیمار، کاربامازپین است که درمان استاندارد این بیماری محسوب می‌شود.
پاسخ صحیح: گزینه ب
»» تمامی کتاب
