بیماری های مغز و اعصاب؛ سردرد، درد صورت و افزایش فشار داخل جمجمه؛ میگرن

میگرن (Migraine)

علائم بالینی میگرن (Clinical Symptoms of Migraine)

میگرن یک نوع شایع از سردردهای اولیه (Primary Headaches) است که اغلب با علائم عصبی و گوارشی همراه است. این بیماری معمولاً قبل از سن ۴۰ سالگی آغاز می‌شود و در زنان شیوع بیشتری نسبت به مردان دارد. جالب است که در دوران کودکی و پیش از بلوغ، میزان شیوع میگرن در دختران و پسران تقریباً برابر است. اما پس از بلوغ، تغییرات هورمونی نقش مهمی در افزایش شیوع آن در زنان ایفا می‌کنند.

شروع میگرن بعد از سن ۵۰ سالگی به‌طور معمول نادر است و در صورت بروز باید سایر علل سردرد در سالمندان مدنظر قرار گیرد. بیش از ۸۰٪ بیماران میگرنی دارای سابقه خانوادگی مثبت هستند که نشان‌دهنده نقش بارز عوامل ژنتیکی در این اختلال است.

معیارهای تشخیص میگرن (Diagnostic Criteria for Migraine)

برای تشخیص میگرن، باید حداقل ۵ حمله سردرد با ویژگی‌های زیر در طول زندگی فرد رخ داده باشد:

• مدت زمان هر حمله بین ۴ تا ۷۲ ساعت باشد.

• همراه با حداقل دو مورد از ویژگی‌های زیر باشد:

۱. یک‌طرفه بودن سردرد (Unilateral Headache)
۲. ضربان‌دار بودن درد (Pulsating Quality)
۳. تهوع یا استفراغ (Nausea or Vomiting)
۴. ترس از نور (Photophobia) و ترس از صدا (Phonophobia)
۵. شدت بالای سردرد که منجر به اختلال در فعالیت روزانه می‌شود

انواع میگرن (Types of Migraine)

۱. میگرن کلاسیک (Classic Migraine)
این نوع از میگرن با اورا (Aura) همراه است. اورا به علائمی گفته می‌شود که کمی قبل از شروع سردرد ظاهر می‌شوند و معمولاً شامل اختلالات بینایی، حسی یا گفتاری هستند. بیماران ممکن است قبل از حمله سردرد، نورهای چشمک‌زن یا نقاط کور بینایی را تجربه کنند.

۲. میگرن شایع (Common Migraine)
در این نوع میگرن، اورا وجود ندارد. میگرن شایع، شایع‌ترین نوع سردرد میگرنی است و بسیاری از بیماران بدون هیچ پیش‌آگهی دچار حملات سردرد می‌شوند. اگرچه علائم آن شدید است، اما درمان‌پذیر می‌باشد.

اورای میگرن (Migraine Aura)

اورا (Aura) در میگرن نتیجه فعالیت الکتریکی غیرطبیعی مغز است که با پدیده‌ای به نام Spreading Depression شناخته می‌شود. این پدیده به‌صورت موج آهسته‌ای از کاهش فعالیت نورونی (neuronal depression) در سطح قشر مغز (cortex) رخ می‌دهد و در پی آن، کاهش خون‌رسانی (hypoperfusion) به نواحی خاصی از مغز، به‌ویژه کورتکس لوب اکسیپیتال (Occipital Cortex) دیده می‌شود. این اختلال در عملکرد عصبی زمینه‌ساز بروز اورا است.

انواع اورای میگرنی (Types of Migraine Aura)

۱. اورای بینایی (Visual Aura)
شایع‌ترین نوع اورا در بیماران میگرنی، اورای بینایی است. این حالت به شکل توهمات بینایی (Visual Hallucinations) یا نقاط تار (Central Scotoma) در میدان بینایی تجربه می‌شود. در حدود ۱۰٪ از بیماران، اورا با اسکوتوم پاراسنترال (Paracentral Scotoma) آغاز می‌شود که به‌تدریج به شکل C وارونه گسترش می‌یابد. برخی بیماران نیز خطوط زیگزاگی (Zigzag Lines) یا نورهای چشمک‌زن را در ابتدای حمله تجربه می‌کنند. این تغییرات معمولاً به‌آرامی شروع شده و همراه با اختلال دید هستند.

۲. اورای حسی (Sensory Aura)
این نوع از اورا شیوع کمتری دارد و به صورت بی‌حسی (Numbness) یا مورمور شدن (Paresthesia) در صورت یا اندام‌ها ظاهر می‌شود. توزیع علائم ممکن است یک‌طرفه (Unilateral) یا دوطرفه (Bilateral) باشد. این احساسات معمولاً در همان نواحی‌ای که درگیر فعالیت نورونی غیرطبیعی هستند بروز می‌کنند.

⏱ مدت زمان اورا معمولاً بین ۲۰ تا ۲۵ دقیقه است و اغلب به‌صورت گذرا و بدون آسیب پایدار است.

تفاوت اورای میگرنی با حمله ایسکمیک گذرا (TIA)

در تشخیص افتراقی، افتراق میان اورای میگرنی و حمله ایسکمیک گذرا (Transient Ischemic Attack – TIA) اهمیت دارد:

۱. در اورای میگرنی، علائم معمولاً به‌صورت وقایع مثبت نورولوژیک هستند، مانند نورهای چشمک‌زن (Flashing Lights) یا گزگز (Tingling Sensations).
۲. در مقابل، در TIA، علائم به‌صورت وقایع منفی نورولوژیک مانند کاهش بینایی در بخشی از میدان دید (Visual Field Defect) یا کرختی (Numbness) بروز می‌کند.

همچنین، علائم TIA معمولاً ناگهانی، کوتاه‌مدت و نیازمند پیگیری فوری برای ارزیابی خطر سکته مغزی هستند، در حالی‌که اورا معمولاً الگویی تکرارشونده و خوش‌خیم دارد.

عوامل شعله‌ورکننده میگرن (Migraine Triggers)

برخی عوامل می‌توانند زمینه‌ساز افزایش تعداد یا شدت حملات میگرنی شوند. این عوامل عبارتند از:

• چاقی (Obesity)

• مصرف الکل (Alcohol)

• سیگار کشیدن (Smoking)

• مصرف بیش از حد مسکن‌ها (Medication Overuse)

• اختلالات غدد درون‌ریز (Endocrine Disorders) مانند کم‌کاری تیروئید (Hypothyroidism) و پرکاری تیروئید (Hyperthyroidism)

شناخت این عوامل و پرهیز از آن‌ها می‌تواند به کاهش بروز حملات و بهبود کیفیت زندگی بیماران میگرنی کمک شایانی کند.

تشخیص میگرن (Diagnosis of Migraine)

تشخیص میگرن عمدتاً براساس شرح حال دقیق بیمار (History Taking) و علائم بالینی (Clinical Symptoms) صورت می‌گیرد و در اغلب موارد نیازی به انجام تصویربرداری وجود ندارد. در صورتی که به هر دلیل، انجام تصویربرداری مغزی ضروری باشد، MRI بدون تزریق ماده حاجب (Non-contrast MRI) بهترین روش انتخابی خواهد بود، زیرا امکان شناسایی ضایعات ساختاری مغز را بدون مواجهه با خطرات ماده حاجب فراهم می‌کند.

در شرایط اورژانسی که بیمار با علائمی نظیر سردرد ناگهانی و شدید مراجعه می‌کند و دسترسی به MRI وجود ندارد، و در صورت وجود شک به خونریزی ساب‌آراکنوئید (Subarachnoid Hemorrhage)، انجام سی‌تی‌اسکن بدون کنتراست (Non-contrast CT Scan) ارجح است؛ چرا که این روش در مرحله حاد، حساسیت بالایی برای شناسایی خون در فضای ساب‌آراکنوئید دارد.

یافته‌های معاینه فیزیکی در میگرن

در برخی بیماران مبتلا به میگرن، ممکن است حساسیت پوست سر (Scalp Tenderness) یا تندرنس در مسیر شریان تمپورال سطحی (Superficial Temporal Artery Tenderness) مشاهده شود. این یافته‌ها می‌توانند در معاینه بالینی به‌عنوان سرنخ‌های تشخیصی مورد توجه قرار گیرند، هرچند اختصاصی برای میگرن نیستند و در برخی اختلالات دیگر نیز دیده می‌شوند.

بیماری‌های همراه با میگرن (Comorbid Conditions)

میگرن اغلب با برخی اختلالات خواب (Sleep Disorders) همراه است که از جمله مهم‌ترین آن‌ها می‌توان به آپنه انسدادی خواب (Obstructive Sleep Apnea) و سندرم پای بی‌قرار (Restless Legs Syndrome) اشاره کرد. این اختلالات ممکن است باعث تشدید فرکانس یا شدت حملات میگرنی شوند.

درمان این بیماری‌های همراه می‌تواند نقش مهمی در کاهش دفعات سردردهای میگرنی داشته باشد. داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای (Tricyclic Antidepressants) مانند آمی‌تریپتیلین، که خاصیت تنظیم‌کننده خواب نیز دارند، ممکن است در بهبود هر دو وضعیت مؤثر باشند.

در ادامه، بخش تکمیلی مربوط به معیارهای تشخیص بین‌المللی میگرن براساس ICHD-3 و همچنین افتراق میگرن از سایر انواع سردرد ارائه می‌شود.

معیارهای بین‌المللی تشخیص میگرن (ICHD-3 Criteria for Migraine)

بر اساس دسته‌بندی بین‌المللی اختلالات سردرد (International Classification of Headache Disorders – 3rd edition: ICHD-3)، تشخیص میگرن بدون اورا (Migraine without Aura) نیازمند وجود حداقل پنج حمله است که ویژگی‌های زیر را داشته باشند:

۱. مدت زمان سردرد باید بین ۴ تا ۷۲ ساعت باشد (در صورت عدم درمان یا درمان ناموفق).

۲. حملات باید دارای حداقل دو مورد از خصوصیات زیر باشند:

• یک‌طرفه بودن (Unilateral Location)

• ضرباندار بودن درد (Pulsating Quality)

• شدت متوسط تا شدید (Moderate to Severe Pain Intensity)

• تشدید با فعالیت فیزیکی معمول یا اجتناب از آن (Aggravation by Routine Physical Activity)

۳. سردرد باید با حداقل یکی از علائم زیر همراه باشد:

• تهوع یا استفراغ (Nausea and/or Vomiting)

• فتوفوبی یا فونوفوبی (Photophobia and/or Phonophobia)

این معیارها کمک می‌کنند تا میگرن از سایر سردردها به‌ویژه نوع تنشی یا خوشه‌ای متمایز شود.

افتراق میگرن از سایر سردردهای اولیه

افتراق میگرن از سایر سردردها از اهمیت بالینی بالایی برخوردار است، به‌ویژه برای انتخاب درمان مناسب و پرهیز از اقدامات غیرضروری:

۱. سردرد تنشی (Tension-type Headache):

• درد معمولاً دو طرفه (Bilateral) است.

• فشارنده یا خفه‌کننده (Pressing or Tightening) و غیرضرباندار است.

• شدت خفیف تا متوسط دارد و با فعالیت بدتر نمی‌شود.

• تهوع، فتوفوبی یا فونوفوبی وجود ندارد یا بسیار خفیف است.

۲. سردرد خوشه‌ای (Cluster Headache):

• شدیدترین نوع سردرد اولیه، اغلب یک‌طرفه و ناحیه اطراف چشم.

• حملات کوتاه‌مدت (۱۵ تا ۱۸۰ دقیقه)، با تکرار زیاد در روز.

• همراه با علائم خودمختار مثل اشک‌ریزش، گرفتگی بینی، افتادگی پلک در همان سمت.

۳. نورالژی عصب تری‌ژمینال (Trigeminal Neuralgia):

• دردهای ناگهانی، شبیه شوک الکتریکی، در محدوده عصب پنجم جمجمه‌ای.

• هر حمله چند ثانیه طول می‌کشد و با تحریکاتی مثل لمس یا جویدن ایجاد می‌شود.

نتیجه‌گیری علمی

تشخیص دقیق میگرن نیازمند شرح حال دقیق، شناخت علائم کلیدی، و تمایز آن از سایر سردردها است. معیارهای ICHD-3 در این مسیر راهنمای استاندارد و قابل اعتماد محسوب می‌شوند. در صورت وجود ویژگی‌های غیرمعمول یا تغییر در الگوی سردرد، بررسی‌های تصویربرداری جهت رد علل ثانویه مانند تومورها یا خونریزی‌ها ضروری است.

درمان سردرد میگرنی (Migraine Headache Treatment)

درمان غیردارویی (Non-Pharmacologic Treatment)
در بسیاری از بیماران مبتلا به میگرن (Migraine)، مداخلات غیردارویی نقش مهمی در کاهش شدت و دفعات حملات دارند. از جمله این مداخلات می‌توان به اجتناب از غذاهای محرک (Trigger Foods) مانند شکلات، پنیرهای کهنه، نوشیدنی‌های کافئین‌دار و غذاهای حاوی مونو سدیم گلوتامات اشاره کرد.

همچنین، ورزش سبک و منظم (Regular Moderate Exercise) به عنوان راهکاری مؤثر در کاهش استرس و تثبیت عملکرد سیستم عصبی مرکزی توصیه می‌شود. نوشیدن آب کافی (Adequate Hydration) نیز می‌تواند از بروز سردردهای ناشی از دهیدراسیون پیشگیری کند.

بسیاری از بیماران گزارش می‌کنند که حمله میگرنی آنها با خواب کافی، استراحت در محیطی تاریک و ساکت (Rest in a Quiet, Dark Room) و کاهش تحریکات محیطی بهبود می‌یابد.

درمان دارویی مرحله حاد (Acute Pharmacologic Therapy)
در صورت بروز حمله میگرنی، استفاده از داروهایی که در مرحله حاد تجویز می‌شوند می‌تواند به تسکین سریع علائم منجر شود. داروهای اصلی در این مرحله عبارت‌اند از:

۱. استامینوفن (Acetaminophen): به‌ویژه در موارد خفیف کاربرد دارد.
۲. داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs): مانند ایبوپروفن (Ibuprofen)، ناپروکسن (Naproxen) و مفنامیک اسید (Mefenamic Acid) که با مهار سنتز پروستاگلاندین‌ها باعث کاهش درد و التهاب می‌شوند.
۳. ارگوتامین و دی‌هیدروارگوتامین (Ergotamine, Dihydroergotamine): این ترکیبات از طریق انقباض عروق مغزی اثر می‌گذارند.
۴. تریپتان‌ها (Triptans): مانند سوماتریپتان (Sumatriptan)، ریزاتریپتان (Rizatriptan) و زولمیتریپتان (Zolmitriptan) که با تحریک گیرنده‌های سروتونین نوع ۵-HT1B/1D اثر درمانی خود را اعمال می‌کنند.

توجه: در حملات خفیف تا متوسط، خط اول درمان استامینوفن و NSAIDها هستند، در حالی که در موارد متوسط تا شدید، استفاده از تریپتان‌ها و ارگوتامین‌ها اولویت دارد.

علل شایع شکست درمانی (Causes of Treatment Failure)
در برخی بیماران، درمان دارویی به نتیجه مطلوب نمی‌رسد که معمولاً ناشی از عوامل زیر است:

۱. آموزش ناکافی بیمار (Insufficient Patient Education) در مورد عوامل محرک و نحوه صحیح مصرف دارو.
۲. تشخیص نادرست (Misdiagnosis) که منجر به انتخاب نادرست مسیر درمانی می‌شود.
۳. انتخاب داروی نامناسب (Inappropriate Drug Choice) برای شدت یا نوع سردرد.
۴. مدت یا دوز درمان ناکافی (Inadequate Dosage or Duration of Therapy) که مانع از کنترل مؤثر حمله می‌شود.
۵. مصرف بیش‌ازحد داروهای مُسکن (Medication Overuse) که می‌تواند منجر به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو (Medication Overuse Headache) گردد.
۶. اختلالات روحی-روانی همراه (Psychological Comorbidities) مانند اضطراب و افسردگی که پاسخ درمانی را کاهش می‌دهند.

پرسش‌هایی درباره میگرن

خانم ۲۵ ساله‌ای با سردرد مزمن که از نوجوانی وجود داشته مراجعه نموده است. ایشان اظهار می‌دارند هنگام مواجهه با باد سرد یا هوای گرم دچار سردرد در ناحیه فرونتال و تمپورال می‌شوند. این سردرد حدود یک روز طول می‌کشد و هر ماه، ۵ تا ۱۰ بار تکرار می‌شود؛ کدام تشخیص محتمل‌تر است؟
(پرانترنی شهریور ۹۴ – دانشگاه آزاد اسلامی)
الف) سینوزیت مزمن
ب) آلرژی فصلی
ج) میگرن
د) سردرد خوشه‌ای