معاینه عصب بویایی؛ تست Sniffin’ Sticks: ابزار کلیدی در ارزیابی بویایی

معاینه اعصاب مغزی

ترجمه:

اعصاب مغزی (Cranial Nerves)

دوازده جفت از اعصاب ویژه به نام اعصاب مغزی (Cranial Nerves: CNs) از حفره جمجمه‌ای (cranial vault) از طریق سوراخ‌ها و کانال‌های استخوان جمجمه به ساختارهای سر و گردن وارد می‌شوند. این اعصاب به‌صورت ترتیبی و با استفاده از اعداد رومی از سمت روسترال (rostral) به کودال (caudal)، مطابق با محل خروج آن‌ها از مغز، شماره‌گذاری شده‌اند.

• اعصاب مغزی I و II در واقع دسته‌ای از فیبرهای عصبی (fiber tracts) هستند که مستقیماً از مغز خارج می‌شوند.

• اعصاب مغزی III تا XII از داین‌سفالون (diencephalon) و ساقه مغز (brainstem) منشأ می‌گیرند [در اسلاید استاد نوشته بود دیانسفال به نظر شما کدام عصب؟؟].

• برخی از اعصاب مغزی تنها عملکرد حرکتی (motor) یا حسی (sensory) عمومی دارند، در حالی که برخی دیگر عملکردهای تخصصی دارند، از جمله بویایی (smell)، بینایی (vision) یا شنوایی (hearing) که توسط اعصاب I، II و VIII انجام می‌شوند.

تبیین و گسترش علمی:

اعصاب مغزی (Cranial Nerves) یکی از مهم‌ترین بخش‌های سیستم عصبی مرکزی هستند که مستقیماً از مغز منشأ گرفته و مسئول بسیاری از عملکردهای حیاتی در سر و گردن می‌باشند. این اعصاب شامل دوازده جفت هستند و بر اساس محل خروج از مغز از جلو به عقب (روسترال به کودال) شماره‌گذاری می‌شوند.

اعصاب مغزی I و II به‌طور خاص از خود مغز منشأ می‌گیرند و فیبرهای عصبی تخصصی محسوب می‌شوند، نه اعصاب به معنای متداول. عصب I مسئول حس بویایی (Olfactory nerve) و عصب II مسئول بینایی (Optic nerve) است.

اعصاب III تا XII از نواحی پایین‌تر مغز مانند داین‌سفالون (قسمتی از مغز پیشین) و ساقه مغز (Brainstem) منشأ می‌گیرند. این اعصاب طیفی از عملکردها را پوشش می‌دهند، از حرکت عضلات چشم، صورت و زبان گرفته تا حس لمس، درد، تعادل و شنوایی.

از نظر عملکرد، اعصاب مغزی به سه دسته تقسیم می‌شوند:

1. اعصاب با عملکرد عمومی حرکتی یا حسی: مانند CN III (عصب چشمی – Oculomotor) که حرکت چشم را کنترل می‌کند، یا CN V (عصب سه‌قلو – Trigeminal) که مسئول حس صورت است.

2. اعصاب با عملکرد ترکیبی: مانند CN VII (عصب چهره‌ای – Facial nerve) که هم عضلات صورت را کنترل می‌کند و هم حس چشایی بخش جلویی زبان را انتقال می‌دهد.

3. اعصاب تخصصی حسی: مانند CN I، II و VIII که به ترتیب برای بویایی، بینایی و شنوایی/تعادل نقش دارند. این سه عصب نقش کلیدی در ارتباط انسان با محیط اطراف ایفا می‌کنند و آسیب به آن‌ها موجب اختلالات شدید حسی خواهد شد.

نتیجه‌گیری:
شناخت کامل اعصاب مغزی (Cranial Nerves) برای درک دقیق عملکرد سیستم عصبی مرکزی (Central Nervous System) و تشخیص اختلالات نورولوژیک الزامی است. دانستن این‌که کدام عصب مسئول کدام عملکرد حسی یا حرکتی است، به پزشکان کمک می‌کند تا محل ضایعه عصبی را به‌درستی مشخص کرده و تشخیص افتراقی بیماری‌های مغزی و عصبی را دقیق‌تر انجام دهند. برای دانشجویان پزشکی، متخصصان مغز و اعصاب و علاقه‌مندان به علوم اعصاب، درک ساختار و عملکرد این اعصاب یکی از ضروری‌ترین گام‌هاست.

تفسیر شکل

تصویر، نمای تحتانی (inferior view) ساقه مغز (Brainstem) را به‌همراه اعصاب مغزی (Cranial Nerves) نشان می‌دهد و از لحاظ آناتومیکی برای شناخت مسیرهای عملکردی اعصاب جمجمه‌ای بسیار حائز اهمیت است.

در ادامه، تبیین و گسترش علمی این تصویر را ارائه می‌دهم:

ساختارهای اصلی در تصویر:

۱. Diencephalon (دیانسفالون)

• شامل: Optic nerve (CN II)، Optic tract، و Hypothalamus

• نقش: پردازش دیداری و تنظیمات هورمونی از طریق غده هیپوفیز (Pituitary gland)

۲. Midbrain (میدبرین)

• شامل:

  • CN III: Oculomotor nerve (عصب حرکتی چشم)

  • CN IV: Trochlear nerve (عصب قرقره‌ای – کنترل عضله مایل فوقانی چشم)

• نقش: کنترل حرکات چشم و تطابق بینایی

۳. Pons (پل مغزی)

• شامل:

  • CN V: Trigeminal (عصب سه‌قلو – حس صورت و عضلات جویدن)

  • CN VI: Abducens (حرکت جانبی چشم)

  • CN VII: Facial (عضلات صورت، چشایی، غدد)

  • CN VIII: Acoustic (یا Vestibulocochlear – تعادل و شنوایی)

۴. Medulla Oblongata (مدولا)

• شامل:

  • CN IX: Glossopharyngeal (بلع، چشایی، پاراسمپاتیک پاروتید)

  • CN X: Vagus (کنترل پاراسمپاتیک اندام‌های داخلی)

  • CN XI: Spinal Accessory (عضلات گردن و شانه)

  • CN XII: Hypoglossal (حرکات زبان)

۵. Cerebellum (مخچه)

• در طرفین دیده می‌شود، نقش کلیدی در تعادل، هماهنگی و یادگیری حرکتی

کاربرد بالینی این تصویر:

• تشخیص محل آسیب در سکته‌های ساقه مغز یا تومورها با علائم کلینیکی مانند:

  • دوبینی، اختلال بلع، اختلال تکلم، افتادگی صورت یا زبان

• بررسی سندرم‌های ساقه مغز مانند:

  • سندرم والنبرگ (Wallenberg Syndrome): آسیب CN IX، X در بصل‌النخاع

  • سندرم وبر (Weber’s): آسیب CN III در میدبرین

معاینه عصب مغزی بویایی

ترجمه:

عصب مغزی I – بویایی (Olfactory nerve)

حس بویایی (Smell) را با ارائه بوهای آشنا و غیرتحریک‌کننده به بیمار ارزیابی کنید.

ابتدا اطمینان حاصل کنید که هر دو سوراخ بینی (Nasal passage) باز (Patent) است؛ برای این کار، از بیمار بخواهید یک طرف بینی را ببندد و  از طرف دیگر بو بکشد (Sniff). سپس از بیمار بخواهید هر دو چشم خود را ببندد.

یک سوراخ بینی را ببندید و حس بویایی را در طرف دیگر با موادی مانند میخک (Cloves)، قهوه (Coffee)، صابون (Soap)، تنباکو (Tobacco) یا وانیل (Vanilla) بررسی کنید.

از بوهای آزاردهنده (Noxious odors) مانند آمونیاک (Ammonia)، الکل (Alcohol) و عطرهای بسیار قوی که ممکن است عصب پنجم مغزی (CN V) را تحریک کنند، پرهیز کنید.

در بیمارانی که سابقه ضربه به سر (Head trauma)، استنشاق گازهای سمی (Inhalation of toxic gases) یا احتمال ضایعه لوب فرونتال (Frontal lobe lesion) دارند، تست بویایی انجام می‌شود.

از بیمار بخواهید که هر بو (Odor) را شناسایی کند.

سپس همین آزمون را برای طرف مقابل نیز انجام دهید.

در حالت طبیعی، بیمار باید بتواند بوها را از هر دو سمت به‌درستی احساس و شناسایی کند.

تبیین و گسترش علمی:

بررسی عملکرد عصب بویایی (Olfactory nerve)؛ نخستین عصب مغزی

عصب بویایی (Olfactory nerve)، نخستین عصب مغزی (Cranial Nerve I) است که مسئول درک بوها (Perception of smells) از محیط می‌باشد. این عصب به‌طور مستقیم از مخ (Telencephalon) منشأ می‌گیرد و برخلاف سایر اعصاب مغزی، مستقیماً وارد لوب فرونتال (Frontal lobe) و سیستم لیمبیک (Limbic system) می‌شود، که در حافظه، هیجان و تجربه‌های حسی نقش دارند.

روش استاندارد بررسی عملکرد عصب بویایی:

برای ارزیابی این عصب، باید از بوهای آشنا اما غیرتحریک‌کننده استفاده کرد تا پاسخ واقعی حس بویایی سنجیده شود، نه پاسخ‌های رفلاکسی یا تحریکات دردناک. از آن‌جایی که عصب سه‌قلو (Trigeminal nerve – CN V) به بوهای تند واکنش نشان می‌دهد، استفاده از موادی مثل آمونیاک می‌تواند نتیجه ارزیابی را مخدوش کند.

مراحل صحیح آزمون بویایی:

• بررسی باز بودن مسیر بینی (Patency of nasal passage)

• اطمینان از بستن چشم‌ها (Eye closure) برای حذف تحریکات بصری

• آزمایش هر سوراخ بینی به‌صورت جداگانه با موادی مانند قهوه، صابون، میخک، یا وانیل

• پرهیز از مواد تحریک‌کننده و سوزاننده

• درخواست از بیمار برای نام‌بردن از بوی حس‌شده

اهمیت بالینی تست بویایی:

• کاهش یا فقدان حس بویایی (آنوسمی – Anosmia) می‌تواند نشانه‌ای از:

  • ضربه مغزی (Head trauma) و پارگی رشته‌های عصب بویایی

  • تومور لوب فرونتال (Frontal lobe tumor)

  • بیماری‌های عصبی پیشرونده مانند آلزایمر یا پارکینسون

  • قرار گرفتن در معرض گازهای سمی

نتیجه‌گیری علمی:

آزمون عصب بویایی یکی از ساده‌ترین اما حساس‌ترین تست‌های عصبی است که می‌تواند اولین نشانه از آسیب مغزی یا اختلال نورودژنراتیو را نمایان کند. در معاینات بالینی، ارزیابی دقیق و دوجانبه حس بویایی نقش مهمی در تشخیص بیماری‌های پنهان ایفا می‌کند.

ترجمه:

وضعیت بویایی (Olfaction status)

• داده‌های اخیر نشان می‌دهند که بیش از ۹۵٪ از بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون (Parkinson’s disease) دچار کاهش قابل‌توجه حس بویایی (Olfactory loss) هستند.

تست Sniffin’ Sticks

ابزاری نیمه‌عینی (Semi-objective) برای ارزیابی عملکرد بویایی (Olfactory performance) بیمار که از سه زیرآزمون تشکیل شده است:

• تست آستانه (Threshold test)

• تست شناسایی (Identification test)

• تست تمایز (Discrimination test)

تبیین و گسترش علمی:

وضعیت بویایی در بیماری پارکینسون (Parkinson’s disease)

یکی از نشانه‌های اولیه و شایع نورولوژیک در بیماری پارکینسون، کاهش حس بویایی (Olfactory loss) است. مطالعات اخیر تأیید کرده‌اند که بیش از ۹۵ درصد بیماران پارکینسونی، پیش از بروز علائم حرکتی مانند لرزش، سفتی عضلانی و کندی حرکت، اختلال بویایی (Olfactory dysfunction) را تجربه می‌کنند. این اختلال، حتی می‌تواند سال‌ها پیش از تشخیص رسمی بیماری آغاز شود.

علت این پدیده به تخریب نورون‌های بویایی و ساختارهای مربوط به بویایی در لوب فرونتال (Frontal lobe)، لوب تمپورال (Temporal lobe) و پیاز بویایی (Olfactory bulb) نسبت داده می‌شود. از آنجایی که این ساختارها با سیستم لیمبیک (Limbic system) در ارتباط‌اند، تأثیرات بیماری بر بویایی زودتر بروز می‌کند.

تست Sniffin’ Sticks: ابزار کلیدی در ارزیابی بویایی

برای بررسی بالینی دقیق عملکرد بویایی (Olfactory performance)، استفاده از تست استاندارد Sniffin’ Sticks توصیه می‌شود. این تست به صورت نیمه‌عینی (Semi-objective) اجرا می‌شود و به‌خوبی می‌تواند اختلال بویایی را در مراحل اولیه بیماری‌های نورودژنراتیو آشکار سازد.

سه زیرآزمون این تست عبارت‌اند از:

1. تست آستانه (Threshold test): بررسی حداقل غلظتی از یک ماده بودار که بیمار می‌تواند آن را شناسایی کند.

2. تست شناسایی (Identification test): سنجش توانایی بیمار در نام‌بردن یا انتخاب صحیح یک بو از میان گزینه‌های متعدد.

3. تست تمایز (Discrimination test): بررسی توانایی بیمار در تشخیص تفاوت میان بوهای مختلف و افتراق آن‌ها از یکدیگر.

اهمیت تست Sniffin’ Sticks در تشخیص زودهنگام:

این تست به دلیل ماهیت نیمه‌عینی و قابل استانداردسازی، در کلینیک‌های نورولوژی و روانپزشکی برای بررسی اختلالات بویایی در بیماری‌هایی مانند پارکینسون، آلزایمر و حتی اسکیزوفرنی کاربرد دارد. نمره‌دهی دقیق در هر سه زیرآزمون می‌تواند نمای دقیقی از وضعیت سیستم بویایی ارائه دهد.

نتیجه‌گیری بالینی:

کاهش حس بویایی نه‌تنها یک نشانه رایج در بیماری پارکینسون است، بلکه می‌تواند به‌عنوان یک نشانگر زیستی اولیه (Early biomarker) در غربالگری افراد در معرض خطر مورد استفاده قرار گیرد. تست Sniffin’ Sticks، با ارزیابی دقیق سه‌مرحله‌ای، یک ابزار ارزشمند در تشخیص زودهنگام اختلالات نورودژنراتیو محسوب می‌شود.

در ادامه یک جدول مقایسه‌ای علمی و دقیق از عملکرد بویایی در افراد سالم و بیماران مبتلا به پارکینسون (Parkinson’s disease) بر اساس نتایج تست Sniffin’ Sticks ارائه می‌شود:

جدول مقایسه‌ای عملکرد بویایی در افراد سالم و بیماران پارکینسونی

توضیح:

• TDI score حاصل جمع نمرات سه زیرآزمون Threshold، Discrimination و Identification است.

• مقادیر TDI زیر ۲۰ به‌عنوان کاهش حس بویایی شدید (Hyposmia/Anosmia) در نظر گرفته می‌شود و در بیماران پارکینسونی بسیار شایع است.

Elahe Amini

Assistant Professor of Neurology

Iran University of Medical Sciences