راز خواب؛ بی‌خوابی: اینسومنیا

THE MYSTERY. How can one symptom, insomnia, have so many different causes? Can we identify the factors and conditions that may be contributing to the insomnia and help insomniacs get a good night’s sleep?

معما. چطور ممکن است یک علامت، یعنی بی‌خوابی، این همه علت مختلف داشته باشد؟ آیا می‌توانیم عوامل و شرایطی را که ممکن است در بی‌خوابی نقش داشته باشند شناسایی کنیم و به افراد بی‌خواب کمک کنیم تا خواب خوبی داشته باشند؟

The Case of the Woman Who Refused to Sleep

A patient in her seventies had been referred to me by her family doctor for evaluation of her insomnia. The woman was thin and nervous. She had not combed her hair. She told me it usually took her three to four hours to fall asleep, and once she did she would wake up after an hour or two and be unable to sleep again. She assured me that she did not have continuous movement or restlessness in her legs either at night or in the daytime. Nor was she fidgety. She did not toss and turn; she lay perfectly still in bed whether she slept or not. She did not know whether she snored because she lived alone. When she did fall asleep, she sometimes awakened from a terrible nightmare drenched in perspiration. I asked her whether she was frustrated at not being able to fall asleep quickly, and she said no. Her difficulty sleeping through the night had gone on for so long that she was used to it. When she woke up, she did not have acid in her mouth, heartburn, hunger, chest pain, shortness of breath, or other unpleasant sensations. I was stumped until I asked her how long she’d had the problem and whether she could remember when it started. She told me that she remembered the exact night it started, over twenty years earlier.

ماجرای زنی که از خوابیدن امتناع می‌کرد

پزشک خانواده، بیماری حدوداً هفتاد ساله را برای ارزیابی بی‌خوابی‌اش به من ارجاع داده بود. زن لاغر و عصبی بود. موهایش را شانه نکرده بود. او به من گفت که معمولاً سه تا چهار ساعت طول می‌کشد تا به خواب برود و وقتی به خواب می‌رفت، بعد از یک یا دو ساعت بیدار می‌شد و دیگر نمی‌توانست بخوابد. او به من اطمینان داد که نه شب‌ها و نه روزها، حرکت مداوم یا بی‌قراری در پاهایش ندارد. بی‌قرار هم نبود. او غلت نمی‌زد؛ چه بخوابد و چه نه، کاملاً بی‌حرکت در رختخواب دراز می‌کشید. او نمی‌دانست که آیا خروپف می‌کند یا نه، چون تنها زندگی می‌کرد. وقتی هم که به خواب می‌رفت، گاهی اوقات از یک کابوس وحشتناک غرق در عرق از خواب می‌پرید. از او پرسیدم که آیا از اینکه نمی‌تواند سریع به خواب برود، کلافه است و او گفت نه. مشکل خوابیدن او در طول شب آنقدر طولانی شده بود که به آن عادت کرده بود. وقتی از خواب بیدار شد، اسید در دهان، سوزش سر دل، گرسنگی، درد قفسه سینه، تنگی نفس یا سایر احساسات ناخوشایند نداشت. من گیج شده بودم تا اینکه از او پرسیدم چه مدت این مشکل را داشته و آیا می‌تواند به یاد بیاورد که از چه زمانی شروع شده است. او به من گفت که دقیقاً شبی را که این مشکل شروع شد، بیش از بیست سال پیش، به یاد می‌آورد.

What Is Insomnia?

Sleep scientists define insomnia as having at least one of the following symptoms: difficulty falling asleep, difficulty staying asleep, or waking up very early in the morning in conjunction with impaired daytime function. For many people the underlying problem is hyperarousal (the nervous system is jazzed up) even during the daytime; their brains show more metabolic activity in parts of the brain involved with arousal than average in the daytime.

بی‌خوابی چیست؟

دانشمندان خواب، بی‌خوابی را به عنوان داشتن حداقل یکی از علائم زیر تعریف می‌کنند: مشکل در به خواب رفتن، مشکل در حفظ خواب یا بیدار شدن خیلی زود در صبح همراه با اختلال در عملکرد روزانه. برای بسیاری از افراد، مشکل اساسی، بیش‌برانگیختگی (فعالیت بیش از حد سیستم عصبی) حتی در طول روز است؛ مغز آنها فعالیت متابولیکی بیشتری را در بخش‌هایی از مغز که با برانگیختگی مرتبط هستند، نسبت به حالت متوسط در طول روز نشان می‌دهد.

For many people insomnia is not a disease. It is itself a symptom of a disease or other condition. Insomnia is present with many underlying problems, including psychological and psychiatric disorders; medical disorders such as diseases of the heart, lungs, and kidneys; disorders associated with women’s life transitions, such as menarche and menopause; and as a side effect of certain medications. Not all people with the conditions just mentioned have insomnia. Scientists believe that the condition along with the hyperaroused brain is what leads to the insomnia and have come up with the term “comorbid insomnia” to define it.

برای بسیاری از افراد، بی‌خوابی یک بیماری نیست. بلکه خود نشانه یک بیماری یا بیماری دیگر است. بی‌خوابی با مشکلات اساسی بسیاری از جمله اختلالات روانی و روانپزشکی؛ اختلالات پزشکی مانند بیماری‌های قلب، ریه و کلیه؛ اختلالات مرتبط با گذارهای زندگی زنان، مانند قاعدگی و یائسگی؛ و به عنوان یک عارضه جانبی برخی داروها همراه است. همه افراد مبتلا به بیماری‌های ذکر شده، بی‌خوابی ندارند. دانشمندان معتقدند که این بیماری همراه با بیش‌برانگیختگی مغز منجر به بی‌خوابی می‌شود و اصطلاح “بی‌خوابی همراه” را برای تعریف آن ابداع کرده‌اند.

Thus, for people who have trouble falling or staying asleep one of the following might be the underlying cause:

بنابراین، برای افرادی که در به خواب رفتن یا در خواب ماندن مشکل دارند، یکی از موارد زیر می‌تواند علت اصلی باشد:

Premenstrual syndrome (see Chapter 3)

سندرم پیش از قاعدگی (به فصل ۳ مراجعه کنید)

Pregnancy (Chapter 4)

بارداری (فصل ۴)

Insomnia 125

بی‌خوابی ۱۲۵

Hot flashes (Chapter 5)

گرگرفتگی (فصل ۵)

Difficulties at home (Chapter 7)

مشکلات در خانه (فصل ۷)

Body clock differences (Chapter 8)

تفاوت‌های ساعت بدن (فصل ۸)

An unusual work schedule (Chapter 9)

برنامه کاری غیرمعمول (فصل ۹)

Restless legs syndrome (Chapter 11)

سندرم پای بی‌قرار (فصل ۱۱)

Medical conditions (Chapter 15)

شرایط پزشکی (فصل ۱۵)

Psychiatric conditions (Chapter 16)

شرایط روانپزشکی (فصل ۱۶)

Medications (Chapter 17)

داروها (فصل ۱۷)

In this chapter I review issues that are important to all people with insomnia, focusing on the types of insomnia that are not associated with other conditions.

در این فصل، مسائلی را بررسی می‌کنم که برای همه افراد مبتلا به بی‌خوابی مهم است و بر انواع بی‌خوابی که با سایر بیماری‌ها مرتبط نیستند، تمرکز می‌کنم.

How Common Is Insomnia?

Insomnia is not just a problem among overstressed and overworked North Americans. It is widespread in every country in which it has been studied, including France, Germany, Great Britain, the Scandinavian countries, Australia, and Japan. In all these places, certain patterns emerge. Insomnia is common and more frequent among women and older people. One study from Sweden determined the percentage of thirty-eight-year-old women who had sleep problems and compared this with the percentage of the same women who had sleep problems twenty-two and twenty-four years later. The rate of insomnia had doubled. When they were younger, 17 percent of the women studied had sleep problems; when the same women were tested later, 35 percent had sleep problems.

بی‌خوابی چقدر رایج است؟

بی‌خوابی فقط مشکلی در بین افراد پراسترس و پرکار آمریکای شمالی نیست. این مشکل در هر کشوری که در آن مورد مطالعه قرار گرفته است، از جمله فرانسه، آلمان، بریتانیای کبیر، کشورهای اسکاندیناوی، استرالیا و ژاپن، گسترده است. در همه این مکان‌ها، الگوهای خاصی پدیدار می‌شوند. بی‌خوابی در بین زنان و افراد مسن شایع و شایع‌تر است. یک مطالعه از سوئد، درصد زنان سی و هشت ساله که مشکلات خواب داشتند را تعیین کرد و این را با درصد همان زنان که بیست و دو و بیست و چهار سال بعد مشکلات خواب داشتند، مقایسه کرد. میزان بی‌خوابی دو برابر شده بود. وقتی آنها جوان‌تر بودند، ۱۷ درصد از زنان مورد مطالعه مشکلات خواب داشتند. وقتی همان زنان بعداً آزمایش شدند، ۳۵ درصد مشکلات خواب داشتند.

Insomnia is also more common among women than men. A U.S. poll reported in 2002 found that more than half (58 percent) the adult population suffered from insomnia a few nights a week or more; 63 percent of those reporting insomnia were women. Thirty-five percent of the adults in the sample reported that they had symptoms of insomnia nightly or almost every night. According to the survey, insomnia seems to be more common in households with children, among people who are in poor health, and among shift workers. Compared to people who had insomnia a few nights a week, those people surveyed who rarely or never had insomnia tended to consider themselves full of energy, optimistic, happy, relaxed, satisfied with life, and peaceful. People not getting enough sleep described themselves as likely to become impatient and irritable and to make more mistakes. A 2015 study found that people with painful conditions are much more likely to have insomnia and decreased amount of sleep.

بی‌خوابی همچنین در بین زنان بیشتر از مردان شایع است. یک نظرسنجی در ایالات متحده که در سال ۲۰۰۲ گزارش شد، نشان داد که بیش از نیمی (۵۸ درصد) از جمعیت بزرگسال چند شب در هفته یا بیشتر از بی‌خوابی رنج می‌برند. ۶۳ درصد از کسانی که بی‌خوابی را گزارش کردند، زن بودند. سی و پنج درصد از بزرگسالان مورد مطالعه گزارش دادند که هر شب یا تقریباً هر شب علائم بی‌خوابی را تجربه می‌کنند. طبق این نظرسنجی، به نظر می‌رسد بی‌خوابی در خانواده‌های دارای فرزند، در بین افرادی که از نظر سلامتی در وضعیت نامناسبی هستند و در بین کارگران شیفتی شایع‌تر است. در مقایسه با افرادی که چند شب در هفته بی‌خوابی داشتند، افرادی که مورد بررسی قرار گرفتند و به ندرت یا هرگز بی‌خوابی نداشتند، تمایل داشتند خود را پر از انرژی، خوش‌بین، شاد، آرام، راضی از زندگی و آرام بدانند. افرادی که خواب کافی نداشتند، خود را مستعد بی‌حوصلگی و تحریک‌پذیری و اشتباهات بیشتر توصیف کردند. یک مطالعه در سال ۲۰۱۵ نشان داد که افرادی که شرایط دردناکی دارند، احتمال بیشتری دارد که دچار بی‌خوابی و کاهش میزان خواب شوند.

Using the definition of insomnia that includes daytime symptoms (sleepiness, fatigue, poor memory), scientists estimate that about 10 to 15 percent of adults worldwide have chronic insomnia.

دانشمندان با استفاده از تعریف بی‌خوابی که شامل علائم روزانه (خواب‌آلودگی، خستگی، حافظه ضعیف) می‌شود، تخمین می‌زنند که حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد از بزرگسالان در سراسر جهان دچار بی‌خوابی مزمن هستند.

When Is Insomnia a Problem?

Sometimes what is perceived as abnormal in fact falls within the normal behavioral range. People sometimes consult a doctor about a symptom that causes them distress but that is not a medical problem. What such people require is reassurance that nothing is wrong. I have had many patients, for example, who find taking thirty minutes to fall asleep distressing, whereas others find it unremarkable. For some, any delay in falling asleep seems endless. Most of the patients that I have seen who suffer from insomnia take more than forty-five minutes to fall asleep.

چه زمانی بی‌خوابی یک مشکل است؟

گاهی اوقات آنچه غیرطبیعی تلقی می‌شود، در واقع در محدوده رفتاری طبیعی قرار می‌گیرد. افراد گاهی اوقات در مورد علامتی که باعث ناراحتی آنها می‌شود با پزشک مشورت می‌کنند، اما این یک مشکل پزشکی نیست. چیزی که چنین افرادی نیاز دارند، اطمینان خاطر از این است که هیچ مشکلی وجود ندارد. به عنوان مثال، من بیماران زیادی داشته‌ام که سی دقیقه طول کشیدن برای به خواب رفتن را ناراحت‌کننده می‌دانند، در حالی که برخی دیگر آن را عادی می‌دانند. برای برخی، هرگونه تأخیر در به خواب رفتن بی‌پایان به نظر می‌رسد. اکثر بیمارانی که من دیده‌ام و از بی‌خوابی رنج می‌برند، بیش از چهل و پنج دقیقه طول می‌کشد تا به خواب بروند.

Over the years, I have seen many patients who have told me that they sleep only six or seven hours a night; they therefore assume they must have insomnia. Many request that I prescribe sleeping pills because they have read that they should be sleeping eight or nine hours a night. I then ask them how they feel during the day and how productive they are. If they say that they feel wide awake and alert and they are functioning at a high level, I tell them that they are among the lucky people who can need less sleep than the rest of the population. Though there are recommendations for the ideal amount of sleep, there is no single number that defines the optimal amount of sleep for each person. Each individual seems to have an optimal number. But although some people recognize how much sleep works best for them, others are unsure of the amount and think they are not getting enough.

در طول این سال‌ها، بیماران زیادی را دیده‌ام که به من گفته‌اند فقط شش یا هفت ساعت در شب می‌خوابند؛ بنابراین فرض می‌کنند که حتماً بی‌خوابی دارند. بسیاری از آنها درخواست می‌کنند که قرص خواب برایشان تجویز کنم، زیرا خوانده‌اند که باید هشت یا نه ساعت در شب بخوابند. سپس از آنها می‌پرسم که در طول روز چه احساسی دارند و چقدر کارآمد هستند. اگر بگویند که کاملاً بیدار و هوشیار هستند و در سطح بالایی کار می‌کنند، به آنها می‌گویم که جزو افراد خوش‌شانسی هستند که می‌توانند نسبت به بقیه مردم به خواب کمتری نیاز داشته باشند. اگرچه توصیه‌هایی برای میزان ایده‌آل خواب وجود دارد، اما هیچ عدد واحدی وجود ندارد که میزان بهینه خواب را برای هر فرد تعریف کند. به نظر می‌رسد هر فرد یک عدد بهینه دارد. اما اگرچه برخی افراد می‌دانند که چه مقدار خواب برای آنها بهترین نتیجه را می‌دهد، برخی دیگر از میزان آن مطمئن نیستند و فکر می‌کنند که به اندازه کافی نمی‌خوابند.

If you are uncertain how many hours of sleep you need, try the following experiment. For the next two weeks, record the amount of sleep you have during the night and rate your daytime functioning at the end of the day on a scale from 1 (worst functioning I’ve ever had) to 10 (best functioning I’ve ever had). You can rate how productive you are at work, your performance at hobbies and other activities, and how you interact with your family. After two weeks, look at the relationship between your nightly sleep and your next-day functioning. Pay specific attention to whether your sleep amount seems to be highly associated with your next-day functioning. Some people notice, for example, that there are days they function well on relatively little sleep and days they function poorly despite having had a relatively long night’s sleep. What most people will learn is that they function better and feel better when they have slept more.

اگر مطمئن نیستید که به چند ساعت خواب نیاز دارید، آزمایش زیر را امتحان کنید. برای دو هفته آینده، میزان خواب خود را در طول شب ثبت کنید و عملکرد روزانه خود را در پایان روز در مقیاسی از ۱ (بدترین عملکردی که تا به حال داشته‌ام) تا ۱۰ (بهترین عملکردی که تا به حال داشته‌ام) ارزیابی کنید. می‌توانید میزان بهره‌وری خود در محل کار، عملکرد خود در سرگرمی‌ها و سایر فعالیت‌ها و نحوه تعامل با خانواده‌تان را ارزیابی کنید. پس از دو هفته، به رابطه بین خواب شبانه و عملکرد روز بعد خود نگاه کنید. به طور خاص به این نکته توجه کنید که آیا میزان خواب شما با عملکرد روز بعد شما ارتباط زیادی دارد یا خیر. به عنوان مثال، برخی افراد متوجه می‌شوند که روزهایی وجود دارد که با خواب نسبتاً کم، عملکرد خوبی دارند و روزهایی وجود دارد که با وجود داشتن خواب نسبتاً طولانی، عملکرد ضعیفی دارند. چیزی که اکثر مردم متوجه می‌شوند این است که وقتی بیشتر می‌خوابند، عملکرد بهتری دارند و احساس بهتری دارند.

Insomnia Caused by Environmental Factors

Some people have trouble sleeping not because they have a medical problem, but because their environment does not encourage sleep. Too much light in the room can keep people awake or wake them up early in the morning. Good window shades can take care of this. Excessive noise from outside the house (buses, cars, or airplanes) or inside the house (music or television, smart-phone notifications) can keep people awake. Wearing earplugs, using noise machines, or turning off the gadgets that ping all night such as smartphones can help. People might also have trouble falling asleep if the temperature is too hot or too cold. This too can be adjusted.

بی‌خوابی ناشی از عوامل محیطی

بعضی افراد نه به دلیل مشکل پزشکی، بلکه به دلیل محیط نامناسب برای خواب، در خوابیدن مشکل دارند. نور زیاد در اتاق می‌تواند افراد را بیدار نگه دارد یا آنها را صبح زود از خواب بیدار کند. سایه‌بان‌های خوب برای پنجره می‌توانند این مشکل را حل کنند. سر و صدای زیاد از بیرون خانه (اتوبوس، ماشین یا هواپیما) یا داخل خانه (موسیقی یا تلویزیون، اعلان‌های تلفن هوشمند) می‌تواند افراد را بیدار نگه دارد. استفاده از گوش‌گیر، استفاده از دستگاه‌های نویز یا خاموش کردن وسایلی که تمام شب پینگ می‌کنند مانند تلفن‌های هوشمند می‌تواند کمک کند. اگر دما خیلی گرم یا خیلی سرد باشد، افراد ممکن است در خوابیدن نیز مشکل داشته باشند. این مورد نیز قابل تنظیم است.

Whenever I travel and stay in a hotel, I always ask for a quiet room facing away from the street, elevators, and ice machines; I also ask for a room without a feather pillow or down comforter. Why no feathers? I learned many years ago, when I was a child, that I was allergic to feathers. Someone who wakes up in the middle of the night with a stuffy nose or sneezing might also be allergic to feathers in the bedding.

هر زمان که سفر می‌کنم و در هتل اقامت می‌کنم، همیشه درخواست یک اتاق آرام و رو به خیابان، آسانسور و دستگاه‌های یخ‌ساز را دارم. همچنین درخواست اتاقی بدون بالش پر یا روتختی کرکی می‌کنم. چرا پر نه؟ سال‌ها پیش، وقتی کودک بودم، فهمیدم که به پر حساسیت دارم. کسی که نیمه شب با گرفتگی بینی یا عطسه از خواب بیدار می‌شود، ممکن است به پرهای موجود در رختخواب نیز حساسیت داشته باشد.

People spend on average one-third of their lives in bed—they should make sure that it is not itself the cause of a sleep problem. Is the bed comfortable? Many people have beds that are too firm. Others don’t realize that mattresses and even bed frames should be replaced if they are impeding sleep, and they spend their nights trying to sleep on a bed that is lumpy or has a depression in the middle. Another problem is trying to sleep in a bed that is not the right size. Teenagers may suddenly outgrow the standard single bed they have been comfortably sleeping in for many years. Bed partners should take particular care to find a bed in which they will both be comfortable. Both partners may not find the same mattress comfortable and may need to make adjustments. A short “test drive” in the store may not be enough time to determine whether a bed is right; consumers should always make sure before they buy a bed that they can return or exchange it after they have tried sleeping in it. Travelers who find a hotel mattress especially comfortable should ask what brand it is and what model the bed is. Some hotels will sell and ship mattresses to their guests.

مردم به طور متوسط یک سوم زندگی خود را در رختخواب می‌گذرانند – آنها باید مطمئن شوند که خود این موضوع علت مشکل خواب نیست. آیا تخت راحت است؟ بسیاری از مردم تخت‌هایی دارند که خیلی سفت هستند. برخی دیگر متوجه نیستند که اگر تشک‌ها و حتی چارچوب تخت مانع خواب شوند، باید تعویض شوند و شب‌ها سعی می‌کنند روی تختی بخوابند که ناهموار است یا در وسط آن فرورفتگی وجود دارد. مشکل دیگر، تلاش برای خوابیدن در تختی است که اندازه مناسبی ندارد. نوجوانان ممکن است ناگهان از تخت یک نفره استانداردی که سال‌ها به راحتی در آن می‌خوابیدند، بزرگتر شوند. شرکای تخت باید به طور ویژه مراقب باشند تا تختی پیدا کنند که هر دو در آن راحت باشند. هر دو شریک ممکن است یک تشک را راحت ندانند و ممکن است نیاز به تنظیمات داشته باشند. یک “آزمایش کوتاه” در فروشگاه ممکن است زمان کافی برای تعیین مناسب بودن تخت نباشد. مصرف‌کنندگان همیشه باید قبل از خرید تخت مطمئن شوند که می‌توانند پس از امتحان کردن خوابیدن در آن، آن را برگردانند یا تعویض کنند. مسافرانی که یک تشک هتل را به خصوص راحت می‌دانند، باید بپرسند که چه مارکی و چه مدلی از تخت است. برخی از هتل‌ها تشک‌ها را برای مهمانان خود می‌فروشند و ارسال می‌کنند.

People who are really sleepy can sleep almost anywhere, on any surface, but the more comfortable the surface, the better they sleep. A 2012 poll found that the mattress, pillows (on average Americans use two when they sleep), and even fresh scent of sheets all contribute to the quality of people’s sleep. But what is true in the United States might not be true in other countries. The ideal conditions for sleeping vary from country to country. In traditional hotels in Japan, for example, a guest might be offered a buckwheat-filled or hard wooden “pillow” and a mat to sleep on.

افرادی که واقعاً خواب‌آلود هستند می‌توانند تقریباً در هر جایی و روی هر سطحی بخوابند، اما هر چه سطح راحت‌تر باشد، خواب بهتری دارند. یک نظرسنجی در سال ۲۰۱۲ نشان داد که تشک، بالش (به طور متوسط آمریکایی‌ها هنگام خواب از دو بالش استفاده می‌کنند) و حتی عطر تازه ملحفه‌ها، همگی در کیفیت خواب افراد نقش دارند. اما آنچه در ایالات متحده صادق است، ممکن است در کشورهای دیگر صادق نباشد. شرایط ایده‌آل برای خواب از کشوری به کشور دیگر متفاوت است. به عنوان مثال، در هتل‌های سنتی ژاپن، ممکن است به یک مهمان یک “بالش” پر از گندم سیاه یا چوبی سخت و یک زیرانداز برای خوابیدن پیشنهاد شود.

But just as insomnia might not be a problem in itself but the result of an adjustable environmental factor, it can also be a symptom of a factor that has nothing to do with environment. Two different neighbors of mine came home from a health fair, each with a $6,000 bed. One challenged me to lie in his, and it was certainly comfortable. But did their fancy beds cure their insomnia? No. This is because their insomnia was not caused by their beds. One had severe pain from a back injury, the other was a heavy smoker who would wake up to smoke at night. For them, the insomnia was a different kind of symptom.

اما همانطور که بی‌خوابی ممکن است به خودی خود یک مشکل نباشد بلکه نتیجه یک عامل محیطی قابل تنظیم باشد، می‌تواند نشانه عاملی باشد که هیچ ارتباطی با محیط ندارد. دو همسایه مختلف من از یک نمایشگاه سلامت به خانه آمدند و هر کدام یک تخت ۶۰۰۰ دلاری داشتند. یکی از آنها مرا به چالش کشید تا روی تخت او دراز بکشم و مطمئناً راحت بود. اما آیا تخت‌های مجلل آنها بی‌خوابی آنها را درمان کرد؟ نه. دلیلش این است که بی‌خوابی آنها ناشی از تخت‌هایشان نبود. یکی از آنها درد شدیدی ناشی از آسیب کمر داشت، دیگری سیگاری قهار بود که شب‌ها برای سیگار کشیدن از خواب بیدار می‌شد. برای آنها، بی‌خوابی نوع متفاوتی از علائم بود.

Psychophysiological or Learned Insomnia

People who develop insomnia as a result of stress or pain should learn ways to manage or minimize the symptoms; otherwise they risk developing behaviors that perpetuate the insomnia, even after the original cause of the problem has disappeared.

بی‌خوابی روانی-فیزیولوژیکی یا آموخته‌شده

افرادی که در نتیجه استرس یا درد دچار بی‌خوابی می‌شوند، باید راه‌هایی برای مدیریت یا به حداقل رساندن علائم بیاموزند؛ در غیر این صورت، آنها در معرض خطر ابتلا به رفتارهایی هستند که بی‌خوابی را تداوم می‌بخشد، حتی پس از اینکه علت اصلی مشکل از بین رفته است.

Anyone who has taken a psychology course—and a lot of people who haven’t—has heard of Pavlov’s dog. In the early twentieth century, the physiologist Ivan Pavlov conducted an experiment in which he rang a bell and then presented a dog with food. Initially the prospect of food made the dog drool; Pavlov would then measure the drool. After repeated sessions in which Pavlov rang the bell and presented the food—reinforcing the dog’s drooling—the dog started to drool whenever it heard the bell, even when Pavlov did not give it any food. The dog’s behavior showed that it now associated the ringing of the bell with the presentation of food. The significant finding was that the dog had learned this behavior. (This is why a conditioned or learned response to a situation is often called a Pavlovian reflex.)

هر کسی که دوره روانشناسی گذرانده باشد – و بسیاری از افرادی که نگذرانده باشند – نام سگ پاولوف را شنیده‌اند. در اوایل قرن بیستم، ایوان پاولوف، فیزیولوژیست، آزمایشی انجام داد که در آن زنگی را به صدا درآورد و سپس به سگی غذا داد. در ابتدا، احتمال غذا باعث آبریزش دهان سگ می‌شد؛ سپس پاولوف آبریزش دهان را اندازه‌گیری می‌کرد. پس از جلسات مکرر که در آن پاولوف زنگ را به صدا در می‌آورد و غذا را ارائه می‌داد – که باعث تقویت آبریزش دهان سگ می‌شد – سگ هر زمان که زنگ را می‌شنید، حتی زمانی که پاولوف به او غذایی نمی‌داد، شروع به آبریزش دهان می‌کرد. رفتار سگ نشان داد که اکنون زنگ زدن زنگ را با ارائه غذا مرتبط می‌داند. یافته مهم این بود که سگ این رفتار را آموخته بود. (به همین دلیل است که پاسخ شرطی یا آموخته شده به یک موقعیت اغلب رفلکس پاولوفی نامیده می‌شود.)

People also develop conditioned or learned responses. Some people enjoy eating a bag of popcorn when they go to the movies. Over time, if they continue to have popcorn when they go to the movies, they will find that the very act of going to the movies elicits an urge to eat popcorn. For many people, even if they have just eaten a large dinner, the first thing they notice when they walk into a movie theater is the urge to eat a bag of popcorn.

افراد همچنین واکنش‌های شرطی یا آموخته‌شده را در خود پرورش می‌دهند. برخی افراد از خوردن یک کیسه پاپ کورن هنگام رفتن به سینما لذت می‌برند. با گذشت زمان، اگر آنها هنگام رفتن به سینما به خوردن پاپ کورن ادامه دهند، متوجه می‌شوند که خود عمل رفتن به سینما باعث ایجاد میل به خوردن پاپ کورن می‌شود. برای بسیاری از افراد، حتی اگر تازه یک شام مفصل خورده باشند، اولین چیزی که هنگام ورود به سینما متوجه می‌شوند، میل به خوردن یک کیسه پاپ کورن است.

Insomnia can also be learned. Say, for example, that a man suffers a painful back injury that prevents him from falling asleep. In the days and weeks following this injury, as he becomes more and more frustrated about his inability to fall asleep, he begins to associate his bed with that frustration. Even after his injury has healed he suffers from insomnia, yet now it is caused not by the pain but by a new problem, his learned behavior. He now associates the bed with insomnia. No matter how tired he feels when he goes to bed, once he gets into bed, he immediately feels wide awake and alert—the bed itself has become a cue for sleeplessness. And because he gets so little sleep, he attempts to keep alert during the day by drinking large amounts of coffee. But caffeine, especially if taken close to bedtime, can worsen insomnia, thus perpetuating it.

بی‌خوابی همچنین می‌تواند اکتسابی باشد. به عنوان مثال، فرض کنید مردی از یک آسیب دردناک کمر رنج می‌برد که مانع از خوابیدن او می‌شود. در روزها و هفته‌های پس از این آسیب، همچنان که او از ناتوانی خود در خوابیدن بیشتر و بیشتر ناامید می‌شود، شروع به مرتبط کردن رختخواب خود با آن ناامیدی می‌کند. حتی پس از بهبود آسیب‌دیدگی‌اش، او از بی‌خوابی رنج می‌برد، اما اکنون این بی‌خوابی نه به دلیل درد، بلکه به دلیل یک مشکل جدید، یعنی رفتار آموخته‌شده‌اش، ایجاد می‌شود. او اکنون رختخواب را با بی‌خوابی مرتبط می‌داند. مهم نیست که وقتی به رختخواب می‌رود چقدر احساس خستگی می‌کند، به محض اینکه به رختخواب می‌رود، بلافاصله احساس بیداری و هوشیاری کامل می‌کند – خود تختخواب به نشانه بی‌خوابی تبدیل شده است. و از آنجا که خواب بسیار کمی دارد، سعی می‌کند با نوشیدن مقادیر زیادی قهوه در طول روز هوشیار بماند. اما کافئین، به خصوص اگر نزدیک به زمان خواب مصرف شود، می‌تواند بی‌خوابی را بدتر کند و در نتیجه آن را تداوم بخشد.

Another common source of learned insomnia is anxiety. Many people have trouble falling asleep before going on a trip. They are worried about whether they will wake up on time or whether there will be other problems, and this anxiety causes them to sleep fitfully. After the trip, if all goes well, everything is fine. But before the next trip, they experience exactly the same anxiety and insomnia until eventually they connect going on a trip with not being able to sleep the night before. When someone expects to have a bad night’s sleep, he or she usually experiences a bad night of sleep, and learned insomnia is surprisingly common.

یکی دیگر از دلایل رایج بی‌خوابی آموخته‌شده، اضطراب است. بسیاری از افراد قبل از رفتن به سفر در به خواب رفتن مشکل دارند. آنها نگران این هستند که آیا به موقع بیدار می‌شوند یا مشکلات دیگری وجود خواهد داشت و این اضطراب باعث می‌شود که خواب نامنظمی داشته باشند. بعد از سفر، اگر همه چیز خوب پیش برود، همه چیز خوب است. اما قبل از سفر بعدی، آنها دقیقاً همان اضطراب و بی‌خوابی را تجربه می‌کنند تا اینکه در نهایت رفتن به سفر را با ناتوانی در خوابیدن شب قبل مرتبط می‌دانند. وقتی کسی انتظار دارد که خواب بدی داشته باشد، معمولاً شب بدی را تجربه می‌کند و بی‌خوابی آموخته‌شده به طرز شگفت‌آوری رایج است.

People who experience insomnia very rarely or only at particular times, therefore, probably have nothing to worry about. They can try certain strategies, listed below, to overcome it. But those who have trouble falling asleep most nights and then experience frustration, anxiety, and difficulty in functioning the following day, do have cause for concern. If none of the common cures for insomnia help, they need to bring the problem to the attention of their primary caregiver. He or she, in turn, might direct them to see a specialist in sleep disorders.

بنابراین، افرادی که خیلی به ندرت یا فقط در زمان‌های خاص دچار بی‌خوابی می‌شوند، احتمالاً چیزی برای نگرانی ندارند. آنها می‌توانند راهکارهای خاصی را که در زیر ذکر شده است، برای غلبه بر آن امتحان کنند. اما کسانی که بیشتر شب‌ها در به خواب رفتن مشکل دارند و سپس روز بعد دچار ناامیدی، اضطراب و مشکل در عملکرد می‌شوند، جای نگرانی دارند. اگر هیچ یک از درمان‌های رایج برای بی‌خوابی کمکی نکند، باید مشکل را با پزشک خود در میان بگذارند. او نیز به نوبه خود ممکن است آنها را به مراجعه به متخصص اختلالات خواب راهنمایی کند.

Dealing with Insomnia

THE THIRTEEN COMMANDMENTS FOR FIGHTING INSOMNIA

مقابله با بی‌خوابی

سیزده فرمان برای مبارزه با بی‌خوابی

1. Use the bedroom for sleep and sex only.

۱. از اتاق خواب فقط برای خواب و رابطه جنسی استفاده کنید.

2. If you can’t fall asleep, after fifteen to twenty minutes get out of bed and do something else that is relaxing.

۲. اگر نمی‌توانید بخوابید، پس از پانزده تا بیست دقیقه از رختخواب بیرون بیایید و کار دیگری انجام دهید که آرامش‌بخش باشد.

3. Avoid any activity that might cause your brain to become excessively aroused before going to sleep. Avoid arguments, discussions about money or major problems, and exciting television or books. Avoid any vigorous activity for four to five hours before bedtime (sex appears to be the major exception). Turn off all gadget screens an hour before bedtime.

۳. از هرگونه فعالیتی که ممکن است باعث شود مغز شما قبل از خواب بیش از حد تحریک شود، خودداری کنید. از مشاجره، بحث در مورد پول یا مشکلات بزرگ و تماشای تلویزیون یا کتاب‌های هیجان‌انگیز خودداری کنید. از هرگونه فعالیت شدید چهار تا پنج ساعت قبل از خواب خودداری کنید (به نظر می‌رسد رابطه جنسی استثنای اصلی است). یک ساعت قبل از خواب، تمام صفحه‌های دستگاه‌ها را خاموش کنید.

4. Do not consume heavy or spicy meals, which might cause heart-burn or discomfort. You want to feel neither full nor hungry before going to bed.

۴. غذاهای سنگین یا تند مصرف نکنید، که ممکن است باعث سوزش سر دل یا ناراحتی شود. شما نمی‌خواهید قبل از خواب نه احساس سیری کنید و نه احساس گرسنگی.

5. If you use an alarm clock, turn it away from you. Do not check the time throughout the night.

۵. اگر از ساعت زنگ‌دار استفاده می‌کنید، آن را از خود دور کنید. در طول شب ساعت را چک نکنید.

6. Establish a relaxing bedtime ritual, such as reading soothing books.

۶. یک مراسم آرامش‌بخش قبل از خواب، مانند خواندن کتاب‌های آرامش‌بخش، ترتیب دهید.

7. If you have nighttime caregiving duties (children, elderly parents, pets), share them.

۷. اگر وظایف مراقبت شبانه (کودکان، والدین مسن، حیوانات خانگی) دارید، آنها را با دیگران تقسیم کنید.

8. Avoid daytime or evening naps (especially in the four to five hours before bedtime). If you must take a nap, make sure that it is not more than twenty minutes long.

۸. از چرت زدن در طول روز یا عصر (به خصوص چهار تا پنج ساعت قبل از خواب) خودداری کنید. اگر مجبور به چرت زدن هستید، مطمئن شوید که بیشتر از بیست دقیقه طول نکشد.

9. Get plenty of exercise but not too close to bedtime.

۹. ورزش کافی داشته باشید، اما نه خیلی نزدیک به زمان خواب.

10. Restrict your time in bed. Spending more time in bed than you need may lead to poor sleep.

۱۰. زمان حضور در رختخواب را محدود کنید. گذراندن زمان بیشتر از حد نیاز در رختخواب ممکن است منجر به خواب ضعیف شود.

11. Take a warm bath or have a hot drink (without alcohol or caffeine) to help you relax.

۱۱. برای کمک به آرامش خود، یک حمام آب گرم بگیرید یا یک نوشیدنی گرم (بدون الکل یا کافئین) بنوشید.

12. Cut down or eliminate cigarette smoking. Limit caffeine dramatically; if the insomnia is severe, avoid caffeine after lunch. Reduce your consumption of alcohol, which can disrupt sleep.

۱۲. سیگار کشیدن را کاهش دهید یا کاملاً قطع کنید. مصرف کافئین را به طور چشمگیری محدود کنید. اگر بی‌خوابی شدید است، از مصرف کافئین بعد از ناهار خودداری کنید. مصرف الکل را که می‌تواند خواب را مختل کند، کاهش دهید.

13. If the insomnia persists, consult your doctor: a medication or a disease might be causing the insomnia.

۱۳. اگر بی‌خوابی ادامه پیدا کرد، با پزشک خود مشورت کنید: ممکن است یک دارو یا یک بیماری باعث بی‌خوابی شده باشد.

I discuss other strategies for dealing with insomnia in Chapters 19 and 20.

در فصل‌های ۱۹ و ۲۰ به سایر راهکارهای مقابله با بی‌خوابی پرداخته‌ام.

STRESS AND INSOMNIA

Any type of stress can result in difficulty falling or staying asleep. Examples of situational stress that can cause insomnia include an exam, a meeting, or a trip the next day. Examples of chronic stress might include marital strife, separation, or divorce; financial difficulties; illness in oneself or a family member; or problems in the workplace. Some stresses are out of the sufferer’s control and relate to outside factors unconnected to his or her environment. The acute stress Americans felt after the terrorist attacks of September 11, 2001, for example, resulted in a spike in cases of insomnia in the United States. The number of people using medication to help them sleep at least a few nights a month increased from 11 percent of the population to 15 percent. Other examples of this type of stress are unstable international politics that might lead to war or a downward spiral in the national or international economy. Human sleep can be affected by something as intimate as a personal relationship or something as impersonal as a war or witnessing violence thousands of miles away.

استرس و بی‌خوابی

هر نوع استرسی می‌تواند منجر به مشکل در به خواب رفتن یا در خواب ماندن شود. نمونه‌هایی از استرس موقعیتی که می‌تواند باعث بی‌خوابی شود شامل امتحان، جلسه یا سفر روز بعد است. نمونه‌هایی از استرس مزمن ممکن است شامل نزاع زناشویی، جدایی یا طلاق؛ مشکلات مالی؛ بیماری در خود یا یکی از اعضای خانواده؛ یا مشکلات در محل کار باشد. برخی از استرس‌ها خارج از کنترل فرد مبتلا هستند و به عوامل خارجی غیرمرتبط با محیط او مربوط می‌شوند. به عنوان مثال، استرس حادی که آمریکایی‌ها پس از حملات تروریستی 11 سپتامبر 2001 احساس کردند، منجر به افزایش موارد بی‌خوابی در ایالات متحده شد. تعداد افرادی که از دارو برای کمک به خوابیدن حداقل چند شب در ماه استفاده می‌کنند، از 11 درصد از جمعیت به 15 درصد افزایش یافت. نمونه‌های دیگر این نوع استرس، سیاست‌های ناپایدار بین‌المللی است که ممکن است منجر به جنگ یا یک مارپیچ نزولی در اقتصاد ملی یا بین‌المللی شود. خواب انسان می‌تواند تحت تأثیر چیزی به صمیمیت یک رابطه شخصی یا چیزی به غیرشخصی مانند جنگ یا مشاهده خشونت هزاران مایل دورتر قرار گیرد.

For most people, their sleep returns to normal when the factor causing the stress is removed (unless there are psychophysiological factors at work). In a situation in which the stressful situation is expected to be brief but the sleep disruption is severe, medication can be effective. Patients should speak to their doctor about what types of medication are available, the benefits and disadvantages of each, and their costs. (I discuss these medications further in Chapter 20.) Insomnia related to stressful situations is generally expected to improve without treatment, so sufferers should try first to get through their difficult periods without drugs.

برای اکثر افراد، خواب آنها با حذف عامل ایجاد کننده استرس به حالت عادی برمی‌گردد (مگر اینکه عوامل روان‌فیزیولوژیکی در کار باشند). در شرایطی که انتظار می‌رود موقعیت استرس‌زا کوتاه مدت باشد اما اختلال خواب شدید باشد، دارو می‌تواند مؤثر باشد. بیماران باید در مورد انواع داروهای موجود، مزایا و معایب هر یک و هزینه‌های آنها با پزشک خود صحبت کنند. (من در فصل 20 در مورد این داروها بیشتر بحث خواهم کرد.) بی‌خوابی مرتبط با موقعیت‌های استرس‌زا عموماً بدون درمان بهبود می‌یابد، بنابراین مبتلایان باید ابتدا سعی کنند دوره‌های دشوار خود را بدون دارو پشت سر بگذارند.

In most situations, even when stress occurs over months or years, sleep does return to normal. But there are cases in which the insomnia continues long after the cause of stress has ended. I have seen people in my clinical practice who at one time in their life suffered some enormous stress that was still causing symptoms of insomnia fifty years later. Many Holocaust survivors, to take an extreme case, continue to have trouble falling and staying asleep. Many still suffer from terrible nightmares. Some also suffer from posttraumatic stress disorder, a serious psychiatric condition that is discussed further in Chapter 16.

در بیشتر مواقع، حتی زمانی که استرس ماه‌ها یا سال‌ها طول می‌کشد، خواب به حالت عادی برمی‌گردد. اما مواردی وجود دارد که بی‌خوابی مدت‌ها پس از پایان علت استرس ادامه می‌یابد. من در عمل بالینی خود افرادی را دیده‌ام که در مقطعی از زندگی خود دچار استرس شدیدی بوده‌اند که هنوز پنجاه سال بعد علائم بی‌خوابی را ایجاد می‌کرد. بسیاری از بازماندگان هولوکاست، به عنوان یک مورد شدید، همچنان در به خواب رفتن و در خواب ماندن مشکل دارند. بسیاری هنوز از کابوس‌های وحشتناک رنج می‌برند. برخی نیز از اختلال استرس پس از سانحه رنج می‌برند، یک بیماری روانی جدی که در فصل 16 بیشتر مورد بحث قرار گرفته است.

When a stressful situation is not improving and insomnia continues, the sufferer should seek help to deal with the stress. As a first step, they can look to close friends, family, or clergy. Is there a support system of people they can trust with whom to discuss the problem? Talking with others about a stressful situation might alleviate some of the stress and with it the insomnia. If the situation is severe, sufferers should consider seeking help from a doctor, a counselor, a psychologist, or a social worker.

وقتی یک موقعیت استرس‌زا بهبود نمی‌یابد و بی‌خوابی ادامه می‌یابد، فرد مبتلا باید برای مقابله با استرس به دنبال کمک باشد. در اولین قدم، آنها می‌توانند به دوستان نزدیک، خانواده یا روحانی مراجعه کنند. آیا سیستم حمایتی از افرادی وجود دارد که بتوانند به آنها اعتماد کنند و مشکل خود را با آنها در میان بگذارند؟ صحبت کردن با دیگران در مورد یک موقعیت استرس‌زا می‌تواند مقداری از استرس و به همراه آن بی‌خوابی را کاهش دهد. اگر موقعیت شدید باشد، افراد مبتلا باید درخواست کمک از پزشک، مشاور، روانشناس یا مددکار اجتماعی را در نظر بگیرند.

GETTING HELP FROM A DOCTOR

People seeking medical help for insomnia should not expect the doctor to ask about their sleep habits as part of the routine medical evaluation. This question simply does not come up often enough. The patient needs to bring the issue to the doctor’s attention.

دریافت کمک از پزشک

افرادی که برای بی‌خوابی به دنبال کمک پزشکی هستند، نباید انتظار داشته باشند که پزشک به عنوان بخشی از ارزیابی پزشکی معمول، در مورد عادات خواب آنها سوال کند. این سوال به اندازه کافی مطرح نمی‌شود. بیمار باید موضوع را با پزشک در میان بگذارد.

The doctor should take the time to discuss the stressful situation and do an assessment to see whether the patient has clinically important depression or a medical problem. What the doctor should not do is write out a prescription for a sleeping pill or an antidepressant without further exploration of the insomnia.

پزشک باید برای بحث در مورد وضعیت استرس‌زا وقت بگذارد و ارزیابی انجام دهد تا ببیند آیا بیمار افسردگی بالینی یا مشکل پزشکی دارد یا خیر. کاری که پزشک نباید انجام دهد این است که بدون بررسی بیشتر بی‌خوابی، قرص خواب یا داروی ضد افسردگی تجویز کند.

Over the years many people have been referred to me for insomnia after being told by their doctors that they were depressed. Many of these patients were being treated with antidepressants, although some were not depressed. The saddest case I treated was a woman who had developed insomnia on a business trip in the mid-1970s and was started on medications for depression that she was still taking thirty years later. Tragically, the medication she was taking was not even a sleeping pill or an antidepressant; it was an antipsychotic medication that a doctor had prescribed to her in error. She had seen several doctors and had refilled the prescription more than a hundred times, but none of the doctors questioned why she was on this particular medication. The poor woman had been in a fog most of her adult life because of an error in her initial diagnosis and treatment.

در طول سال‌ها، افراد زیادی پس از اینکه پزشکانشان به آنها گفته بودند افسرده هستند، به دلیل بی‌خوابی به من مراجعه کرده‌اند. بسیاری از این بیماران با داروهای ضد افسردگی درمان می‌شدند، اگرچه برخی از آنها افسرده نبودند. غم‌انگیزترین موردی که من درمان کردم، زنی بود که در اواسط دهه ۱۹۷۰ در یک سفر کاری دچار بی‌خوابی شد و داروهایی برای افسردگی دریافت کرد که هنوز سی سال بعد مصرف می‌کرد. متأسفانه، دارویی که او مصرف می‌کرد حتی قرص خواب یا داروی ضد افسردگی نبود؛ بلکه یک داروی ضد روان‌پریشی بود که پزشک به اشتباه برای او تجویز کرده بود. او به چندین پزشک مراجعه کرده بود و بیش از صد بار نسخه را تمدید کرده بود، اما هیچ یک از پزشکان از او نپرسیدند که چرا این داروی خاص را مصرف می‌کند. این زن بیچاره به دلیل خطایی در تشخیص و درمان اولیه‌اش، بیشتر دوران بزرگسالی خود را در ابهام گذرانده بود.

When a doctor prescribes a pill to help a patient sleep, it is imperative that the patient ask what the pill is. Is it a sleeping pill or an antidepressant—and has it been approved for use for the treatment of insomnia? Sometimes doctors use medications to treat insomnia that have not been approved for use for insomnia by the U.S. Food and Drug Administration. Since insomnia is a common symptom of depression, antidepressants are frequently prescribed for sufferers. Patients who are prescribed an antidepressant need to ask whether the doctor has diagnosed them as depressed, and if so how long they will be on the medication, and what will constitute a cure.

وقتی پزشکی برای کمک به خواب بیمار قرصی تجویز می‌کند، ضروری است که بیمار از او بپرسد که این قرص چیست. آیا این قرص خواب‌آور است یا ضد افسردگی – و آیا استفاده از آن برای درمان بی‌خوابی تأیید شده است؟ گاهی اوقات پزشکان از داروهایی برای درمان بی‌خوابی استفاده می‌کنند که توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده برای استفاده در درمان بی‌خوابی تأیید نشده‌اند. از آنجایی که بی‌خوابی یکی از علائم رایج افسردگی است، داروهای ضد افسردگی اغلب برای مبتلایان تجویز می‌شوند. بیمارانی که داروی ضد افسردگی برایشان تجویز می‌شود، باید بپرسند که آیا پزشک آنها را افسرده تشخیص داده است یا خیر، و اگر چنین است، چه مدت باید دارو مصرف کنند و چه چیزی درمان را تشکیل می‌دهد.

Patients with insomnia that is not caused by depression and people who are depressed often share a number of common symptoms, such as loss of interest in their usual activities, depressed mood, lack of concentration, reduced memory, fatigue, sleep disturbance, loss of energy, lack of motivation, and irritability. But they usually differ dramatically when it comes to other symptoms. People who are depressed might also suffer from extremely low self-esteem; extreme and inappropriate guilt over past events, wrongdoings, or failings; a high degree of self-blame; and loss of appetite. They might consider suicide.

بیمارانی که بی‌خوابی آنها ناشی از افسردگی نیست و افرادی که افسرده هستند، اغلب تعدادی از علائم رایج مانند از دست دادن علاقه به فعالیت‌های معمول، خلق و خوی افسرده، عدم تمرکز، کاهش حافظه، خستگی، اختلال خواب، از دست دادن انرژی، عدم انگیزه و تحریک‌پذیری را دارند. اما معمولاً در مورد سایر علائم تفاوت چشمگیری دارند. افرادی که افسرده هستند ممکن است از عزت نفس بسیار پایین، احساس گناه شدید و نامناسب نسبت به وقایع گذشته، اشتباهات یا شکست‌ها، میزان بالای سرزنش خود و … رنج ببرند. و از دست دادن اشتها. آنها ممکن است خودکشی را در نظر بگیرند.

Patients should not be surprised or concerned if the medical practitioner refers them to another doctor—perhaps a psychiatrist or a psychologist. Most doctors have not received sufficient training on how to deal with the psychologically stressful situations that may lead to sleep disruption. Referral to a colleague is not a weakness on the doctor’s part, but rather a strength. It proves that the practitioner knows his or her limitations and can see when it is appropriate to refer the patient to a specialist.

بیماران نباید از اینکه پزشک آنها را به پزشک دیگری – شاید روانپزشک یا روانشناس – ارجاع دهد، متعجب یا نگران شوند. اکثر پزشکان آموزش کافی در مورد چگونگی برخورد با موقعیت‌های استرس‌زای روانی که ممکن است منجر به اختلال خواب شود، ندیده‌اند. ارجاع به یک همکار، نقطه ضعف پزشک نیست، بلکه نقطه قوت اوست. این ثابت می‌کند که پزشک محدودیت‌های خود را می‌شناسد و می‌تواند تشخیص دهد که چه زمانی برای ارجاع بیمار به متخصص مناسب است.

Rare, Incurable Insomnias

TRUE, OR PRIMARY, INSOMNIA

So far in this chapter, I have discussed insomnia as a sleep complaint or a symptom for which sufferers can receive attention and treatment. Some people, however, have what scientists call “true” or “primary” insomnia, and its causes are still a mystery. For 5 to 10 percent of the total population of people who have insomnia, the cause remains unknown. The current theory is that people with this problem are born with an abnormal sleep-generating system.

بی‌خوابی‌های نادر و لاعلاج

بی‌خوابی واقعی یا اولیه

تا اینجای این فصل، بی‌خوابی را به عنوان یک شکایت خواب یا علامتی که مبتلایان می‌توانند به آن توجه و درمان دریافت کنند، مورد بحث قرار داده‌ام. با این حال، برخی از افراد چیزی دارند که دانشمندان آن را بی‌خوابی «واقعی» یا «اولیه» می‌نامند و علل آن هنوز یک راز است. برای ۵ تا ۱۰ درصد از کل جمعیت افرادی که بی‌خوابی دارند، علت ناشناخته مانده است. نظریه فعلی این است که افراد مبتلا به این مشکل با یک سیستم تولید خواب غیرطبیعی متولد می‌شوند.

Most people with this condition have had it all their lives. They frequently claim to have been unable to sleep since they were children; their parents say that they could not sleep even when they were babies. They fussed and had tremendous difficulty falling asleep and sleeping through the night.

بیشتر افراد مبتلا به این بیماری در تمام طول زندگی خود با آن مواجه بوده‌اند. آنها اغلب ادعا می‌کنند که از کودکی قادر به خوابیدن نبوده‌اند؛ والدین آنها می‌گویند که حتی در دوران نوزادی نیز نمی‌توانستند بخوابند. آنها بی‌قراری می‌کردند و در به خواب رفتن و خوابیدن در طول شب مشکل زیادی داشتند.

People with primary insomnia sometimes have parents or siblings with the same sleep problem, which has led to the theory that this type of insomnia is or can be inherited in some people.

افراد مبتلا به بی‌خوابی اولیه گاهی والدین یا خواهر و برادرهایی با مشکل خواب مشابه دارند که منجر به این نظریه شده است که این نوع بی‌خوابی در برخی افراد ارثی است یا می‌تواند ارثی باشد.

Because medical science does not know the cause of the problem, treatments can only address the symptoms. Some experts have reported good results when patients take a very low dose of antidepressant medication at bedtime. Some patients also do well with hypnotic drugs (sleeping pills).

از آنجا که علم پزشکی علت مشکل را نمی‌داند، درمان‌ها فقط می‌توانند علائم را برطرف کنند. برخی از متخصصان گزارش داده‌اند که وقتی بیماران دوز بسیار کمی از داروهای ضد افسردگی را قبل از خواب مصرف می‌کنند، نتایج خوبی حاصل می‌شود. برخی از بیماران نیز با داروهای خواب‌آور (قرص‌های خواب‌آور) به خوبی کنار می‌آیند.

FATAL FAMILIAL INSOMNIA

Almost no one who reads this book has this problem. It is an extremely rare fatal condition that has been reported mostly in Italy (although a few cases have been reported elsewhere in the world, including countries in Europe and in North America) and has involved only a very small number of families. This disorder is caused by a rare genetic mutation which leads to the production of prions, which are made up of a chemical that is not a virus but behaves like one. The chemical takes over the machinery of the cells to make copies of itself. A study published in 2016 showed that neurons in parts of the brain that normally are involved in regulating sleep are destroyed. Prions also cause mad cow disease (bovine spongiform encephalopathy) and, in humans, Jakob-Creutzfeld disease. Jakob-Creutzfeld causes progressive damage to the nervous system until sufferers also eventually lose their ability to sleep. There is no successful treatment known at this time, and the disease is always fatal. But it is so rare that readers do not have to worry about it—I mention it only to show that insomnia can in extreme cases be associated with death.

بی‌خوابی خانوادگی کشنده

تقریباً هیچ‌کس از کسانی که این کتاب را می‌خوانند، این مشکل را ندارد. این یک بیماری کشنده بسیار نادر است که بیشتر در ایتالیا گزارش شده است (اگرچه موارد کمی در سایر نقاط جهان، از جمله کشورهای اروپایی و آمریکای شمالی گزارش شده است) و تنها تعداد بسیار کمی از خانواده‌ها را درگیر کرده است. این اختلال ناشی از یک جهش ژنتیکی نادر است که منجر به تولید پریون‌ها می‌شود، که از یک ماده شیمیایی تشکیل شده‌اند که ویروس نیست اما مانند آن رفتار می‌کند. این ماده شیمیایی، دستگاه سلول‌ها را برای تولید کپی از خود به دست می‌گیرد. مطالعه‌ای که در سال ۲۰۱۶ منتشر شد، نشان داد که نورون‌ها در بخش‌هایی از مغز که معمولاً در تنظیم خواب نقش دارند، از بین می‌روند. پریون‌ها همچنین باعث بیماری جنون گاوی (انسفالوپاتی اسفنجی شکل گاوی) و در انسان، بیماری یاکوب-کروتزفلد می‌شوند. یاکوب-کروتزفلد باعث آسیب پیشرونده به سیستم عصبی می‌شود تا زمانی که مبتلایان در نهایت توانایی خواب خود را نیز از دست می‌دهند. در حال حاضر هیچ درمان موفقیت‌آمیزی شناخته نشده است و این بیماری همیشه کشنده است. اما آنقدر نادر است که خوانندگان لازم نیست نگران آن باشند – من فقط به این دلیل به آن اشاره می‌کنم که نشان دهم بی‌خوابی در موارد شدید می‌تواند با مرگ مرتبط باشد.

Back to the Woman Who Refused to Sleep

When my patient described the night her insomnia started, her story sent a chill down my spine. She had been living in an apartment with her son, who was in his twenties, in a high-crime part of the city. On the night that would change her life forever, two burglars broke down the door to her apartment and killed her son with a knife before they fled. Afterward, the woman became obsessed with personal safety. She tried to stay awake as long as possible every night to make sure no one was breaking into her apartment. The times she woke up in a sweat from a nightmare were terrifying for her because her nightmare was always about the stabbing of her son. After a while, she developed a fear of falling asleep. The woman had posttraumatic stress disorder, which had been untreated for over twenty years. Her insomnia did not bother her much because remaining awake meant that she would not have the awful dreams. I knew I was out of my depth—my training is in internal medicine, pulmonary medicine, intensive care, and sleep disorders. I am not an expert in psychiatric conditions. This patient required expert specialized help. The solution for her was not going to be a sleeping pill but rather a detailed psychiatric assessment and treatment. I referred her to another doctor, and she has apparently done well. As we see in this woman’s case, insomnia is often not a disease but rather a symptom of some other disorder. To “cure” the insomnia, the patient or the doctor has to find out what else is going on.

بازگشت به زنی که از خوابیدن امتناع ورزید

وقتی بیمارم شبی را که بی‌خوابی‌اش شروع شد توصیف کرد، داستانش لرزه بر اندامم انداخت. او در آپارتمانی با پسرش که بیست و چند ساله بود، در منطقه‌ای جرم‌خیز از شهر زندگی می‌کرد. در شبی که زندگی‌اش را برای همیشه تغییر داد، دو سارق در آپارتمانش را شکستند و قبل از فرار، پسرش را با چاقو کشتند. پس از آن، زن وسواس امنیت شخصی پیدا کرد. او سعی می‌کرد هر شب تا جایی که می‌تواند بیدار بماند تا مطمئن شود کسی وارد آپارتمانش نمی‌شود. دفعاتی که با عرق از کابوس بیدار می‌شد، برایش وحشتناک بود زیرا کابوسش همیشه در مورد چاقو خوردن پسرش بود. پس از مدتی، ترس از خوابیدن پیدا کرد. این زن اختلال استرس پس از سانحه داشت که بیش از بیست سال درمان نشده بود. بی‌خوابی او را زیاد آزار نمی‌داد زیرا بیدار ماندن به این معنی بود که خواب‌های وحشتناک نخواهد دید. می‌دانستم که از توانم خارج است – آموزش من در پزشکی داخلی، پزشکی ریه، مراقبت‌های ویژه و اختلالات خواب است. من در زمینه بیماری‌های روانی متخصص نیستم. این بیمار به کمک تخصصی و حرفه‌ای نیاز داشت. راه حل او قرص خواب نبود، بلکه ارزیابی و درمان دقیق روانپزشکی بود. من او را به پزشک دیگری ارجاع دادم و ظاهراً حالش خوب شده است. همانطور که در مورد این زن می‌بینیم، بی‌خوابی اغلب یک بیماری نیست، بلکه نشانه‌ای از یک اختلال دیگر است. برای «درمان» بی‌خوابی، بیمار یا پزشک باید بفهمند چه چیز دیگری در حال رخ دادن است.

Insomnia, while often distressing, is hard to treat because it has many different causes. Patients and doctors need to isolate the factors perpetuating the insomnia, as well as the comorbid conditions that may be present. Both might require treatment. One such factor is restless legs syndrome, a common cause of insomnia, but one that most doctors don’t know anything about.

بی‌خوابی، اگرچه اغلب ناراحت‌کننده است، اما درمان آن دشوار است زیرا علل مختلفی دارد. بیماران و پزشکان باید عواملی را که باعث تداوم بی‌خوابی می‌شوند و همچنین بیماری‌های همراه که ممکن است وجود داشته باشند، جدا کنند. هر دو ممکن است نیاز به درمان داشته باشند. یکی از این عوامل، سندرم پای بی‌قرار است که یک علت شایع بی‌خوابی است، اما اکثر پزشکان چیزی در مورد آن نمی‌دانند.